”Diabetesomsorg i almen praksis” – i 20 år
”Diabetesomsorg i almen
praksis”
– i 20 år
Symposium
5. november 2010
Magda og Svend Aage Friederichs Mindelegat
og
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Kort om projektet Diabetesomsorg i
almen praksis’ formål og tidlige historie
W. Eugene Smith
”Country Doctor”
1948
Lægearbejde i 100 år
Før reddede vi liv
Nu forebygger vi død
...og vi lever længere
…og har det bedre
Ændret syn på T2DM
1980-1990:
2000-2010:
• ”Gammelmands-
• Ny definition af DM
• Screening
• Ny medicin
• Intensiv polyfarmaci
• Fokus på T2DM
diabetes”
• Klares i almen praksis
• IDDM er vigtigere
Samspillet
1980 - - - type 2 diabetes - - -
2010
Behandlingskvalitet
Forskningsresultater
Politiske initiativer
Befolkningens holdninger
Medicinalindustriens interesser
Patientorganisationers interesser
Medier
Behandling med lipidsænkere
…i Norden
Andel som får lipidsænker, %
80
60
DK-DIAP
DK-MetS
DK-Kondi
DK-APO
40
N-Oslo
N-Rosa
N-Moro
20
S-Laxå
S-Stock
FIN-Qual
0
1990
1995
2000
Årstal
2005
2010
Lægemiddelannonce
Diabetesomsorg i almen praksis (DIAP)
Invitationen fra 1988
Projektets målsætning
Fra DIAPs invitation til de praktiserende læger, 1988
Rask & syg
livsstil
• balance
• støtte
• individualisering
RASK
SYG
medicin
Hvorfor almen praksis?
 Patienter med T2DM behandles
primært i almen praksis
 Diagnosen T2DM stilles primært i
almen praksis
 En holistisk behandlingsmodel med
individualiserede, personlige
behandlingsmål anvendes allerede i
almen praksis
Læger og patienter
• 484 praktiserende læger meldte sig i 1988
• 261praktiserende læger har meldt sig siden
• 1428 personer med nydiagnosticeret
klinisk diabetes deltager
Tidsplan
1989-1992
Diabetespatienterne indgår
1989-1995
DIAPs behandlingsmodel
1995-1997
6 år: Klinisk undersøgelse
2003-2005
14 år: Klinisk undersøgelse
2010
20 år: Registerundersøgelse
Inklusionskriterier
• Gruppe 1 sikret i projekt-praksis
• Alder ≥40 år
• Nydiagnosticeret diabetes i perioden
1.3.1989 – 28.2.1991
• Diagnostisk kriterium: Ét blod-/plasmaglukose ≥7.0/8.0 mmol/l analyseret på et
større laboratorium
Primære eksklusioner og glemte
I inklusionsperioden:
50
somatisk sygdom
1590
opfylder inklusionskriterier
1428
inkluderes
50
psykisk sygdom
162
ekskluderes
62
patienten afslår
Efter inklusionsperioden:
90
glemt
40
formentlig
inkluderet
44
formentlig
ekskluderet
6
ved ikke
De første 6 år
474
læger
1988
247
læger
1988 Diagnose
1991
649
patienter
237
læger
Indlemmelse af
alle med nyopdaget diabetes
Behandling
understøttet
af projektet
6 år
1995 1997
459
614
patienter
Rutinemæssig
behandling
Klinisk
undersøgelse
415
93 % af
overlevende
De næste 14 år
6 år
1995 1997
459
patienter
Klinisk
undersøgelse
Rutinemæssig
behandling
14 år
2003 2005
247
Rutinemæssig
behandling
Klinisk
undersøgelse
2010
203
228
92 % af
overlevende
Rutinemæssig
behandling
Rutinemæssig
behandling
20 år
415
patienter
Registerundersøgelse
172
alle
overlevende
”Where’s the rest of your group?”
1989
PR
Fra skema til database
Fondsansøgninger
Antal ansøgninger
20
Støtte , n=74
Afslag , n=75
15
10
5
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
Ansøgningsår
Hvorfor lykkedes det? (1)
1. Enkelhed
- Enkle inklusionskriterier
- Procedurer ~ dagligt klinisk arbejde
2. Skabe et fællesskab
- Nyhedsbreve
- Telefonkontakt
3. Imødekomme behov for efteruddannelse
- Lægekurser
- Klinisk vejledning
Hvorfor lykkedes det? (2)
4. Feedback
- Rapporter på patientniveau – og hotline
- Kvalitetsvurdering af BG-apparater
5. Effektiv datahåndtering
- Hurtig inddatering og validering
- Indsamling af manglende data
- Skærmbilledoverblik, rapporter
6. Støtte til lægens professionelle autonomi og
patientinvolvering
Hvilke styrker og svagheder har dette
projekt?
Den primære styrke
En repræsentativ stikprøve: Hvorfor?
•
•
•
•
•
•
•
•
Veldefineret baggrundsbefolkning = liste
Nydiagnosticeret DM (÷ sygdomsregistre)
Få (10%) primære eksklusioner
Uændret inklusionsaktivitet over 2 år
Samme inklusionsaktivitet i I- og K-gruppen
Få (5%) glemt, ifl. lægerne selv
Få (3.8% i 1988) gruppe 2-sikrede
Få (17%) henvist til DM-ambulatorium på 6 år
Patienter fra almen praksis
Almen praksis
I DIAP blev 17% henvist til
diabetesambulatorium på 6 år
Diabetesambulatorium
Almen praksis’ fordele
• En repræsentativ stikprøve…
• Nydiagnosticerede patienter
- Bedste tidspunkt for livsstilsændringer
- Relativt få har komplikationer
• Interventionen overføres let på almen
praksis
• Lægen som gate keeper: Opfølgning
sikres
Andre styrker
• Vellykket cluster-randomisering
- af læger
- indirekte af patienter
• Vellykket opfølgning
- klinisk: 90%
- registre: tæt på100%
• Relativt få manglende data
Nogle svagheder
 Flere ikke-validerede metoder: Neuropati,
retinopati, ÷ døgnurin, ÷ taljemål, mm.
 Grundlaget for styrkeberegning var
mangelfuldt
 Aktive kontrollæger
 Stor aldersspredning: Alders- eller
fødselskohorte-effekt?
 (Reference-interval for HbA1c: 5.4 – 7.4%)
Udvikling af dataindsamlingsinstrumentet
?
Data
indsamles:
Overvejelser:
Læge
Metodologiske
Spørgsmål,
som skal
besvares
Kliniske
Praktiske
Pædagogiske
Patient
Nogle svagheder
 Flere ikke-validerede metoder: Neuropati,
retinopati, ÷ døgn-urin, ÷ taljemål, mm.
 Grundlaget for styrkeberegning var
mangelfuldt
 Aktive kontrollæger
 Stor aldersspredning: Alders- eller
fødselskohorte-effekt?
 (Reference-interval for HbA1c: 5.4 – 7.4%)
Data fra Det Virkelige Liv:
Statistiske udfordringer
Volkert Siersma
Det nemme randomiserede forsøg
• Randomisér læger til intervention eller kontrol
• Sammenlign resultater
Slut
Start
Intervention
Kontrol
De deltagende læger
• Lægerne valgte selv at deltage…
• …er de mere motiverede?
Slut
Start
Intervention
Kontrol
De inkluderede patienter
• Vi inkluderer kun de patienter der kommer
• Mangler der nogle bestemte typer?
