Bilag til skema for indberetning af energibesparelser (dette skema skal udfyldes sammen med skema for energibesparelser og er en del af dette skema) DETTE SKAL UDFYLDES FOR ALLE KØB: Fakturanummer for nærværende køb: ____________________________ Navn: _ _____________________________________________________ Tlf. �� Installationsadresse: �� Forventet ibrugtagningsdato: __________________________________ Ejendommens anvendelse er (sæt X): Helårsbeboelse eller erhverv Sommerhus (kun hvis registreret som helårsbeboelse) Udskiftningen omhandler: Nuværende varmekilde Sæt X Kommende varmekilde Sæt X Oliekedel Luft til vand Gaskedel Jordvarme Elvarme Træpille anlæg Anden kedel løsning Solvarme Udskiftes cirkulationspumpen til en A-mærket pumpe (sæt X): Ja Nej Udskiftes varmtvandsbeholderen (sæt X): Ja Nej Betingelser for tilskud: Bekræft (sæt kryds) er ydes tilskud hvis der konverteres fra olie, gas, halm, træ, kul, koks til jordvarme, D pillefyr eller luft/vand varmepumpe. Desuden deltilskud til solvarme. E jendommen skal være registreret som helårsbeboelse, eller erhvervsejendom. Ejere af sommerhuse kan også opnå tilskud, hvis det er registreret til helårsbeboelse i BBR. Varmepumpen/pillefyret skal være den primære varmekilde (spring over ved solvarme) Tilskuddet gives udelukkende til eksisterende bygninger og ikke til nybyggeri Varmepumpe/biokedel/solvarmeanlæg skal være købt hos VVS-Eksperten A/S Det skal accepteres at energibesparelsen overdrages til VVS-Eksperten A/S T ilskud skal være bevilliget før handelen indgås, og installationen skal være færdiggjort senest 60 dage efter faktura datoen KUN VEDR. VARMEPUMPER Ejendommens nuværende energiforsyning: Sæt X El Varmepumpe Olie Naturgas Brænde Træpiller Andet Varmepumpen erstatter: Kedel fra 1977 eller tidligere Kedel fra 1978 eller nyere Konvertering fra elvarme til varmepumpe Gaskedel til varmepumpe Sæt X KUN VEDR. BIOKEDLER: Ejendommens nuværende energiforsyning: Angiv årligt forbrug i L, kg, m3, kwh El (el-radiatorer) Varmepumpe Olie Naturgas Brænde Træpiller Halm Andet Tidligere kedel: Sæt X Sæt X Atmos - ældre Passat HO kedel - ældre Baxi fra før 2000 RIBE - gammel Baxi nyere end 2000 ROCA Brændeovn Salamander - gammel DFJ TASSO - fra efter 2000 Gaskedel fra efter 1990 TASSO - fra før 2000 Gaskedel fra før 1990 Anden biokedel - fra efter 2000 Halmkedel - ældre Anden biokedel - fra før 2000 HS Tarm - gammel Anden oliekedel fra efter 1990 Passat biokedel - nyere Anden oliekedel fra før 1990 KUN VEDR. SOLVARME: Hvor mange m2 solfanger installeres der:_________m2 (Areal pr. solfanger: 18 rørs solfanger = 1,5 m2, 30 rørs solfanger = 2,5 m2, Calderas solfanger = 2,3 m2, Drainback solfanger = 2,5 m2) Ved undeskrift accepteres nedenstående: • At VVS-Eksperten A/S, eller dennes samarbejdspartner, må indberette energibesparelsen til Energistyrelsen. • At der ikke kan modtages tilskud fra andre energiselskaber eller deres aktører. • At VVS-Eksperten A/S, eller dennes samarbejdspartner, kan udtage sagen til nærmere verificering (stikprøve). • Hvis det i en stikprøve viser sig, at de oplyste energibesparende forbedringer, ikke er korrekte, eller at energibesparelsen er solgt/afgivet til anden side, kan VVS-Eksperten A/S sende en regning på det tidligere udbetalte beløb + ekspeditionsgebyr på 1.000,- kr. Dato: ___________________________________________________________ Underskrift: ______________________________________________________