1. No category

Kronikerkompasset
Evalueringsrapport
oktober 2012
Kronikerkompasset
Evalueringsrapport, oktober 2012
ISBN: 978-87-90004-21-7
Forskningsenheden for Almen Praksis
Aarhus Universitet
Bartholins Allé 2
DK-8000 Aarhus C
T: 871 68059
E: [email protected]
Indhold
1
FORORD ........................................................................................................................................ 3
1.1
2
GENNEMFØRELSE AF EVALUERINGEN.................................................................................................... 3
INTRODUKTION ............................................................................................................................. 5
2.1
KRONIKERKOMPASSET....................................................................................................................... 5
2.1.1 Kroniske sygdomme ................................................................................................................ 5
2.2
KRONIKERDATA ............................................................................................................................... 6
2.3
FORMÅL MED EVALUERINGEN AF KRONIKERKOMPASSET .......................................................................... 6
3
METODOLOGI OG KONKRETE METODEVALG KVALITATIV EVALUERING ........................................ 8
3.1
3.2
3.3
3.4
4
DET KVALITATIVE FORSKNINGSINTERVIEW ............................................................................................. 8
FELTBESØG I ALMEN PRAKSIS OG MØDEDELTAGELSE ................................................................................ 8
INKLUSION AF INFORMANTER.............................................................................................................. 8
EVALUERINGENS ANALYTISKE TILGANG.................................................................................................. 9
KRONIKERKOMPASSETS PROJEKTDESIGN OG ORGANISERING .................................................... 10
4.1
KRONIKERKOMPASSETS FORANDRINGSMODEL OG PROJEKTDESIGN ........................................................... 10
4.2
KRONIKERKOMPASSETS ORGANISERING .............................................................................................. 12
4.2.1 Praksisgrupper ...................................................................................................................... 15
4.2.2 Halvdagsmøderne................................................................................................................. 16
4.2.3 Halvdagsmødernes metoder og værktøjer ........................................................................... 17
4.2.4 Aktivitetsperioder ................................................................................................................. 18
4.2.5 Kronikerdata ......................................................................................................................... 18
4.3
OPSUMMERING ............................................................................................................................. 19
5
MÅLGRUPPENS OPLEVELSER MED OG ANVENDELSER AF KRONIKERKOMPASSET........................ 20
5.1
HALVDAGSMØDERNE ...................................................................................................................... 20
5.1.1 Halvdagsmødernes undervisningsniveau ............................................................................. 20
5.1.2 Praksisgruppernes sammensætning ..................................................................................... 22
5.1.3 Tidsforbrug ved deltagelse i halvdagsmøderne .................................................................... 22
5.2
KRONIKERKOMPASSET I EGEN PRAKSIS ................................................................................................ 23
5.2.1 Kronikerkompassets metoder og værktøjer.......................................................................... 24
5.3
KRONIKERDATA ............................................................................................................................. 28
5.4
KRONIKERKOMPASSET OG DETS KONTEKST .......................................................................................... 28
5.4.1 Den alment praktiserende læges rolle .................................................................................. 29
5.5
OPSUMMERING ............................................................................................................................. 30
6
DISKUSSION: KVALITATIV EVALUERING ....................................................................................... 31
6.1
7
LÆRING OG FORANDRING I PRAKSISFÆLLESSKABER ................................................................................ 31
DESIGN OG METODE FOR DEN KVANTITATIVE EVALUERING ....................................................... 33
7.1
DESIGN OG PROCEDURER ................................................................................................................. 33
7.1.1 Inklusionskriterier for populationerne .................................................................................. 33
7.1.2 Udtræk af data fra tilgængelige datakilder .......................................................................... 33
1
7.1.3 Identifikation af de kroniske patienter ................................................................................. 34
7.1.4 Valg af indikatorer for de kroniske lidelser ........................................................................... 34
7.1.5 Valideringsproces ................................................................................................................. 37
7.2
ANALYSER ..................................................................................................................................... 37
7.2.1 Analysestrategi ..................................................................................................................... 37
7.2.2 Statistiske analyser ............................................................................................................... 38
8
RESULTATER FOR KVANTITATIV EVALUERING ............................................................................. 39
8.1
KARAKTERISTIK AF POPULATIONERNE ................................................................................................. 39
8.1.1 Patientkarakteristika ............................................................................................................ 39
8.1.2 Praksiskarakteristika for deltagerne ..................................................................................... 40
8.2
SAMMENLIGNING AF DELTAGERE OG IKKE-DELTAGERE ........................................................................... 40
8.3
KRONIKEROMSORG, BEHANDLING OG LÆGEKONTAKT ............................................................................ 42
8.3.1 Introduktion .......................................................................................................................... 42
8.3.2 Tabelforklaring for indikatorerne ......................................................................................... 42
8.3.3 Graf-skabelon ....................................................................................................................... 46
8.3.4 Indikatorer for diabetes ........................................................................................................ 46
8.3.5 Indikatorer for KOL ............................................................................................................... 59
8.3.6 Indikatorer for AKS ................................................................................................................ 68
8.3.7 Samlet vurdering af udviklingen for deltagerne ................................................................... 78
8.3.8 Opsummering kronikeromsorg, behandling og lægekontakter ............................................ 82
8.4
UDFALD AF INDIKATORERNE FOR ALGORITMEDEFINEREDE PATIENTER SAMMENLIGNET MED PATIENTER MED
BEKRÆFTET DIAGNOSE .................................................................................................................................. 82
8.4.1 Sammenligning af indikatorerne .......................................................................................... 82
8.4.2 Opsummering ....................................................................................................................... 85
9
DISKUSSION: KVANTITATIV EVALUERING .................................................................................... 86
9.1
9.2
9.3
SAMMENLIGNING AF DELTAGERE OG IKKE-DELTAGERE ........................................................................... 86
KRONIKEROMSORG, BEHANDLING OG LÆGEKONTAKT ............................................................................ 87
UDFALD AF INDIKATORERNE FOR ALGORITMEDEFINEREDE PATIENTER SAMMENLIGNET MED PATIENTER MED
BEKRÆFTET DIAGNOSE .................................................................................................................................. 89
10
KONKLUSION OG ANBEFALINGER ................................................................................................ 90
10.1
10.2
HOVEDRESULTATER ........................................................................................................................ 90
ANBEFALINGER .............................................................................................................................. 92
11
LITTERATURLISTE ......................................................................................................................... 93
12
BILAG........................................................................................................................................... 95
12.1
BILAG 1: ALGORITME FOR IDENTIFIKATION AF DIABETES, KOL OG AKS ..................................................... 95
12.1.1
Udvælgelse af patienter til populationerne...................................................................... 95
12.1.2
Udvælgelse af data til algoritmerne ................................................................................. 95
12.1.3
Algoritmerne .................................................................................................................... 95
12.2
BILAG 2: INFORMANTOPLYSNINGER TIL BRUG FOR KVALITATIV EVALUERING ............................................... 98
12.3
BILAG 3: INKLUSIONSOVERSIGT TIL BRUG I DEN KVALITATIVE EVALUERING.................................................. 99
2
1 FORORD
Denne rapport beskriver en intervention i Region Midtjylland til understøttelse og optimering
af indsatsen for personer med kronisk sygdom. Fokus var på en omfattende udrulning af
kliniske og organisatoriske ændringer ved hjælp af gennembrudsmodellen og en omfattende
adgang til databasen Kronikerdata. Projektet blev kaldt Kronikerkompasset, og denne rapport
belyser ændringer og lægernes oplevelser baseret på kvantitativ og en kvalitativ metode.
Formålet med den kvalitative evaluering var dels at præsentere et baggrundsstudie af
Kronikerkompasset, hvor projektet beskrives med afsæt i det tilgængelige materiale samt de
involverede aktørers egne erfaringer og refleksioner, dels at give en præsentation af
Kronikerkompasset, som det opleves og anvendes af målgruppen.
Den kvalitative evaluering er baseret på et kvalitativt datamateriale, som er indsamlet ved
hjælp af individuelle interviews, fokusgruppeinterviews, feltbesøg i almen praksis og deltagelse
i kronikerkompassets halvdagsmøder. Informanterne har dels været centrale aktører tilknyttet
projektet og dels praktiserende læger og sygeplejersker, som har deltaget i projektet.
Den kvantitative evaluering undersøgte, hvilke praktiserende læger og praksis, der valgte at
deltage i et regionalt interventionsprojekt om styrket indsats over for patienter med kroniske
sygdomme, og hvilken effekt deltagelse i projektet har haft for kvaliteten af arbejdet i praksis
med disse patientgrupper.
Den kvantitative evaluering var baseret på tre tværsnitsundersøgelser af samtlige ydernumre i
Region Midtjylland med udtræk af data fra eksisterende tilgængelige nationale og regionale
datakilder. Effekten af implementeringen af Kronikerkompasset blev undersøgt ved at se på
udviklingen af indikatorer for patienter med diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) og
akut koronart syndrom (AKS). Disse indikatorer blev udvalgt af projektgruppen med
udgangspunkt i gældende kliniske vejledninger og fra sundhedsydelser og lægekontakter.
Således kan evalueringen bidrage til en såvel organisatorisk som klinisk evaluering af
Kronikerkompassets effekt. På visse af disse indikatorer kan man også evaluere kvaliteten af
kronikeromsorgen i almen praksis i de tilfælde, hvor indikatorerne er udvalgt i henhold til de
kliniske vejledninger.
1.1 GENNEMFØRELSE AF EVALUERINGEN
Evalueringen af Kronikerkompasset blev gennemført af Forskningsenheden for Almen Praksis i
Aarhus og bestod henholdsvis af en kvalitativ og en kvantitativ del. Antropolog Lars Peter
Sønderby blev ansat til at gennemføre den kvalitative evaluering med antropolog, ph.d. Rikke
Sand Andersen som vejleder. Derudover fungerede antropolog, ph.d. Marie Louise Tørring som
moderator ved enkelte af de kvalitative interviews. Læge Anette Riisgaard Ribe og professor,
ph.d. Mogens Vestergaard var ansvarlige for den kvantitative evaluering. Statistiker Morten
Fenger-Grøn har leveret statistisk assistance til den kvantitative del. Evalueringen er endvidere
skrevet og udviklet med yderligere bidrag fra forskningsleder, professor, dr.med. Flemming Bro
og centerleder, professor, ph.d. Peter Vedsted.
3
Det skal nævnes, at Forskningsenheden for Almen Praksis blev involveret i evalueringen på et
tidspunkt, hvor Kronikerkompasset allerede var i gang. Derfor havde enhedens medarbejdere
ikke mulighed for at undersøge de indledende faser af projektet eller at deltage i 1. og 2.
halvdagsmøde.
Der blev i forbindelse med evalueringen nedsat en baggrundsgruppe med repræsentanter for
Kvalitets- og EfteruddannelsesUdvalget (KEU) for Almen Praksis, Privatpraktiserende Lægers
Organisation (PLO), praksiskonsulenterne og regionen. Der blev afholdt to møder, hvor denne
baggrundsgruppe havde mulighed for at kommentere på evalueringsdesignet.
Antropolog Lars Peter Sønderby, antropolog Rikke Sand Andersen, læge Anette Riisgaard Ribe
og professor, læge Mogens Vestergaard er uafhængige af Kronikerkompassets formelle
organisation, men det bør nævnes, at Forskningsenheden for Almen Praksis har bidraget til
planlægning og gennemførsel af Kronikerkompasset med en repræsentant i styregruppen og
en praksiskonsulent i projektet og i form af løbende rådgivning og teknisk assistance.
Forskningsenheden har eksempelvis sammen med Sektion for Almen Medicin udviklet de
algoritmer, som blev anvendt til automatisk identifikation af mulige kroniske patienter i
Kronikerdata og bidraget til gennembrudsmodellens anvendelse i Region Midtjylland.
Med ovennævnte forhold nævnt betragter vi evalueringen som en uafhængig og ekstern
evaluering af et regionalt organisationsforandringsprojekt i almen praksis.
4
2 INTRODUKTION
2.1 KRONIKERKOMPASSET
Kronikerkompasset var et regionalt kvalitetsudviklingsprojekt. Formålet med
Kronikerkompasset var ifølge den indgåede § 2 aftale at ”understøtte den praktiserende læges
rolle som tovholder i forhold til patienter med kroniske lidelser”.1 Det betød, at der blev sigtet
på, at almen praksis skulle stratificere og agere proaktivt i forhold til patienter med kronisk
sygdom, og at LEON-princippet (Lavest Effektive OmkostningsNiveau) blev understøttet.
Projektet blev finansieret af en bevilling fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse på 21
millioner kroner (til Kronikerkompasset og Kronikerdata) og udgjorde en del af en samlet
indsats på 81 millioner kroner til behandling af kronisk syge patienter i perioden 2010-2012 i
Region Midtjylland. Hertil kommer 8 millioner kroner fra Kvalitet og Efteruddannelsesudvalget
til honorering af læger i projektet.
Det konkrete mål med kronikerkompasset var defineret på følgende vis:
-
de deltagende praksis skulle i projektperioden implementere mindst et af de regionale
kronikerforløbsprogrammer.
de deltagende praksis skulle tilegne sig generelle arbejdsmetoder med henblik på at
arbejde videre med implementering af de øvrige forløbsprogrammer inden for en
kortere tidshorisont.
Knap 300 praksis indgik en bindende aftale om deltagelse, hvilket udgjorde omkring 70 % af
alle praksis i Region Midtjylland. Projektet løb fra februar 2010 til april 2012.
Deltagende praksis i Region Midtjylland blev ved starten af projektet inddelt i praksisgrupper
på baggrund af geografi, og disse blev yderligere opdelt på to bølger med to forskellige
opstartstidspunkter. Dette var for at sikre at praksisgrupperne startede op med
halvdagsmøder inden for en overskuelig tidshorisont. Den første bølge af praksisgrupper
startede i september 2010, mens anden bølge startede i januar 2011. Til disse halvdagsmøder
modtog deltagerne vejledning og undervisning, som er relevant for kronikeromsorg. Forud for
etablering af praksisgrupperne blev der afholdt introduktionsmøder for samtlige af regionens
praktiserende læger og en uddannelsesdag for regionens konsulenter.
2.1.1 KRONISKE SYGDOMME
I projektet Kronikerkompasset blev tre kroniske sygdomme udvalgt som fokusområde for en
forbedring af kronikeromsorgen: diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og akut
koronart syndrom (AKS).
Diabetes er en tiltagende hyppig, kronisk lidelse med en prævalens på omkring 4 % i Danmark.2
Diabetes er associereret med øget risiko for makrovaskulære (kardiovaskulær sygdom) og
mikrovaskulære (retinopati, nefropati og neuropati) komplikationer3 og for tidlig død.2–4 Ved
en aktiv indsat er det muligt at forhindre eller udskyde komplikationer og for tidlig død.
5
Kronisk obstruktiv lungesygdom er en irreversibel og potentielt livstruende tilstand, hvor
forebyggelse, behandling og rehabilitering kan skabe symptomlindring, forbedre livskvalitet og
udsætte sygdomsprogression.5 Omkring 14 % af den voksne danske befolkning lider af KOL.5
Akut koronart syndrom er den mest alvorlige og veldefinerede manifestation af iskæmisk
hjertesygdom, og syndromet inkluderer ustabil angina pectoris og myokardieinfarkt (MI).
Incidensraten for AKS i Danmark er 2,3 per 1.000 personår.6 Det har stor betydning, at der
efter udskrivelsen fra sygehus iværksættes rehabilitering og forebyggende behandling.
For at sikre en høj kvalitet i behandlingen har Dansk Selskab for Almen Medicin udarbejdet
nationale vejledninger, og i Region Midtjylland er der udarbejdet forløbsprogrammer, der
beskriver, hvilken rolle almen praksis har i diagnostik og behandling af disse patientgrupper. I
tilslutning hertil er der udviklet indikatorer for en række elementer i håndteringen af hver af
disse patientgrupper.7,8
2.2 KRONIKERDATA
Kronikerdata er en database, som er udviklet til de praktiserende læger i Region Midtjylland,
der deltog i Kronikerkompasset. Formålet med Kronikerdata er at understøtte
kronikerindsatsen ved at identificere og karakterisere den samlede population af patienter
med specifikke kroniske lidelser. Således kan Kronikerdata give den enkelte praksis overblik
over egne patienter, skabe dokumentation for den indsats, som ydes til patienter med
kroniske sygdomme, og også fungere som et monitoreringssystem. Kronikerdata identificerer
de patientpopulationer, som er tilmeldt hver praksis, og leverer populations- og
patientoverblik inden for sygdomsområderne diabetes, KOL og AKS til almen praksis. På den
måde er der tale om både en identifikation af patienter og tilhørende data og om
datafeedback til praksis om status for den enkelte patient.
Kronikerdata blev dannet ved samkøring af allerede eksisterende, administrative data fra
nationale og regionale registre. Således blev data trukket fra CPR-registeret, regionens
yderregister, regionens laboratoriedatabase, LABKA2, sygesikringens ordinationsregister,
sygesikringens ydelsesregister, øjendatabaser (Århus Sygehus og Holstebro Sygehus),
Landspatientregisteret og regionens egen administration.
De enkelte kroniske lidelser blev identificeret ud fra tre algoritmer til identifikation af
henholdsvis diabetes9, KOL5 og AKS (Bilag 1), og de praktiserende læger kunne efterfølgende
validere diagnosen online. Kronikerdata skulle således skabe et fundament for at arbejde
proaktivt ud fra en populationsorienteret tilgang jf. Kronikermodellen.
2.3 FORMÅL MED EVALUERINGEN AF KRONIKERKOMPASSET
Med den kvalitative evaluering ønsker vi at sætte fokus på Kronikerkompasset som en tilgang
til at implementere forløbsprogrammer og udbrede kendskabet til en række arbejdsmetoder
til at implementere forløbsprogrammer i almen praksis. Der tages afsæt i to perspektiver, dels
et baggrundsstudie af Kronikerkompasset, hvor projektet beskrives med afsæt i det
tilgængelige materiale samt de involverede aktørers egne erfaringer og refleksioner, og dels
Kronikerkompasset som det opleves og anvendes af målgruppen.
6
Den kvantitative evaluering har til formål at beskrive, hvilke praktiserende læger og praksis,
der vælger at deltage i et regionalt tilbud om støtte til at styrke indsatsen over for patienter
med kroniske sygdomme, at understøtte den praktiserende læges rolle som tovholder i forhold
til disse patienter og implementere forløbsprogrammer i almen praksis. Endvidere er det også
et formål at vurdere, hvilken effekt deltagelse i projektet havde for patienterne og for
kvaliteten af arbejdet i praksis med disse patientgrupper ved at måle indikatorerne før og efter
implementeringen af Kronikerkompasset for personer med diabetes, KOL og AKS.
Evalueringen henvender sig direkte til de parter, som har deltaget i projektet. Det vil sige Nære
Sundhedstilbud, CFK, de forskellige tilknyttede konsulentgrupper, praktiserende læger og
praksispersonale. Derudover vil evalueringen være relevant læsning for PLO og for
beslutningstagere, som påtænker at udvikle tilsvarende projekter i andre dele af landet.
7
3 METODOLOGI OG KONKRETE METODEVALG KVALITATIV EVALUERING
Evalueringens kvalitative dataindsamling bygger på en etnografisk inspireret tilgang med fokus
på forskellige typer interview, feltbesøg i almen praksis, deltagelse i relevante møder og
litteraturstudier af det tilgængelige materiale, som blev udarbejdet i forbindelse med
Kronikerkompasset. Dataindsamling til evalueringen har fundet sted i den sidste halvdel af
implementeringen af Kronikerkompasset (september 2011 – marts 2012). LPS har således haft
mulighed for at deltage i halvdagsmøder, interviewe kronikerkompassets målgruppe efter 2.
og 3. halvdagsmøder, samt tale med centrale aktører på projektet under projektudførelsen (se
bilag 2).
3.1 DET KVALITATIVE FORSKNINGSINTERVIEW
Det kvalitative forskningsinterview anvendes både som individuelt interview og som
fokusgruppeinterview.10 I forbindelse med evalueringen er der gennemført fire interviews med
de centrale aktører på projektet. Det vil sige med repræsentanter for CFK, Nære
sundhedstilbud, PLO og de forskellige lægefaglige konsulenter. Derudover er der blevet afholdt
et individuelt og ni fokusgruppeinterviews med Kronikerkompassets målgruppe (Bilag 2).
3.2 FELTBESØG I ALMEN PRAKSIS OG MØDEDELTAGELSE
Som led i evalueringen er der blevet gennemført fem dages feltbesøg i almen praksis.
Feltbesøgene er blevet gennemført i solo-praksis og i kompagniskabspraksis blandt læger, som
deltog i interviewundersøgelsen. Feltbesøg blev aftalt i forbindelse med de udførte interviews.
Feltbesøgene har haft til formål at give indsigt i hverdagen i forskellige lægehuse og derved
skabe forståelse for den hverdags-praksis som former de praktiserende lægers og
praksispersonalets forståelse af Kronikerkompasset og forløbsprogrammerne.
Under feltbesøgene fulgte LPS skiftevis læger, sygeplejersker, sekretærer og bio-analytikere,
hvilket gav rig lejlighed til at spørge ind til de forskellige aktiviteter.
Endelig har LPS observeret kronikerkompassets 3. halvdagsmøde. Han har også deltaget i et
møde, som var relateret til forberedelserne af halvdagsmøderne i regi af Regionen og CFK.
Hans deltagelse i disse møder har udelukkende været som observatør. Der blev i forbindelse
med feltbesøg skrevet feltnoter.
3.3 INKLUSION AF INFORMANTER
I forbindelse med hvert fokusgruppeinterview udsendte LPS ca. 30 invitationer til udvalgte
læger, fordelt på praksistype, køn og geografi (land og by). Lægerne blev bedt om at tilmelde
sig per fax, telefon eller mail. Enkelte inviterede læger foretrak, at en praksissekretær eller en
praksissygeplejerske deltog i fokusgruppeinterviewet. For yderligere at uddybe
praksispersonalets perspektiver på og anvendelse af Kronikerkompasset blev det besluttet
også at afholde et fokusgruppeinterview med praksissygeplejersker. I alt deltog 36
praktiserende læger, fem sygeplejersker og en sekretær i de ni afholdte
fokusgruppeinterviews. En enkelt læge blev interviewet alene, da det ikke var muligt at
inkludere nok deltagere til ét fokusgruppeinterview.
8
Inkludering af praksiskonsulenter, praksisudviklingskonsulenter, efteruddannelses-vejledere og
centrale aktører i Nære Sundhedstilbud skete i samarbejde med Kronikerkompassets
koordinator Bart van West.
Alle interviews blev gennemført af LPS. I forbindelse med fokusgruppeinterviews fungerede
RSA eller Marie Louise Tørring så vidt muligt som moderatorer.
Til alle fokusgruppeinterviews blev der udviklet specifikke tematiske interviewguides.
Interviewene tog mellem 60 og 90 minutter og blev optaget digitalt og efterfølgende
transskriberet. Praktiserende læger og sygeplejersker modtog honorar for deres deltagelse i
evalueringen, ligesom de lægefaglige konsulenter og repræsentanten for PLO gjorde det.
Informanterne er blevet lovet anonymitet i evalueringsrapporten, hvorfor de i evalueringens
analyser vil blive omtalt ubestemt: ”en læge udtaler”, med kønsbenævnelse: ”en kvindelig
læge udtaler” eller med benævnelse af praksistype: ”en mandlig læge fra en solopraksis
udtaler”.
Med inkludering af de nævnte informanter vurderes det, at vi har opnået et rimelig
datamateriale i overensstemmelse med de økonomiske og tidsmæssige rammer som
evalueringen er blevet givet (Bilag 3). Som det fremgår af rapportens resultater, er
implementeringen af forløbsprogrammer i almen praksis dog i høj grad en proces, der sætter
fokus på organiseringen af eksisterende arbejdsgange, hvilket berører alle ansatte. Det er
derfor en mulighed, at inklusionen af flere repræsentanter for personalegrupperne i almen
praksis ville have givet anledning til nogle andre resultater. Som nævnt indbefatter
informantgruppen kun fem sygeplejersker og én sekretær mod 36 alment praktiserende læger.
Det skal også nævnes, at det var svært at inkludere informanter til fokusgruppe- interviewene.
Forud for hvert interview udsendte LS invitationer til 38-42 praksis. Forud for et enkelt
interview måtte LS udsende invitationer af to omgange, og i et enkelt tilfælde var det kun
muligt at inkludere en enkelt informant. Alle invitationer var stilet personligt til en eller flere
læger i de pågældende praksis. I forbindelse med inklusionen blev disse ligeledes kontaktet
telefonisk af LS. I telefonen blev de gjort opmærksomme på, at alle personalegrupper var
velkomne til at deltage i interviewene. De sundhedsprofessionelle, der deltog i
fokusgruppeinterviewene, modtog honorar herfor og fik dækket eventuelle transportudgifter.
3.4 EVALUERINGENS ANALYTISKE TILGANG
Alle interviews er blevet transskriberet. Et transskriberet interview fylder ca. 35 sider, og
interviewmaterialet udgør i alt mere end 500 siders transskriberede interviews. Med henblik
på at opnå fortrolighed med materialet, er de transskriberede interview i første omgang blevet
gennemlæst flere gange. Dernæst er der foretaget en kodning af materialet
(meningskategorisering), hvor centrale kategorier og temaer er blevet afdækket.11
I analysearbejdet har vi ledt efter mønstre, temaer, kontraster, sammenligninger, særlige
udsagn ’som stikker ud’ samt, hvad informanterne måtte have fremlagt af modsatrettede
oplevelser og holdninger.
9
4 KRONIKERKOMPASSETS PROJEKTDESIGN OG ORGANISERING
I dette kapitel introduceres Kronikerkompassets projektdesign og overordnede organisering
med udgangspunkt i det tilgængelige skriftlige materiale. Beskrivelserne suppleres med
interviewudsagn, som eksemplificerer en række overvejelser, som de centrale aktører har gjort
sig i forhold til projektets forberedelse, planlægning og gennemførsel.