Slut
Start
Intervention
Kontrol
Opfølgning 4-6 år
• Patienterne har forskellige opfølgningstider
Slut
Start
Intervention
Kontrol
Patienter udvælger læger
• Læger er randomiserede men…
• …patienter bliver sammenlignet
Slut
Start
Intervention
Kontrol
Nogle patienter udebliver
• Er det nogle typiske patienter?
• Forskellig fra intervention og kontrol?
Slut
Start
Intervention
Kontrol
Nogle patienter dør
• Er det nogle typiske, skrøbelige patienter?
• Forskellig fra intervention til kontrol?
Slut
Start
Intervention
Kontrol
Forløbsanalyser
• Analyser af forløb af markører fra start til slut
• Forskellige typer markører
Start
Intervention
Kontrol
Slut
Målinger på forskellige tider
• Markører er ikke altid målt på samme tid
Start
Intervention
Kontrol
Slut
Manglende målinger
• Der er ikke nogen måling ved start eller slut
• En prøve mislykkedes
Slut
Start
Intervention
?
?
Kontrol
?
Forløbsanalyser i interventionsgruppen
• I interventionsgruppen er der flere målinger
• Forløb kan bestemmes nærmere
Start
Intervention
Kontrol
Slut
Forløbsanalyser i interventionsgruppen
• …men ikke alle er taget lige hyppigt
Start
Intervention
Kontrol
Slut
Forløbsanalyser i interventionsgruppen
• …og ikke helt på samme tidspunkter
Start
Intervention
Kontrol
Slut
Forløbsanalyser i interventionsgruppen
• …og nogle mangler
• …og for nogle ved vi ikke, at de mangler
Slut
Start
?
Intervention
?
Kontrol
Klinisk diagnose af diabetes
• Målinger ved start er specielle
• …patienten kom til lægen med et problem
Slut
Start
Intervention
!
!
!
!
Kontrol
!
!
!
!
Beskrivelse af patienter med
nydiagnosticeret klinisk type 2 diabetes
Vi har Verdens største populationsbaserede
(dvs. ”repræsentative”) stikprøve af personer
med nydiagnosticeret klinisk type 2 diabetes
Symptomer ved
diabetesdiagnosen
Alle symptomer, som forekommer hos > 10% af patienterne
Øget tørst
Øget vandladning
Træthed/uoplagthed
Vægttab
Lægkramper…
Genitalkløe
Synsforstyrrelser
Balanoposthitis (mænd)
0
20
40
60
80
Komplikationer ved diagnosen
Forekomst, %
40
Mikroalbuminuri
30
20
Hjerte
Underekstremiteter
Proteinuri
10
Apoplexi
0
Hjerte-karsygdom
Diabetisk
retinopati
Nyrepåvirkning
Neuropati
Vægtforløbet før
diabetesdiagnosen
35
BMI (kg/m2)
Mænd
Kvinder
30
25
-- 40-49 år
-- 50-59 år
-- 60-69 år
-- 70-79 år
-- 80+ år
20
20
30
40
50
60
70
80
90
20
30
Age
Alder(years)
(år)
40
50
60
70
80
90
Diagnose i almen praksis
og på hospital
Patienter, som diagnosticeres i almen
praksis (77%), adskiller sig fra de, som
diagnosticeres på hospital (23%) ved
• højere niveau af risikofaktorer
(BMI, blodtryk, HbA1c, total
kolesterol)
• lavere forekomst af hjertekarsygdom
Diagnose og patientkendskab
Patienter, som den praktiserende læge
kender dårligt (13%), adskiller sig fra de,
som lægen kender godt eller nogenlunde
(87%), ved at
• diagnostisk blodglukose er højere
• symptomvarigheden er længere
• færre er i antihypertensiv behandling
…….og ved at
• færre har en længerevarende uddannelse
Den randomiserede undersøgelse
– med 19 års opfølgning
Glæde og inspiration
”Det var en stor inspiration og glæde at være en
del af det [DIAP] og jeg tror, at det har betydet
rigtig meget for diabetesbehandlingen i almen
praksis. I min praksis gav det anledning til endnu
mere opmærksomhed omkring diabetes og
formalisering af kontrollerne på en måde, der
fortsatte efter at projektet sluttede.”
Tidligere projektlæge, oktober 2010
Behandlingsfilosofi (1988)
Vi ved, hvordan vi skal
behandle personer med type 2
diabetes
Vi ved ikke nok om, hvordan vi
kan anvende denne viden i det
daglige kliniske arbejde
Diabetespatient
Prakt.
læge
Organisation
Faglig viden
Kommunikation
Behandlingsmål - generelt
”Der stiles imod normalisering af blodglukose,
blodtryk, lipider og evt. vægt. Hos en del diabetikere
vil det være umuligt eller ligefrem uhensigtsmæssigt
at søge at nå de ideelle mål, men længerevarende
symptomer på hyper- eller hypoglykæmi må ikke
accepteres hos nogen patienter.”
Citat fra projektets kliniske vejledning fra 1989
Behandlingsmodellen
Struktur og opfølgning
• 3-månedersundersøgelse
• 1-årsundersøgelse
Patientinvolvering
• Opstilling af personlige
behandlingsmål
• Pjecer til patienterne
Klinisk vejledning
• Klinisk vejledning til
lægerne
• Pjecer til lægerne
Kurser og feedback
• Kurser for lægerne
• Helårlige rapporter om
patientforløb
• Patientforløb på
lægekurserne
Personlige behandlingsmål
Patient og læge kunne vælge imellem
1. Normalisering af metabolismen
(God kontrol)
Dette ideelle krav er specielt aktuelt hos yngre og midaldrende
diabetikere samt hos velmotiverede ældre diabetikere
2. Acceptabel metabolisk regulation
(Acceptabel kontrol)
Gælder fx en del ældre diabetikere samt diabetikere, som er
vanskelige at behandle og/eller svære at motivere for
behandlingen
3. Symptomfrihed
(Dårlig kontrol)
For nogle patienter indskrænker bestræbelserne sig til at
fjerne patientens symptomer
Fra projektets kliniske vejledning fra 1989
BEHANDLINGSMÅL
Hæmoglobin A1c, % *
Diastolisk blodtryk, mmHg
Fastende cholesteroler, mmol/l
Fastende triglycerider, mmol/l
God
kontrol
Acceptabel
kontrol
Dårlig
kontrol
≤7
≤ 8,5
> 8,5
≤ 90
≤ 100
> 100
≤6
≤7
>7
≤2
≤5
>5
* Referenceinterval: 5.4-7.4%
Fra projektets kliniske vejledning fra 1989
Valg af behandlingsmål ved
første diabeteskonsultation
Andel, %
100
80
60
40
20
0
God
Acceptabel
Dårlig
Behandlingsmål for kontrol
BEHANDLINGSPRINCIPPER
Følg behandlingen op:
Nås behandlingsmålene?
Skal målene ændres eller behandlingsindsatsen forstærkes?
I Diabetesprojektet foretages normalt opfølgning mindst
hver 3. måned.
