Indberetningsskema 2009 - rev. 3.0 - Esbjerg Forsyning

Planlagte energibesparelser 2015
1. Basisoplysninger*:
Udførelsesadresse:
Navn*:
Tlf.*:
Adresse*:
Evt. mail-adresse:
Postnr. og by*:
-
Reg. og kontonr.*:
Evt. postadresse:
Bygningstype*:
Helårsbolig
Sommerhus
Produktionserhverv
Handel og service
Nuværende opvarmningsform*:
Fjernvarme
Oliefyr fra år
Luft/vand varmepumpe
El
Andet
Hvis gas, hvilken type:
Jordvarme
Brændeovn
Gasblæseluftbrænder
Luft/luft varmepumpe
Gaskedel fra år
Åben gaskedel
Lukket gaskedel
Virksomhed: (skal kun udfyldes, hvis tilskuddet skal udbetales til en virksomhed)
CVR-nr:
Skal tilskuddet udbetales inkl. moms?
Ja
Nej
2. Konvertering/Udskiftning til (skal opfylde kravene i BR10):
Fjernvarme
Olie
Luft/luft varmepumpe
Gas
Jordvarme
Luft/vand varmepumpe
Forventes afsluttet dato
3. Varmeanlæg - generelt:
Udskiftning af ældre:
Varmtvandsbeholder
Brugsvandsveksler
Til ny:
Standardbeholder
Plusbeholder
Standardveksler
Plusveksler
Forventes afsluttet dato
Isolering af
m varmerør fra ingen isolering (under 10 mm) til:
Middel (10 til 20 mm)
God (mere end 20 mm)
Forventes afsluttet dato
Udskiftning af eksisterende trinreguleret cirkulationspumpe til ny A-mærket trinløs regulerbar cirkulationspumpe.
Forventes afsluttet dato
Etablering af vejrkompensering
Udskiftning af
stk. radiatorventiler fra:
Til termostatventiler med forindstilling
Side 1 af 4, hvor side 4 er vejledning
Forventes afsluttet dato
Returventiler
Manuelle ventiler
Forventes afsluttet dato
Rev. 1.1
Planlagte energibesparelser 2015
4. Fjernvarmeanlæg:
Udskiftning af tilslutningsanlæg inkl. vandvarmer fra ældre installation til ny plusinstallation
eller plus unit.
Anlægget er:
Indirekte
Direkte
Forventes afsluttet dato
5. Loftsisolering:
Areal:
m2
Tykkelse på eksisterende isolering:
mm
Tykkelse på ekstra isolering:
mm
Forventes afsluttet dato
6. Isolering af ydervægge:
Hulmursisolering af ydervæg:
m2
Areal:
Anden isolering af ydervæg, isoleringstype:
Areal af ydervæg:
m2
Tykkelse på eksisterende isolering:
Forventes afsluttet dato
Forventes afsluttet dato
Udvendig isolering
mm
Indvendig isolering
Tykkelse på ekstra isolering:
mm
7. Isolering af kælderydervægge:
Areal af uisoleret kælderydervæg:
m2
Type:
Indvendig isolering
Udvendig isolering
Kældervægstype:
Beton
Letbeton
Isoleringstykkelse:
Forventes afsluttet dato
mm
8. Isolering af gulve:
Areal af gulv mod:
Terræn (jord):
Tykkelse på eksisterende isolering:
Etableres der gulvvarme?
Ja
Forventes afsluttet dato
m2
mm
Nej
Krybekælder/det fri:
Tykkelse på ekstra isolering:
m2
mm
9. Udskiftning af vinduer:
Areal:
m2
Vinduerne skiftes fra:
Til:
A-vindue
Forventes afsluttet dato
1, 2 eller 3 lags glas
B-vindue
2-lags termorude
C-vinduer gives der ikke tilskud til
10. Udskiftning af døre:
Areal:
m2
Dørtype:
Glasandel:
Forventes afsluttet dato
Massiv trædør
Under 45%
Side 2 af 4, hvor side 4 er vejledning
Pladedør
Over 45 %
Rev. 1.1
Planlagte energibesparelser 2015
11. Evt. øvrige energibesparende tiltag, beskrivelse:
Forventes afsluttet dato
12. Tilskrivning af energibesparelser*:
Undertegnede erklærer hermed, at oplysningerne i skemaet er korrekte, at DIN Forsyning får
tilskrevet retten til at indberette de realiserede energibesparelser til Energistyrelsen, og at indberetningsskemaet er underskrevet inden arbejdet er igangsat.