Kapitlet konkluderer, at Kronikerkompasset er et stort anlagt og metodisk meget ambitiøst
projekt, hvor en særlig udfordring har været, at det ikke er blevet defineret, hvad det vil sige at
leve op til projektets overordnede målsætninger.
4.1 KRONIKERKOMPASSETS FORANDRINGSMODEL OG PROJEKTDESIGN
Kronikerkompassets projektdesign er inspireret af en amerikansk udviklet model for læring og
forandringsskabelse, som er udviklet af the Institute for Healthcare Improvement (IHI) i
Boston.12 Modellen hedder The Breakthrough Model og har i en dansk oversættelse fået
betegnelsen gennembrudsmodellen.13
Mange sundhedsvæsener oplever, at der kan være en lang latenstid fra ny viden udvikles på et
bestemt område, til den implementeres i handling og får konsekvenser for patientbehandling.
Det er denne problemstilling, som IHI har ønsket at løse ved at udvikle en tilgang til læring og
forandring, der støtter organisationer i sundhedsvæsnet i at starte nogle forandringsprocesser,
som skaber forandringer på kort tid.12
The Breakthrough Model bygger på en tilgang til læring og forandring, som lægger vægt på, at
forandringer skabes lokalt i små cirkulære forandringsprocesser, og at forandringerne skal
kunne kvantificeres og måles. Modellen anviser detaljerede retningslinjer for initieringen af
forandringsprocesser i mindre, komplekse organisationer og beskriver alt fra valg af et
overordnet forandringstema over involvering af faglige eksperter, til rekruttering af deltagere,
mødeaktivitet og kommunikation. Tilgangen er beskrevet i de nævnte artikler12,13, og vi vil kun
skitsere enkelte dele her:
I den danske oversættelse af The Breakthrough Model organiseres et projekt, som det fremgår
af figur 1. Der nedsættes en styregruppe, som i samarbejde med en gruppe faglige eksperter
aftaler et emnevalg. De faglige eksperter udvikler et forandringskatalog, som beskriver
projektets overordnede mål og giver en række forslag til konkrete forandrings- og læringsmål,
praksis kan vælge. Dernæst udvikles rammen for projektet, og deltagerne rekrutteres.
Motivation er en nødvendig forudsætning for at gennemføre frivillige forandringer, og derfor
indgår der i planlægningen en række mulige incitamenter. De deltagende organisationer
tilmelder tværfaglige teams bestående af repræsentanter for de faggrupper, der dagligt
arbejder med det område, der er fokus for forandringerne.13 Disse teams veksler mellem at
arbejde med forandringstiltag i egen praksis og deltage i planlagte læringsseminarer.
10
Figur 1: Gennembrudsmodellen13
På disse læringssessioner udveksles ideer med de andre deltagere og projektets faglige
eksperter. Erfaringer med og resultater af forandringsarbejdet deles i netværket og der
undervises i forbedringsmodellen, som beskrives herunder. I aktivitetsperioderne modtager
praksis besøg af facilitatorer, der gennemgår monitoreringsdata, drøfter eventuelle barrierer
og hjælper med forandringsprocessen.
Forbedringsmodellen (Figur 2) er gennembrudsmodellens grundlæggende teori om forandring.
Teorien tager udgangspunkt i, at forandringer begynder med, at et team afdækker sin praksis i
forhold til temaet, og ud fra det største forbedringspotentiale vælger et mål, som skal være
konkret og målbart. Dernæst opstilles en tilgang til at måle og følge resultaterne af
forandringsarbejdet. Endelig arbejder teamet med at implementere en eller flere konkrete
forandringstiltag.
Disse tiltag testes og tilpasses en PDSA-cirkel, hvor forandringer løbende implementeres og
afprøves lokalt hos den enkelte praksis. PDSA-cirklen står, som det fremgår af Figur 2, for Plan
– Do – Study - Act.
11
Figur 2: Forbedringsmodellen13
Forventningen til PDSA-cirklen er, at de deltagende teams kan tilpasse forandrings- og
læringsmål til de lokale organisatoriske forhold, de skal implementeres i. CFK fremhæver i
forbindelse med vores baggrundsinterview, at det netop er forbedringsmodellen, som udgør
det centrale input i Kronikerkompasset.
”Vi har lagt vægt på, at det ikke er gennembrudsmetoden, de [målgruppen]
arbejder med. Vi præsenterer en ”Model of Improvement”, altså
forbedringsmodellen” (CFK).
Det skal desuden nævnes, at CFK beskriver, at grundstenen i forandringsarbejdet ligger i
deltagernes motivation til at skabe forandringer i den daglige praksis. Det har CFK formuleret
som viljen til at forbedre.
I det følgende vil vi på baggrund af denne introduktion til The Breakthrough Model,
gennembrudsmodellen og forbedringsmodellen kigge nærmere på Kronikerkompassets
faktiske organisering.
4.2 KRONIKERKOMPASSETS ORGANISERING
Kronikerkompassets forberedelse, planlægning og gennemførsel er foregået i et samarbejde
mellem Nære Sundhedstilbud, Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (CFK) og en
række lægefaglige konsulenter. En Styregruppe med såvel faglige som politiske
repræsentanter har medvirket i processen og deltaget i udformningen af Kronikerkompassets
konkrete organisering.
Nære Sundhedstilbud er den regionale afdeling, som er ansvarlig for regionens strategi og
samlede indsats for udvikling og styrkelse af det nære sundhedsvæsen. Afdelingen arbejder
12
blandt andet med at skabe sammenhæng mellem sundhedsydelser fra hospitaler, kommuner
og praksissektoren. CFK er det regionale center, som arbejder med forskning og
kvalitetsudvikling på social- og sundhedsområdet. De lægefaglige konsulenter udgøres af
praksisudviklingskonsulenter, praksiskonsulenter og efteruddannelsesvejledere og er i forvejen
tilknyttet Region Midtjylland.
Der er aftalt en formel arbejdsdeling mellem disse parter, som ser således ud:
-
-
-
-
-
-
Center for Kvalitetsudvikling bidrager med processtøtte til implementeringsprocessen.
Center for Kvalitetsudvikling forestår den metodemæssige tilrettelæggelse og
gennemførelse af de 32 praksisgrupper og yder metodemæssig vejledning, sparring
og undervisning i de deltagende praksisgrupper.
Center for Kvalitetsudvikling deltager i samtlige praksisgruppemøder og vil yde
konsulentbistand til de deltagende praksis omkring implementeringsprocessen,
afprøvning og test af forandringstiltag, udarbejdelse af procesevalueringer mv.
Center for Kvalitetsudvikling har derfor et særligt ansvar for gennemførelse af
halvdagsmøderne i praksisgrupperne og er ansvarlig for at sikre praksis’ aktive
medvirken imellem praksisgruppemøderne, herunder at praksis arbejder med
implementeringsplanen og sikrer planens gennemførelse.
De lægelige konsulenter inddrages i processen efter gensidig aftale. De lægelige
konsulenter vil endvidere bidrage med fagligt orienterede input til processen og i
fornødent omfang medvirke til en løbende kontakt med de involverede praksis.
De lægelige konsulenter medvirker, i samarbejde med proceskonsulenterne fra
Center for Kvalitetsudvikling, til at sikre fremdrift i praksis’ ’hjemmearbejde’ mellem
praksisgruppemøderne.
Nære Sundhedstilbud (tidligere: Primær Sundhed) vil stå for projektets
sekretærbistand og øvrige koordinering. Dette gælder i relation til fremsendelse af
invitationer og diverse materialer til deltagerne, bookning af lokaler, indhentning af
nødvendige oplysninger fra deltagere mv.
Kilde: Statusnotat fra primær sundhed (nu: Nære Sundhedstilbud) af 26.4.2010
13
Som det fremgår af figur 3 herunder, ligner projektets faktiske organisering til forveksling den
model, som gennembrudsmodellen anviser.
Figur 3: Model for Kronikerkompasset
Der er nedsat en styregruppe bestående af en regionspraksiskoordinator, tre koordinerende
læger for de lokale kvalitetsteams, en koordinerende efteruddannelsesvejleder og en
seniorforsker fra Forskningsenheden for Almen Praksis samt en repræsentant for
praksisudvalget og fra ledelsesgruppen i Nære Sundhedstilbud. Det er i styregruppen, at de
væsentlige beslutninger i forhold til tilrettelæggelsen af projektforløbet er blevet truffet.
Kronikerkompassets praktiske organisering adskiller sig dog fra The Breakthrough Model på
væsentlige punkter. I The Breakthrough Model lægges vægt på, at et projekt udvikles i
samarbejde med et såkaldt fakultet af nationale og internationale eksperter, der er
specialkyndige inden for det fagområde, som interventionen er centreret omkring, eller inden
for etablering af praksisforandring, eller er klinikere, der har gennemført de intenderede
ændringer i egen praksis.12 De internationale og nationale eksperter skal fungere som ledere af
og inspirationskilder til lokal forandring.12 I Kronikerkompasset er forandringskataloget udviklet
lokalt og baseret på de eksisterende forløbsprogrammer. Derudover varetages undervisningen
ikke af faglige eksperter, men af et korps af praktiserende læger og andre fagligt relevante
personer fra Region Midtjylland, som alle har modtaget en kort instruktion. Det har ifølge en
konsulent hos CFK været et ressourcemæssigt spørgsmål:
”Vi prøver også af, hvor lidt man kan nøjes med. Fordi det er jo også en af de
store udfordringer. Der kommer masser af forløbsprogrammer. Så det er med
ikke at lave et så stort forum på sigt, som gør det fuldstændig økonomisk
uoverkommeligt ressourcemæssigt. Hvis vi skulle lave et forkromet
gennembrudsprojekt hver gang der kommer et forløbsprogram, så ville vi dø. Og
det ville almen praksis jo også. Så noget af det handler også om at sige, at vi
prøver en discountmodel af, i erkendelse af at vi ikke kan lave de forkromede
gennembrudsprojekter, hvor man har nationale pinger, eksperter og de helt
store forbilleder til at deltage i et fakultet” (CFK).
14
Udsagnet understøtter, som nævnt herover, at CFK har hentet inspiration hos IHI og i
gennembrudsmodellen, men på forskellig vis tilpasser denne til forholdene i Region
Midtjylland.
4.2.1 PRAKSISGRUPPER
Projektet har i alt haft 1200 deltagere, fordelt på 550 praktiserende læger og 650
praksispersonaler. Rekrutteringen skete på frivillig basis, men med stærk opfordring fra både
region og faglige fora. Endvidere var der honorering for deltagelse. De deltagende lægepraksis
er i forbindelse med projektet blevet fordelt på 32 praksisgrupper. I de mindste grupper har
der været ca. 8 lægepraksis og i de største op til 17 lægepraksis.
Til hver praksisgruppe er der blevet tilknyttet en lægefaglig konsulent og to proceskonsulenter
fra CFK. De deltagende praksis har desuden haft mulighed for at trække på regionens it- og
lægemiddelkonsulenter.
Her følger en tabel over praksisgrupperne.
Tabel 1: Oversigt over praksisgrupper i Kronikerkompasset
Første bølge
Anden Bølge
Lemvig
Holstebro – Gruppe 1
Viborg – Gruppe 1
Holstebro – Gruppe 2
Viborg – Gruppe 2
Ringkøbing-Skjern
Skive
Struer
Horsens – Gruppe 1
Herning – Gruppe 1
Horsens – Gruppe 2
Herning – Gruppe 2
Odder
Ikast-Brande
Hedensted
Skanderborg
Randers – Gruppe 1
Silkeborg – Gruppe 1
Randers – Gruppe 2
Silkeborg – Gruppe 2
Randers – Gruppe 3
Aarhus – Gruppe 2
Favrskov
Aarhus – Gruppe 3
Syddjurs
Aarhus – Gruppe 4
Norddjurs
Aarhus – Gruppe 5
Aarhus – Gruppe 1
Aarhus – Gruppe 6
Aarhus – Gruppe 7
Aarhus – Gruppe 8
Den geografiske opdeling betyder, at praksis fra samme område er blevet sat sammen i
praksisgrupper. Det betyder eksempelvis, at solo- og samarbejds- eller kompagniskabspraksis
fra samme geografiske område deltager i samme praksisgruppe. I forhold til praksisgruppernes
sammensætning har CFK i forbindelse med projektets gennemførsel gjort sig nogle
overvejelser:
”Praksisgrupperne er jo blevet lavet meget tilfældigt, og måske kunne man godt
have lavet nogle andre grupper, hvor deltagerne har lignet hinanden noget
mere. For normalt siger man, når man arbejder med gennembrudsmetoden, at
man skal ligne hinanden nok til at kunne lære af hinanden. Og spørgsmålet er
så, om man ligner hinanden nok, fordi man er almen praksis.” (CFK).
15
Praksisgrupperne er ikke kun tænkt som et forum for netværksdannelse og vidensdeling. CFK
har også tænkt dem som en måde at motivere målgruppen på og skabe noget konkurrence
mellem de deltagende praksis.
”Altså, en ting er at man kan lære af hinanden, men det at have ens kollegaer
som vidner på ens lokalforbedringsproces, det er jo en af de vigtigste ting i
gennembrudsmetoden i virkeligheden, ikke også. Og det er der, hvor man
tænker, nu skal vi snart af sted på et halvdagsmøde. Det er jo pinligt, hvis vi ikke
har nået at lave noget forbedringsarbejde, når vi skal mødes med de andre. For
de andre har sikkert lavet noget, ikke. Altså, der er noget incitament og noget
kappestrid, eller noget kollegialt pres, som jo klart er noget af det, der gør, at vi
ikke bare tror, man skal sætte en facilitator i hver enkelt praksis.” (CFK).
Konkurrenceparameteret har dog spillet en mindre rolle i den anvendte metode.
Et vigtigt element i forhold til praksisgruppernes sammensætning har været deltagelse af både
praktiserende læger og praksispersonale. Praksisgruppernes sammensætning har været et
tema i interviewundersøgelsen af målgruppens oplevelser med og anvendelser af
Kronikerkompasset og vil blive omtalt i det følgende kapitel.
4.2.2 HALVDAGSMØDERNE
Kronikerkompassets centrale input består af fire halvdagsmøder. CFK har haft ansvar for
faciliteringen af disse halvdagsmøder, mens det faglige indhold har været diskuteret og
forhandlet på plads i dialog med de lægefaglige konsulenter og styregruppen. Nedenstående
tabel viser en oversigt over halvdagsmødernes indhold.
Tabel 2: Oversigt over halvdagsmøderne
Møde
Mødeindhold
1.
møde
2.
møde
3.
møde
4.
møde
Kendskab til egen praksis
Gennembrudsmetoden og forandringsmodellen
Forandringskatalogerne
Datafeedback
Organisation og arbejdsdeling i praksis
Intern og ekstern stratificering
Patientinddragelse, forebyggelse og egenomsorg
Farmaci
Resultater og perspektivering
Møderne er fysisk blevet afholdt i mødelokaler af forskellige størrelse i de større byer i
regionen. Der har været afsat 4 timer til hvert møde, som alle er blevet afholdt fra kl. 14 til 18.
CFK overvejede oprindeligt et design, hvor første møde var af længere varighed:
”Vores anbefaling til det her i sin tid, det var egentlig, at den første dag skulle
være en hel dag. Fordi den er meget metodetung, og der er mange ting. Og så
kunne man have halve dage efterfølgende.” (CFK)
Ud over halvdagsmøderne har Kronikerkompasset tilbudt fire kurser, som specifikt var rettet
mod klinikpersonalet med fokus på henholdsvis organisation og på de tre forløbsprogrammer.
16
Kronikerkompasset har således på dette område differentieret sit undervisningstilbud til
forskellige faggrupper. Kurserne indgår dog ikke i evalueringen af målgruppens oplevelser og
anvendelser af Kronikerkompasset.
4.2.3 HALVDAGSMØDERNES METODER OG VÆRKTØJER
På halvdagsmøderne er praksisgrupperne blevet introduceret til mange forskellige værktøjer
og metoder. De har desuden fået udleveret en mappe, hvor de forskellige værktøjer findes. En
række af de anvendte metoder og værktøjer kan ses i følgende tabel:
Tabel 3: Oversigt over en række af Kronikerkompassets metoder
Metode/værktøj
Beskrivelse
PDSA-cirklen
PDSA-cirklen er blevet introduceret som forbedringscirklen og der er blevet givet eksempler på, hvordan
metoden anvendes til skridtvise forbedringer, og
hvordan flere PDSA-test kan gennemføres i parallelle
forløb.
Forandringskataloger
Kataloger, som anviser konkrete forandringstiltag.
Forandringskatalogerne præsenteres som dynamiske
kataloger, som vil blive opdateret og ændret i takt med
målgruppens indrapportering af erfaringer.
Arbejdspapir til afdækning af
Skema, som kan anvendes til at skabe overblik over og
behov for forandringer
vurdere forskellige forandringsbehov.
Driver diagram
Skema til at afdække mål og visioner og finde frem til
drivkraft for forandringsskabelse
Arbejdsredskab til prioritering Skema, som forventes at give overblik ved at
sammenstille en forandringseffekt over for indsats.
Referatark
Skema til at lave referat
Interview med
Fremgangsmåde i forhold til at gennemføre interviews
patienter/samarbejdspartnere med patienter eller kollegaer
Rutediagram/Walkthrough
Tilgang til at analysere arbejdsgange i egen praksis
Scoringskort
Skema, hvor der kan scores på forskellige parametre
Ud over de nævnte værktøjer har den kliniske farmaceut på det tredje møde præsenteret en
række skemaer til brug i forbindelse med medicinafstemning.
I forbindelse med præsentationen af de nævnte værktøjer og metoder er der på
halvdagsmøderne især blevet lagt vægt på erfaringsudveksling om forandringsarbejdet mellem
praksis i praksisgrupperne. CFK fremhæver i den forbindelse, at de mange forskellige
praksisgrupper har udgjort en særlig udfordring. En proceskonsulent fra CFK beskriver dette
med fokus på de dilemmaer, der er forbundet med valget mellem standardisering og
målretning:
”Jeg vil sige, noget særligt ved det her projekt i forhold til mange af de andre projekter,
vi har lavet ud fra den metode, det er, at det ikke tager udgangspunkt i et fagligt
netværk, der mødes nogle gange, men at vi har 32 af dem, ikke også. Så det der med,
hvor meget vi standardiserer. Altså, vi har jo haft en klar interesse i, også fra vores side,
at der skal være noget standardisering, så vi ikke skal genopfinde det hele 32 gange,
17
ikke også. Jeg synes det vil ske på bekostning af, hvor meget vi kunne målrette det
enkelte møde til lige den gruppes behov, ikke også.”(CFK).
Og han fortsætter:
”Det er en udfordring i hele projektet, at der er 32 steder. Der kan være mange gode
argumenter for, at det skal foregå på samme måde alle 32 steder. Men det er altså
forskellige lægekonsulenter, der står der og skal holde de samme oplæg med de
samme slides som udgangspunkt, og det er forskellige deltagere.” (CFK).
Disse forhold berøres i næste kapitel, hvor målgruppens oplevelse af Kronikerkompasset
fremlægges.
4.2.4 AKTIVITETSPERIODER
Det er i aktivitetsperioderne, at de egentlige forandringer sker, og de deltagende almene
praksis har forpligtet sig til at gennemføre en række aktiviteter. Disse aktiviteter er beskrevet i
detaljer i den § 2-aftale, som projektet hviler på. Det drejer sig blandt andet om:
-
at praksis identificerer sin kronikerpopulation
at praksis foretager stratificering ud fra fastlagte indikatorer
at praksis varetager tovholderfunktionen for det enkelte patientforløb, hvilket blandt
andet vil sige, at der fastlægges behandlingsmål og opfølgning for den enkelte patient
at praksis vurderer behandlingsforløbene på tværs af egne patienter
Som en del af støtten til den enkelte praksis i forandringsprocessen var CFK i
aktivitetsperioderne i telefonisk kontakt med de deltagende praksis, ligesom de lægelige
konsulenter kunne ringe til eller besøge praksis for at yde støtte. Denne del af interventionen
var ikke skemalagt og varierede i omfang. Endvidere var der mulighed for at udveksle
erfaringer via Kronikerkompasset.dk, som er et internetbaseret debatforum, hvilket imidlertid
næsten ikke har været anvendt.
4.2.5 KRONIKERDATA
De praktiserende læger samt deres praksispersonale er i forbindelse med Kronikerkompasset
blevet introduceret til Kronikerdata, som er et it-værktøj, der giver mulighed for at skabe
overblik over kronikerpopulationen. Således var det hensigten, at den enkelte praksis i
Kronikerdata kunne få overblik over egen patientpopulation som et led i vurderingen af, hvilke
forandringspotentialer der kunne være i egen praksis. Imidlertid blev Kronikerdata først
færdigudviklet, efter at Kronikerkompasset var igangsat, hvilket var en af årsagerne til, at
valideringen af patienterne hos den enkelte praksis, som var forudsætning for at kunne
arbejde med Kronikerdata, kom til at fylde uforholdsvis meget. Kronikerdata kom derved til at
handle om validering af patienter, snarere end om monitorering.
”Kronikerdata var tænkt ind fra vores side som en støttefunktion, der skulle være
på plads inden projektstart, så man kunne have monitorering. Altså, for os var
det afgørende med monitorering. Men som det endte med at blive, så kom vi til
at arbejde med, hvordan man validerede sine patienter i Kronikerdata” (CFK).
18
Projektets grundlæggende ide om at skabe målbare kvantificerbare forandringer har derved
været udfordret af, at projektets monitoreringsdel ikke har været på plads. Dertil kommer, at
det aldrig er blevet defineret, hvad det vil sige at have implementeret et forløbsprogram. En
konsulent fra CFK forklarer problemstillingen:
”I forhold til gennembrudsmetoden vil man gerne sætte nogle mål. Men vi kunne
ikke blive enige om, hvad de overordnede mål for Kronikerkompasset skulle
være. Så der er faktisk aldrig rigtig blevet sat nogle overordnede mål. Og det er
en fuldstændig essentiel ting i forhold til den metode, vi brugte. Og dér bliver det
altså anderledes, end metoden lægger op til. Og så skal man finde ud af, ok,
hvordan er det så, vi arbejder med det. At der faktisk ikke er nogen overordnede
mål” (CFK).
4.3 OPSUMMERING
I dette kapitel har vi introduceret Kronikerkompassets centrale inspirationskilder i form af
gennembrudsmodellen og forbedringsmodellen og fremlagt Kronikerkompassets organisering.
Beskrivelserne er blevet suppleret med en række interviewudsagn fra CFK, som er relateret til
projektets forberedelse, planlægning og gennemførsel. Vi har inden for evalueringens ramme
ikke haft mulighed for at gå i detaljer med de løbende forhandlinger og konkrete beslutninger,
som har fundet sted i projektet. Derfor har formålet med de præsenterede interviewudsagn
udelukkende været at give eksempler på overvejelser og refleksioner, som de involverede
aktører har gjort sig, og på denne vis fremstille projektets tilblivelse som en dynamisk proces.
Kronikerkompasset er et stort anlagt og metodisk ambitiøst projekt, idet det inkluderer 1200
praktiserende læger og praksispersonaler fra mere end 70 % af regionens lægepraksis og
introducerer en lang række metoder og værktøjer, som tager afsæt i en kompleks
forandringsteori. Evalueringen har identificeret følgende udfordringer i forbindelse med
organisering og implementering af Kronikerkompasset:
Kronikerkompassets konkrete organisering er resultatet af forhandlinger mellem en række
interessenter og er udviklet under tidspres og begrænsede ressourcer samtidig med et ønske
om, at interventionen skulle være realistisk at gennemføre. Resultatet af disse
omstændigheder har gjort, at Kronikerkompasset kun i et vist omfang er udviklet og
implementeret i overensstemmelse med principperne for gennembrudsmodellen.
-
Tværfaglighed og inddragelse af praksispersonale var et centralt element
Plan-do-study-act-metoden blev introduceret.
Datadrevet udvikling blev anset for vigtig, men monitoreringen var ikke udviklet ved
projektets start.
Succeskriterierne for implementeringen af forløbsprogrammerne var ikke klart definerede.
Eksperter/undervisere var i Kronikerkompasset erstattet af kortvarigt trænede
praktiserende læger.
Praksisgrupperne blev sammensat ud fra geografiske hensyn, hvilket ikke tog hensyn til
sikring af maksimal vidensdeling.
Facilitatorstøtte i aktivitetsperioderne var begrænset.
19
5 MÅLGRUPPENS OPLEVELSER MED OG ANVENDELSER AF
KRONIKERKOMPASSET
I dette kapitel beskriver vi målgruppens oplevelser med og anvendelser af Kronikerkompasset
med fokus på halvdagsmøderne og aktiviteterne i egen praksis.
I kapitlet anvendes en analysestrategi, som er både induktiv og deduktiv. Induktivt
identificeres en række delelementer i Kronikerkompasset, som træder frem i
interviewmaterialet, og deduktivt anvendes en række hjælpebegreber til at udvikle en
forståelse for disse. Hjælpebegreberne tager afsæt i et situeret læringsperspektiv, som retter
opmærksomheden mod voksenlæring som proces, der finder sted i et dynamisk samspil med
det faglige og sociale fællesskab og den konkrete sociale og kulturelle kontekst.
5.1 HALVDAGSMØDERNE
Situeret læring udspringer af en kritik af den funktionalistiske læringsteori og stiller spørgsmål
ved, om vores lærings- og forandringsprocesser er mere kontekst-sensitive end den
funktionalistiske teori traditionelt har forudsat.14 Inden for situeret læringsteori er læring
tilknyttet de praksisfællesskaber, som de, der skal lære, indgår i. I Kronikerkompasset er almen
praksis således det praksisfællesskab, der bliver det erkendelsesmæssige udgangspunkt for
den læring og forandring, som Kronikerkompasset ønsker at initiere.