Fra projektets kliniske vejledning fra 1989
BEHANDLINGSPRINCIPPER
Udvælg blandt behandlingsmulighederne:
- Diabeteskost
- (Øget fysisk aktivitet)
- Vægtreduktion ved overvægt
- Antidiabetisk behandling: tablet eller insulin
- Antihypertensiv behandling ved hypertension
- (Lipidsænkende behandling ved hyperlipidæmi)
- (Reduceret tobaksforbrug hos rygere)
Fra projektets kliniske vejledning fra 1989
Opfølgning
19 år efter
diagnosen
Diagnosen
stilles
0
0
K/R
6
R
0
K
0
14
K : Klinisk opfølgning
R : Registeropfølgning
19
Hvordan så det ud efter
de første 6 år?
Opfølgning
19 år efter
diagnosen
Diagnosen
stilles
0
0
K/R
6
R
0
K
0
14
K : Klinisk opfølgning
R : Registeropfølgning
19
Effektmål i DIAP efter 6 år
Absolut 6-årsrisiko, %
Protokoldrevne
effektmål
Generel mortalitet
Diabetisk retinopati
(Mikro)albuminuri
Akut myokardieinfarkt
Apoplexia cerebri
Kontrolgruppe
Interventionsgruppe
P-værdi
33.9
13.6
30.8
4.6
4.0
33.3
12.0
22.5
3.4
4.0
0.82
0.55
0.04
0.40
0.95
DIAP vs. UKPDS
Relativ risikoreduktion, %
Effektmål
Generel mortalitet
Diabetisk retinopati
(Mikro)albuminuri
Akut myokardieinfarkt
Apoplexia cerebri
DIAP efter 6 år UKPDS efter 9/10 år
2
12
27 *
26
-2
6
17 *
24 *
16
-11
* p< 0,05
DIAP vs. UKPDS
Fastende plasmaglukose, mmol/l
14
UKPDS
DIAP
12
10
8
6
0
1
2
3
4
År siden diabetesdiagnosen
5
6
DIAP vs. UKPDS
Fastende plasmaglukose, mmol/l
14
UKPDS
DIAP
12
10
45%
70%
90%
8
6
29%
40%
55%
1
7%
13%
17%
0
32%
2
3
4
5
6
Cirkler: Andel, som får
År siden diabetesdiagnosen diabeteskost alene
DIAP vs. UKPDS
Forskel imellem
interventions- og
kontrolgruppe
Kropsvægt
DIAP
UKPDS
: - 1 kg
: + 3 kg
Blodtryk
DIAP
: - 10 / -5 mmHg
(mikroalbuminuri)
UKPDS
: - 10 / -5 mmHg
(forhøjet blodtryk)
Resultater efter 6 år
• I DIAP opnås samme behandlingskvalitet
for blodglukose, blodtryk og lipider som i
UKPDS….men uden vægtøgning
• I DIAP nedsætter interventionen risikoen
for komplikationer til diabetes i samme
grad som i UKPDS, men reduktionerne er
ikke statistisk signifikante
DIAP: Andre resultater
Interventionslægerne…




opstiller mere optimistiske behandlingsmål
har flere diabeteskonsultationer
henviser sjældnere til diabetesambulatorium
anser patienternes motivation for at være
lidt dårligere
…end kontrollægerne
Andre resultater fra
de første 6 år
Dem med dårlig blodsukkerregulation
og som får et antidiabetikum:
Hvilke træk karakteriserer disse patienters forløb?
Projektlægers gruppearbejde:
Diabetikerens motivation er ringe
Manglende vægttab
Patienten har andre alvorlige
sygdomme, som overskygger DM
Pæne blodsukkerværdier
trods høj HbA1c
Mangelfuld indsats
af den praktiserende læge
Patienten mangler støtte
fra omgivelserne
Diverse
0
20
40
60
80
100
Andel af grupperne, der svarede som anført, %
Praktiserende lægers kost
og kostvejledning
 Læger med høj vægt og høj fedt-% i
egen kost vurderer deres evner som
kostvejledere relativt lavt
 Læger, som vurderer deres evner som
kostvejledere lavt, er mindre tilbøjelige til
at behandle deres patienter med kost
alene
Hvordan gik det
de næste 13 år?
En del dias, som blev vist den 5.11.2010, er udeladt hér af hensyn til den
snarlige publicering af disse resultater
DIAP i 19 år:
Andel med nye hændelser
Effektmål
Alle DM-relaterede effektmål
DM-relateret død
Total dødelighed
AMI
Intervention
Kontrol
Apoplexia cerebri
Perifér karsygdom
Mikrovaskulær sygdom
0
Registeropfølgning. Kun nye hændelser
50
Andel, %
100
Opfølgning
19 år efter
diagnosen
Diagnosen
stilles
0
0
K/R
6
R
0
K
0
14
K : Klinisk opfølgning
R : Registeropfølgning
19
DIAP og UKPDS efter 19/20 år:
Forskel i absolut risiko
Effektmål
Absolut risiko, hændelser pr. 1000 pat.-år
UKPDS – BG
DIAP
Kontrol
Intervention
Kontrol
Intervention
Alle DM-relat. effektmål
79
70
>
52
48
DM-relateret død
38
36
>
17
15
Total dødelighed
63
59
>
30
27
AMI
32
27
>
20
17
Apoplexia cerebri
23
20
>
7
6
Perifér karsygdom
5
3
>
2
2
Mikrovaskulær sygdom
12
12
=
14
11
Registeropfølgning. Kun nye hændelser
Diabetessygdommens naturhistorie
Dødelighed
HbA1c
Vægt
Visus
Andel overlevende
Diabetespatienters dødelighed
Den danske
befolkning
40-59 år
Patienter med
nyopdaget
diabetes
60-79 år
80+ år
Mænd
År siden diabetesdiagnosen
Prædiktorer for død
Dødeligheden er øget, når en person med
nyopdaget T2DM har…
• relativt lav alder
• lav fysisk aktivitet
• hjerte-karsygdom
• mikroalbuminuri
Derimod spiller fx HbA1c, BT og lipider ingen rolle
Dødelighed
HbA1c
Vægt
Visus
HbA1c
cross-sectional, median values
9
HbA1c (%)
Conventional
8
Intensive
7
UKPDS
6
0
0
3
6
9
12
Years from randomisation
15
Against Generalised Thought
”Is not all life the struggle of
experience, naked, unarmed, timid
but immortal, against generalised
thought?”
William Butler Yeats
’Journal’, august 1910
Fra generalisering til forskellighed
Bruger man altid gennemsnit til at
beskrive forløb med, risikerer man let at
overse en klinisk betydningsfuld variation
imellem patienter,
…og mister et incitament for at
individualisere eller skræddersy
behandlingen til den enkelte patient.
Forløbet af HbA1c
Modellering af HbA1c-forløbet
Hæmoglobin A1c (%)
12
11
10
9
8
7
6
0
1
2
3
4
5
År siden diabetesdiagnosen
6
Forløbet af HbA1c
12
Hæmoglobin A1c (%)
A1c > 10,
alder > 65
10
1.
2.
3.
4.
8
7,4%
6
0
1
2
3
4
År siden diagnosen
5
6
kvartil
kvartil
kvartil
kvartil
Dødelighed
HbA1c
Vægt
Visus
Implications
Change in
Body Weight
cross-sectional, mean values
7.5
Intensive
kg
5.0
2.5
Conventional
UKPDS
0.0
-2.5
0
3
6
9
12
Years from randomisation
15
Vægte i DIAP
1 år før
diagnosen
90
Diabetesdiagnosen
Vægt (kg)
5 år før
diagnosen
10 år før
diagnosen
80
6-årsopfølgning
14-årsopfølgning
70
: Erindret af patienten
: Målt af lægen
Alder 20 år
60
Medianen af
vægten for alle
patienter
ı
ı
ı
ıı
ı
ı
-10
-5
-1 0
6
14
År siden diabetesdiagnosen
Akkuratesse af
selvrapporteret vægthistorie
Forskellen imellem målt og erindret vægt, kg
1 år siden
5 år siden
10 år siden
Gennemsnit af målt og erindret vægt, kg.