Bemærk: Realiserede energibesparelser må kun indberettes en gang og til en forsyningsvirksomhed.
Ved spørgsmål, kontakt DIN Forsyning, Ravnevej 10, 6705 Esbjerg Ø, på tlf. 74 74 74 74.
Kunde:
Dato*:
Samarbejdspartner:
Tilskuddet skal udbetales direkte til kunden
Tilskuddet skal udbetales til samarbejdspartneren
Firma (gerne stempel):
Underskrift*:
Afsluttet:
Underskrift:
Skemaet sendes til: DIN Forsyning A/S, Ravnevej 10, 6705 Esbjerg Ø, Att.: Teknisk kundeservice eller pr. mail til [email protected]
Side 3 af 4, hvor side 4 er vejledning
Rev. 1.1
Planlagte energibesparelser 2015
Vejledning:
Dette skema er gældende frem til 31. december 2015.
Skemaet skal udfyldes med blokbogstaver.
I punkt nr. 1 og 12 skal de felter, der er markeret med stjerne udfyldes. Hvis felterne ikke er
udfyldt, henlægges sagen uden videre og der vil ikke blive udbetalt tilskud. Ved de resterende
punkter er det kun nødvendigt at udfylde de felter, hvor der planlægges udført energibesparende tiltag.
Hvis arbejdet ikke er udført og færdigmeldt til DIN Forsyning A/S senest 3 måneder efter den
dato det forventes afsluttet, vil tilskuddet bortfalde. Såfremt der ikke er udfyldt en dato, hvor
arbejdet forventes afsluttet, bortfalder tilskuddet 3 måneder efter den dato DIN Forsyning har
modtaget skemaet.
DIN Forsyning kan til enhver tid ændre vilkårene og skemaet for ansøgning om tilskud og det
er op til ansøgeren at sikre, at det er det gældende skema, der benyttes.
1. Basisoplysninger
Dette punkt skal udfyldes.
Hvis postadressen er en anden end udførelsesadressen, skal både udførelsesadressen og postadressen udfyldes.
Der skal oplyses det reg. og kontonr., som tilskuddet ønskes udbetalt til.
Virksomheder skal udfylde CVR-nr. og det skal oplyses om tilskuddet, skal udbetales med eller
uden moms.
2. Konvertering/Udskiftning til
Hvis der konverteres eller udskiftes varmekilde, skal det afkrydses, hvilken varmekilde der
skiftes til.
Der gives ikke tilskud til konvertering fra et mindre CO2-belastende til et mere CO2-belastende
brændsel (som f.eks. fra biobrændsel eller fjernvarme til varmepumpe).
3. Varmeanlæg - generelt
Ved andre installationer end parcelhuse svarer god isolering til klasse 1 isolering iht. DS 452.
Hvis der udskiftes både returventiler og manuelle radiatorventiler, skal det udspecificeres, hvor
mange der skiftes af hver type.
9. Udskiftning af vinduer
Ved udskiftning af vinduer med forskellige typer glas, skal det udspecificeres hvor mange m 2
der er af hver type.
11. Øvrige energibesparende tiltag:
Her kan energibesparende tiltag, der ellers ikke fremgår af skemaet beskrives. Bemærk: Det
er ikke sikkert at disse besparelser vil kunne udløse et tilskud.
12. Tilskrivning af energibesparelser
Skemaet skal være underskrevet.
Side 4 af 4, hvor side 4 er vejledning
Rev. 1.1