At se på læring som noget, der tager udgangspunkt i et praksisfællesskab, betyder også, at
læring er en form for (professionel) identitetsskabende proces, der ændrer på den
professionelles selvforståelse og på de relationer han/hun indgår i. Et situeret
læringsperspektiv har således en særlig forståelse af viden. Viden er ikke kvantificerbar. Den er
ikke noget, som kan fyldes på den enkelte, eller noget, som transmitteres fra et individ til et
andet. Tilegnelsen af ny viden er derimod tæt knyttet sammen med en given kontekst og det
sociale og faglige fællesskab, som den bliver etableret i. Det betyder også, at læring bedst
finder sted, når formålet med læringen til stadighed opleves som meningsfuld, både for det
enkelte individ og for individet som en del af et større praksisfællesskab.14
På baggrund af sådan en tilgang til læring og forandring, kan man betragte Kronikerkompasset
som et forandringsprojekt, der intervenerer i et praksisfællesskab. Succesfuld læring og
forandring forudsætter således, at kronikerkompasset formår:
-
at tage udgangspunkt i praksisfællesskabets sociale, organisatoriske og faglige
særegenheder
at gøre formålet med læring og forandring meningsfuld for målgruppen.
Det er med udgangspunkt i dette perspektiv, at vi i det følgende vil analysere en række af
målgruppens interviewudsagn i relation til Kronikerkompassets halvdagsmøder og aktiviteter i
egen praksis.
5.1.1 HALVDAGSMØDERNES UNDERVISNINGSNIVEAU
Halvdagsmøderne er, som beskrevet i forrige kapitel, indholdsmæssigt bygget op over en
struktur, hvor et eller flere temaer introduceres af forskellige oplægsholdere. Oplægsholderne
20
har været proceskonsulenter fra CFK, praksiskonsulenter, praksisudviklingskonsulenter eller
efteruddannelsesvejledere. Disse oplæg har taget afsæt i en kombination af PowerPointbaseret standardmateriale og gruppeøvelser.
Næsten alle interviewede læger og praksispersonaler har kritiseret undervisningsniveauet på
halvdagsmøderne, og vi har derfor valgt at sætte fokus på denne kritik. Her følger nogle meget
eksplicitte eksempler på denne kritik.
En kvindelig læge fra en større delepraksis oplever halvdagsmøderne som pinlige:
”Jeg fik sådan lidt virksomhedsledelsesmyrekryb – undervisningsmyrekryb af det,
og det blev så ikke bedre, da nogle af vores – i øvrigt søde kolleger – begyndte at
undervise i kommunikation og i virksomhedsledelse på et niveau, som
simpelthen var, så tæerne krummede sig. Og det må du citere mig med ord for.
Det var pinligt!”
Den kvindelige læge giver udtryk for en åbenlys frustration, når hun beskriver et halvdagsmøde
med ord som virksomhedsmyrekryb og krummede tæer. Hun suppleres af en mandlig læge fra
en solopraksis, som oplever møderne som en slags reklameshow.
”Jeg vil godt sige lidt om de der møder – mødeformen. Jeg synes, der er en
forskel i forhold til de andre undervisninger, jeg plejer at gå til.
[Kronikerkompasmøderne omhandler] Mere om sådan man skal ”se lyset” –
sådan et voldsomt reklameshow. Bare ved første møde, hvor man ligesom skulle
inviteres til at høre lidt om selve formen. Det var jo lidt et reklameshow og ikke
ret mange informationer. Selve møderne er lidt sådan pep-show, som skal gøre,
at vi kommer i gang med nogle ting.”
Et reklameshow er som regel kendetegnet ved, at det ikke taler til vores rationelle side, men
derimod til vores følelser. Den praktiserende læge har sandsynligvis haft nogle forventninger
om en mindre følelsesladet form for undervisning. At undervisningen har talt til deltagernes
følelser bekræftes af en kvindelig læge, men modsat den mandlige læge herover, beskriver
hun en følelse af gejst:
”Det første møde, synes jeg, var rigtig godt. Det gjorde noget ved os. Men der
var vi også fulde af gejst og energi, og vi klippede og klistrede og gjorde ved. Så
hele klinikken var… især personalet, de var helt oppe at ringe over det. Og det
fungerede godt, men så gik gassen jo lidt af ballonen til det næste møde.”
Det forhold, at møder med samme indhold kritiseres af nogle læger, men vækker begejstring
hos andre, kan skyldes variation i formidlingen eller blandt modtagerne. Med det
introducerede perspektiv på læring kan de forskellige og modsatrettede udsagn ses som et
udtryk for, at almen praksis udgør et meget sammensat og heterogent socialt og fagligt
fællesskab.
Det sammensatte og heterogene kan eksempelvis dække over praksistyper, for en
kompagniskabspraksis og en solopraksis kan have forskellige behov. Det kan også være i
forhold til alder og erfaring, hvor yngre og ældre læger kan have forskellige forventninger og
21
oplevelser, og endelig kan der være nogle værdi- og holdningsmæssige forskelle i, hvad almen
praksis er og skal være.
Interviewmaterialet giver indtryk af, at mange deltagere oplever halvdagsmødernes
undervisningsniveau som kritisabelt, fordi halvdagsmøderne ikke har formået at favne og tage
højde for denne mangfoldighed og bruge de mange og forskelligartede erfaringer og
perspektiver som deltagerne bringer med ind i undervisningslokalet.
5.1.2 PRAKSISGRUPPERNES SAMMENSÆTNING
Muligheden for at udveksle erfaringer og danne netværk er en af de centrale ideer med
praksisgrupperne og halvdagsmøderne. Projektets 32 praksisgrupper blev, som nævnt, inddelt
efter geografisk placering i regionen. Det betød, at en praksisgruppe bestod af både store
kompagniskabspraksis og af mindre solopraksis., og netop denne sammensætning blev mødt
af kritik.
”Vi kom sammen med en lille solopraksis, der ikke ønskede at lave om på det, de
gør. Jamen, så kan man sige, dem kan vi ikke købe noget af. Og de kan egentlig
heller ikke købe noget af os, fordi vi er for forskellige. Vi vil forskellige steder hen.
Så hvis vi skal kunne lære af hinanden… så tror jeg, vi skal arbejde sammen om
de samme mål.”
Den praktiserende læge bruger en salgsmetafor når han siger, at de to praksis ikke kan købe
noget af hinanden, og han bruger en rejsemetafor, når han påpeger, at de to praksis ”vil
forskellige steder hen”.
De to metaforer eksemplificerer, at Kronikerkompassets målgruppe består af et sammensat og
heterogent fagfællesskab. Implicit udfordrer det idéen om, at praksisgrupperne kan fungere
som fora for vidensdeling og netværksskabelse uden hensyntagen til denne interne
forskellighed. Derudover antyder de, at de lærings- og forandringsprocesser, som
Kronikerkompasset ønsker at igangsætte i almen praksis, er mere kontekstafhængige, end
projektets værktøjer og metoder lægger op til. Der er forskel på behovet for at arbejde med
ledelse og organisation i en stor kompagniskabspraksis og i en lille solopraksis.
Interviewmaterialet rummer dog også en række eksempler på positive oplevelser med
erfaringsudveksling og netværksskabelse, som var foranlediget af halvdagsmøderne og
praksisgrupperne. En praktiserende læge beskriver eksempelvis første møde som en positiv
oplevelse, hvor hun lærte en anden praksis bedre at kende.
”Jeg kan huske, at vi talte sammen med lægerne fra X-købing, at det var
spændende at snakke med nogle andre og høre om, hvordan de gjorde det, og
også hvordan deres arbejdsgange var. Det havde jeg håbet, der var mere af…
Mere af den slags i stedet for mere undervisning.”
5.1.3 TIDSFORBRUG VED DELTAGELSE I HALVDAGSMØDERNE
Det tidsforbrug, der var forbundet med deltagelse i Kronikerkompasset, er en meget vigtig
faktor for forståelse af lægers og praksispersonalets kritik af halvdagsmøderne. Flere gav
udtryk for, at halvdagsmøderne var været for langtrukne, og at der var undervisningssessioner,
22
der var så fattige på udbytte, at de kunne have været udeladt eller erstattet af mere
indholdsrige sessioner. Dette fremgår eksempelvis af følgende dialog mellem to praktiserende
læger:
Mandlig læge: ”Nu er det 16 timer, vi har brugt på kursus. Hvis man skulle
udlægge de 16 timer med, hvor meget man har fået ud af det, så synes jeg godt
nok det kunne være gjort…
Kvindelig læge: ”Det kunne have været klaret på 4 timer”
Mandlig læge: ”Ja, det er jeg også lige ved at tro”.
Med reference til ovenstående diskussion om praksisgruppernes og det overordnede
fagfællesskabs heterogene sammensætninger påpeger en kvindelig læge fra en mindre praksis
uden praksissygeplejersker, at det særligt er de mindre praksis, som kunne have brugt tiden
mere effektivt.
”Jeg synes, man skulle have differentieret lidt imellem, om det var en stor praksis
eller en lille praksis, man havde med at gøre. Og jeg tror også, det er derfor, jeg
synes gennemgående, der har været al for meget spildtid, fordi at vi i et lille sted
arbejder mere effektivt, og der er ikke ret langt fra tanke til handling, hvis der er
nogle ting, vi vil have lavet om. Vi har ikke alle de der andre personer
[praksispersonale], der skal tages i ed, og derfor synes jeg altså, en hel del af det
har været spild, og det kunne have været effektiviseret rigtig meget.”
Betydningen af det faglige pres for at deltage blev ikke berørt under interviewene, ligesom
betydningen af honoreringen heller ikke blev inddraget. Ovenstående eksempler udgør kun et
lille udsnit af det kvalitative datamateriale, men udsagnene eksemplificerer den generelle
kritik, som er blevet rettet mod halvdagsmøderne. De interviewede sygeplejersker kom fra
kompagniskabspraksis, og deres kommentarer var på linje med de praktiserende læger
herover. Det skal desuden nævnes, at alle informanter har gjort meget ud af at understrege, at
deres kritik ikke retter sig imod ideen om implementering af forløbsprogrammer i almen
praksis.
Med halvdagsmøderne har Kronikerkompasset stået over for en række store udfordringer. For
det første har halvdagsmødernes målgruppe været sammensat af meget forskellige
lægepraksis, som har haft meget forskellige, og indimellem også modsatrettede, holdninger til
Kronikerkompasset og den tilgang til almen praksis, som projektet promoverer. For det andet
har det været svært i kraft af undervisningens værktøjer og metoder at bruge mødedeltagerne
som en aktiv ressource og derved knytte an til almen praksis som en konkret social og kulturel
kontekst.
Resultatet blev en generel kritik af halvdagsmødernes undervisningsniveau, praksisgruppernes
sammensætning og tidsforbruget.
5.2 KRONIKERKOMPASSET I EGEN PRAKSIS
I det følgende vil vi beskrive nogle af de aktiviteter, som de praktiserende læger har givet
udtryk for, at de har gennemført på baggrund af deres deltagelse i Kronikerkompasset.
23
5.2.1 KRONIKERKOMPASSETS METODER OG VÆRKTØJER
De praktiserende læger og deres praksispersonale er på halvdagsmøderne blevet introduceret
for en lang række værktøjer og metoder og har i forbindelse med deres deltagelse i projektet
forpligtet sig til at arbejde med disse metoder i egen praksis. Interviewmaterialet rummer flere
eksempler på dette arbejde. Mange beskrev primært, at deres deltagelse i Kronikerkompasset
har affødt et større fokus på, hvordan de tilrettelægger deres arbejdsgange og ikke mindst, at
det har etableret grundlag for større samarbejde på tværs af personalegrupperne i praksis.
5.2.1.1 Ø GET FOKUS PÅ ARBEJDSGANGE
Mange nævner, at Kronikerkompasset har øget deres opmærksomhed på, hvordan de kan
etablere mere hensigtsmæssige procedurer for deres arbejde med kronisk syge patienter.
”Vi var heldige, at vores sygeplejersker ikke havde så meget at lave, så vi fik
valideret alle vores patienter på to måneder. Men vi har ikke brugt dataene til
noget, for det er sådan, du ved, hvad skal vi nu? Men det har affødt netop det
der med, at man lige pludselig er blevet opmærksom på, hvad det er for nogle
processer, der sker i praksis, når man skal implementere nye strategier over for
forskellige patientgrupper. Vi har fået nye arbejdsgange. Det er positivt.”
En mandlig læge fra en større kompagniskabspraksis beskriver eksempelvis, hvorledes
Kronikerkompasset har givet dem en anledning til at udvikle strategier for, hvordan de får
identificeret og indkaldt de kronikere, som ikke er i etablerede forløb. Dette arbejde beskriver
han som direkte afledt af deltagelsen i Kronikerkompasset:
”Vi tager da sådan nogenlunde hånd om vores kronikere i forvejen. Vi har fulgt
de der DSAM-retningslinjer og alt sådan noget, men der hvor vi har handlet, det
er med at få dem indkaldt ordentligt. Altså, fået dem sikret, at de bliver
kontrolleret. Det har vi lavet noget struktur omkring, og det har været
provokeret af det her, det er rigtig godt. Og fælles retningslinjer i huset.”
Helt konkret havde de i denne praksis sendt breve ud til de identificerede patienter. Andre
beskriver, hvorledes de har ’forsøgt at fange’ patienterne, når de ringer ind for at forny
recepter eller ved at ringe dem op. Andre beskriver, hvorledes de for at identificere og
fastholde de kroniske patienter i mere stabile forløb er blevet mere systematiske i deres
diagnosekodning. En praksis beskriver også, hvordan de fremadrettet vil lave mere
systematiske udredninger af astma- og KOL-patienter for at få disse patientgrupper i gang med
mere hensigtsmæssige forløb. En enkelt praksis nævner også, at et øget fokus på deres
arbejde med kroniske patienter har medført at de fremover vil lave notatjournaler om
rygestatus, og at de overvejer at applicere den samme systematik på andre patientgrupper end
AKS-, KOL- og diabetespatienter. Andre beskriver, hvorledes de har indført ’flydende
journalnotater’ øverst i alle patientjournaler, så de hurtigt kan danne sig et overblik over
patienternes diagnoser og se, hvorvidt de er i et hensigtsmæssigt forløb. Flere praksis har i den
forbindelse arbejdet med at stratificere deres patienter. En læge fra en stor
kompagniskabspraksis beskriver for eksempel:
24
”Vi har så brugt stratificering rigtig meget her de sidste par måneder, for
ligesom at prøve at sortere dem, der bare kom, du ved bare kom for at komme.
Men det har været en svær proces, fordi de ikke kan forstå, at når de nu plejer at
komme hver 3. måned, hvorfor skal de så til at komme hvert halve år? Så vi har
ligesom prøvet at få skubbet de raskeste kronikere væk til fordel for de sygeste.”
Der var stor diversitet i, hvor systematisk de forskellige praksis havde grebet opgaven an, og
hvor langt de var nået på interviewtidspunktet. Som citaterne også understreger, har mange af
disse praksis allerede inden Kronikerkompasset arbejdet med at forbedre deres kronikerforløb.
Det var i høj grad et fællestræk hos de inkluderede praksis, at de forud for Kronikerkompasset
havde været i gang med at systematisere deres indsats over for deres kroniske patienter. For
nogen var Kronikerkompasset således en anledning til at tage hul på opgaver, som de tidligere
har taget tilløb til, og som alligevel skulle gøres. Kronikerkompasset kan på den måde betragtes
som et projekt, der har understøttet og systematiseret en række igangværende processer.
5.2.1.2 Ø GET FOKUS PÅ INTERNT SAMARBEJDE
Et andet overordnet tema, der gik igen i mange af interviewene, var, at Kronikerkompasset
havde affødt et øget fokus på samarbejde internt i de enkelte praksis. Mange beskriver, at
deres deltagelse i Kronikerkompasset har givet dem en anledning til at afholde flere møder.
For nogle resulterede det i en højere grad af fællesskabsfølelse i praksis. Som beskrevet af en
læge fra en større kompagniskabspraksis:
”Til halvdagsmøderne har jeg savnet, at der var tid til at snakke mere sammen.
Men man kan sige, at den tid har vi så brugt derhjemme, fordi at den måde, vi
gør det på i vores klinik, sikkert ikke er den samme måde, som man gør det på i
andre klinikker. Derfor var jeg mere interesseret i, hvordan vi kunne gøre det
hjemme hos os. Med vores eget personale – og hvordan det passede ind i deres
tidsplan. Det har været positivt, synes jeg. For det har fået vores personale
aktiveret. De har været med i hele processen, og det har været spændende. Det
er ikke bare lægerne, der sidder og taler. Det er et fælles projekt.”
Mere konkret beskriver han, hvordan det blev sygeplejerskernes ansvar at lave retningslinjer
for, hvad de forskellige kontroller i forløbsprogrammerne skulle indeholde, og hvorledes deres
deltagelse i Kronikerkompasset støttede eksisterende processer omkring opgaveglidning, som
de var i gang med. Dette gjorde sig gældende for mange af de interviewede
kompagniskabspraksis.
Det kom også til udtryk i en række andre udsagn, hvor læger giver udtryk for, at de er blevet
mere opmærksomme på værdien af at have personale i deres praksis. En læge fra en større
praksis beskriver således, hvordan deres deltagelse i Kronikerkompasset har resulteret i flere
interne møder, fordi det er blevet tydeligere for ham, hvad han kan bruge sit personale til:
”Det har været enormt spændende at arbejde ude i praksis sammen med vores
personale. Det har gjort – for vores vedkommende – at vi holder fast i vores
personale. Mere nu. Vi sætter mere tid af til det, fordi vi nu kan se, at vi rent
faktisk får noget ud af det.”
25
Det var dog også enkelte læger, der udtrykte bekymring for de forandringer i den interne
arbejdsfordeling, som Kronikerkompasset implicit lægger op til. Enkelte omtalte
implementeringen af forløbsprogrammer som en form for ’påtvungen opgaveglidning’, da det
ikke er en opgave, lægerne af tidsmæssige årsager selv kan løfte. For nogen læger var det
forbundet med en bekymring for, om de ville miste den tætte kontakt til deres mest syge
kroniske patienter. Et led i den bekymring var også, at kontakten med patienterne implicit får
et fastlagt mål.
”Vi har også snakket om, at vi skal være rigtig meget opmærksomme på, at vi
ikke mister kontakten til vores patienter, fordi de kommer til at køre i de der
systemer [forløbsprogrammer]. Så ser vi dem faktisk ikke. Jeg har været lidt
skeptisk over for det der med, at man skal have sine patienter ’i mål’ med
blodtryk og sukkersyge, og hvad har vi ikke. […] Men vores personale kan godt
lide disse systemer. Så det er jo noget, vi skal forholde os til.”
Lignende bekymringer blev udtrykt af flere solopraktiserende læger. De udtrykte tvivl om,
hvorvidt de kunne leve op til de standarder for god kvalitet, som implementeringen af
forløbsprogrammer lægger op til. De udtrykte tvivl både i forhold til, om de selv kunne løfte
opgaven rent tidsmæssigt, men også om de ville komme til at bruge uforholdsvis meget tid på
disse udvalgte patientgrupper i forhold til andre.
”Men det kræver noget tid at tage sig af dem, ikke også. Altså, dels noget med
EDB, noget med en sygeplejerske og måske en uddannelseslæge. Og hvad så
hvis man ikke har det? Og jeg kan ikke lade være med at tænke på alle mine
rygpatienter? Og hvad med de psykisk syge? Kunne de ikke også have brug for
lidt ekstra?”
Implementeringen af forløbsprogrammer handler således også om de sundhedsfagliges
professionelle identitet, og hvad de forbinder med god kvalitet. Her skal det ses i relation til en
diskussion om samarbejde og opgavefordeling internt i almen praksis, men vi vender tilbage til
denne diskussion senere, da den er af central betydning for at forstå den fagpolitiske kontekst,
som Kronikerkompasset er implementeret i. Helt overordnet er det dog tydeligt, at deltagelse i
Kronikerkompasset for mange har resulteret i et øget samarbejde på tværs af
personalegrupper, hvilket i flere praksis har understøttet eksisterende processer omkring
opgaveglidning og erfaringsudveksling.
5.2.1.3 PDSA
PDSA-cirklen er, som beskrevet i forrige kapitel, det grundlæggende forandringsværktøj i
Kronikerkompasset, og derfor er det særligt interessant at kigge nærmere på brugen af denne
metode.
Flere praktiserende læger beskriver, at de har arbejdet med PDSA-cirklen, mens andre
fremhæver, at de arbejder ud fra disse principper, men uden at kalde det PDSA. En kvindelig
læge fra en kompagniskabspraksis beskriver en positiv oplevelse med denne tankegang:
”Vi blev enige om, at vi ikke fangede de diabetikere, vi skulle. Og så blev vi enige
om at lave nogen risikogrupper, og så alle de mennesker, der er i de
26
risikogrupper, der kommer inden for vores dør, dem vil vi tilbyde en
blodsukkermåling. Og jeg vil sige, sekretæren oplevede det med liv og sjæl. Så
kørte vi det over en uge, hvor vi prøvede at sætte en seddel op [i venteværelset
til patienterne]. Der kom kun én. Så flyttede vi sedlen for at se, om det var, fordi
den ikke blev set. Så kom den ind til vores skranke. Så kom der to. Så blev vi så
mere aktive.”
En anden kvindelig læge, ligeledes fra en kompagniskabspraksis, supplerer med et eksempel,
som omhandler tider til telefonkonsultation:
”Jeg kan da godt komme med et eksempel, hvor jeg synes, vi har haft gavn af
den der PDSA-cirkel, altså Plan, Do, Study, Act. Der er vi lige midt i at lave om på
vores telefonkonsultationstid. Der er vi ved at registrere først, jamen, hvor
meget tid bruger vi på hver enkelt, og hvor meget tid snakker vi med folk i
telefontiden, for man får hurtigt en fornemmelse af, at det er non-stop, men det
er noget andet, når man så får det registreret, ikke? For at se, hvad kan vi skære
det ned til, og hvordan kan vi organisere det anderledes.”
Udsagnene eksemplificerer nogle positive oplevelser med at arbejde med Kronikerkompassets
forandringstankegange i almen praksis, men samtidig giver de også indblik i, hvorfor
praktiserende læger, som arbejder i solopraksis med en meget lille personalegruppe, kan
reagere med en vis modstand mod de organisatoriske forandringsprocesser, som
Kronikerkompassets metoder og værktøjer lægger op til, idet de ikke oplever at have tid og
ressourcer til at iværksætte forandringstiltagene.
5.2.1.4 P ATIENTINTERVIEWS
Patientinterviews er en af de metoder, som målgruppen blev opfordret til at afprøve i egen
praksis. Metoden går ud på, at den praktiserende læge interviewer en patient, hvilket kræver,
at den praktiserende læge tør møde patienten på en ny måde. En kvindelig læge fra en
delepraksis beskriver sine erfaringerne med et patientinterview på følgende vis:
”Vi lavede så også et patientinterview. Det var også et af redskaberne. Og selv
om vi tænkte, ah, hun er sådan en mønsterpatient, hun er altså glad for os. Så
var det faktisk … Hun er netop så meget mønster, at hun også godt turde sige sin
mening. Hvor det var, vi skulle stramme op. Det var egentlig fint nok. ”
Her er det interessant at bemærke, at den kvindelige læge beskriver, hvorledes hun
påbegyndte øvelsen med nogle bestemte antagelser om, hvad patienten ville sige, og at hun
overraskes over, at patienten rent faktisk tør sige sin mening og bidrage med nogle bud på,
hvor der kan strammes op. Udsagnet kan ses som et eksempel på en succesfuld
læringssituation foranlediget på baggrund af Kronikerkompasset.
5.2.1.5 OPSUMMERING
Som det fremgår, er det ikke muligt på baggrund af interviewene systematisk at identificere
konkrete organisatoriske forandringer, som går igen i alle interviewede praksis, og som alene
kan tilskrives Kronikerkompasset. Det kan skyldes, at størstedelen af de deltagende praksis
angav, at de allerede inden deres deltagelse i Kronikerkompasset havde været i gang med at
27
implementere forløbsprogrammer for udvalgte patientgrupper med kroniske sygdomme.
Enkelte angav for eksempel, at de i forbindelse med deres deltagelse i ADDITION-projektet
havde identificeret og etableret en forløbsstruktur omkring deres diabetespatienter. Andre
angav, at de i forbindelse med ansættelse af sygeplejersker i praksis havde arbejdet aktivt med
opgaveglidning, hvilket indbefattede ændringer i deres indsats over for deres kroniske
patienter. Som det også fremgår af ovenstående, har deltagelse i Kronikerkompasset for
mange dog været en anledning til at arbejde mere struktureret med området, og det har for
nogle øget fokus på arbejdsprocedurer og på det interne samarbejde i praksis.
5.3 KRONIKERDATA
Kronikerdata har spillet en central rolle i Kronikerkompasset. Deltagerne er blevet introduceret
til Kronikerdata på halvdagsmøderne, og de har forpligtet sig til at validere deres patienters
kroniske sygdomme i Kronikerdata.
Mange af de interviewede læger og praksispersonaler sammenligner Kronikerdata med
Datafangst/Sentinel, som det med den seneste overenskomst er blevet obligatorisk at anvende
i almen praksis. Flere påpeger, at det er problematisk, at de to dataregistreringssystemer ikke
kan samkøres. Der er dog nogle læger, som peger på, at Kronikerdata har givet dem et
overblik, som de ikke havde før. En mandlig praktiserende læge fra en solopraksis beskriver det
på følgende vis:
”Jeg synes, det er nok noget af det væsentlige for mig nu, at jeg får et overblik
over, hvad jeg har af patienter, og det bliver ligesom spændende at finde dem og
finde ud af, hvor mange man har, og også hvad de fejler. Men det er jo startet
længe inden. Altså, vores diabetikere fik vi diagnosticeret, da vi havde ADDITION
(diabetikerprojekt), som nogle af os har været med i. ”
Andre har peget på, at Kronikerdata har været svært at gå til. En mandlig læge fra en
kompagniskabspraksis beskriver sine problemer på følgende vis:
”Men det er jo nogle tunge systemer. Altså, edb-teknisk at arbejde i. Der er jo
søjler, og du kan gå ind og se faktuelle data på en patient. Du kan se, hvor
sukkeret ligger sådan… men at få det systematiseret, det tog 100 år. Jeg kørte i
hvert fald død i det. Jeg forsøgte lidt i starten.”