Vægtforløb
Vægt (kg)
En stikprøve på 100 patienter
År siden diabetesdiagnosen
Vægt (kg)
Vægtforløb - alle
År siden diabetesdiagnosen
Vægt (kg)
Vægtforløb - alder
År siden diabetesdiagnosen
Vægtændringer før og efter
diabetesdiagnosen
Vægtændring
10 år før
diagnosen
Vægtændring 6 år efter diagnosen
Vægttab, kg
Vægtøgning, kg
>10 5-10 0-5
0-5 5-10 >10
Vægttab, kg
≥ 10
5-10
0-5
15
7
25
10
13
49
16
22
69
16
23
54
5
1
16
8
2
7
Vægtøgning, kg
0-5
5-10
> 10
17
19
31
33
32
31
48
43
42
42
42
32
12
10
8
3
1
5
Antal patienter
N = 809 i alt
Vægtforløb - alle
Vægt (kg)
…men sådan ser gennemsnittet stadig ud:
År siden diabetesdiagnosen
Vægtændring før og efter
diabetesdiagnosen
Vægtændring 10 år
før diagnosen
Vægttab, kg
≥ 10
5-10
0-5
Vægtøgning, kg
0-5
5-10
> 10
Total
Vægtændring 6 år
efter diagnosen
-1.9
-2.6
-2.2
-2.0
-1.8
-3.0
-2.5
Vægttab 5 år efter diagnosen
Vægtændring i kg
Metformin
- 4.3
Sulfonylurinstof
- 2.9
Insulin
+ 0.5
Kost alene
- 5.4
Alle
- 3.3
Kun interventionsgruppen
Dødelighed
HbA1c
Vægt
Visus
At blive blind
Mange patienter med type 2 diabetes
anser det at miste synet for at være
den værste komplikation ved diabetes
...men det undersøges kun sjældent i
videnskabelige undersøgelser
Øjenpatologier på
diagnosetidspunktet
Diabetisk retinopati
Makuladegeneration (AMD)
Anden retinopati
Katarakt
%
4.2
12.4
9.0
27.5
Hyppigheden af synstab
Normalt syn
Svagsynet
Blind
Diabetes6-årsdiagnosen opfølgningen
94 %
91 %
5%
7%
1%
2%
Overlevelse og synstab
Overlevelsessandsynlighed
Normalt syn
Svagtsynethed
Blindhed
Synsstyrken
målt ved
Diabetesdiagnosen
År siden diabetesdiagnosen
Prædiktorer for synstab
Hastigheden af synstabet de første 6 år efter
diabetesdiagnosen afhænger primært af
•
•
•
•
alder
AMD
katarakt
diabetisk retinopati
ved diagnosen
Ændring i synsstyrken efter
diabetesdiagnosen
Age-related
AMDmacular
degeneration
Katarakt
1,0
1.0
1.0
1,0
0,9
0.9
0,9
0.9
0.9
0,9
0,8
0.8
0,8
0.8
0.8
0,8
0,7
0.7
0,7
0.7
0.7
0,7
0,6
0.6
0.6
0,6
1,0
1.0
Synsstyrke
Diabetisk
retinopati
Diabetic
retinopathy
0,6
0.6
0.5
0,5
level: **
slope: **
0
0.5
0,5
6
slope: *
0
0.5
0,5
6
År siden diabetesdiagnosen
Cataract
No
level: **
slope: *
0
6
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Skal vi screene for diabetes?
Poul Erik Heldgaard
Speciallæge i almen medicin, ph.d.
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Center for Sundhed og Samfund
Københavns Universitet
1014 København K.
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Udfordringer ved screening
o
Voksende konsensus mhp. at screene
o
Udfordringen er at afgrænse gruppen
o
Opgaven ligger i almen praksis
o
Forskellige metoder
• Spørgeskemaer med efterfølgende undersøgelse
• Risikoscore på baggrund af journaloplysninger
• Metabolisk syndrom
• Opportunistisk screening i klinikken
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
120
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Hvorfor skal vi screene?
o
Både prædiabetes og manifest T2DM øger risiko for senere
hjertekarsygdom
o
Håb om forbedret livskvalitet
o
Håb om øget livslængde
o
Personer med prædiabetes (IGT og IFG) og T2DM
betragtes under ét som ’dysregulerede’
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
121
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Hvad anbefales i dag?
o
o
o
USA
• Screening af midaldrende
• hvert 3. år
• Personer med BT ≥ 135/80
• hvert år
UK
• Screening af 40-75 årige
• uden kendte risikofaktorer – hvert 5. år
• med risikofaktorer – hvert 3. år
DK
• Screening af 30-50 årige
• der overvejes screening i to regioner med start i 2011,
ikke nærmere defineret endnu
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
122
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Forventet resultat af screening
o
Hvem møder op til en screening?
• 65-70% af de inviterede
o
Hvor findes de ’dysregulerede’?
• Halvdelen i gruppen af undersøgte og
halvdelen i gruppen af ikke-undersøgte
o
Dvs. ved en screening kan vi kun forvente at finde
halvdelen af de ’dysregulerede’
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
123
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Opportunistisk screening
o
Eller case finding betyder:
o
Øget opmærksomhed på de forskellige kardiovaskulære
risikofaktorer
• Overvægt, forstyrrelse i lipider, blodglukose, BT
o
Min påstand:
o
Ved øget opmærksomhed i praksis kan vi finde mindst
lige så mange ’dysregulerede’ som ved screening
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
124
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Resultater fra INSUAP 1998-2000
o
Almen praksis, 3.300 tilmeldte patienter
o
Ikke-kendt T2DM og metabolisk syndrom
o
1.374 (70%) personer 20-70 år (OGTT)
o
Kendte 19 T2DM, fandt yderligere 31 (SDM)
o
Fandt 141 personer med prædiabetes (90 IGT og 51 IFG)
~ 172 (13%) ’dysregulerede’
o
Klassificerede 189 – 376 personer med MetS
(diverse definitioner)
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
125
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Screening med BMI som indgang
Ved at undersøge
20% ~ 275 personer
BMI ≥ ca. 28 fandtes
21
39% ~ 35/90 IGT
35% ~ 18/51 IFG
68% ~ 21/31 SDM
Dvs. 74/172 (43%)
af de dysregulerede
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
126
275
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Screening med sys BT som indgang
Ved at undersøge
20% ~ 275 personer
sys BT ≥ 135 mmHg
fandtes
20
40% ~ 36/90 IGT
29% ~ 15/51 IFG
65% ~ 20/31 SDM
Dvs. 71/172 (41%)
af de dysregulerede
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
127
275
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Screening med triglycerid som indgang
Ved at undersøge
20% ~ 275 personer
TG ≥ 1.9 mmol/l
fandtes
43% ~ 39/90 IGT
35% ~ 18/51 IFG
74% ~ 23/31 SDM
Dvs. 80/172 (47%)
af de dysregulerede
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
128
23
275
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Én af følgende: BMI ≥ 28
TALJE ≥ 94 (m) 80 (k)
BT ≥ 130/85
KOLESTEROL ≥ 6,0
HDL < 1,0 (m) 1,3 (k)
TRIGLYCERID ≥ 1,9
HUSK - BLODPRØVER GENTAGES
FASTE PLASMA GLUKOSE
FPG < 5,0
FPG ≥ 5,0 - < 6,1
FPG ≥ 6,1 - < 7,0
FPG ≥ 7,0
’NORMAL’
MULIG DIABETES
IFG
T2DM
GENTAG 1 ÅR
OGTT
GENTAG 3 ÅR
IGT
2h-PG ≥ 7,8 - < 11,1
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
129
2h-PG ≥ 11,1
Forskningsenheden for Almen Praksis i København
Tak for opmærksomheden
[email protected]
Friedrichs Mindelegat 2010 – Niels de Fine Olivarius – 5. november 2010
130
Fitness consultations in routine care of
patients with type 2 diabetes in general
practice: An 18-month non-randomised
intervention study
Henning Lohmann, Niels de Fine Olivarius, Volkert Siersma
Population 9521
399 (4%) with t2d
42 Primary
Exclusions:
severe disease
3 primary
Exclusions:
Other reasons
354 are invited
127
Participants
227
Non-participants
Interventionen
udført i forbindelse med
diabeteskontrol hver 3 måned
• 1 konsultation:
Fysisk testning udført af sygeplejerske
tidsforbrug 30 minutter
• 2 konsultation
Diabeteskontrol ogMotivationsamtale
udført af læge
tidsforbrug 15 minutter
Maximal exercise test
Exercise Capacity
delta 1-7 =
0.85
ml/kg/min
P
N1
N7
=0.0032
= 108
=
64
30 Second Arm Curl Test
Arm Curl Test
delta = 5.8
p <0.0001
N1
=127
N7
= 90
30 Second Chair Stand Test
Chair Stand Test
delta = 5.0
p < 0.0001
N1
=124
N7
=82
Comorbidity N=127
Muscoskeletal pain
with function
limitations
48 %
History of MI
24 %
History of Stroke
9%
Funtionsbegrænsninger pga
smerter i ryg, knæ eller hofter
• Ja (n=74): Ændring VO2max = - 0,8%
• Nej(n=53):Ændring VO2max= + 8,3 %
Comorbiditet
• Ja (n=97) : VO2max -0,6 %
• Nej (n=30) : VO2max +12,9%
VO2max og 5 års mortalitet
VO2max
(mlO2/kg
/min)
Ændring i NNT
absolut
Risiko (%)
Alle n=108 +0,85
3,8
26
-FB n=53
+1,53
6,9
14
- Comorbiditet
+2,4
10,8
9
Opportunistiske
Helbredsus/Helbredssamtaler
• Tilbud til alle med livsstilssygdomme
• Forløb på 3 konsultationer a´ 30 min
• Indeholder bl.a spirometri, EKG og
Test af kondition og muskelstyrke
• Evt. sætte mål vedr Kost, Rygning,
Alkohol, Stress og motion
• Opfølgning efter 3 mdr
• Udføres af konsultationsygeplejersker
Screen or Treat
…Diabetesguidelines fortolket
Andel som får lipidsænker, %
Behandling med lipidsænkere
…i Norden
80
DK-DIAP
60
DK-MetS
DK-Kondi
DK-APO
40
N-Oslo
N-Rosa
N-Moro
20
S-Laxå
S-Stock
FIN-Qual
0
1990
1995
2000
Årstal
2005
2010
The different faces of type 2 diabetes
Total cholesterols, mmol/l
Total cholesterols
8
DK-DIAP
7
DK-MetS
DK-Kondi
DK-APO
6
N-Oslo
N-Rosa
N-Moro
5
S-Laxå
S-Stock
FIN-Qual
4
1990
1995
2000
2005
Year of examination
2010
The different faces of type 2 diabetes
HbA1c
10
DK-DIAP
HbA1c, %
9
DK-MetS
DK-Kondi
DK-APO
8
N-Oslo
N-Rosa
N-Moro
7
S-Laxå
S-Stock
FIN-Qual
6
1990
1995
2000
2005
Year of examination
2010
The different faces of type 2 diabetes
Current smoking
Current smoking, %
50
40
DK-DIAP
DK-MetS
DK-Kondi
30
DK-APO
N-Oslo
20
N-Rosa
N-Moro
S-Laxå
10
S-Stock
FIN-Qual
0
1990
1995
2000
2005
Year of examination
2010
The different faces of type 2 diabetes
BMI
40
35
BMI, kg/m2
DK-DIAP
DK-MetS
30
DK-Kondi
DK-APO
25
N-Oslo
N-Rosa
20
N-Moro
S-Laxå
15
S-Stock
FIN-Qual
10
1990
1995
2000
2005
Year of examination
2010
Cochranes fundamentale indsigt
“In particular I believe that cure is rare,
while the need for care is widespread, and
the pursuit of cure at all costs may restrict
the supply of care...”
Virkningen af at sænke blodglukose
50
Relativ risiko
40
30
Mikrovaskulære
komplikationer
20
10
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Hæmoglobin A1c, %
Stratton IM et al., 2000
Virkningen af at sænke blodglukose
50
Relativ risiko
40
32
30
Mikrovaskulære
komplikationer
20
20
= 12
10
2.0 3.2
7
8
= 1.2
12
13
Hæmoglobin A1c
Start af insulinbehandling ved tre
forskellige HbA1c-niveauer
50
33
Relativ risiko
40
30
Mikrovaskulære
komplikationer
16
20
10
4 5
9
Hayward RA et al., 1997
8
13
11
13
Hæmoglobin A1c
En model for evidensbaserede kliniske beslutninger
Klinisk erfaring
Forskningsevidens
Patientpræferencer
Undervisningsmateriale, MTV-Instituttet, 2000
Risikoregnskabet (1)
I forhold til en gennemsnitsdansker
med samme køn og alder
vil denne patients helbredsudvikling
de næste 10 år være
GUNSTIG
UGUNSTIG
Fastende blodglukose (10.3 mmol/l)
Blodtryk (120/70 mmHg)
Serumtotalkolesteroler (4.3 mmol/l)
Fastende triglycerider (6.0 mmol/l)
Urin albumin (83 mg/l)
etc.
fortsættes
Risikoregnskabet (2)
I forhold til en gennemsnitsdansker
med samme køn og alder
vil denne patients helbredsudvikling
de næste 10 år være
GUNSTIG
UGUNSTIG
Kostvaner (mange forretningsfrokoster)
Alkoholforbrug (som ovenfor)
Tobaksforbrug (har aldrig røget)
Mest anvendte transportmiddel (cykel)
Fysisk aktivitet (løbetræner 3 timer/uge)
etc.
fortsættes
Risikoregnskabet (3)
I forhold til en gennemsnitsdansker
med samme køn og alder
vil denne patients helbredsudvikling
de næste 10 år være
GUNSTIG
UGUNSTIG
Arvelig disposition (far/farfar blev 60 år)
Indtægt (450.000 kr. om året)
Stilling/arbejdsmiljø (højere funktionær)
Samlivsforhold (harmonisk ægteskab)
Selvvurderet helbred ("særdeles godt")
etc.
Samlet risikoregnskab
…eller hva’?