Data fra Kronikerdata blev af regionen anvendt i forbindelse med en
spørgeskemaundersøgelse blandt patienter, som var blevet valideret af de deltagende praksis
som kronikere. Det foregik uden de praktiserende lægers samtykke, hvilket af mange blev
betragtet som et tillidsbrud fra regionens side. Dette fik nogle til at overveje at melde sig ud af
projektet og gav generelt anledning til mistillid til registreringen af data i projektet.
5.4 KRONIKERKOMPASSET OG DETS KONTEKST
Almen praksis har med den seneste overenskomstaftale forpligtet sig til at arbejde systematisk
med kronikerindsatsen. Det indebærer blandt andet, at almen praksis skal arbejde på at styrke
patienternes evne til egenomsorg, reducere patienternes behov for behandling i det
28
specialiserede sundhedsvæsen (færre indlæggelser), inddrage
dokumentere de kliniske aktiviteter på praksis og patientniveau.15,16
praksispersonale
og
Det er denne kontekst, Kronikerkompasset opererer inden for, og det er også i denne kontekst,
man skal forstå de kritiske kommentarer, som den kvalitative evaluering af kronikerkompasset
har givet anledning til. Det kommer eksempelvis til udtryk i en række kommentarer, som
knytter an til mere generelle refleksioner og antagelser om den alment praktiserende læges
rolle; her særligt læge-patient-relationen og de systematiske og standardiserede arbejdsgange,
som forløbsprogrammerne lægger op til.
5.4.1 DEN ALMENT PRAKTISERENDE LÆGES ROLLE
Flere læger fremhæver, at relationen mellem læge og patient risikerer at forandre sig. En
kvindelig læge fra en delepraksis beskriver det således:
”Når jeg sidder over for en patient, der har diabetes, så kan jeg tænke, nå men
af hensyn til sådan dit fysiske helbred, så vil det være godt at gøre sådan og
sådan. Men hvis jeg får et pres indover mig også, at jeg rent faktisk bliver målt
på, om det lykkes mig at få patienten til det, så begynder jeg at have en anden
dagsorden i forhold til patienten.”
En mandlig læge fra en større kompagniskabspraksis fremhæver, at medicinering af kronikere
åbner op for nye problemstillinger:
”Man mærker jo patienterne, når de får stillet en kronisk diagnose, jo mere
medicin de skal have for at nå målene, jo værre kan de føle sig syge, ikke også.
Det er der mange, der stritter imod. Skal vi nu også have den pille, og skal vi
også have den pille. Der må man bare sige, jamen, skal vi nå målet… Det er jo
sådan den der, at vi bliver kigget over skuldrene i Sentinel, at man kan sige,
jamen, vi har måske ikke nået målene særlig fint for alle patienterne, men det
kan jo have en personlig årsag.”
De systematiske og standardiserede arbejdsgange vækker også bekymring hos nogle læger. En
mandlig læge fremhæver, at han med implementeringen af forløbsprogrammerne risikerer at
komme til at arbejde som sygehusets ambulatorium:
”Nu er det ligesom på et ambulatorium, man kværner igennem, og det har da
nogle gode ting, men jeg vil også sige, der er et eller andet, der er gået tabt på
den konto.”
En mandlig læge fra en solopraksis kritiserer kronikerindsatsen for at gøre ham til direktør:
”Jeg har sådan en fornemmelse af, at jeg bliver direktør, og så er der nogle af de
ansatte, der laver mit arbejde. Det er sgu ikke derfor, jeg blev læge.”
Kritikken uddybes med henvisning til, at der bliver mere kontorarbejde:
”Altså, et eller andet sted, så vil jeg sige, at ulempen ved det her for mig som
sololæge, det er, der bliver altså mere kontorarbejde. Der bliver mindre arbejde
med patienterne.”
29
De ovenstående citater antyder, at den kritik, der rejses af Kronikerkompasset, skal ses i lyset
af de mere overordnede overvejelser og bekymringer, som ikke bare knytter sig til
Kronikerkompasset, men til de forskellige forandringstiltag og styringsambitioner, som påvirker
almen praksis i disse år.
Disse forhold har givet Kronikerkompasset en række særlige udfordringer i forhold til at tage
udgangspunkt i fællesskabets sociale, organisatoriske og faglige særegenheder og gøre
formålet med læring og forandring meningsfuldt for en målgruppe, som har meget forskellige
opfattelser af, hvad almen praksis er og skal være. Og på et praktisk niveau har har
målgruppen også forskellige syn på og muligheder for at få gavn af de økonomiske
incitamenter, som ligger i Kronikerindsatsen.
5.5 OPSUMMERING
Formålet med dette kapitel har været at undersøge målgruppens oplevelser med og
anvendelser af Kronikerkompasset. Som beskrevet gav deltagelse i Kronikerkompasset for
manges vedkommende anledning til yderligere at strukturere deres indsats over for deres
kroniske patienter. Derudover blev det af mange også set som en mulighed for at styrke
praksispersonalets rolle samt det interne samarbejde i praksis. Der rettes dog en generel kritik
mod udførelsen af Kronikerkompasset, særligt mod halvdagsmødernes undervisningsniveau,
praksisgruppernes sammensætning og tidsforbruget. Datafeedback fra monitorering
fungerede ikke optimalt, og facilitatorernes rolle var ikke så fremtrædende, som
gennembrudsmodellen lægger op til.
Kritikken kan dog ikke alene knyttes til Kronikerkompasset, men skal også ses i forhold til den
kontekst, som Kronikerkompassets befinder sig i. Den generelle kritik hænger således også
sammen med de mange forandringsprocesser og styringsambitioner, som ruller ind over den
almene praksis i disse år, og hvor kronikerkompasset udgør et element.
Det analytiske perspektiv har gjort os særlig opmærksom på den almene praksis som et
heterogent og sammensat socialt og fagligt fællesskab. Vi har givet eksempler på, at
praktiserende læger med meget forskellige erfaringsgrundlag har forskellige opfattelser af
Kronikerkompasset og de forandringstiltag, som projektet ønsker at understøtte, hvilket har
udgjort en særlig udfordring for projektet.
30
6 DISKUSSION: KVALITATIV EVALUERING
I det følgende vil vi kort redegøre for den kvalitative evaluerings centrale temaer og diskutere
Kronikerkompassets særlige tilgang til læring og forandringsskabelse. I diskussionen
argumenterer vi for, at man ved forandringsprojekter som Kronikerkompasset skal være særlig
opmærksomme på gennembrudsmodellens teoretiske og metodiske tilgang til
forandringsskabelse. Afslutningsvis fremlægges nogle særlige forhold, som fremtidige
projekter, som skal baseres på gennembruds- og forandringsmetoden, med fordel kan
forholde sig til.
Først følger en kort opsummering af den kvalitative evaluerings vigtigste observationer:
Første kapitel fungerede som en introduktion til Kronikerkompasset og projektets
forandringsteorier og metoder. Vi beskrev de 32 praksisgrupper, som blev sammensat på
baggrund af geografisk placering i regionen. Kronikerkompasset blev beskrevet som et stort
anlagt og metodisk ambitiøst projekt, der imidlertid på en række punkter afveg betydeligt fra
gennembrudsmodellen. Det blev især påpeget, at det aldrig er blevet defineret hvad det vil
sige at have implementeret et forløbsprogram i almen praksis, og at målet for såvel aktører
som deltagere derved forblev uklart, ligesom monitoreringsdelen i form af kronikerdata ikke
var implementeret ved projektets start.
I andet kapitel rettede vi opmærksomheden mod målgruppens oplevelser med og anvendelser
af Kronikerkompasset og fremlagde den kritik, som er blevet rettet mod halvdagsmøderne. Vi
viste, at kritikken særligt retter sig mod halvdagsmødernes undervisningsniveau, mod
praksisgruppernes sammensætning og mod tidsforbruget. Det blev endvidere vist, at den
rejste kritik ikke altid knytter sig direkte til Kronikerkompasset, men også retter sig mod de
forandringsprocesser og styringsambitioner, som ruller ind over den almene praksis i disse år,
og her udgør Kronikerkompasset blot en del. Kronikerkompasset har dog også givet anledning
til en række aktiviteter i egen praksis, men ofte kan disse aktiviteter være svære at adskille fra
de øvrige aktiviteter, som den almene praksis løbende arbejder med. Endelig rettede kapitlet
opmærksomheden mod almen praksis som et sammensat og heterogent fagfællesskab og
viste, hvorledes denne sammensathed udgjorde en særlig udfordring for projektet. Nogle af de
solopraktiserende læger udtrykte eksempelvis, at de ikke har de fornødne personalemæssige
ressourcer til at iværksætte de forandringer, som Kronikerkompassets metoder og værktøjer
lægger op til.
6.1 LÆRING OG FORANDRING I PRAKSISFÆLLESSKABER
Evalueringen har analytisk taget afsæt i et situeret læringsperspektiv, som beskriver, hvorledes
læring finder sted inden for et praksisfællesskab og i tæt samspil med et socialt og fagligt
fællesskab, som det udfolder sig inden for en konkret social og kulturel kontekst.
På samme vis som det situerede læringsperspektiv er Kronikerkompasset orienteret mod det
sociale og mod aktiviteter i den lokale praksis. Det kommer eksempelvis til udtryk i
Kronikerkompassets metodiske brug af praksisgrupper og projektets fokus på vekselvirkningen
mellem deltagelse i halvdagsmøder og aktiviteter i egen praksis.
31
Kronikerkompasset adskiller sig dog fra et situeret læringsperspektiv, når det kommer til
forståelsen af viden. I et situeret læringsperspektiv er viden ikke er noget, som overføres, men
derimod noget som indlejres i den enkelte i et dynamisk samspil med det sociale og faglige
fællesskab og den konkrete kontekst. I modsætning til denne forståelse af viden tager
Kronikerkompasset udgangspunkt i en instrumentel forståelse af viden, idet det er de
kvantitative og målbare resultater, som betragtes som den viden, der gør os klogere på en
bestemt praksis.
Forskellen på disse to opfattelser betyder helt konkret, at den situerede læringsteori gør os
opmærksomme på de sociale og kulturelle processer, som knytter sig til læring og forandring,
mens Kronikerkompasset bliver meget optaget af de forandringer, som kan kvantificeres og
gøres målbare. Derved kan man sige, at Kronikerkompasset i sit teoretiske og metodiske
udgangspunkt kan risikere at undervurdere de sociale og kulturelle processer, som projektet
både indgår i og sætter i gang. Det afspejles blandt andet ved, at den konkrete
vidensoverførsel primært foregik som klassisk undervisning (halvdagsmøder). Brug af
facilitatorbesøg, hvor man i højere grad tager udgangspunkt i den enkelte praksis behov og
udfordringer, ville have skabt et mere situeret lærings- og forandringsmiljø.
Kronikerkompasset arbejder ud fra en teori om, at grundstenen i forandring er ”viljen til
forandring”, mens et situeret læringsperspektiv vægter, at læring skal være meningsfuld for at
være succesfuld. Den britiske professor Trisha Greenhalgh, som har beskæftiget sig med
lærings- og forandringsprocesser specifikt rettet mod almen praksis, bekræfter sidstnævnte,
når hun beskriver, hvordan voksne lærer noget:
”They learn best when they have identified a need to learn, when they engage in
interaction with other learners, and when they have repeated opportunities to
apply theory and information to practical situations in their own lives”.17
På baggrund af det fremlagte materiale og de mange samtaler, som er blevet gennemført i
nærværende undersøgelse med praktiserende læger og enkelte sygeplejersker, vil vi
argumentere for, at det ikke er viljen til forandring, som mangler, men derimod meningen med
forandringerne, som mange har svært ved at få øje på.
32
7 DESIGN OG METODE FOR DEN KVANTITATIVE EVALUERING
7.1 DESIGN OG PROCEDURER
Den kvantitative evaluering er baseret på tre tværsnitsundersøgelser af samtlige praksis
(defineret som alle ydernumre) i Region Midtjylland henholdsvis to år før introduktion af
Kronikerkompasset (1. maj 2008), ved introduktion af Kronikerkompasset (1. maj 2010) og ved
afslutningen af Kronikerkompasset (1. maj 2012). Ved hver skæringsdato udtrak vi data fra
Kronikerdata, som karakteriserede den enkelte praksis. Data blev udtrukket bagudrettet i
varierende opfølgningstid, afhængigt af den undersøgte variabel og datakildernes
tilgængelighed (Figur 4).
7.1.1 INKLUSIONSKRITERIER FOR POPULATIONERNE
Vi inkluderede samtlige personer med diabetes, KOL og AKS, som opfyldte nedenstående
kriterier ved hvert dataudtræk:
•
•
•
•
Alder > 35 år
Tilmeldt samme praksis i minimum 12 måneder
Bosiddende i Danmark i minimum 12 måneder
Kroniske lidelser diagnosticeret for mindst 12 måneder siden
Alle data blev på denne måde opgjort på praksisniveau på basis af information om
patientpopulationen på tidspunktet for hver tværsnitsundersøgelse, og en given patient kunne
være med i én eller flere af tværsnitsundersøgelserne, men den enkelte patient blev ikke fulgt
fra én tværsnitsundersøgelse til den næste (Figur 4).
Figur 4: Inklusion af populationer og dataudtræk for tre tværsnitsundersøgelser
1/5 2008
1
Udtræk af data til
tværsnitsundersøgelse 1.
1/5 2010
1
Udtræk af data til
tværsnitsundersøgelse 2.
1/5 2012
1
Udtræk af data til
tværsnitsundersøgelse 3.
1
Udtrækkene indeholder både øjebliksdata (f.eks. alder) samt tidsdata (f.eks. antal indlæggelser i de sidste 12 mdr.) før denne
dato.
7.1.2 UDTRÆK AF DATA FRA TILGÆNGELIGE DATAKILDER
Data blev udtrukket fra tilgængelige datakilder af Kronikerdata og Region Midtjylland og blev
leveret anonymiseret på personniveau. Kronikerdata er en database, som er etableret ved
samkøring af allerede eksisterende registre og kliniske databaser. Patientdata blev udtrukket
fra CPR-registeret (alder, køn, civilstatus og ydernummertilknytning). Data vedrørende
lægekarakteristika blev udtrukket fra regionens yderregister (praksistype, antal læger, lægens
alder, lægens køn og antal tilmeldte patienter). Data vedrørende laboratorieprøver, som var
33
taget i hospitalsregi eller almen praksis, blev udtrukket fra regionens laboratoriedatabase,
LABKA2 (prøvetagningsdato og laboratorieværdi). Data vedrørende indløste recepter på
apotekerne i Region Midtjylland blev udtrukket fra sygesikringens ordinationsregister (ATCgruppe, data på præparatet og dato for indløsning af recept). Data vedrørende ydelser fra
almen praksis blev udtrukket fra sygesikringens ydelsesregister (kontakter til praktiserende
læge, kontakter til vagtlæge, lungefunktionsundersøgelse, EKG-undersøgelse og
influenzavaccination). Data vedrørende diabetespatienternes øjenundersøgelse blev udtrukket
fra sygesikringens ydelsesregister (speciallægeafregning), Århus Sygehus (Øjendatabasen,
Øjenafdeling J), Holstebro Sygehus (Øjendatabasen, Øjenafdelingen) og Landspatientregisteret
(særlige procedurekoder fra diabetesambulatorier). Data vedrørende hospitalsindlæggelser og
ambulante kontakter blev udtrukket fra e-sundhed, der er baseret på Landspatientregisterdata
(diagnosekoder). Data vedrørende validering af de kroniske sygdomme blev udtrukket fra
Projekt Kronikerdata. Data vedrørende karakteristika for deltagere og ikke-deltagere i
Kronikerkompasset (deltagelse, bølge, klynge, statistik over besøg på hjemmesiderne
www.kronikerkompas.dk og www.kronikerdata.dk) blev udtrukket fra regionens egen
administration. Oplysningerne for besøg på hjemmesiderne www.Kronikerkompasset.dk og
www.Kronikerdata.dk blev trukket på forskellige tidspunkter (februar og april), hvorfor besøg
på hjemmesiderne er opgjort med forskellige tidsintervaller.
7.1.3 IDENTIFIKATION AF DE KRONISKE PATIENTER
Patienter med KOL og diabetes blev identificeret via anvendelsen af algoritmen for diabetes9
og KOL5, der er udviklet på hhv. Sektion for Almen Medicin og Forskningsenheden for Almen
Praksis, Aarhus Universitet (Bilag 1). Patienter med AKS blev identificeret med udtræk direkte
fra de patientadministrative systemer (Bilag 1). Multimorbiditet blev defineret som minimum 2
af de kroniske lidelser diabetes, KOL og AKS.
7.1.4 VALG AF INDIKATORER FOR DE KRONISKE LIDELSER
For at sikre en både klinisk og organisatorisk evaluering af Kronikerkompassets effekt blev
indikatorerne udvalgt bredt på basis af kliniske vejledninger og sundhedsydelser. Indikatorerne
er udvalgt af projektgruppen efter inspiration fra Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAKE)7, Det Nationale Indikatorprojekt (NIP)8 og kliniske guidelines fra Dansk Selskab for Almen
Medicin (DSAM). Indikatorerne er opgjort for forskellige tidsintervaller afhængigt af den
konkrete indikator og datakildernes tilgængelighed (Tabel 4-6).
Kronikerkompassets effekt på patienternes forbrug af sundhedsydelser blev vurderet på
grundlag af informationer om brugen af ydelser i almen praksis og i sekundærsektoren
udtrukket for de givne perioder. Ændringer i forbrug af sundhedsydelser er vanskelige at
fortolke, idet der ikke findes et optimalt antal besøg i sundhedsvæsenet. Det afhænger af
mange faktorer, for eksempel alder og komorbiditet. Både et fald og en stigning i forbruget af
sundhedsydelser kan være en succes. Det er dog relevant at undersøge, om
Kronikerkompasset har påvirket brugen af sundhedsydelser, der kan være en proxy for
sundhedsudgifter.
34
Følgelig kom indikatorerne for den kvantitative evaluering til at indeholde både kliniske
indikatorer med udgangspunkt i gængse kliniske vejledninger og variabler for sundhedsydelser
og lægekontakter, som blev udvalgt på et mere pragmatisk grundlag.
Således blev de valgte indikatorer for de tre kroniske lidelser:
Tabel 4: Valgte kliniske indikatorer og sundhedsydelser for diabetes
Kronikerkontrol
Indikator
Andel med øjenundersøgelse inden for de seneste 2 år1 (27 mdr.)
Andel med albuminundersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med EKG-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med HbA1c-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med HbA1c-undersøgelse inden for det seneste halve år (8 mdr.)
Andel med Total-cholesterol-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med LDL-cholesterol-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med sidste HbA1c < 7 %
Kronikeromsorg (regulation)
Andel med middel HbA1c < 7 % inden for det seneste år (12 mdr.)
Andel i behandling med antidiabetika inden for det seneste år (15 mdr.)
Behandling (indløste recepter)
Andel i lipidsænkende behandling inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med antihypertensiva inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptorantagonister inden for det
seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med antidiabetika ved HbA1c>7 % inden for det seneste år
Behandlingsguidelines
(12 mdr.)
Andel i lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol >4,5 mmol/L inden for det
seneste år (12 mdr.)
Andel i lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol >2,5 mmol/L inden for det
seneste år (12 mdr.)
Andel med årskontrol inden for det seneste år (15 mdr.)
Lægekontakter almen praksis
Middelantal face-to-face-kontakter2/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
Middelantal vagtlægekontakter3/1000 patienter inden for det seneste år (12 mdr.)
Andel med indlæggelse inden for det seneste år (12 mdr.)
Lægekontakter i sekundærsektor
Andel med indlæggelse for diabetes inden for det seneste år (12 mdr.)
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
Middelantal ambulante diabeteskontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
1
Den faktisk anvendte periode kan afvige fra indikatorperiode og er angivet i parentes.
2
Face-to-face-kontakter er kontakter, hvor den praktiserende læge og patient mødes i konsultation eller et besøg (telefon- og
mailkontakter er ikke inkluderede).
3
Vagtlægekontakter er kontakter, hvor læge og patient mødes i konsultation eller besøg (telefonkontakter er ikke inkluderede).
Kronikeromsorg (undersøgelser)
35
Tabel 5: Valgte kliniske indikatorer og sundhedsydelser for KOL
Kronikerkontrol
Indikator
Andel med lungefunktionsundersøgelse inden for det seneste år1 (15 mdr.)
Andel med influenzavaccination inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med prednisolonmængde>250 mg inden for det seneste år (12 mdr.)1
Behandling (indløste recepter)
Andel i behandling med beta2-agonister inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med anticholinergika inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med methylxantiner inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med inhalerede glukokortikoider inden for det seneste år
(15 mdr.)
Andel i behandling med kombinationspræparater inden for det seneste år
(15 mdr.)
Andel med årskontrol inden for det seneste år (15 mdr.)
Lægekontakter almen praksis
Middelantal face-to-face-kontakter2/1000 patienter inden for det seneste år (12
mdr.)
Middelantal vagtlægekontakter3/1000 patienter inden for det seneste år (12
mdr.)
Andel med indlæggelse inden for det seneste år (12 mdr.)
Lægekontakter i sekundærsektor
Andel med indlæggelse for KOL inden for det seneste år (12 mdr.)
Andel med indlæggelse for KOL og nedre luftvejsinfektioner inden for det seneste
år (12 mdr.)
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
Middelantal ambulante KOL-kontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
1
Den faktisk anvendte periode kan afvige fra indikatorperiode og er angivet i parentes. 2Face-to-face-kontakter er kontakter, hvor
den praktiserende læge og patient mødes i konsultation eller et besøg (telefon- og mailkontakter er ikke inkluderede).
3
Vagtlægekontakter er kontakter, hvor læge og patient mødes i konsultation eller besøg (telefonkontakter er ikke inkluderede).
Kronikeromsorg (undersøgelser)
Tabel 6: Valgte kliniske indikatorer og sundhedsydelser for AKS
Kronikerkontrol
Indikator
Andel med Total-cholesterol-undersøgelse inden for det seneste år 1 (15 mdr.)
Andel med LDL-cholesterol-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med hyperglykæmi2-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med EKG-undersøgelse inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med sidste Total-cholesterol>4,5 mmol/L
Kronikeromsorg (regulation)
Andel med middel-Total-cholesterol>4,5 mmol/L inden for det seneste år
(12 mdr.)
Andel med sidste LDL-cholesterol>2,5 mmol/L
Andel med middel-LDL-cholesterol>2,5 mmol/L inden for det seneste år (12 mdr.)
Andel i behandling med betablokkerbehandling inden for det seneste år (15 mdr.)
Behandling (indløste recepter)
Andel i behandling med antihypertensiva inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med lipidsænkende behandling inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel i behandling med antitrombotika inden for det seneste år (15 mdr.)
Andel med lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol >4,5 mmol/L inden
Behandlingsguidelines
for det seneste år (12 mdr.)
Andel med lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol >2,5 mmol/L (12 mdr.)
Andel med årskontrol inden for det seneste år (15 mdr.)
Lægekontakter almen praksis
Middelantal face-to-face-kontakter3/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
Middelantal vagtlægekontakter4/1000 patienter inden for det seneste år (12
mdr.)
Andel med indlæggelse inden for det seneste år (12 mdr.)
Lægekontakter i sekundærsektor
Andel med indlæggelse for AKS inden for det seneste år (12 mdr.)
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
Middelantal ambulante AKS-kontakter/1000 patienter inden for det seneste år
(12 mdr.)
1
Den faktisk anvendte periode kan afvige fra indikatorperiode og er angivet i parentes.2Opgjort som undersøgelse af faste-glukose
eller HbA1c.3Face-to-face-kontakter er kontakter, hvor den praktiserende læge og patient mødes i konsultation eller et besøg
Kronikeromsorg (undersøgelser)
36
(telefon- og mailkontakter er ikke inkluderede).4Vagtlægekontakter er kontakter, hvor læge og patient mødes i konsultation eller
besøg (telefonkontakter er ikke inkluderede).
7.1.5 VALIDERINGSPROCES
De praktiserende læger fik i september 2010 adgang til Kronikerdata, hvor de kunne se, hvilke
af deres tilmeldte patienter der via algoritmer var identificeret som havende diabetes, KOL
eller AKS. Herefter blev de algoritmedefinerede populationer løbende valideret i almen praksis
ved brug af www.kronikerdata.dk. Vores analyser tog udgangspunkt i de algoritmedefinerede
patienter, og vi har således ikke inkluderet patienter, som de praktiserende læger
identificerede uden brug af algoritme.
Figur 5: Flow-chart over valideringsarbejdet i almen praksis, Region Midtjylland
DIABETES i 2012
KOL i 2012
AKS i 2012
Algoritmebestemt
(N=36.584)
Algoritmebestemt
(N=31.612)
Algoritmebestemt
(N=4.926)
Vurderet af praksis
(N=26.751)
(73,1 % af algoritmen)
Vurderet af praksis
(N=23.351)
(73,9 % af algoritmen)
Vurderet af praksis
(N=3.290)
(66,8 % af algoritmen)
Bekræftet diagnose
(N=21.088)
(78,8 % af vurderede)
Bekræftet diagnose
(N=9.531)
(40,8 % af vurderede)
Bekræftet diagnose
(N=3.035)
(92,3 % af vurderede)
7.2
ANALYSER
7.2.1 ANALYSESTRATEGI
7.2.1.1 SAMMENLIGNING AF DELTAGERE OG IKKE - DELTAGERE (P RAKSIS - OG LÆGENIVEAU )
For hver variabel, som er anvendt til karakteristikken af praksis og læger, opgjorde vi de
ujusterede andele eller middelantal for deltagere og ikke-deltagere samt undersøgte, om der
var statistisk forskel mellem de to grupper.