Fra risiko-normalisering
til risiko-holisme
• Diabetes er en sygdom, hvor alt kan måles
• Disse målinger udfordrer/forfører os til handling
• Ingen måling uden diskussion af det normale
• Det er irrationelt at behandle alle ens: Vi må
gøre mere for nogle patienter end for andre
• Vi må se den enkelte risikofaktor i en større
sammenhæng (…i et risikoregnskab?)
• Vi må sætte relevante behandlingsmål for den
enkelte risikofaktor
“Troen på at videnskab og teknologi skal løse
våre vigtigste problemer, er irrationel”
Ragnar Fjelland
Vi er tilbøjelige til at fatte ”afgørelser, som
bare er fornuftige ud fra et meget snævert
perspektiv, men direkte ufornuftige eller i
bedste fald neutrale i et højst nødvendigt, vidt
og dybt menneskeligt vidensperspektiv – når
vi spørger os selv, hvad der er det vigtigste i
Arne Næss i ”Livsfilosofi”
vort liv og vor tilværelse.”
Alt du kan eje
Lægemiddelannonce
Hovedbudskaber
og
Hvad mangler vi at analysere?
DIAPs resultater






Alvorlig sygdom
Forløbet varierer meget
Husk de syge
Struktur er vigtig
Individualisering virker
Livsstil før medicin
DIAPs RCT-resultater
• I dansk almen praksis kan opnås den
samme effekt på udviklingen af
komplikationer som i de store ”landmark
studies” fra hospitalssektoren
• Ved individualiseret behandling opnås
samme niveau af risikofaktorerne som ved
at opstille generelle optimale behandlingsmål, men
…uden vægtøgning
Rask & syg
livsstil
• balance
• støtte
• individualisering
RASK
SYG
følelser & fornuft
medicin
På rette spor
På rette spor
Balance
MEDICIN
STRUKTUR
Støtte
”Takket være nye terapier og
medikamenter kan mange
mennesker i vore dage forblive
aktive op i høj alder”
Hovedbudskaber
og
Hvad mangler vi at analysere?
Planlægning og publicering
år 2000
år 2010
OPGIVET
PLANLAGT
19
65
PUBLICERET
37
11
PLANLAGT
Nye ideer
9
15
?
Hvilke emner mangler vi at skrive om?
Det næste ph.d.-projekt
Betydningen af type 2 diabetiske patienters
socioøkonomi og comorbiditet for
kvaliteten af den opnåede behandling – en
20-årsforløbsundersøgelse
Udpegning af grupper af patienter med
behov for målrettede interventioner
Et muligt ph.d.-projekt
Udviklingen af demens og depression
hos patienter med nyopdaget type 2
diabetes og prædikatorer herfor.
Interventionens indflydelse på udvikling
af demens og depression.
Nogle upublicerede emner
• Vægthistoriens indflydelse på dødeligheden
• Den prognostiske værdi af hæmaturi ved
diabetesdiagnosen over 20 år
• Lægernes begrundelse for at tilmelde sig
DIAP i 1988 og dennes sammenhæng med
kvaliteten af deres patienters diabetesbehandling de første 20 år efter diagnosen
• Betydningen af patienternes køn og alder for
udfaldet af interventionen. 20-årsopfølgning
Tak til 745 kolleger
Niels Abildtrup, Anny Adeler, Flemming Ahlstrøm, Vibeke Ahm Petersen, Gert Almind, Uffe Alsted, Anders Ammundsen, Birger Troels Andersen, Bodil Andersen, Claus Andersen, Erik Andersen, Finn Juul Andersen, Hans Frederik Andersen,
Jan Andersen, Jørgen Andersen, Kjeld B. Andersen, Lis Andersen, Peter Andersen Eeg, Carsten Malmberg Andreasen, Knud Andreasen, Niels Andreasen, Aase Andresen, Birgitte Anthonsen, Kirsten Arendt, Anne Arndal, Jens Arndal, Henrik
Ask, Jacob Asmussen, Carl Asschenfeldt, Karen Astrup, Svend Astrup, Bente Autzen, Stig Axelsen, Lotte Bang, Susanne Bang Schovsbo, Dorte Barfod, Sverre Barfod, Annemarie Bay-Nielsen, Lars Chr. Bech, Tine Bech, Peter Bechsgaard,
Jens-Ole Behnke, Niels Henrik Behrndtz, Anne Grethe Bengtsen, Jørgen Bengtsson, Kim Bentzen, Niels Bentzen, Anders Bentzon, Giza Bergman, Jarl Bern, Steen Bertholdt, Niels H. Birkebæk, Hans Birkedal, Rita Birkeland, Per Birkelund,
Mette Bitsch-Christensen, Lars Bjerrum, Pernille Bjerrum, Peder Bjældager, Frans M. Bjørkstein Algren, Bent Black, Kirstine Mauritsen Bladt, Karin Blegvad, Per Blicher-Hansen, Else Boesen, Eskild Boeskov, Henning Boeskov, Jan Booker,
Elisabeth Borch, Ole Borre, Jørn Borring, Jørgen Boserup, Knud Jørgen Bové, Troels Bové, Karsten Boysen, Ole Brassøe, Gunnar Bregnballe, Johannes Brix, Søren Brix Christensen, Peter Bruun, Lars Bruun Nielsen, Hans Erik Brygger, Otto
Krag Brysting, Annie Brøndberg, Flemming Bundgaard, Henrik Buntzen, Inge Buus, Hans-Jørgen Bysted, Peter Bækgaard, Mogens Bøjstrup, Vagn Bønsager, Carsten Bøttcher, Birgitte Baagøe, Jan Peter Baark, Bendt Christensen, Erik
Christensen, Finn Christensen, Frits O. Christensen, Hans Christensen, Harry Regin Christensen, Hartvig L. Christensen, Henning Christensen, Johannes Ravn Christensen, Jørgen Sten Christensen, Ole Christensen, Peter Christensen, Ralf
Rugaard Christensen, Anna-Lise Christiansen, Helle Christiansen, Mogens B. Christiansen, Niels Jørgen Christiansen, H.E. Strøyer Christophersen, Lisbeth Clausen, Ivar Clemmesen, Christian Crüger, Kåre Cumberland Jacobsen, Mogens
Dahl, Niels Dahm, Kirsten Dal, Herluf Dalhof, Ninna Dall, Kirsten Damkjær, Thomas Damkjær, Karin Dangaard, Hans-Henrik Steen Darling, John Davidsen, Ynse de Boer, Jesper Dehlholm, Jørgen Dejgaard Rasmussen, Poul Henning
Demant, Olav Dijnes, Carl Kristian Dissing, Jens Kronborg Djernes, Troels Dolmer, Anne Drøhse, Helge Dupont, Michael Dupont, Rigmor Dupont, Leif Dybkjær, Jakob Edlund, Jesper Egerup, Jens Eggert, Steen Egholm, Dorte Ehlers, Peter
Eiersted, Olaf Einarson, Jørn Eisbo, Mogens Ejner Jacobsen, Erling Elholm, Per Elkjær, Søren Peter Elkjær, Lars Ellitsgaard, Peter Elmegaard, Kurt Engelbrecht, Nils Engelbrecht, Charlotte Engelmark, Ebbe Wendel Eriksen, Lisbeth ErreboKnudsen, James Rex Essam, Aksel Faber, Niels Fabricius-Bjerre, Jørgen Faldborg, Jørgen Fensbo, Klavs Find, Jan Fjederholt, Lene Flachs, Mette Flarup, Michael Fløystrup, Peter Fog, Thomas Fogh-Andersen, Hans Forchhammer, Lise
Forsom, Niels Forsom, Torben Frank, Lis Frederiksen, Thorkil Frederiksen, Klaus Fredslund, Bjarne E. Friis-Christensen, Jens Frimodt-Møller, Steen Frobenius, Jens Wengel Frost, Vibeke Fryd, Jens Fynboe, Lisbet Fynboe, Niels Christian
Gade, Ellen Galatius-Jensen, Søren Gam, Anna Marie Gamtofte, Jan Geneser, Palle Geneser, Jesper Gerdes, Jannik Gertz, Sven Gilberg, Klaus Gjerløff, Marianne Glarborg, Vagn Glindtvad, Verner Gorridsen, Peter Gottschau, Kirsten
Graham, Hans Granlie, Ove Grann, Søren Gregersen, John Greibe, Thomas Greibe, Per Grinsted, Lis Kirk Grøn, Kate Grønning, Asta Graae, Lars Peter Gudbjerg, Morten Güllich, Hanne Gürtler, Torben Halberg, Gitte Hallager, Yasmin
Hamed, Erik Hansen, Erik Wilhelm Hansen, Finn Olander Hansen, Flemming Hart Hansen, Ingelise Borch Hansen, Jan Hansen, Jørgen Hansen, Kirsten Johanne Hansen, Leif Hansen, Niels Hvass Hansen, Ole Hansen, Ove W. Hansen, Peter
Rothe Hansen, Steffen Ulf Hansen, Kjeld Harsløf, Ole Hector, Niels Chr. Heebøll-Nielsen, Jens A. Hejlesen, Poul Erik Heldgaard, Hans Helmer-Hansen, Douglas Henderson, Jutta Henning, Lau Henningsen, Preben Henningsen, Hans Peter
Henriksen, Sonja Henriksen, Jan Herling, Dorthe Herly, Christian Hermann, Niels Hermansen, Jens Hesseldal, Jørgen Hessner, Anna Didde Hill, Poul Hjort Nielsen, Kaj Hjøllund-Jensen, Jørgen Hobolth, Jacob Holdt, Jørgen Holm, Marthin
Holm, Merete Holm, Stig Holmberg Bille, Niels M. Holme, Hans Holmsgaard, Per Hors, Jens Hostrup-Pedersen, Ole Hvid-Hansen, Marianne Hyldig Mogensen, Walter Hänel, Peter Høgh, Bente Høgsbro, Anneke Højrup, Viggo Høy-Nielsen,
Steen Haarder Wellendorf, Morten Ibsen, Ole Ingeman-Nielsen, Niels Ingerslev, Sven Ingerslev, Tyge Ingerslev, Bodil Iversen, Erik Jacobsen, Finn Jacobsen, Jørn Querling Jacobsen, Niels Theodor Janum, Hans Jørgen Jaritz-Nielsen, Lise
Jarlov, Steffen Jarlov, Niels Jeberg, Bjarne Jensen, Flemming Jensen, Jens Carsten Jensen, Jørn Jensen, Keld Gammelby Jensen, Leif Jensen, Niels Jensen, Nils Jensen, Lars Jeppesen, Jørgen Jepsen, Nis Jepsen, Niels Jerne Borrild,
Jesper Jespersen, Vibeke Jessing, Bent Johannesen, Benny Funk Johannessen, Jens Arne Johannsen, Jytte Johansen, Peter Johansen, Niels-Ole Johansson, Axel Juul, Hanne Jøhnk, Arvid Frank Jørgensen, Axel Luther Jørgensen, Bent
Jørgensen, Claus Jørgensen, Erik Jørgensen, Finn Jørgensen, Flemming Jørgensen, Hans Jørgensen, Hans Jørgen Jørgensen, Hildburg Jørgensen, Ib Bjarne Jørgensen, Inger-Lise Jørgensen, Jens Isak Jørgensen, Johannes Jørgensen,
Jørgen Ib Jørgensen, Jørgen Richter Jørgensen, Palle Tore Jørgensen, Preben Holme Jørgensen, Viggo Kragh Jørgensen, Susanne Kajsa Arnold-Larsen, Steen Kaliszan, Søren Kaltoft, Leif Kamp, Jørgen Kappelgaard, Edvin Kaup, Kresten
Kehler, Tove Kepp, Jens Kirkegaard, Peder Kirkegaard, Mette Kirketerp, Eva Kjeldsen, Ole Wilhelm Kjær, Peter Kjærgaard, Erling Kjærulff, Jens Klarskov, Jørgen Klarskov, Flemming Knudsen, Henrik Hedegård Knudsen, Ole Riis Knudsen,
Thorkild Knudsen, Niels Kock, Oluf Kofoed-Hansen, Peter Kolby, Jess Kolmos, Jytte Kongstad, Peder G. Korsgaard, Inger Krabbe, Ole Krarup, Søren Peter Krarup, Grethe Kristensen, Jørgen Kristensen, Kim Agner Kristensen, Lars Kabel
Kristensen, Lone Holmgård Kristensen, Astrid Kristiansen, Tage Kristiansen, Bent Kristoffersen, Ellen Krogh, Aase Krogh, Henning Jensen Krogsgaard, Ole Krogsøe, Henrik Kromann, Sine Kudahl, Hanne Kuhlman Hjortkjær, Nils Köser,
Andreas Kaal, Jens Lange, Henrik Langseth, Sven Lanzky Otto, Bent Larsen, Birthe Larsen, Bjarne Larsen, Flemming Kobæk Larsen, Frede Bak Larsen, Jens-Erik Larsen, Jytte Larsen, Niels Holger Larsen, Ole Stig Larsen, Poul S. Larsen,
Berit Lassen, Henning Lauersen, Jan Lauest, Agnes Lauridsen, Kammer G. Lauridsen, Jess Laursen, Carsten Leth, Erik Lindekrans, Kirsten Lindø, Poul Lodberg-Christensen, Karin Lomborg, Vivi Lomborg, Christian Vind Ludvigsen, Peter A.