7.2.1.2 E FFEKT AF IMPLEMENTERINGEN AF K RONIKERKOMPAS (P ATIENTNIVEAU )
For hver kronisk lidelse opgjorde vi de ujusterede andele eller middelantal for de udvalgte
indikatorer i 2008, 2010 og 2012. Herefter justerede vi resultaterne for køn og alder for at sikre
sammenlignelighed mellem såvel grupper som tidspunkter.
For hver indikator startede vi med at estimere den absolutte udvikling (prævalensdifferens)
under studieperioden 2010-2012 for deltagerne. Da en del af denne udvikling kunne skyldes
andre faktorer i tiden og samfundet end netop Kronikerkompasset (kalendertidseffekten),
sammenholdt vi deltagernes udvikling med ikke-deltagernes udvikling i samme periode. Ikkedeltagerne blev altså brugt som reference, dvs. til at give et bud på, hvordan udviklingen ville
have været blandt deltagerne, hvis de ikke havde deltaget i Kronikerkompasset. Man vil
forvente, at deltagerne udviklede sig mere end ikke-deltagerne, hvis Kronikerkompasset havde
37
effekt. Da Kronikerkompasset ikke blev udrullet som et lodtrækningsforsøg, kunne man
formode, at de læger, som deltog i Kronikerkompasset, havde særligt fokus på udviklingen af
kronikeromsorg, allerede inden Kronikerkompasset startede (selektion af deltagere). Det
forhold ville kunne medføre en overvurdering af Kronikerkompaseffekten i denne gruppe. Vi
lavede derfor supplerende analyser, hvor vi sammenlignede udviklingen i 2010-2012 for
deltagere med samme gruppes udvikling i den forudgående 2-års periode. Slutteligt har vi lavet
et estimat, der kombinerer de to perspektiver, nemlig kalendertidseffekt og selektion af
deltagere. Dette estimat tager således højde for såvel ikke-deltagernes udvikling i samme
periode og deltagernes forudgående tidsudvikling. Se i øvrigt tabelskabelon i afsnit 8.3.2. Dette
studiedesign kan dog ikke tage højde for de grundlæggende forskelle, der er på deltagere og
ikke-deltagere, hvilket kræver en randomiseret undersøgelse.
7.2.1.3 S AMMENLIGNING AF INDIKATORER EFTER VALIDERING
Andele og middelværdier blev ydermere bestemt for patienter, hvis diagnose var blevet
bekræftet af den praktiserende læge i forbindelse med valideringsarbejdet i Kronikerdata.
Disse andele og middelværdier blev sammenholdt med de tilsvarende andele og
middelværdier for algoritmedefinerede patienter. Se i øvrigt afsnit 8.4.
7.2.2 STATISTISKE ANALYSER
7.2.2.1 P RAKSIS - OG LÆGENIVEAU
Hvorvidt forskelle mellem karakteristika for deltagere og ikke-deltagere er udtryk for en
systematik eller kan antages at være udfald af tilfældighed, er vurderet ved statistisk testning,
som er afrapporteret ved testsandsynligheden, også kaldet p-værdien. Der er taget
udgangspunkt i det traditionelle signifikansniveau på 0,05, således at det ved p-værdier under
dette niveau betragtes som usandsynligt, at observerede forskelle kan tilskrives ren
tilfældighed. For karakteristika, som kun kan antage to værdier (dikotome variable), eller som
ikke har nogen naturlig indbyrdes rækkefølge (nominale variable), er anvendt Pearsons χ²-test.
For karakteristika, hvor værdierne lader sig rangordne, er anvendt Wilcoxons rangsum-test.
7.2.2.2 PATIENTNIVEAU
De betragtede værdier er for både deltagere og ikke-deltagere og for alle tre
observationstidspunkter
(2008/2010/2012)
standardiserede
til
aldersog
kønssammensætningen for den relevante algoritme-identificerede population anno 2012.
Dertil såvel som i beregningen af de afledte forskelle mellem grupper og/eller tidspunkter er
anvendt en lineær regressionsmodel, hvor 95 % konfidensintervaller er fastslået under
anvendelse af cluster-robust varians-estimation, som tager højde for den forventelige
afhængighed mellem observationer vedrørende samme praksis og evt. samme patient.
38
8 RESULTATER FOR KVANTITATIV EVALUERING
8.1 KARAKTERISTIK AF POPULATIONERNE
8.1.1 PATIENTKARAKTERISTIKA
Vi identificerede 83.284 patienter med mindst én af de tre kroniske sygdomme diabetes
(N=43.397), KOL (40.139) eller AKS (N=6.322) i Region Midtjylland ved opstart af
Kronikerkompasset (maj 2010) (Tabel 7). Deltagelse for de praktiserende læger i
Kronikerkompasset var 69,1 % (N=271) (Tabel 9), og denne gruppe var ansvarlig for 58.371
(70,1 %) patienter med kroniske sygdomme i Region Midtjylland (Tabel 7).
Deltagere og ikke-deltagere lignede hinanden mht. alder og køn. Fordelingen på de tre
kroniske sygdomme og multimorbiditet var meget ens for deltagere og ikke-deltagere
henholdsvis (diabetes (52,0 % vs. 52,3 %), KOL (48,4 % vs. 47,8 %), AKS (7,6 % vs. 7,7 %) og
multimorbiditet (7,7 % vs. 7,5 %)) (Tabel 7). Det absolutte antal personer, som blev
identificeret med kroniske sygdomme, voksede støt henover tidsperioden for såvel deltagere
og ikke-deltagere. Andelen af personer med diabetes, AKS og multimorbiditet i de enkelte
praksis steg for såvel deltagere som ikke-deltagere, men derimod så vi et fald for andelen af
personer med KOL (Tabel 7).
Tabel 7: Patientkarakteristika til evaluering af Kronikerkompasset
Patientkarakteristika i de tre tværsnitsundersøgelser fra 2008, 2010 og 2012
Andel af inkluderede patienter
Deltagere (%/N)1
2008 2010
2012
Ikke-deltagere (%/N)1
2008
2010
2012
69,9 %
(47.070)
70,1 %
(58.371)
71,8 %
(67.250)
30,1 %
(20.233)
29,9 %
(24.913)
28,2 %
(26.366)
49,5 %
(23.303)
51,7 %
(24.342)
5,2 %
(2.471)
6,3 %
(2.981)
52,0 %
(30.374)
48,4 %
(28.227)
7,6 %
(4.410)
7,7 %
(4.474)
54,4 %
(36.584)
47,0 %
(31.612)
7,3 %
(4.926)
8,4 %
(5.671)
50,0 %
(10.108)
51,5 %
(10.416)
5,2 %
(1.062)
6,5 %
(1.313)
52,3 %
(13.023)
47,8 %
(11.912)
7,7 %
(1.912)
7,5 %
(1.863)
54,8 %
(14.456)
46,2 %
(12.184)
7,6 %
(2.010)
8,4 %
(2.202)
49,5 %
(23.289)
50,5 %
(23.781)
50,0 %
(29.136)
50,0 %
(29.235)
50,4 %
(33.904)
49,6 %
(33.346)
49,5 %
(10.013)
50,5 %
(10.220)
50,5 %
(12.583)
49,5 %
(12.330)
50,8 %
(13.391)
49,2 %
(12.975)
Sygdom
Diabetes
KOL
AKS
2
Multimorbiditet
Køn
Mænd
Kvinder
Alder
< 40 år
5,1 %
4,5 %
4,3 %
4,6 %
4,3 %
4,1 %
40-49 år
14,1 %
13,4 %
13,1 %
14,1 %
12,9 %
12,7 %
50-59 år
20,7 %
19,9 %
19,6 %
20,7 %
20,5 %
20,1 %
60-69 år
26,7 %
28,0 %
28,5 %
26,7 %
27,5 %
28,1 %
70-79 år
21,4 %
22,0 %
22,3 %
22,4 %
22,6 %
22,5 %
≥80 år
12,0 %
12,2 %
12,2 %
11,5 %
12,2 %
12,5 %
1
Resultater er opgivet som andele (%) med absolutte tal i parentes.2Patienter med multimorbiditet er i denne sammenhæng
defineret som patienter med minimum 2 af lidelserne diabetes, KOL og AKS.
39
8.1.2 PRAKSISKARAKTERISTIKA FOR DELTAGERNE
Da Kronikerkompasset blev startet i maj 2010, var der 392 praksis i Region Midtjylland, hvoraf
271 deltog i Kronikerkompasset (deltagelsesprocent: 69,1 %) (Tabel 9). Kronikerkompasset
blev udrullet i to bølger, og 43,5 % deltog i bølge 1 (Tabel 8).
Det gennemsnitlige antal besøg per praksis var 5,2 på www.kronikerkompasset.dk i perioden
september 2010 til februar 2012 og 30,8 på www.kronikerdata.dk i perioden september 2010
til april 2012. Den gennemsnitlige tid, som blev brugt på www.Kronikerdata.dk, var 35,5
minutter per måned (Tabel 8).
Tabel 8: Praksiskarakteristika for deltagerne
Praksiskarakteristika og web-statistik fra Kronikerkompasset opgjort på praksisniveau for
deltagende praksis i 2010, N=271
Bølge
1
2
Kronikerkompasset.dk
Gennemsnit totalt i perioden
<1
1-5
>5
118
153
43,5 %
56,5 %
0,29
5,2
61
100
110
22,5 %
36,9 %
40,6 %
1,5
30,8
63
132
76
23,3 %
48,7 %
28,0 %
1
Antal besøg på www.Kronikerdata.dk fra september 2010 til april 2012 (20 mdr.)
Gennemsnit pr. måned
Gennemsnit totalt i perioden
<10
10-40
>40
%
1
Antal besøg på www.Kronikerkompasset.dk fra september 2010 til februar 2012 (18 mdr.)
Gennemsnit pr. måned
Kronikerdata.dk
N
Antal minutter på www.Kronikerdata.dk fra september 2010 til april 2012 (20 mdr.)
Gennemsnit pr. måned
35,5
Gennemsnit totalt i perioden
710,9
<200 minutter
56
20,7 %
200-900 minutter
137
50,5 %
>900 minutter
78
28,8 %
1
Deltagerne i Kronikerkompasset har haft adgang til www.Kronikerkompasset.dk og www.Kronikerdata.dk fra og med september
2010. Der er fortsat adgang til begge hjemmesider, men oplysningerne for adgang til Kronikerkompasset og Kronikerdata blev
trukket på forskellige tidspunkter (februar og april hhv.), hvorfor besøg og varighed af besøg på hjemmesiderne er opgjort med
forskellige tidsintervaller.
8.2 SAMMENLIGNING AF DELTAGERE OG IKKE-DELTAGERE
Sammenligning af gruppen af deltagere og ikke-deltagere viste, at der blandt ikke-deltagerne
var flere solopraktiserende læger, og i overensstemmelse hermed var det gennemsnitlige antal
læger per praksis lavere. Ikke-deltagerne havde færre tilmeldte patienter per praksis, men de
to grupper havde næsten lige mange tilmeldte patienter per læge. Ikke-deltagerne havde
gennemgående flere ældre patienter, havde lavere årlig indtjening og udførte færre 0106konsultationer per tilmeldte patienter med kronisk sygdom per år. Ikke-deltagerne havde lidt
flere patienter med kroniske sygdomme overvejende pga. en lidt større andel af KOL-patienter
per 1000 tilmeldte patienter (Tabel 9). Sammenligning af gruppen af ikke-deltagende læger
med gruppen af deltagende læger viste, at ikke-deltagerne i gennemsnit var en smule ældre og
oftere mænd (Tabel 10).
40
Tabel 9: Sammenligning af deltagerne med ikke-deltagerne for praksiskarakteristika
Lægekarakteristika for deltagere og ikke-deltagere i Kronikerkompasset opgjort på
praksis-niveau i 2010, N=392
Deltagere
Antal praksis i alt (%/N)
Praksistype (%)
69,1%
(N=271)
Ikkedeltagere
P-val
30,9 %
(N=121)
Solopraksis
Gruppepraksis
42,1 %
57,9 %
59,5 %
40,5 %
0,001
Aarhus
Horsens
Randers
Vest
Viborg-Silkeborg-Skive
29,5 %
14,8 %
17,3 %
20,3 %
18,1 %
29,6 %
13,3 %
24,5 %
16,3 %
16,3 %
0,500
Middelantal
1
2
3
≥4
2,2
42,8 %
22,9 %
17,0 %
17,3 %
3154
1509
38,7
70,7
1,7
60,3 %
21,5 %
9,1 %
9,1 %
2601
1518
39,5
74,1
0,0005
Middelantal
<30
30-40
>40
37,5
31,7 %
34,3 %
34,0 %
38,7
23,1 %
33,9 %
43,0 %
0,1517
Middelantal
<30
30-40
>40
33,6
30,6 %
47,6 %
21,8 %
35,6
26,5 %
38,8 %
34,7 %
0,0526
Middelantal
<4
4-6
>6
5,3
29,5 %
38,0 %
32,5 %
5,6
28,9 %
27,3 %
43,8 %
0,1897
Middelantal
<4
4-6
>6
5,5
27,7 %
39,1 %
33,2 %
3,51
5,6
26,5 %
34,7 %
38,8 %
3,50
0,5675
Middelantal
<1
≥1
3,3
8,9 %
91,1 %
2,6
36,4 %
63,6 %
<0,0001
Klynge (%)
Antal læger per praksis (%)
Middelantal tilmeldte patienter pr. praksis
Middelantal tilmeldte patienter pr. læge1
Gennemsnitsalder for patienter (år)
Middelantal Kronikere2 pr. 1000 tilmeldte patienter
Diabetespatienter pr. 1000 tilmeldte patienter (%)
KOL-patienter/1000 tilmeldte patienter (%)
AKS-patienter/1000 tilmeldte patienter (%)
Multimorbiditetspatienter3/1000 tilmeldte patienter (%)
Middelantal 0101 pr. tilmeldte patienter pr. år (12 mdr.)
Antal 0106 pr. tilmeldte kronikere pr. år (12 mdr.) (%)
Bruttohonorar pr. 1000 tilmeldte patienter (%)
0,0003
0,6374
0,0184
0,0516
0,7323
0-70 % (af middel)
3,3 %
11,6 %
0,0246
70-100 % (af middel)
55,7 %
52,1 %
100-130 % (af middel)
35,4 %
26,5 %
>130 % (af middel)
5,6 %
9,8 %
1
Antallet af læger per praksis er opgjort i 2012.2Patienter med kronisk lidelse er i denne sammenhæng defineret som patienter
med mindst 1 af lidelserne diabetes, KOL el. AKS.3 Patienter med multimorbiditet er i denne sammenhæng defineret som patienter
med minimum 2 af lidelserne diabetes, KOL og AKS.
41
Tabel 10: Sammenligning af deltagerne med ikke-deltagerne for lægekarakteristika
Lægekarakteristika for deltagere og ikke-deltagere i Kronikerkompasset opgjort på lægeniveau i 2012, N=838
Deltagere
Alder (%)
Ikkedeltagere
P-val
Middel (år)
< 40 år
40-49 år
50-59 år
>60 år
52,0
6,6 %
31,9 %
41,0 %
20,5 %
54,3
7,0 %
24,0 %
31,9 %
37,1 %
0,0001
Mænd
Kvinder
53,4 %
46,6 %
61,6 %
38,4 %
0,033
Køn (%)
8.3 KRONIKEROMSORG, BEHANDLING OG LÆGEKONTAKT
8.3.1 INTRODUKTION
Følgende afsnit beskriver kronikeromsorg, behandling og forbrug af sundhedsydelser for
patienter, som er identificeret med diabetes, KOL eller AKS. For hver kvalitetsindikator
estimerer vi deltagernes udvikling under Kronikerkompasperioden (2010-2012), forskellen
mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling i Kronikerkompasperioden, forskellen mellem
deltagernes udvikling i tidsperioden før og under Kronikerkompasperioden samt forskellen
mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling over tid. Således er estimaterne for hver
indikator indsat i en tabel, der fremstår med ens opbygning for alle indikatorerne. Estimaterne
for hver indikator er også grafisk fremstillet for ikke-deltagere, deltagere og deltagere med
bekræftet diagnose.
I følgende afsnit gennemgås opbygningen af tabellen ved hjælp af en skabelon, der er tænkt
som en læse- og fortolkningsvejledning. Dernæst gennemgås opbygningen af en grafisk
visualisering af tabellen (afsnit 8.3.3). Sidst præsenteres resultaterne for hver indikator for de
tre kroniske sygdomme med en tabel, en tilsvarende figur og en tekstbeskrivelse.
8.3.2 TABELFORKLARING FOR INDIKATORERNE
8.3.2.1 T ABELSKABELON - VERSION 1
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
16.9
21.8
31.1
Deltagere
23.2
32.5
43.8
Andele for indikator: 31,1
% af ikke-deltagerne får
foretaget EKG-undersøgelse
i 2012. Tallene for
populationerne i 2008 og
2010 er standardiserede til
den demografiske
sammensætning af den
fulde 2012-population.ikkedeltagerne får foretaget
42
8.3.2.2 T ABELSKABELON - VERSION 2
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
16.9
21.8
31.1
Deltagere
23.2
32.5
43.8
6.3
10.7
12.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
(2.0;10.7)
Forskel på andele mellem
deltagere og ikke-deltagere:
Blandt deltagerne var der 12,7
% (procentpoint) flere, der fik
foretaget EKG-undersøgelse
end blandt ikke-deltagerne i
2012 (signifikant).
Konfidensinterval: 6,9 til 18,6 %
betyder, at den sande forskel
med 95 % sandsynlighed ligger
mellem 6,9 % og 18,6 %. Dette
er et signifikant fund, da 0 ikke
er indeholdt i intervallet. Derfor
er vi 95 % sikre på, at der faktisk
er en forskel, som ikke blot
skyldes tilfældigheder i netop
dette estimat. på andele
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
8.3.2.3 T ABELSKABELON - VERSION 3
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
16.9
21.8
31.1
Deltagere
23.2
32.5
43.8
6.3
10.7
12.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
(2.0;10.7)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
4.9
9.3
(2.2;7.6)
(6.3;12.4)
9.2
11.4
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
Udvikling i tidsperioden:
Blandt deltagerne var der
11,4 % (procentpoint) flere,
der fik foretaget EKGundersøgelse i 2012 end i
2010 (signifikant). i
id
i d
l d
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
8.3.2.4 T ABELSKABELON - VERSION 4
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
16.9
21.8
31.1
23.2
6.3
(2.0;10.7)
32.5
43.8
10.7
12.7
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
4.9
9.3
(2.2;7.6)
(6.3;12.4)
9.2
11.4
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
4.3
2.1
(1.0;7.6)
(-1.5;5.7)
Forskel mellem deltageres og ikkedeltageres udvikling i tidsperioden:
Blandt deltagerne var der en 2,1 %
bedre udvikling for EKG-undersøgelse
under Kronikerkompasperioden end
blandt ikke-deltagerne (ikke-signifikant).
Vi kan ikke statistisk afvise, at den sande
gruppeforskel var hele 5,7 % i
deltagernes favør, men heller ikke, at
deres udvikling faktisk var 1,5 % ringere
end ikke-deltagernes udvikling. Det er
derfor ikke et signifikant fund.
43
8.3.2.5 T ABELSKABELON - VERSION 5
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
16.9
21.8
31.1
23.2
32.5
43.8
6.3
10.7
12.7
(2.0;10.7)
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.9
9.3
4.4
(2.2;7.6)
(6.3;12.4)
(0.0;8.7)
9.2
11.4
2.1
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
(-0.7;5.0)
4.3
2.1
(1.0;7.6)
(-1.5;5.7)
Forskel mellem gruppens
udvikling i tidsperioden før
(2008-2010) og under (20102012) Kronikerkompasset:
Deltagerne har haft en 2,1 %
bedre udvikling for EKGundersøgelse under
Kronikerkompasset end i den
forudgående 2-års periode
(ikke-signifikant).den
8.3.2.6 T ABELSKABELON - VERSION 6
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
16.9
21.8
31.1
23.2
32.5
43.8
6.3
10.7
12.7
(2.0;10.7)
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.9
9.3
4.4
(2.2;7.6)
(6.3;12.4)
(0.0;8.7)
9.2
11.4
2.1
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
(-0.7;5.0)
4.3
2.1
-2.2
(1.0;7.6)
(-1.5;5.7)
(-7.4;3.0)
Forskellen mellem deltagere og ikke-deltageres udvikling
(2010-12) fratrukket den tilsvarende forskel i perioden før
(2008-10): Deltagerne har udviklet sig 2,2 % dårligere for
EKG-undersøgelse end ikke-deltagerne i perioden 2010-12,
når der samtidig er taget højde for udviklingen 2008-10
(ikke-signifikant).
8.3.2.7 T ABELSKABELON - VERSION 7
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
16.9
21.8
31.1
Deltagere
23.2
32.5
43.8
10.7
12.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
6.3
(2.0;10.7)
(5.4;15.9) (6.9;18.6)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.9
9.3
4.4
(2.2;7.6)
(0.0;8.7)
9.2
(6.3;12.4)
11.4
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
(-0.7;5.0)
2.1
4.3
2.1
-2.2
(1.0;7.6)
(-1.5;5.7)
(-7.4;3.0)
44
Ved en vurdering af effekt af Kronikerkompassets indførelse er det de fire højre, nederste
rubrikker, der synes rimelige at vurdere, og de kan tolkes således:
1. Deltagernes udvikling under Kronikerkompasperioden (2010-2012). I et kontrolleret forsøg,
hvor alle andre faktorer blev holdt konstante i studieperioden, ville man kunne aflæse
"effekten" af kronikerkompasset her. Det er imidlertid ikke tilfældet i denne undersøgelse, idet
mange andre ting har ændret sig i de 2 år, hvor Kronikerkompasset blev gennemført. Man kan
derfor ikke tilskrive Kronikerkompasset hele ansvaret for den observerede udvikling, og det er
nok mere rimeligt at betragte:
2. Forskel mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling under Kronikerkompasperioden
(2010-12). Et positivt tal fortæller, at deltagerne udviklede sig mere positivt end ikkedeltagerne. Idet vi antager, at ikke-deltagerne har været udsat for den samme påvirkning fra
det omgivende samfund som deltagerne, så vil den observerede forskel her vurderes som det
bedste tilgængelige bud på "Effekten af Kronikerkompasset". Det er dog en væsentlig svaghed
i denne tolkning, at de enkelte praksis selv har bestemt, om de vil deltage eller ej. Den ideelle
måde at estimere effekten af en intervention er således at lave en randomiseret undersøgelse,
hvor man tilfældigt opdeler studiepopulationen i to grupper, og udsætter den ene gruppe for
interventionen. Den anden gruppe bruges som referencegruppe og fortæller, hvorledes
udviklingen ville have været for deltagerne, hvis de ikke havde været udsat for interventionen.
Da Kronikerkompasset ikke blev udført som et randomiseret studie, kan man have en
forventning om, at de læger, som vælger at deltage, udgør en selekteret gruppe. I så tilfælde
ville disse have haft en anden udvikling end resten, uanset om Kronikerkompasset var blevet
introduceret. Som en perspektivering kan det derfor være relevant desuden at kigge på:
3. Forskel mellem deltagernes udvikling i tidsperioden før og under
Kronikerkompasperioden. Altså deltagernes udvikling 2010-2012 sammenlignet med den
udvikling, de havde i den forudgående periode: 2008-2010. Hvis der observeres en effekt
under punkt 2, men ingen forskel er her, må det overvejes, om den observerede effekt,
snarere end Kronikerkompasset i sig selv, skal tilskrives en selektionsmekanisme, hvor praksis,
der allerede på forhånd var inde i en god og hastig udvikling, har haft den største tilbøjelighed
til at deltage. Et positivt tal her afspejler derimod, at udviklingshastigheden blandt deltagerne
faktisk er øget efter Kronikerkompassets introduktion. Tallet her lider naturligvis af den samme
skavank som tallet under punkt 1, nemlig at der kan være mange andre faktorer i tiden end
netop Kronikerkompasset, der har influeret på udviklingen. Som før ligger den bedste
tilgængelige information om denne tidseffekt i en sammenligning med ikke-deltagerne, og det
giver anledningen til afsluttende at beregne:
4. Forskellen mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling (2010-12) fratrukket den
tilsvarende forskel i perioden før (2008-10). Dette estimat tager højde for tidsudviklingen
mellem deltagere og ikke-deltagere og beskriver således forskellen mellem deltagere og ikkedeltagere under Kronikerkompasperioden (2010-2012) i forhold til forskellen mellem deltagere
og ikke-deltagere i perioden forud for Kronikerkompasperioden (2008-2010). Det generelle
billede for alle indikatorer er, at deltagerne ligger højere i målopfyldelse end ikke-deltagere.
Deltagerne og ikke-deltagerne har imidlertid gennemlevet nogenlunde den samme udvikling i
45
tiden op til starten af kronikerkompasset. Det er derfor ikke nødvendigt at korrigere for
tidligere udvikling, og man kan betragte punkt 2 (det røde tal) som tabellens vigtigste resultat.
I dette eksempel kan man sige, at det bedste tilgængelige bud på "Effekten af
Kronikerkompasset”: forskellen mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling under
Kronikerkompasperioden var 2,1 % for EKG-undersøgelse i Kronikerkompasperioden, men
forskellen var ikke signifikant. Sidstnævnte kan vurderes ud fra konfidensintervallet på -1,5 til
5,7, der kan tolkes således, at det sande estimat lige så godt kunne være en 1,5 % dårligere
som en 5,7 % bedre udvikling.
8.3.3 GRAF-SKABELON
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
60
40
Her præsenteres en graf med udvikling for en tilfældig
kvalitetsindikator for perioden 2008-2012 for ikke-deltagere
(rød), deltagere (mørkeblå) og deltagere med bekræftet
diagnose (lyseblå). Alle tre linjer er stiplede i perioden forud
for og fuldt optrukken under Kronikerkompasperioden.
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
20
0
2008
2010
2012
8.3.4 INDIKATORER FOR DIABETES
8.3.4.1 K RONIKEROMSORG FOR DIABETES ( UNDERSØGELSER )
8.3.4.1.1 T ABELLER
Tabel 11
Øjenundersøgelse hvert andet år (27 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
59.9
59.7
60.8
Deltagere
62.9
63.1
64.5
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-0.2
1.1
1.2
(-1.5;1.1)
(-0.4;2.5)
(-0.9;3.3)
0.2
1.4
1.2
(-0.6;1.0)
(0.6;2.1)
(-0.1;2.5)
3.0
3.4
3.7
0.4
0.3
-0.1
(0.2;5.9)
(0.3;6.5)
(0.9;6.5)
(-1.2;1.9)
(-1.3;1.9)
(-2.6;2.4)
Tabel 12
Albuminundersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
38.1
46.2
51.8
Deltagere
45.9
53.7
64.3
7.8
7.5
12.5
(2.5;13.1)
(2.6;12.5)
(7.5;17.4)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
8.1
5.6
-2.5
(5.0;11.3)
(2.7;8.6)
(-6.7;1.6)
7.9
10.6
2.7
(5.9;9.9)
(8.9;12.2)
(-0.0;5.3)
-0.3
4.9
5.2
(-4.0;3.5)
(1.5;8.3)
(0.2;10.1)
46
Tabel 13
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
16.9
21.8
31.1
Deltagere
23.2
32.5
43.8
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.9
9.3
4.4
(2.2;7.6)
(6.3;12.4)
(0.0;8.7)
9.2
11.4
2.1
(7.3;11.1)
(9.5;13.3)
(-0.7;5.0)
6.3
10.7
12.7
4.3
2.1
-2.2
(2.0;10.7)
(5.4;15.9)
(6.9;18.6)
(1.0;7.6)
(-1.5;5.7)
(-7.4;3.0)
Tabel 14
HbA1c-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
78.3
85.5
87.4
Deltagere
80.1
85.6
90.1
1.8
0.1
2.7
(-4.3;7.8)
(-1.9;2.1)
(1.4;4.1)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
7.2
1.9
-5.3
(2.4;12.0)
(0.6;3.2)
(-9.8;-0.8)
5.5
4.6
-1.0
(2.9;8.1)
(3.2;5.9)
(-3.6;1.7)
-1.7
2.6
4.3
(-7.2;3.8)
(0.7;4.5)
(-0.9;9.6)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
7.2
1.5
-5.7
(2.3;12.0)
(0.1;2.8)
(-10.7;-0.7)
Tabel 15
HbA1c-undersøgelse halvårligt (8 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
69.1
76.3
77.7
Deltagere
71.7
77.2
82.3
Deltagere vs. ikkedeltagere
5.5
5.2
-0.3
(2.9;8.1)
(3.8;6.5)
(-3.3;2.7)
2.6
0.9
4.6
-1.7
3.7
5.4
(-2.9;8.1)
(-1.2;3.0)
(2.9;6.2)
(-7.2;3.8)
(1.8;5.6)
(-0.4;11.2)
Tabel 16
Total-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
72.8
81.3
85.5
Deltagere
75.8
82.7
87.6
3.0
1.4
2.1
(-2.7;8.8)
(-1.1;3.8)
(0.6;3.5)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
8.5
4.2
-4.2
(4.4;12.5)
(2.7;5.7)
(-7.8;-0.7)
6.8
4.9
-1.9
(4.7;9.0)
(3.6;6.3)
(-3.9;0.1)
-1.6
0.7
2.3
(-6.2;2.9)
(-1.3;2.7)
(-1.8;6.4)
47
Tabel 17
LDL-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
66.7
79.3
84.7
Deltagere
72.4
81.4
86.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
12.6
5.4
-7.2
(8.9;16.3)
(3.6;7.2)
(-10.4;-4.0)
9.0
5.3
-3.7
(6.8;11.1)
(3.9;6.6)
(-5.8;-1.6)
5.7
2.1
2.0
-3.6
-0.1
3.5
(-0.1;11.6)
(-0.6;4.9)
(0.4;3.6)
(-7.9;0.7)
(-2.4;2.1)
(-0.4;7.3)
8.3.4.1.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Øjenundersøgelse hvert andet år (27 mdr) [%]
Albuminundersøgelse årligt (15 mdr) [%]
75
100
70
80
65
60
60
40
55
20
0
\\
50
2008
2010
2012
2008
2010
2012
HbA1c-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
100
60
90
40
80
20
70
60
\\
0
2008
2010
2012
2008
2010
2012
48
Total-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
HbA1c-undersøgelse halvårligt (8 mdr) [%]
100
100
90
90
80
80
70
70
60
\\
\\
60
2008
2010
2012
2008
2010
2012
LDL-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
100
90
80
70
\\
60
2008
2010
2012
8.3.4.1.3 B ESKRIVELSE
Andelen med øjenundersøgelse har været forholdsvis konstant i hele perioden. En stigning i
størrelsesordenen 1 % sniger sig netop over signifikansgrænsen blandt deltagere og blandt
ikke-deltagere, men der er ikke tale om nogen signifikant forskel.
For albuminundersøgelse og EKG-undersøgelse er der derimod sket en positiv udvikling på
omkring 10 % for deltagerne i studieperioden (2010-2012). For EKG-undersøgelsen fremviser
ikke-deltagerne nogenlunde samme udvikling, mens den er signifikant mindre, når det gælder
brugen af albumin-undersøgelser, hvilket indikerer, at Kronikerkompasset har haft effekt på
dette område.
Brugen af såvel HbA1c-undersøgelser som lipid-undersøgelser (LDL- og total-cholesterol) er
blandt deltagernes diabetikere blevet omkring 5 % mere udbredt. Det er i førstnævnte tilfælde
signifikant bedre end den parallelle udvikling blandt ikke-deltagerne. For lipid-undersøgelsen
ser vi imidlertid ret præcist samme øgning i aktiviteten blandt ikke-deltagerne, så her synes der
at være tale om en generel tidseffekt snarere end en effekt af Kronikerkompasset.
49
8.3.4.2 K RONIKEROMSORG FOR DIABETES ( REGULATION )
8.3.4.2.1 T ABELLER
Tabel 18
Sidste HbA1c<7 % [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
48.0
57.8
61.9
Deltagere
50.4
58.9
63.5
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
9.8
4.1
-5.7
(7.4;12.1)
(2.3;5.9)
(-8.6;-2.8)
8.4
4.7
-3.8
(7.0;9.9)
(3.5;5.8)
(-5.7;-1.9)
2.4
1.1
1.7
-1.3
0.6
1.9
(-1.8;6.6)
(-1.9;4.0)
(-0.3;3.6)
(-4.1;1.4)
(-1.5;2.7)
(-1.6;5.4)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 19
Middel-HbA1c<7 % seneste år (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
36.0
46.4
50.6
Deltagere
40.0
47.8
54.4
4.0
1.4
3.8
(0.3;7.7)
(-1.2;4.0)
(1.6;5.9)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
10.4
4.3
-6.1
(8.1;12.6)
(2.4;6.2)
(-9.0;-3.2)
7.8
6.6
-1.1
(6.3;9.2)
(5.6;7.6)
(-3.1;0.8)
-2.6
2.3
4.9
(-5.3;0.1)
(0.2;4.5)
(1.5;8.4)
8.3.4.2.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Sidste HbA1c<7% [%]
Middel-HbA1c<7% seneste år (12 mdr) [%]
65
60
60
50
55
50
40
45
40
\\
\\
30
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.4.2.3 BESKRIVELSE
For andelen af personer med middelværdi af HbA1c under 7, som anbefalet af guidelines, er
der sket en stigning for deltagerne på omkring 7 % i studieperioden. Ved korrektion for ikkedeltagernes udvikling i studieperioden findes fortsat en signifikant stigning på omkring 2 %.
50
For andelen af personer med sidste HbA1c-værdi under 7, som anbefalet af guidelines, er der
sket en stigning for deltagerne i studieperioden på 5 %. I dette tilfælde matches udviklingen
dog næsten blandt ikke-deltagerne. Men det ødelægger dog ikke et samlet billede af, at
Kronikerkompasset kan have bidraget til et øget fokus på monitorering såvel som kontrol af
HbA1c.
8.3.4.3 B EHANDLING AF DIABETES ( INDLØSTE RECEPTER )
8.3.4.3.1 T ABELLER
Tabel 20
Antidiabetika [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
72.1
70.5
70.5
Deltagere
70.3
69.2
71.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-1.6
-0.0
1.6
(-3.4;0.1)
(-1.7;1.6)
(-0.8;4.1)
-1.1
2.5
3.5
(-2.5;0.3)
(1.4;3.6)
(1.7;5.4)
-1.9
-1.3
1.2
0.6
2.5
1.9
(-5.4;1.6)
(-4.2;1.6)
(-1.1;3.5)
(-1.7;2.8)
(0.5;4.5)
(-1.2;5.0)
Tabel 21
Lipidsænkende behandling [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
59.9
65.9
67.9
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
6.0
2.0
-4.0
(4.6;7.4)
(0.8;3.2)
(-5.9;-2.0)
6.1
1.7
-4.4
63.4
69.5
71.2
(5.1;7.2)
(1.0;2.4)
(-5.5;-3.3)
3.5
3.6
3.3
0.1
-0.3
-0.4
(0.7;6.3)
(1.5;5.7)
(1.4;5.2)
(-1.6;1.8)
(-1.7;1.1)
(-2.7;1.8)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 22
Antihypertensiva [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
78.0
79.9
79.5
Deltagere
77.7
80.2
80.6
-0.3
0.3
(-2.3;1.8)
(-0.9;1.5)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
1.9
-0.3
-2.3
(0.8;3.0)
(-1.1;0.4)
(-3.6;-0.9)
2.5
0.4
-2.1
(1.3;3.7)
(-0.1;0.9)
(-3.3;-0.8)
1.0
0.6
0.8
0.2
(-0.2;2.2)
(-1.1;2.2)
(-0.1;1.6)
(-1.7;2.1)
51
Tabel 23
ACE-Hæmmer/ATII-receptorantagonist [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
59.3
62.4
62.5
Deltagere
61.5
64.9
65.4
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
3.1
0.0
-3.1
(1.9;4.3)
(-1.0;1.1)
(-4.7;-1.4)
3.3
0.5
-2.8
(2.3;4.3)
(-0.2;1.1)
(-4.0;-1.7)
2.2
2.4
2.9
0.2
0.5
0.3
(-0.1;4.6)
(0.7;4.2)
(1.2;4.5)
(-1.3;1.7)
(-0.8;1.7)
(-1.8;2.3)
8.3.4.3.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Lipidsænkende behandling [%]
Antidiabetika [%]
80
85
75
80
70
75
65
70
60
55
\\
\\
65
2008
2010
2008
2012
2010
2012
ACE-Hæmmer/ATII-receptorantagonist [%]
Antihypertensiva [%]
75
84
82
70
80
65
78
60
76
55
\\
\\
74
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.4.3.3 BESKRIVELSE
For andelen med indløst recept på antidiabetika er der blandt deltagerne sket en stigning på
omkring 3 % i studieperioden. Ved korrektion for ikke-deltagernes udvikling i studieperioden
findes fortsat en signifikant stigning på omkring 3 %, hvilket indikerer, at Kronikerkompasset
har haft effekt på dette område.
52
I forhold til andelen med indløst recept på enten lipidsænkende præparater, antihypertensiva
eller ACE-hæmmer/ATII-receptorantagonister er der derimod ikke umiddelbart tegn på, at
Kronikerkompasset har haft betydning. Kun for den lipidsænkende behandling ses blandt
deltagerne en stigning, der med knap 2 % kan snige sig over signifikansgrænsen, men i det
tilfælde ses en ganske tilsvarende udvikling blandt ikke-deltagerne.
8.3.4.4 B EHANDLINGSGUIDELINES FOR DIABETES
8.3.4.4.1 T ABELLER
Tabel 24
Antidiabetika ved HbA1c>7 % [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
79.2
77.0
76.3
Deltagere
79.4
77.3
78.3
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-2.1
-0.7
1.4
(-4.4;0.1)
(-2.2;0.8)
(-1.4;4.3)
-2.1
1.0
3.1
(-3.5;-0.7)
(0.0;1.9)
(1.2;4.9)
0.2
0.3
1.9
0.0
1.7
1.6
(-3.2;3.7)
(-2.3;2.8)
(-0.1;3.9)
(-2.6;2.7)
(-0.1;3.4)
(-1.7;5.0)
Tabel 25
Lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol>4,5 [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
49.8
52.8
53.6
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
3.0
0.8
-2.2
(0.7;5.3)
(-1.1;2.6)
(-5.1;0.7)
4.3
0.8
-3.6
51.7
56.1
56.8
(3.0;5.7)
(-0.4;1.9)
(-5.4;-1.7)
1.9
3.2
3.2
1.3
-0.0
-1.3
(-1.8;5.7)
(0.7;5.8)
(1.2;5.3)
(-1.4;4.0)
(-2.2;2.2)
(-4.8;2.1)
Tabel 26
Lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol>2,5 [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
48.7
50.1
51.5
Deltagere
49.7
52.6
53.7
1.0
2.6
(-2.9;4.9)
(-0.1;5.3)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
1.3
1.5
0.1
(-1.0;3.6)
(-0.6;3.5)
(-2.9;3.2)
2.9
1.0
-1.9
(1.6;4.3)
(-0.3;2.4)
(-3.9;0.1)
2.2
1.6
-0.4
-2.0
(0.0;4.3)
(-1.1;4.3)
(-2.9;2.0)
(-5.7;1.6)
53
8.3.4.4.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Antidiabetika ved HbA1c>7% [%]
95
Lipidsænkende behandling ved Total-c holes terol>4,5 [%]
70
90
60
85
80
50
75
70
\\
\\
40
2008
2010
2012
2008
2010
2012
Lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol>2,5 [%]
65
60
55
50
45
\\
40
2008
2010
2012
8.3.4.4.3 B ESKRIVELSE
For andelen af personer i antidiabetisk behandling ved HbA1c > 7 % ses en stigning på
omkring 1 % for deltagerne i studieperioden. Imidlertid ses ved korrektion for ikke-deltagernes
udvikling i studieperioden ikke længere et signifikant fund. Samtidig er andelen af personer i
lipidsænkende behandling ved hypercholesterolæmi nærmest uændret i studieperioden i
begge grupper, hvorfor vi på disse indikatorer ikke ser tegn på en effekt af Kronikerkompasset.
54
8.3.4.5 L ÆGEKONTAKTER ALMEN PRAKSIS DIABETES
8.3.4.5.1 T ABELLER
Tabel 27
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
17.9
26.4
41.6
Deltagere
22.0
35.4
55.3
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
8.5
15.2
6.8
(5.6;11.3)
(11.8;18.7)
(1.9;11.7)
13.4
19.9
6.5
(11.3;15.5)
(17.7;22.1)
(2.9;10.1)
4.1
9.1
13.7
5.0
4.7
-0.3
(-0.4;8.6)
(3.9;14.2)
(8.9;18.6)
(1.4;8.5)
(0.6;8.8)
(-6.4;5.8)
Tabel 28
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2010 vs.
2008
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
8127
8441
8872
Deltagere
8342
8976
9573
215
536
701.
(118;954)
(232;1171)
Deltagere vs.
ikke-deltagere
(-209;639)
2012 vs.
2010
2010-12
vs. 2008-10
313
431
118
(92;535)
(225;638)
(-187;423)
634
597
-37
(467;802)
(453;742)
(-269;194)
321
166
-155
(43;598)
(-86;418)
(-538;228)
Tabel 29
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
339
304
210
Deltagere
294
275
191
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-35
-94
-58
(-61;-10)
(-135;-52)
(-110;-6)
-18.9
-84
-65
(-36.0;-1.8)
(-95;-72)
(-88;-41)
-46
-29
-19
16.5
10
-6
(-96;5)
(-74;16)
(-35;-3)
(-14.2;47.3)
(-33;54)
(-64;51)
55
8.3.4.5.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Middelantal face-to-face-k ontakter/1000 patienter (12 mdr)
Årskontrol årligt (15 mdr) [%]
80
10000
9000
60
8000
40
7000
20
6000
5000
2008
2010
2012
\\
0
2008
2010
2012
Middelantal vagtlægek ontakter/1000 patienter (12 mdr)
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
2008
2010
2012
8.3.4.5.3 B ESKRIVELSE
Både middelantal face-to-face-kontakter og middelantal vagtlægekontakter årligt har ligget
meget stabilt i begge grupper under studieperioden. Med det omfangsrige datagrundlag bliver
en stigning i face-to-face-kontakter på 597 kontakter/1000 patienter per år og et fald i
vagtlægekontakter på 84 kontakter/1000 patienter per år blandt deltagerne dog signifikant,
men ikke forskellig fra den observerede stigning blandt ikke-deltagerne.
For andelen med årskontrol hos den praktiserende læge er der derimod sket en klar stigning
på omkring 20 % for deltagerne i studieperioden, hvilket er signifikant højere end den
samtidige udvikling blandt ikke-deltagerne på omkring 15 %, hvilket kunne pege i retningen af
en effekt af Kronikerkompassets introduktion. Det bemærkes, at deltagerne havde en klart
hyppigere brug af årskontroller, allerede inden Kronikerkompasset blev udrullet i 2010. Dette
gør det i det rette perspektiv til et stærkere resultat, at deltagerne fortsat udviser den
hurtigste vækst i andelen med årskontrol. Men samtidig peger det naturligvis også på, at
selektionsmekanismen har skabt to grupper, der divergerer på andre måder end status for
deltagelse i den betragtede intervention. I overensstemmelse dermed ses ingen forskel i den
56
supplerende analyse, hvor der er korrigeret for forudgående tidsudvikling (som beskrevet
under punkt 4 i afsnit 8.3.2.7).
8.3.4.6 L ÆGEKONTAKTER SEKUNDÆRSEKTOR DIABETES
8.3.4.6.1 T ABELLER
Tabel 30
Indlæggelse årligt (12 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
24.5
23.4
22.1
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-1.1
-1.3
-0.2
(-2.1;-0.1)
(-2.2;-0.5)
(-1.8;1.4)
0.1
-1.0
-1.1
22.7
22.8
21.8
(-0.5;0.8)
(-1.6;-0.4)
(-2.1;-0.1)
-1.8
-0.6
-0.3
1.2
0.3
-0.9
(-3.0;-0.6)
(-1.7;0.5)
(-1.1;0.6)
(-0.0;2.4)
(-0.7;1.4)
(-2.8;1.0)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 31
Indlæggelse for diabetes årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
1.8
1.3
1.0
Deltagere
1.6
1.4
1.0
-0.2
0.1
-0.0
(-0.5;0.1)
(-0.1;0.3)
(-0.2;0.2)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
-0.5
-0.3
0.2
(-0.7;-0.2)
(-0.6;-0.0)
(-0.3;0.6)
-0.2
-0.4
-0.2
(-0.4;0.0)
(-0.6;-0.2)
(-0.5;0.1)
0.3
-0.1
-0.4
(-0.1;0.6)
(-0.4;0.2)
(-0.9;0.2)
Tabel 32
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
4915
4782
4900
Deltagere
4615
4703
4896
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs.
2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-133
118
251
(-340;75)
(-126;362)
(-91;593)
88
193
105
(-59;235)
(45;340)
(-126;335)
-300
-79
-5
220.7
75
-146
(-633;33)
(-378;220)
(-266;257)
(-32.8;474.3)
(-211;359)
(-559;266)
Tabel 33
Middelantal ambulante diabeteskontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
1002
788
725
Deltagere
993
822
755
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-214
-63
151
(-289;-139)
(-131;5)
(44;259)
-171
-67
104
(-215;-128)
(-107;-28)
(40;168)
-9
34
30
43
-4
-47
(-148;131)
(-83;152)
(-42;103)
(-44;130)
(-83;75)
(-172;78)
57
8.3.4.6.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Indlæggelse årligt (12 mdr) [%]
Indlæggelse for diabetes årligt (12 mdr) [%]
30
2.5
2.0
25
1.5
1.0
20
0.5
15
\\
0.0
2008
2010
2012
2008
2010
2012
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr)
6000
Middelantal ambulante diabeteskontakter/1000 patienter (12 mdr)
1500.0
5000
1000.0
4000
500.0
0.0
\\
3000
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.4.6.3 B ESKRIVELSE
For andelen med generelle indlæggelser og diabetes-specifikke indlæggelser er der sket
mindre fald på 0,4-1 % for deltagerne i studieperioden. For middelantal generelle ambulante
kontakter og diabetes-specifikke ambulante kontakter årligt er der henholdsvis sket en
stigning på 193 kontakter/1000 patienter og et fald på 67 kontakter/1000 patienter for
deltagerne i studieperioden. Ingen af disse fund er dog signifikante ved korrektion for ikkedeltagernes udvikling, og dermed synes Kronikerkompasset ikke at have haft en indflydelse på
mængden af kontakter til sekundærsektoren.
58
8.3.5 INDIKATORER FOR KOL
8.3.5.1 K RONIKEROMSORG FOR KOL ( UNDERSØGELSER )
8.3.5.1.1 T ABELLER
Tabel 34
Lungefunktionsundersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
17.5
19.7
25.2
Deltagere
21.4
27.0
37.1
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
2.3
5.5
3.2
(0.6;4.0)
(3.4;7.5)
(0.3;6.1)
5.6
10.0
4.5
(4.2;7.0)
(8.5;11.6)
(2.1;6.8)
4.0
7.3
11.9
3.3
4.6
1.3
(1.2;6.7)
(4.4;10.1)
(8.7;15.0)
(1.1;5.5)
(2.0;7.1)
(-2.5;5.0)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.3
-2.1
-6.3
(3.2;5.3)
(-3.3;-0.8)
(-8.3;-4.4)
4.4
-0.5
-4.9
Tabel 35
Influenzavaccination årligt (15 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
43.7
48.0
45.9
42.7
47.1
46.6
(3.7;5.1)
(-1.2;0.1)
(-6.1;-3.8)
-1.0
-0.8
0.7
0.1
1.6
1.4
(-2.7;0.8)
(-2.4;0.8)
(-1.0;2.4)
(-1.1;1.4)
(0.2;3.0)
(-0.8;3.6)
8.3.5.1.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Lungefunktionsundersøgelse årligt (15 mdr) [%]
Influenzavaccination årligt (15 mdr) [%]
60
50
40
55
30
50
20
45
10
40
\\
0
2008
2010
2012
2008
2010
2012
59
8.3.5.1.3 B ESKRIVELSE
For andelen med lungefunktionsundersøgelse ses en stigning i studieperioden for deltagerne
på omkring 10 % i studieperioden. Ved korrektion for ikke-deltagernes udvikling i
studieperioden findes fortsat en signifikant stigning på omkring 5 %.
For andelen med influenzavaccination er der ikke sket en signifikant udvikling for deltagerne i
studieperioden. Ikke-deltagerne har dog tilsyneladende en signifikant tilbagegang i samme
periode, hvilket kommer til at betyde, at når deltagernes udvikling i studieperioden korrigeres
for ikke-deltagernes udvikling, findes en signifikant stigning på omkring 2 %.
8.3.5.2 B EHANDLING AF KOL ( INDLØSTE RECEPTER )
8.3.5.2.1 T ABELLER
Tabel 36
Prednisolonmængde>=250 mg årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
12.9
13.5
14.7
Deltagere
14.3
14.9
15.8
1.4
1.3
1.1
(0.2;2.7)
(0.1;2.6)
(-0.2;2.4)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
0.7
1.2
0.5
(-0.2;1.6)
(0.4;2.0)
(-0.9;1.9)
0.6
0.9
0.4
(-0.0;1.1)
(0.4;1.5)
(-0.6;1.3)
-0.1
-0.3
-0.1
(-1.2;0.9)
(-1.2;0.7)
(-1.8;1.5)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-2.9
1.3
4.2
(-4.2;-1.7)
(-0.1;2.7)
(2.1;6.3)
Tabel 37
Beta2-agonister [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
55.0
52.1
53.4
Deltagere
56.1
54.4
54.9
Deltagere vs. ikkedeltagere
-1.7
0.5
2.2
(-2.6;-0.7)
(-0.3;1.2)
(0.9;3.4)
1.0
2.3
1.5
1.2
-0.8
-2.0
(-1.2;3.2)
(0.5;4.1)
(-0.3;3.3)
(-0.3;2.8)
(-2.4;0.8)
(-4.5;0.4)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 38
Anticholinergika [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
20.1
23.4
26.5
Deltagere
19.8
23.1
26.6
-0.4
-0.3
0.1
(-2.0;1.3)
(-2.0;1.3)
(-1.5;1.7)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
3.3
3.1
-0.3
(2.3;4.3)
(2.2;3.9)
(-1.7;1.2)
3.4
3.5
0.1
(2.6;4.1)
(2.9;4.1)
(-0.8;1.1)
0.0
0.4
0.4
(-1.2;1.3)
(-0.6;1.4)
(-1.4;2.1)
60
Tabel 39
Methylxantiner [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
3.1
2.1
1.5
Deltagere
2.8
1.9
1.3
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-1.0
-0.6
0.4
(-1.4;-0.7)
(-0.8;-0.4)
(0.1;0.8)
-1.0
-0.6
0.4
(-1.1;-0.8)
(-0.7;-0.5)
(0.1;0.6)
-0.2
-0.2
-0.2
0.1
-0.0
-0.1
(-0.9;0.4)
(-0.6;0.2)
(-0.5;0.1)
(-0.3;0.4)
(-0.3;0.2)
(-0.5;0.3)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 40
Inhalerede Glukokortikoider [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
38.1
33.1
29.6
Deltagere
39.2
34.0
30.5
1.1
0.9
1.0
(-1.7;3.9)
(-1.4;3.2)
(-1.2;3.1)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
-5.0
-3.5
1.5
(-6.3;-3.8)
(-4.7;-2.4)
(-0.3;3.4)
-5.2
-3.5
1.8
(-6.0;-4.4)
(-4.2;-2.7)
(0.6;2.9)
-0.2
0.1
0.2
(-1.6;1.3)
(-1.3;1.4)
(-1.9;2.4)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
2.0
-0.1
-2.1
(0.7;3.2)
(-1.4;1.2)
(-3.8;-0.3)
Tabel 41
Kombinationspræparater [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
47.1
49.1
49.0
Deltagere
46.1
48.7
48.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
2.6
-0.0
-2.6
(1.6;3.6)
(-0.7;0.6)
(-3.9;-1.4)
-1.0
-0.3
-0.3
0.6
0.1
-0.6
(-3.6;1.7)
(-2.6;1.9)
(-2.4;1.9)
(-0.9;2.2)
(-1.4;1.5)
(-2.7;1.5)
61
8.3.5.2.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Prednisolonmængde>=250 mg årligt (12 mdr) [%]
Beta2-agonister [%]
25
65
20
60
15
55
\\
50
\\
10
2008
2010
2012
2008
Anticholinergika [%]
2010
2012
Methylxantiner [%]
4.0
50
3.0
40
2.0
30
1.0
20
\\
10
0.0
2008
2010
2012
2008
Inhalerede Glukokortikoider [%]
2010
2012
Kombinationspræparater [%]
45
65
40
60
35
55
30
50
\\
25
45
20
\\
40
2008
2010
2012
2008
2010
2012
62
8.3.5.2.3 B ESKRIVELSE
For andelene med indløsning af recept på beta2-agonister eller kombinationspræparater er
der ikke sket en signifikant udvikling for deltagerne i studieperioden, og dermed tyder det ikke
på effekt af Kronikerkompasset.