Ludvigsen, Arne Lund, Else-Marie Lund, Jesper Lund, Lennart Lund, Jan Lundgaard, Jesper Lundh, Henrik Lund-Jacobsen, Niels Lundsgaard, Bo Lundstrøm, Kirsten Lyhne, Gerd Lyng, Ib Lyngbye, Morten Lysdahl Rasmussen, Mogens Lytje,
Else Lærke, Finn Løvschall, Erik Mackeprang, Harald Madsen, Henrik Hjorth Madsen, Leif Madsen, Mogens Lundøer Madsen, Ole Madsen, Jarl Magnussen, Birgitta Magnusson, Anton Majetic, Klaus Norling Mathiassen, Karl Willy Mattisson,
Claus Mazanti, Jørgen Meile, Finn Mengel-Jørgensen, Hans Chr. Meredin, Henning Meyer, Rolf Michael, Jørgen Michalow, Jens Erik Middelfart, Charlotte Mikkelsen, Jens E. Fog Mikkelsen, Lars Mikkelsen, Niels Mikkelsen, Ole Mikkelsen,
René Hald Milling Eriksen, Peer Millner, Mette Moesgaard, Toni Aalund Moeskjær, Lisbeth Mogensen, Mogens Mogensen, Poul Mogensen, Ole Moll, Allan Moos, Bernt E. Morsing, Egon Mortensen, Erik Mortensen, Finn Mortensen, John
Mortensen, Maryann Mortensen, Ole Bjørn Mouritzen, Vibeke Munch Jensen, Martin Munk, Erik Munk-Andersen, Chr. Musaeus, Marianne Mygind, Benedicte Müller, Erik Müller, Jens Peter Müller, Mathilde Mynster, Jens-Axel Mysager
Knudsen, Finn Mølbjerg Kellmer, Kim Mølenberg, Henry Mølhede, Anette Møller, Bertel Møller, Claus Møller, Else Marie Møller, Jørgen Bruhn Møller, Niels Thorkild Møller, Peter Iversen Møller, Ulla Møller, Leif Møller-Hansen, Christian
Mønsted, Erik Mønster, Anders Mørch, Henning Riis Mørk, Niels Mørk, Niels Karsten Mørkbak, Roar Ruby Maagaard, Bent Neergaard, Ingrid Nejsum, Steen Neldam, Anders Buhl Nielsen, Bente Nielsen, Cathrine Nielsen, Egon Nielsen,
Gunner Nielsen, Jan Bruhn Nielsen, Jesper Norup Nielsen, Jørgen Nielsen, Jørgen Bækby Nielsen, Knud Nielsen, Kristian Nielsen, Kristian Flade Nielsen, Lars Bruun Nielsen, Laust Holm Nielsen, Leif Bech Nielsen, Ole Nielsen, Ole Gamborg
Nielsen, Søren Kjærem Nielsen, Tove Reiter Nielsen, Vibeke Nielsen, Per Nilsson, Jørn Ninn-Hansen, Claus Nissen, Kjeld Nissen, Dorthe Nolthensmeier, Jørgen Nordgaard, Nick Nyland, Frede Nørgaard, Niels Nørmark, Poul Erik Nørmølle,
Niels Nørrelund, Nils Nørskov, Ole Nørskov, Finn Hermod Odderskov, Niels Odgård, Anton Ohrt-Nissen, Eyjolfur Olafsson, Bent Faurholt Olesen, Claus Olesen, Jan Østerby Olesen, John Olesen, Bjørn Richard Olsen, Dorthe Marie Olsen, Finn
Olsen, Ole Olsen, Søren Olsen, Henrik Ommen, Hans Ostenfeld, Anders Ottesen, Svend Ovesen, Uffe Oxvold, Carsten Hjelm Pedersen, Erik Pedersen, Georg Pedersen, Henrik Pedersen, Henrik Malling Pedersen, Jens Chr. Pedersen,
Jørgen H. Pedersen, Klaus Pedersen, Per Holm Pedersen, René Hald Pedersen, Allan Pelch, Bjørn Perrild, Claus Perrild, Agnethe Petersen, Gynther Petersen, Jørn Petersen, Marianne Petersen, Torben Heide Petersen, Birthe Pilegaard,
Henning Pilegaard, Uwe Pilegaard, Søren Pilgaard, Robert Pind, Freddie Poulsen, Lars Poulsen, Birger Praetorius, Karin Pryds, Niels Paaby, Fritsche Paaske, Jens Jørgen Quistgaard, Finn Qvistgaard-Hallenberg, Anette R. Kristensen, Helge
Ralov, Jens Rask Sønderborg, Flemming Rasmussen, Henrik Rasmussen, Hans Mogens Rathenborg, Ole Magnus Ratzer, Ole Ravn, Jens Ove Reichardt, Ruth Rendbæk, Lars Riisbro Madsen, Flemming Ringmann Jensen, Mogens Rishøj,
Klaus Rohbrandt, Ole Romme, Karen Rosendahl, Steen Rubow, Jens Rud-Petersen, Jens Rybøl, Jesper Rødtnes, Ole Røgilds, Hans Rønne, Per Rønsbo, Steffen Sadolin, Niels Salling, Kjeld Sandvej, Nina Fønss Saxe, Bente SchackNielsen, Astrid Schelde, Christian Schelde, Jørgen Schierup, Anne Vibeke Schiødt, Holger Schmedes, Nordahl Schou, Bent Schou Madsen, Uffe Schrøder, Ege Schultz, Paul Jørgen Schultz, Peter Schultz-Larsen, Palle Sederberg, Annette
Seemann, Kirsten Seifert, Poul Sejr Nielsen, Gerhard Seth Sørensen, Esben Sevelsted, Jens Sichmann, Ernst Sidelmann, Marianne Siersbæk, Peter Frost Silbye, Bente Simonsen, Lisbeth Simonsen, Peter Sindballe, Betty Skipper, Leif Skive,
Per Skjold, Bent Skou Larsen, Bent Skou Lybæk, Bjarke Skov, Olaf Skov, Peter Skov Jürgensen, Erik Skovenborg, Jørgen Solgaard, Niels Jørgen Stabel, Hellmut Stadler, Jens Aage Stauning, Gerd Stavis, Vibeke Steen, Gunnar Steen
Andersen, Poul Steenberg, Marianne Steensen Jacobsen, Ulrikke Stengaard-Pedersen, Henning Storm, Lise Storm, Vera Stouby, Ole Stougård Pedersen, Kåre W. Strunk, Jørgen Strøbech, Dorte Støy, Janne Sury, Jacob G. Svaneborg, Niels
Svensson, Victor Sæmer, Ulla Søberg, Jens Otto Søderberg, Henning Søgaard, Erik Søndergaard, Lone Sønnichsen, Eli Sørensen, Else Kragh Sørensen, Erik Sørensen, Erik A. Sørensen, Esper Sørensen, Henning M. Sørensen, Holger Juul
Sørensen, Lars Sørensen, Søren Sørensen, Ulrik Sørensen, Jørgen Saaby, Jan Termøhlen, Erik Thaning, Erik Thayssen, Per Thoft-Christensen, Leo Thomsen, Niels Holmgaard Thomsen, Ole Thorsten Thomsen, Thomas Thors, Birgitte
Thorsen, Nils Thorsen, Kirsten Thorup, Knud Thrane, Birte Thuesen, Lene Thyring, Niels Thøgersen, Palle Thaarup, Henrik Toft, Morten Toft Nielsen, Hans Toftdahl, Anne-Marie Torp, Lene Trier, John Tripax, Hans Trojel, Lili TronegårdMadsen, Liselotte Tvede Sørensen, Svend Tørsleff, Søren Udesen, Steen Udholm, Lene Unnerup, Stig Ussing, Susanne Ussing, Cato Vad, Finn Vallø Hansen, Jens Otto Veje, Jette Vendelboe, Mogens Vendelboe, Bente Vestergaard, Hans
E. Vilholm, Hans Villadsen, Kirsten Villumsen, Jørgen Vinberg Larsen, Preben Vind, Karen Vinge Frost, Sanna Vinge Madsen, Anders Vognsen, Hans Jørgen Vognsen, Kirsten Vaarst, Hans Otto Wadum Nielsen, Bjarke Wahlgren, Mette
Wanning, Louise Wegmann, Margrete Wiberg, Ole Winkel, Pernille Winkler, Sten Winsløw, Hans Winterskov-Andersen, Per Wium-Andersen, Max Wonsyld, Dorthe Worm, Hans Worm, Morten Worm, Aase Worm, Dorthe Würtz, Ida Zacho, Ole
Zacho, Asbjørn Ziebell, Jørgen Zimmermann, Søren Øgaard, Hans Øllgaard, Jette Østergaard, Sven Åbom, Hilda Aastrup,
…og tak, fordi I kom