For andelen med indløsning af recept på anticholinergika eller peroral prednisolonmængde
>250 mg årligt er der sket stigninger for deltagerne i studieperioden på hhv. 4 % og 1 %. Denne
udvikling matches imidlertid af ikke-deltagernes udvikling i samme periode, hvorfor der synes
at være tale om en generel tidseffekt snarere end effekt af Kronikerkompasset.
For andelene med indløsning af recept på methylxantiner eller inhalerede glukokortikoider er
der sket fald på hhv. omkring 0,6 og 4 % for deltagerne i studieperioden, men det
repræsenterer ikke signifikante forskelle i forhold til gruppen af ikke-deltagere.
8.3.5.3 L ÆGEKONTAKTER ALMEN PRAKSIS KOL
8.3.5.3.1 T ABELLER
Tabel 42
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
6.3
11.5
21.1
Deltagere
8.7
15.5
32.8
2.4
3.9
11.7
(0.4;4.4)
(1.1;6.8)
(7.7;15.7)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
5.2
9.6
4.4
(3.5;6.9)
(7.0;12.2)
(1.2;7.5)
6.7
17.3
10.6
(5.6;7.9)
(15.8;18.9)
(8.7;12.5)
1.5
7.7
6.2
(-0.6;3.6)
(4.7;10.7)
(2.5;9.9)
Tabel 43
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
7187
7314
7753
Deltagere
7254
7676
8061
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
128
439
311
(-70;325)
(227;650)
(-5;627)
421.7
385
-36
(290;554)
(262;508)
(-234;161)
68
362
309
294
-53
-347
(-274;409)
(21;703)
(-65;682)
(57;532)
(-298;192)
(-720;25)
63
Tabel 44
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
436
370
276
Deltagere
387
360
253
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-66
-94
-29
(-114;-17)
(-119;-70)
(-90;32)
-27
-107
-80
(-44;-9)
(-123;-90)
(-108;-52)
-49
-11
-23
39
-12
-51
(-104;5)
(-40;19)
(-44;-1)
(-13;91)
(-42;18)
(-118;16)
8.3.5.3.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Middelantal face-to-face-k ontakter/1000 patienter (12 mdr)
10000
Årskontrol årligt (15 mdr) [%]
40
9000
30
8000
20
7000
10
6000
5000
2008
2010
2012
\\
0
2008
2010
2012
Middelantal vagtlægek ontakter/1000 patienter (12 mdr)
500.0
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
2008
2010
2012
8.3.5.3.3 B ESKRIVELSE
For andelen med årskontrol hos den praktiserende læge er der derimod sket en klar stigning
på omkring 17 % for deltagerne i studieperioden, hvilket er signifikant højere end den
samtidige udvikling blandt ikke-deltagerne på omkring 10 %, hvilket kunne pege i retningen af
en effekt af Kronikerkompassets introduktion. Således er der fortsat en signifikant stigning på 8
64
% ved korrektion for ikke-deltagernes udvikling. Det bemærkes, at der tilsyneladende ikke var
den store forskel mellem deltagere og ikke-deltagere, inden Kronikerkompasset blev udrullet i
2010. I overensstemmelse dermed ses fortsat en signifikant forskel på 6 % i den supplerende
analyse, hvor der er korrigeret for forudgående tidsudvikling (som beskrevet under punkt 4 i
afsnit 8.3.2.7).
For middelantal face-to-face-kontakter og middelantal vagtlægekontakter årligt er der hhv.
sket en stigning på 385 kontakter/1000 patienter og et fald på 107 kontakter/1000 patienter
for deltagerne i studieperioden. Begge dele er udtryk for signifikant udvikling, som dog svarer
til, hvad vi observerer blandt ikke-deltagerne.
8.3.5.4 L ÆGEKONTAKTER SEKUNDÆRSEKTOR KOL
8.3.5.4.1 T ABELLER
Tabel 45
Indlæggelse årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
23.4
22.9
22.9
Deltagere
22.2
22.4
22.1
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-0.6
0.0
0.6
(-1.6;0.4)
(-1.0;1.1)
(-1.2;2.4)
0.2
-0.3
-0.5
(-0.5;0.9)
(-1.0;0.4)
(-1.7;0.7)
-1.3
-0.5
-0.8
0.8
-0.3
-1.1
(-2.3;-0.2)
(-1.6;0.6)
(-1.8;0.2)
(-0.5;2.0)
(-1.6;1.0)
(-3.2;1.1)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-0.4
-0.3
0.1
(-0.8;0.1)
(-0.8;0.1)
(-0.7;0.8)
-0.2
0.0
0.3
Tabel 46
Indlæggelse for KOL årligt (12 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
3.5
3.1
2.8
3.1
2.8
2.9
(-0.5;0.0)
(-0.2;0.3)
(-0.1;0.7)
-0.4
-0.3
0.1
0.1
0.4
0.2
(-0.8;0.0)
(-0.7;0.1)
(-0.3;0.5)
(-0.4;0.6)
(-0.1;0.9)
(-0.6;1.1)
Tabel 47
Indlæggelse for KOL (Inkl. andre respiratoriske) årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
6.9
6.5
5.9
Deltagere
6.5
6.0
6.1
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-0.4
-0.6
-0.2
(-0.9;0.2)
(-1.2;-0.1)
(-1.2;0.7)
-0.5
0.0
0.5
(-0.9;-0.1)
(-0.3;0.4)
(-0.1;1.2)
-0.4
-0.5
0.2
-0.1
0.6
0.8
(-0.9;0.2)
(-1.1;0.1)
(-0.4;0.7)
(-0.8;0.6)
(-0.0;1.3)
(-0.4;1.9)
65
Tabel 48
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
3391
3669
4053
Deltagere
3279
3706
3999
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs.
2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
278
384
106
(103;452)
(207;561)
(-188;400)
427
293
-133
(327;527)
(180;407)
(-316;50)
-112
37
-54
149
-90
-239
(-317;93)
(-162;236)
(-263;156)
(-52;350)
(-301;120)
(-586;107)
Tabel 49
Middelantal ambulante KOL-kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
206
210
214
Deltagere
179
188
231
-27
-21
17
(-79;25)
(-59;16)
(-16;49)
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4
5
1
(-23;31)
(-28;37)
(-41;42)
9
43
33
(-13;32)
(23;63)
(-3;69)
6
38
33
(-30;41)
(0;76)
(-22;88)
8.3.5.4.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Indlæggelse årligt (12 mdr) [%]
Indlæggelse for KOL årligt (12 mdr) [%]
28
6
26
4
24
22
2
20
0
\\
18
2008
2010
2012
2008
2010
2012
66
Indlæggelse for respiratoriske årligt (12 mdr) [%]
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr)
5000
10
4000
8
3000
6
4
2000
2
1000
0
0
2008
2010
2012
2008
2010
2012
Middelantal ambulante KOL-kontakter/1000 patienter (12 mdr)
600.0
400.0
200.0
0.0
2008
2010
2012
8.3.5.4.3 B ESKRIVELSE
For andelene af generelle indlæggelser og KOL-specifikke indlæggelser er der ikke sket en
signifikant udvikling for deltagerne i studieperioden. Dette gælder, uanset om vi under
sidstnævnte vælger at inkludere indlæggelser under en diagnose for nedre luftvejsinfektion.
For middelantal generelle ambulante kontakter årligt er der sket en stigning på 293
kontakter/1000 patienter for deltagerne i studieperioden. Imidlertid findes ved korrektion for
ikke-deltagernes udvikling i studieperioden ikke længere et signifikant fund.
For middelantal KOL-specifikke ambulante kontakter årligt er der sket en stigning på 43
kontakter/1000 patienter for deltagerne i studieperioden. Ved korrektion for ikke-deltagernes
udvikling i studieperioden ses en lige akkurat signifikant stigning på omkring 38
kontakter/1000 patienter.
67
8.3.6 INDIKATORER FOR AKS
8.3.6.1 K RONIKEROMSORG FOR AKS ( UNDERSØGELSER )
8.3.6.1.1 T ABELLER
Tabel 50
Total-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
69.8
73.7
81.1
Deltagere
73.1
75.7
81.8
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
3.9
7.4
3.5
(-0.9;8.7)
(4.0;10.8)
(-1.5;8.4)
2.6
6.0
3.4
(0.2;5.0)
(3.8;8.3)
(0.5;6.3)
3.3
2.0
0.7
-1.3
-1.3
-0.1
(-3.8;10.5)
(-1.8;5.8)
(-1.9;3.3)
(-6.6;4.1)
(-5.4;2.7)
(-5.8;5.7)
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
7.1
8.4
1.3
(2.4;11.8)
(4.9;11.9)
(-4.0;6.6)
5.3
6.8
1.5
Tabel 51
LDL-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
64.0
71.1
79.5
68.7
74.1
80.9
(2.9;7.8)
(4.6;9.1)
(-1.6;4.6)
4.7
2.9
1.4
-1.8
-1.6
0.2
(-2.3;11.8)
(-1.1;7.0)
(-1.4;4.1)
(-7.1;3.5)
(-5.8;2.6)
(-5.9;6.3)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 52
Hyperglykæmi-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
55.9
60.4
63.4
Deltagere
59.3
63.2
66.6
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
4.5
3.0
-1.5
(0.9;8.2)
(-0.5;6.6)
(-7.1;4.0)
3.9
3.4
-0.6
(1.3;6.5)
(1.3;5.4)
(-4.2;3.0)
3.4
2.8
3.2
-0.6
0.3
1.0
(-2.1;9.0)
(-1.8;7.5)
(-1.0;7.3)
(-5.1;3.9)
(-3.7;4.4)
(-5.7;7.6)
68
Tabel 53
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
24.5
25.7
32.6
Deltagere
27.7
32.1
44.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
1.1
6.9
5.8
(-2.0;4.3)
(3.7;10.1)
(1.1;10.4)
4.4
12.6
8.2
(2.0;6.8)
(10.1;15.2)
(4.5;11.9)
3.1
6.4
12.2
3.3
5.7
2.4
(-1.4;7.6)
(2.5;10.3)
(7.1;17.2)
(-0.7;7.3)
(1.6;9.8)
(-3.5;8.4)
8.3.6.1.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Total-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
LDL-Cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
\\
50
\\
50
2008
2010
2012
2008
Hyperglykæmi-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
2010
2012
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr) [%]
50
80
40
70
30
60
20
50
10
0
\\
40
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.6.1.3 B ESKRIVELSE
For andelene af Cholesterol- og Hyperglykæmi-undersøgelse er der sket stigninger for
deltagerne i studieperioden på 3-7 %, men hos ikke-deltagerne findes en matchende udvikling,
og forskellene er dermed ikke signifikante.
69
For andel af EKG-undersøgelse årligt er der derimod sket en klar stigning på omkring 13 % for
deltagerne i studieperioden, hvilket er signifikant højere end den samtidige udvikling blandt
ikke-deltagerne på omkring 7 %, hvilket kunne pege i retningen af en effekt af
Kronikerkompassets introduktion. Det bemærkes, at deltagerne havde en hyppigere brug af
EKG-undersøgelser, allerede inden Kronikerkompasset blev udrullet i 2010. Således ses det, at
deltagerne fortsat udviser den hurtigste vækst i EKG-undersøgelser, men samtidig peger det
også på, at selektionsmekanismen har skabt to grupper, der divergerer på andre måder end
status for deltagelse i den betragtede intervention. I overensstemmelse dermed ses ingen
forskel i den supplerende analyse, hvor der er korrigeret for forudgående tidsudvikling.
8.3.6.2 K RONIKEROMSORG FOR AKS ( REGULATION )
8.3.6.2.1 T ABELLER
Tabel 54
Sidste Total-Cholesterol<4,5 [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
60.2
62.5
63.6
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
2.3
1.1
-1.3
(-0.5;5.1)
(-1.6;3.7)
(-5.4;2.9)
2.3
2.0
-0.2
60.5
62.8
64.8
(-0.0;4.5)
(0.2;3.9)
(-3.4;2.9)
0.3
0.2
1.2
-0.1
1.0
1.0
(-4.1;4.7)
(-2.9;3.4)
(-1.4;3.8)
(-3.7;3.5)
(-2.3;4.2)
(-4.1;6.2)
Tabel 55
Middel-Total-Cholesterol<4,5 seneste år (12 mdr.) [%]
Ikke-deltagere
Deltagere
Deltagere vs. ikkedeltagere
2008
2010
2012
43.1
45.9
48.8
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
2.8
2.9
0.1
(-1.2;6.8)
(-0.5;6.3)
(-5.2;5.4)
2.5
3.5
1.0
44.8
47.3
50.8
(-0.1;5.2)
(1.3;5.7)
(-2.5;4.4)
1.7
1.4
2.0
-0.3
0.6
0.9
(-4.1;7.5)
(-2.1;4.9)
(-1.2;5.2)
(-5.0;4.5)
(-3.5;4.6)
(-5.5;7.2)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 56
Sidste LDL-Cholesterol<2,5 [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
58.3
63.2
63.9
Deltagere
60.9
63.5
64.6
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
5.0
0.6
-4.3
(1.6;8.3)
(-2.2;3.5)
(-9.2;0.5)
2.5
1.1
-1.4
(0.2;4.8)
(-0.8;3.0)
(-4.4;1.6)
2.7
0.2
0.7
-2.4
0.5
2.9
(-2.4;7.8)
(-3.1;3.6)
(-2.0;3.4)
(-6.5;1.6)
(-2.9;3.9)
(-2.8;8.6)
70
Tabel 57
Middel-LDL-Cholesterol<2,5 seneste år (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
40.4
47.3
47.6
Deltagere
44.0
48.0
50.5
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
6.9
0.3
-6.6
(2.7;11.1)
(-3.1;3.7)
(-12.3;-1.0)
4.0
2.5
-1.4
(1.5;6.5)
(0.2;4.8)
(-4.9;2.0)
3.6
0.7
2.9
-3.0
2.2
5.2
(-2.1;9.3)
(-3.0;4.4)
(-0.4;6.3)
(-7.8;1.9)
(-1.9;6.4)
(-1.4;11.8)
8.3.6.2.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Middel-Total-Cholesterol<4,5 seneste år (12 mdr) [%]
Sidste Total-Cholesterol<4,5 [%]
60
70
65
50
60
40
55
\\
30
\\
50
2008
2010
2012
2008
2010
2012
Middel-LDL-Cholesterol<2,5 seneste år (12 mdr) [%]
Sidste LDL-Cholesterol<2,5 [%]
60
70
65
50
60
40
55
\\
30
\\
50
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.6.2.3 B ESKRIVELSE
For andelen af personer med sidste lipid-værdi og middel-lipidværdi, som anbefalet af
guidelines, er der sket stigninger for deltagerne i studieperioden på omkring 2-4 %, dog fraset
sidste LDL-værdi, hvor der ikke er sket en signifikant udvikling. Fundene er imidlertid ikke
længere signifikante ved korrektion for ikke-deltagernes udvikling i studieperioden.
71
8.3.6.3 B EHANDLING AF AKS ( INDLØSTE RECEPTER )
8.3.6.3.1 T ABELLER
Tabel 58
Beta-blokker-behandling [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
76.8
77.1
78.9
Deltagere
78.3
77.0
77.6
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
0.4
1.8
1.4
(-2.2;2.9)
(-0.2;3.7)
(-2.0;4.8)
-1.3
0.6
1.9
(-3.1;0.5)
(-0.8;2.0)
(-0.6;4.4)
1.5
-0.2
-1.3
-1.7
-1.2
0.5
(-1.9;5.0)
(-2.6;2.2)
(-3.7;1.1)
(-4.8;1.5)
(-3.6;1.3)
(-3.7;4.7)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 59
Antihypertensiva [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
92.6
92.9
92.7
Deltagere
92.6
92.4
92.7
-0.0
-0.5
0.1
(-2.8;2.8)
(-1.9;0.9)
(-1.3;1.4)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
0.3
-0.2
-0.5
(-2.0;2.6)
(-1.3;0.9)
(-3.2;2.2)
-0.1
0.3
0.4
(-1.6;1.3)
(-0.5;1.1)
(-1.3;2.2)
-0.4
0.5
0.9
(-3.2;2.3)
(-0.9;1.9)
(-2.3;4.2)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 60
Lipidsænkende behandling [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
82.9
84.5
85.2
Deltagere
85.1
85.6
85.9
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
1.6
0.7
-0.9
(-1.1;4.3)
(-1.0;2.4)
(-4.0;2.2)
0.4
0.4
-0.1
(-1.2;2.1)
(-0.7;1.5)
(-2.1;2.0)
2.2
1.0
0.7
-1.2
-0.3
0.8
(-1.4;5.9)
(-1.1;3.2)
(-1.3;2.7)
(-4.3;2.0)
(-2.4;1.7)
(-2.9;4.5)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 61
Antitrombotika/Antikoagulantia [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
91.9
90.6
91.0
Deltagere
91.5
90.6
91.8
-0.5
-0.0
0.8
(-3.5;2.5)
(-1.7;1.6)
(-0.8;2.4)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
-1.3
0.4
1.7
(-3.8;1.2)
(-0.9;1.7)
(-1.4;4.8)
-0.9
1.2
2.1
(-2.4;0.7)
(0.3;2.2)
(0.1;4.0)
0.4
0.8
0.4
(-2.5;3.4)
(-0.8;2.5)
(-3.2;4.0)
72
8.3.6.3.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Beta-blokker-behandling [%]
Antihypertensiva [%]
85
100
80
95
75
90
70
\\
\\
85
2008
2010
2012
2008
Lipidsænkende behandling [%]
2010
2012
Antitrombotika/Antikoagulantia [%]
100
100
95
95
90
90
85
85
80
\\
80
\\
75
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.6.3.3 B ESKRIVELSE
For andelene med indløst recept på antitrombotika/antikoagulantia sniger stigningen sig lige
over 1 % for deltagerne i studieperioden og er faktisk signifikant. Men dog ikke signifikant
forskellig fra udviklingen i ikke-deltagergruppen.
For andelene med indløste recepter på beta-blokker-behandling, antihypertensiva og
lipidsænkende præparater er der ikke sket en signifikant udvikling for nogen af grupperne i
studieperioden.
73
8.3.6.4 B EHANDLINGSGUIDELINES FOR AKS
8.3.6.4.1 T ABELLER
Tabel 62
Lipidsænkende behandling ved Total-Cholesterol>4,5 [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
75.5
75.2
75.0
Deltagere
76.0
76.1
75.8
0.5
0.9
0.8
(-4.4;5.4)
(-2.8;4.6)
(-2.5;4.2)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-0.3
-0.2
0.1
(-3.8;3.2)
(-3.2;2.8)
(-4.5;4.7)
0.1
-0.3
-0.4
(-2.4;2.7)
(-2.4;1.8)
(-4.1;3.2)
0.4
-0.1
-0.5
(-3.9;4.7)
(-3.7;3.6)
(-6.4;5.4)
Tabel 63
Lipidsænkende behandling ved LDL-Cholesterol>2,5 [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
75.6
74.2
75.0
Deltagere
76.2
75.6
75.3
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-1.4
0.8
2.2
(-5.0;2.2)
(-2.3;4.0)
(-2.9;7.4)
-0.6
-0.3
0.3
(-3.1;1.9)
(-2.5;1.8)
(-3.3;3.8)
0.7
1.4
0.3
0.8
-1.2
-2.0
(-4.2;5.5)
(-2.5;5.4)
(-3.2;3.7)
(-3.6;5.2)
(-5.0;2.6)
(-8.2;4.3)
8.3.6.4.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Lipidsænkende behandling ved Total-Cholesterol>4,5 [%]
90
Lipidsænkende behandling ved LDL-Cholesterol>2,5 [%]
90
80
80
70
70
60
\\
\\
60
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.6.4.3 B ESKRIVELSE
Heller ikke på andelene af personer i lipidsænkende behandling ved hypercholesterolæmi er
der i studieperioden sket en signifikant udvikling for nogen af grupperne.
74
8.3.6.5 L ÆGEKONTAKTER ALMEN PRAKSIS AKS
8.3.6.5.1 T ABELLER
Tabel 64
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
9.1
13.5
28.5
Deltagere
12.4
20.6
42.4
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
4.4
15.0
10.5
(2.0;6.9)
(11.5;18.5)
(6.2;14.9)
8.2
21.8
13.6
(6.1;10.3)
(19.2;24.5)
(10.2;17.1)
3.3
7.1
14.0
3.8
6.9
3.1
(-0.3;7.0)
(3.0;11.2)
(8.5;19.4)
(0.5;7.0)
(2.5;11.2)
(-2.5;8.7)
Tabel 65
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
7911
7939
8227
Deltagere
8371
8385
8769
460
446
542
(-172;1091)
(-71;963)
(-35;1118)
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs.
2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
28
287
259
(-414;470)
(-110;685)
(-348;866)
15
383
368
(-309;338)
(134;633)
(-110;847)
-13
96
109
(-561;534)
(-374;566)
(-664;882)
Tabel 66
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
473
405
289
Deltagere
467
363
253
-6
-42
-36
(-116;104)
(-114;31)
(-85;13)
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-68
-116
-48
(-170;34)
(-179;-52)
(-189;94)
-104
-110
-7
(-170;-37)
(-149;-72)
(-94;80)
-35
5
41
(-157;86.
(-69;80)
(-126;207)
75
8.3.6.5.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Middelantal face-to-face-k ontakter/1000 patienter (12 mdr)
10000
Årskontrol årligt (15 mdr) [%]
50
40
9000
30
8000
20
7000
10
6000
5000
2008
2010
2012
\\
0
2008
2010
2012
Middelantal vagtlægek ontakter/1000 patienter (12 mdr)
600.0
400.0
200.0
0.0
2008
2010
2012
8.3.6.5.3 B ESKRIVELSE
For andelen med årskontrol hos den praktiserende læge er der derimod sket en klar stigning
på omkring 22 % for deltagerne i studieperioden, hvilket er signifikant højere end den
samtidige udvikling blandt ikke-deltagerne på omkring 15 %. Det kunne således pege i
retningen af en effekt af Kronikerkompassets introduktion. Det bemærkes, at deltagerne
havde en klart hyppigere brug af årskontroller, allerede inden Kronikerkompasset blev udrullet
i 2010. Dermed kan det hævdes at være et stærkt resultat, at deltagerne fortsat udviser den
hurtigste vækst i andelen med årskontrol. Men samtidig peger det naturligvis igen på, at
selektionsmekanismen har skabt to grupper, der divergerer på andre måder end status for
deltagelse i den betragtede intervention. I overensstemmelse dermed ses ingen forskel i den
supplerende analyse, hvor der er korrigeret for forudgående tidsudvikling.
For middelantal face-to-face-kontakter og middelantal vagtlægekontakter årligt er der hhv.
sket en stigning på 383 kontakter/1000 patienter og et fald på 110 kontakter/1000 patienter
for deltagerne i studieperioden, men begge tendenser genfindes i gruppen af ikke-deltagere.
76
8.3.6.6 L ÆGEKONTAKTER SEKUNDÆRSEKTOR AKS
8.3.6.6.1 T ABELLER
Tabel 67
Indlæggelse årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
37.7
32.3
31.3
Deltagere
36.6
31.9
32.7
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-5.3
-1.0
4.3
(-8.7;-2.0)
(-3.6;1.6)
(-0.8;9.5)
-4.6
0.8
5.4
(-6.9;-2.4)
(-1.1;2.7)
(1.8;9.0)
-1.1
-0.4
1.4
0.7
1.8
1.1
(-4.3;2.1)
(-2.8;2.1)
(-1.2;4.0)
(-3.4;4.8)
(-1.4;5.0)
(-5.2;7.3)
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
Tabel 68
Indlæggelse for AKS årligt (12 mdr.) [%]
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
8.4
7.9
5.8
Deltagere
9.5
7.4
6.2
1.1
-0.5
0.4
(-1.0;3.2)
(-1.8;0.9)
(-0.9;1.6)
Deltagere vs. ikkedeltagere
2010 vs. 2008
-0.5
-2.1
-1.6
(-2.4;1.4)
(-3.5;-0.8)
(-4.3;1.1)
-2.1
-1.3
0.8
(-3.4;-0.7)
(-2.3;-0.3)
(-1.1;2.7)
-1.5
0.8
2.4
(-3.9;0.8)
(-0.8;2.5)
(-0.9;5.7)
Tabel 69
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
6235
6087
5688
Deltagere
5668
5504
6055
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-148
-399
-252
(-1166;871)
(-1208;410)
(-1723;1220)
-164
550
714
(-663;335)
(94;1007)
(-77;1506)
-566
-583
366
-17
950
966
(-1593;461)
(-1334;168)
(-355;1088)
(-1151;1118)
(20;1879)
(-704;2637)
Tabel 70
Middelantal ambulante AKS-kontakter/1000 patienter (12 mdr.)
2008
2010
2012
Ikke-deltagere
450
255
244
Deltagere
457
262
284
Deltagere vs.
ikke-deltagere
2010 vs. 2008
2012 vs. 2010
2010-12
vs. 2008-10
-195
-11
183
(-349;-40)
(-103;80)
(-4;371)
-195
23
218
(-288;-103)
(-38;83)
(92;344)
7
6
40
-1
34
35
(-180;194)
(-79;92)
(-49;130)
(-181;179)
(-75;143)
(-191;261)
77
8.3.6.6.2 F IGURER
Ikke-deltagere
Deltagere
Bekræftet diagnose ved validering
Indlæggelse årligt (12 mdr) [%]
Indlæggelse for AKS årligt (12 mdr) [%]
45
15
40
10
35
5
30
25
\\
0
2008
2010
2012
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter (12 mdr)
2008
2010
2012
Middelantal ambulante AKS-k ontakter/1000 patienter (12 mdr)
8000
800.0
6000
600.0
4000
400.0
2000
200.0
0
0.0
2008
2010
2012
2008
2010
2012
8.3.6.6.3 BESKRIVELSE
For andelen med generelle indlæggelser og AKS-specifikke ambulante kontakter er der ikke
sket signifikant udvikling for deltagerne i studieperioden.
For andelen med AKS-specifikke indlæggelser er der sket et fald 1,3 % for deltagerne i
studieperioden. Imidlertid findes dette ved korrektion for ikke-deltagernes udvikling i
studieperioden ikke længere signifikant.
For middelantal generelle ambulante kontakter årligt er der sket en stigning på 550
kontakter/1000 patienter for deltagerne i studieperioden. Da ikke-deltagerne i samme periode
har haft et fald, om end ikke signifikant, estimeres efter korrektion herfor en signifikant
stigning på omkring 950 kontakter/1000 patienter for deltagerne.
8.3.7 SAMLET VURDERING AF UDVIKLINGEN FOR DELTAGERNE
Nedenstående findes en samlet præsentation af udviklingen under Kronikerkompasperioden
for hver af de tre kroniske lidelser (Tabel 71-73). Disse tre tabeller opsummerer udviklingen for
deltagere i Kronikerkompasperioden, forskellen mellem udviklingen for deltagere og ikke78
deltagere og forskellen mellem deltageres og ikke-deltageres udvikling over tid. Efterfølgende
er forskellen mellem udviklingen for deltagere og ikke-deltagere i Kronikerkompasperioden
præsenteret ved en graf (Figur 6). Lægekontakterne er udeladt fra denne præsentation for
såvel tabeller som forest plot, idet disse sundhedsydelser er vanskeligere at fortolke i forhold
til en vurdering af effekt. For de resterende indikatorer afspejles effekt ved en positiv
udvikling. For behandling med prednisolon, methylxantiner og inhalerede glukokortikoider hos
personer med KOL kan det dog diskuteres, hvorvidt en positiv udvikling skal tolkes som udtryk
for en forbedring eller en forværring af kronikeromsorgen. Imidlertid sås ingen signifikant
udvikling for disse tre behandlinger.
Tabel 71: Samlet præsentation af udviklingen for deltagere under kronikerkompasset
(diabetes)
Indikator
Øjenundersøgelse hvert andet år (27 mdr.) [%]
Albuminundersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
HbA1c-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
HbA1c-undersøgelse halvårligt (8 mdr.) [%]
Total-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
LDL-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Sidste HbA1c<7% [%]
Middel-HbA1c<7% seneste år (12 mdr.) [%]
Antidiabetika [%]
Lipidsænkende behandling [%]
Antihypertensiva [%]
ACE-Hæmmer/ATII-receptorantagonist [%]
Antidiabetika ved HbA1c>7% [%]
Lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol>2,5 [%]
Lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol>4,5 [%]
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
Udviklingen
2010-12
1.4 (0.6;2.1)
10.6 (8.9;12.2)
11.4 (9.5;13.3)
4.6 (3.2;5.9)
5.2 (3.8;6.5)
4.9 (3.6;6.3)
5.3 (3.9;6.6)
4.7 (3.5;5.8)
6.6 (5.6;7.6)
2.5 (1.4;3.6)
1.7 (1.0;2.4)
0.4 (-0.1;0.9)
0.5 (-0.2;1.1)
1.0 (0.0;1.9)
1.0 (-0.3;2.4)
0.8 (-0.4;1.9)
19.9 (17.7;22.1)
Forskellen
mellem udvikling
for deltagere og
ikke-deltagere
0.3 (-1.3;1.9)
4.9 (1.5;8.3)
2.1 (-1.5;5.7)
2.6 (0.7;4.5)
3.7 (1.8;5.6)
0.7 (-1.3;2.7)
-0.1 (-2.4;2.1)
0.6 (-1.5;2.7)
2.3 (0.2;4.5)
2.5 (0.5;4.5)
-0.3 (-1.7;1.1)
0.8 (-0.1;1.6)
0.5 (-0.8;1.7)
1.7 (-0.1;3.4)
-0.4 (-2.9;2.0)
-0.0 (-2.2;2.2)
4.7 (0.6;8.8)
Forskellen
mellem
deltageres
og ikkedeltageres
udvikling
over tid
-0.1 (-2.6;2.4)
5.2 (0.2;10.1)
-2.2 (-7.4;3.0)
4.3 (-0.9;9.6)
5.4 (-0.4;11.2)
2.3 (-1.8;6.4)
3.5 (-0.4;7.3)
1.9 (-1.6;5.4)
4.9 (1.5;8.4)
1.9 (-1.2;5.0)
-0.4 (-2.7;1.8)
0.2 (-1.7;2.1)
0.3 (-1.8;2.3)
1.6 (-1.7;5.0)
-2.0 (-5.7;1.6)
-1.3 (-4.8;2.1)
-0.3 (-6.4;5.8)
79
Tabel 72: Samlet præsentation af udviklingen for deltagere under kronikerkompasset (KOL)
Indikator
Lungefunktionsundersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Influenzavaccination årligt (15 mdr.) [%]
Prednisolonmængde>=250 mg årligt (12 mdr.) [%]
Beta2-agonister [%]
Anticholinergika [%]
Methylxantiner [%]
Inhalerede glukokortikoider [%]
Kombinationspræparater [%]
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
Udviklingen
2010-12
10.0 (8.5;11.6)
-0.5 (-1.2;0.1)
0.9 (0.4;1.5)
0.5 (-0.3;1.2)
3.5 (2.9;4.1)
-0.6 (-0.7;-0.5)
-3.5 (-4.2;-2.7)
-0.0 (-0.7;0.6)
17.3 (15.8;18.9)
Forskellen
mellem udvikling
for deltagere og
ikke-deltagere
4.6 (2.0;7.1)
1.6 (0.2;3.0)
-0.3 (-1.2;0.7)
-0.8 (-2.4;0.8)
0.4 (-0.6;1.4)
-0.0 (-0.3;0.2)
0.1 (-1.3;1.4)
0.1 (-1.4;1.5)
7.7 (4.7;10.7)
Forskellen
mellem
deltageres
og ikkedeltageres
udvikling
over tid
1.3 (-2.5;5.0)
1.4 (-0.8;3.6)
-0.1 (-1.8;1.5)
-2.0 (-4.5;0.4)
0.4 (-1.4;2.1)
-0.1 (-0.5;0.3)
0.2 (-1.9;2.4)
-0.6 (-2.7;1.5)
6.2 (2.5;9.9)
Tabel 73: Samlet præsentation af udviklingen for deltagere under kronikerkompasset (AKS)
Indikator
Total-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
LDL-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Hyperglykæmi-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) [%]
Sidste LDL-cholesterol<2,5 [%]
Middel-LDL-cholesterol<2,5 seneste år (12 mdr.) [%]
Sidste Total-cholesterol<4,5 [%]
Middel-Total-cholesterol<4,5 seneste år (12 mdr.) [%]
Beta-blokker-behandling [%]
Antihypertensiva [%]
Lipidsænkende behandling [%]
Antitrombotika/antikoagulantia [%]
Lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol>2,5 [%]
Lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol>4,5 [%]
Årskontrol årligt (15 mdr.) [%]
Udviklingen
2010-12
6.0 (3.8;8.3)
6.8 (4.6;9.1)
3.4 (1.3;5.4)
12.6 (10.1;15.2)
1.1 (-0.8;3.0)
2.5 (0.2;4.8)
2.0 (0.2;3.9)
3.5 (1.3;5.7)
0.6 (-0.8;2.0)
0.3 (-0.5;1.1)
0.4 (-0.7;1.5)
1.2 (0.3;2.2)
-0.3 (-2.5;1.8)
-0.3 (-2.4;1.8)
21.8 (19.2;24.5)
Forskellen
mellem udvikling
for deltagere og
ikke-deltagere
-1.3 (-5.4;2.7)
-1.6 (-5.8;2.6)
0.3 (-3.7;4.4)
5.7 (1.6;9.8)
0.5 (-2.9;3.9)
2.2 (-1.9;6.4)
1.0 (-2.3;4.2)
0.6 (-3.5;4.6)
-1.2 (-3.6;1.3)
0.5 (-0.9;1.9)
-0.3 (-2.4;1.7)
0.8 (-0.8;2.5)
-1.2 (-5.0;2.6)
-0.1 (-3.7;3.6)
6.9 (2.5;11.2)
Forskellen
mellem
deltageres
og ikkedeltageres
udvikling
over tid
-0.1 (-5.8;5.7)
0.2 (-5.9;6.3)
1.0 (-5.7;7.6)
2.4 (-3.5;8.4)
2.9 (-2.8;8.6)
5.2 (-1.4;11.8)
1.0 (-4.1;6.2)
0.9 (-5.5;7.2)
0.5 (-3.7;4.7)
0.9 (-2.3;4.2)
0.8 (-2.9;4.5)
0.4 (-3.2;4.0)
-2.0 (-8.2;4.3)
-0.5 (-6.4;5.4)
3.1 (-2.5;8.7)
Nedenfor præsenteres forskellen mellem udviklingen for deltagere og ikke-deltagere i
Kronikerkompasperioden for hver indikator: først for alle indikatorerne for diabetes, dernæst
for KOL og slutteligt for AKS (Figur 6).
80
Figur 6: Forest plot over forskellen mellem udvikling for deltagere og ikke-deltagere for
indikatorer for diabetes, KOL og AKS
81
8.3.8 OPSUMMERING KRONIKEROMSORG, BEHANDLING OG LÆGEKONTAKTER
I denne evaluering har vi vurderet forskelle for deltagere og ikke-deltagere for 60 indikatorer,
heraf for 41 indikatorer vedrørende kronikeromsorg, behandling og årskontrol. Opgørelsen
blev opgjort på andele, der opfyldte de enkelte indikatorer. Vi fandt, at ikke-deltagerne ved
baseline (2010) ud af de 41 indikatorer havde lavere andele for 33 indikatorer, højere andele
for 7 indikatorer og ens andel for 1 indikator i forhold til deltagerne.
Vi fandt 13 indikatorer, som viste en signifikant anderledes udvikling i Kronikerkompasperioden blandt deltagerne end blandt ikke-deltagerne. Vi fandt ingen indikatorer, som
viste en signifikant negativ udvikling for deltagerne sammenlignet med ikke-deltagerne i
Kronikerkompasperioden.
For personer med diabetes fandt vi en mere positiv udvikling for 6 indikatorer for deltagere
end for ikke-deltagere. Udviklingen var således 5 % bedre for albuminundersøgelse årligt, 3 %
for HbA1c-undersøgelse årligt, 4 % for HbA1c-undersøgelse halvårligt, 2 % for middelværdi
for HbA1c< 7 % årligt, 3 % for antidiabetika årligt og 5 % for årskontrol hos den praktiserende
læge.
For personer med KOL fandt vi en mere positiv udvikling for 4 indikatorer for deltagere end for
ikke-deltagere. Udviklingen var således 5 % bedre for lungefunktionsundersøgelse årligt, 2 %
for influenzavaccination årligt og 8 % for årskontrol hos den praktiserende læge, og
udviklingen var steget med 38 kontakter i middelantal ambulante KOL-kontakter/1000
patienter årligt.
For personer med AKS fandt vi en mere positiv udvikling for 3 indikatorer for deltagere end for
ikke-deltagere. Udviklingen var således 6 % bedre for EKG-undersøgelse årligt, 7 % for
årskontrol hos den praktiserende læge, og udviklingen var steget med 950 kontakter i
middelantal generelle ambulante kontakter/1000 patienter årligt.
Fortolkningen af den positive udvikling af ambulante KOL-kontakter og generelle ambulante
kontakter for AKS er vanskeligere end for de kliniske indikatorer, idet der kan herske
usikkerhed om, hvorvidt dette er et udtryk for en positiv eller negativ udvikling.
8.4 UDFALD AF INDIKATORERNE FOR ALGORITMEDEFINEREDE PATIENTER
SAMMENLIGNET MED PATIENTER MED BEKRÆFTET DIAGNOSE
8.4.1 SAMMENLIGNING AF INDIKATORERNE
8.4.1.1 D IABETES
For diabetes var det gældende, at 73,1 % af de algoritmedefinerede diabetespatienter blev
vurderet, og af disse fik 78,8 % bekræftet diagnosen af de praktiserende læger eller deres
personale.
Vi fandt, at alle andele for kronikeromsorg, indløste recepter og behandlingsguidelines lå
højere for de bekræftede tilfælde af diabetes end for de algoritmedefinerede diabetes82
patienter. Dog var andelen af personer med sidste HbA1c under 7 % lavere blandt bekræftede
tilfælde af diabetes (Tabel 74).
For lægekontakterne sås en tendens til lavere andele og middelværdier for kontakterne til
almen praksis og kontakterne til sekundærsektoren for de bekræftede tilfælde af diabetes i
forhold til de algoritmedefinerede diabetespatienter, fraset andelen af årskontrol og
middelværdi for face-to-face-kontakter i almen praksis, hvor de bekræftede tilfælde af
diabetes var højere end for de algoritmedefinerede diabetespatienter (Tabel 74).
Tabel 74: Sammenligning af indikatorerne for diabetes
Sammenligning af andele (%) eller middelantal for hver indikator for deltagerne i 2012 for
hhv. algoritmedefinerede diabetespatienter (N=36.584) og diabetespatienter med
bekræftet diagnose (N=21.088)
Algoritmedefinerede
Bekræftet
diagnose1
73,1 %
64,5 %
43,8 %
64,3 %
90,1 %
82,3 %
87,6 %
86,7 %
63,5 %
54,4 %
72,1 %
51,1 %
73,1 %
95,5 %
89,7 %
91,8 %
91,0 %
60,4 %
57,3 %
Kronikeromsorg
Diabetes vurderet (%)
Øjenundersøgelse hvert andet år (27 mdr.) (%)
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
Albuminundersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
HbA1c-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
HbA1c-undersøgelse halvårligt (8 mdr.) (%)
Total-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
LDL-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
Sidste HbA1c<7% (%)
Middel-HbA1c<7% seneste år (12 mdr.) (%)
Indløst recept på ≥1 præparat i gruppen inden for det sidste år (15 mdr.)
Antidiabetika (%)
Lipidsænkende behandling (%)
Antihypertensiva (%)
ACE-hæmmere/ATII-receptorantagonister (%)
71,7 %
71,2 %
80,6 %
65,4 %
84,4 %
78,0 %
84,0 %
70,5 %
78,3 %
53,7 %
56,8 %
92,6 %
62,1 %
65,5 %
Behandlingsguidelines
Antidiabetika ved HbA1c>7% (%)
Lipidsænkende behandling ved LDL-cholesterol>2,5 mmol/L (%)
Lipidsænkende behandling ved Total-cholesterol>4,5 mmol/L (%)
Lægekontakter inden for det sidste år (12 mdr.)
Årskontrol årligt (15 mdr.) (%)
55,3 %
64,5 %
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
191
186
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
9573
9980
Indlæggelse årligt (12 mdr.) (%)
21,8 %
20,6 %
Indlæggelse for diabetes årligt (12 mdr.) (%)
1,0 %
1,0 %
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
4896
4343
Middelantal ambulante diabeteskontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
755
705
1
Denne gruppe af patienter med bekræftet diagnose er de patienter, som lægen har vurderet og bekræftet ved
valideringsarbejdet i Kronikerdata med udgangspunkt i de algoritmedefinerede patienter.
8.4.1.2 KOL
For KOL var det gældende, at 73,9 % af de algoritme-definerede KOL-patienter blev vurderet,
og af disse fik 40,8 % bekræftet diagnosen af de praktiserende læger eller deres personale.
Vi fandt, at alle andele for kronikeromsorg og indløste recepter lå højere for de bekræftede
tilfælde af KOL end for de algoritmedefinerede KOL-patienter. Dog var andelen for indløst
recept af inhalerede glukokortikoider lavere blandt bekræftede tilfælde af KOL. Dette fund er
også forventeligt, eftersom en del af algoritmen fanger astmapatienter, der efter guidelines i
højere grad skal behandles med inhalerede glukokortikoider end KOL (Tabel 75).
83
For lægekontakterne sås en tendens til højere andele og middelværdier for kontakterne til
almen praksis og til sekundærsektoren for de bekræftede tilfælde af KOL i forhold til de
algoritmedefinerede KOL-patienter (Tabel 75).
Tabel 75: Sammenligning af indikatorerne for KOL
Sammenligning af andele (%) eller middelantal for hver indikator for deltagerne i 2012 for
hhv. algoritmedefinerede KOL-patienter (N=31.612) og KOL-patienter med bekræftet
diagnose (N=9.531)
Algoritmedefinerede
Bekræftet
diagnose1
73,9 %
37,1 %
15,8 %
46,6 %
49,6 %
23,2 %
54,8 %
Kronikeromsorg
KOL vurderet (%)
Lungefunktionsundersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
Prednisolonmængde ≥ 250 mg årligt (12 mdr.) (%)
Influenzavaccination årligt (15 mdr.) (%)
Indløst recept på ≥1 præparat i gruppen inden for det sidste år (15 mdr.)
Beta2-agonist (%)
Anticholinergika (%)
Methylxantiner (%)
Inhalerede glukokortikoider (%)
Kombinationspræparater (%)
54,9 %
26,6 %
1,3 %
30,5 %
48,7 %
61,0 %
51,1 %
1,4 %
20,8 %
58,9 %
Lægekontakter inden for det sidste år (12 mdr.)
Årskontrol årligt (15 mdr.) (%)
32,8 %
41,1 %
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
253
295
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
8061
9058
Indlæggelse årligt (12 mdr.) (%)
22,1 %
26,8 %
Indlæggelse for KOL årligt (12 mdr.) (%)
2,9 %
5,6 %
Indlæggelse for KOL (inkl. nedre luftvejsinfektioner) årligt
6,1 %
9,8 %
(12 mdr.) (%)
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
3999
4762
Middelantal ambulante KOL-kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
231
565
1
Denne gruppe af patienter med bekræftet diagnose er de patienter, som lægen har vurderet og bekræftet ved
valideringsarbejdet i Kronikerdata med udgangspunkt i de algoritmedefinerede patienter.
8.4.1.3 AKS
For AKS var det gældende, at 66,8 % af de algoritmedefinerede AKS-patienter blev vurderet, og
af disse fik 92,3 % bekræftet diagnosen af de praktiserende læger eller deres personale.
Vi fandt, at alle andele for kronikeromsorg, indløste recepter og behandlingsguidelines lå
højere for de bekræftede tilfælde af AKS end for de algoritmedefinerede AKS-patienter (Tabel
76).
For lægekontakterne sås en tendens til lavere andele og middelværdier for kontakterne til
almen praksis og kontakterne til sekundærsektoren for de bekræftede tilfælde af AKS i forhold
til de algoritmedefinerede AKS-patienter, fraset andelen af årskontrol, hvor de bekræftede
tilfælde af AKS var højere end for de algoritmedefinerede AKS-patienter (Tabel 76).
84
Tabel 76: Sammenligning af indikatorerne for AKS
Sammenligning af andele (%) eller middelantal for hver indikator for deltagerne i 2012 for
hhv. algoritmedefinerede AKS-patienter (N=4.926) og AKS-patienter med bekræftet
diagnose (N=3035)
Algoritmedefinerede
Bekræftet
diagnose1
AKS vurderet (%)
Total-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
LDL-cholesterol-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
Hyperglykæmi-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
EKG-undersøgelse årligt (15 mdr.) (%)
Sidste LDL-Cholesterol<2,5 mmol/L (%)
Middel-LDL-Cholesterol<2,5 mmol/L (%) seneste år (12 mdr.) (%)
Sidste Total-cholesterol<4,5 mmol/L (%)
Middel-Total-Cholesterol<4,5 mmol/L (%) seneste år (12 mdr.) (%)
66,8 %
81,8 %
80,9 %
66,6 %
44,7 %
64,6 %
50,5 %
64,8 %
50,8 %
82,8 %
81,9 %
67,1 %
46,0 %
66,0 %
51,1 %
66,1 %
51,5 %
Betablokker-behandling (%)
Antihypertensiva (%)
Lipidsænkende behandling (%)
Antitrombotika/Antikoagulantia (%)
77,6 %
92,7 %
85,9 %
91,8 %
80,2 %
94,1 %
89,1 %
94,3 %
75,3 %
75,8 %
81,1 %
81,3 %
Kronikeromsorg
Indløst recept på ≥1 præparat i gruppen inden for det sidste år (15 mdr.)
Behandlingsguidelines
Lipidsænkende behandling ved LDL-Cholesterol>2,5 mmol/L (%)
Lipidsænkende behandling ved Total-Cholesterol>4,5 mmol/L (%)
Lægekontakter inden for det sidste år (12 mdr.)
Årskontrol årligt (15 mdr.) (%)
42,4 %
44,1 %
Middelantal vagtlægekontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
253
240
Middelantal face-to-face-kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
8769
8524
Indlæggelse årligt (12 mdr.) (%)
32,7 %
32,1 %
Indlæggelse for AKS årligt (12 mdr.) (%)
6,2 %
6,3 %
Middelantal ambulante kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
6055
5622
Middelantal ambulante AKS-kontakter/1000 patienter årligt (12 mdr.)
284
259
1
Denne gruppe af patienter med bekræftet diagnose er de patienter, som lægen har vurderet og bekræftet ved
valideringsarbejdet i Kronikerdata med udgangspunkt i de algoritmedefinerede patienter.
8.4.2 OPSUMMERING
Vi fandt ved en sammenligning af deltagernes algoritmedefinerede og subgruppen af
bekræftede tilfælde af kronisk sygdom i 2012, at stort set alle andelene for kronikeromsorg,
indløste recepter og behandlingsguidelines lå højere for de bekræftede tilfælde end for de
algoritmedefinerede kronisk syge patienter.
For lægekontakterne sås både lavere og højere andele og middelværdier for kontakterne til
almen praksis og kontakterne til sekundærsektoren for de bekræftede tilfælde i forhold til de
algoritmedefinerede kronisk syge patienter.
85
9 DISKUSSION: KVANTITATIV EVALUERING
9.1 SAMMENLIGNING AF DELTAGERE OG IKKE-DELTAGERE
En vigtig forudsætning for en mulig effekt af en intervention er, at den rette gruppe vælger at
deltage. Vores undersøgelse viste, at der var flere ældre, mandlige og solopraktiserende læger
blandt ikke-deltagere end blandt deltagere. Ikke-deltagerne havde typisk færre tilmeldte
patienter per praksis, flere ældre patienter, lavere årlig indtjening, flere patienter med kronisk
sygdom og færre 0106-konsultationer per patient med kronisk sygdom. Desuden fandt vi, at
ikke-deltagerne i mindre grad end deltagerne opfyldte indikatorerne for kronikeromsorg,
behandling og årskontrol ved baseline, altså før Kronikerkompasset blev iværksat.
Karakteristikken kunne således antyde, at den samlede gruppe af ikke-deltagere havde et
større udviklingspotentiale end den samlede gruppe af deltagere. Evaluering kan imidlertid
ikke klarlægge de underliggende årsager til, hvorfor nogle praktiserende læger undlader at
deltage. Nogle læger kunne fravælge deltagelse, fordi de ikke fandt, at de havde behov for at
deltage - måske fordi de allerede oplevede at have et højt kvalitetsniveau i
kronikerhåndteringen. Andre kan have fravalgt deltagelse fordi de ikke fandt, at de havde den
nødvendige tid eller det nødvendige overskud. Dette kunne skyldes, at de har flere patienter
med komplekse problemstillinger for eksempel som følge af alder, kroniske sygdomme,
etnicitet eller socioøkonomiske forhold. Andre læger kunne fravælge store
kvalitetsudviklingsprojekter på grund af personlige forhold som alder eller manglende faglig
sparring i praksis. Der er således en klar tendens til, at ældre praktiserende læger har flere
ældre patienter (Tabel 77). Der er formentlig tale om en meget heterogen gruppe af læger
blandt ikke-deltagerne, men ud fra vort datagrundlag har vi ikke mulighed for at vurdere, på
hvilke parametre ikke-deltagende praksis adskiller sig fra deltagende praksis. Når man i
fremtiden skal tilrettelægge et kvalitetsudviklingsprojekt, kan det overvejes at skræddersy
tilbud til specifikke målgrupper, idet praktiserende læger er en heterogen gruppe. Økonomisk
kompensation er tilsyneladende ikke et tilstrækkeligt incitament.18
86
Tabel 77: Sammenhængen mellem lægens anciennitet som praktiserende læge og lægens køn
og andel af patienter under 40 år og andel kvinder i lægens konsultation (udvalgte resultater
fra KOS 2008).
Kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse
KOS 2008 (G. Moth)
Kontakter for
patientalder < 40 år (%)
Lægens antal år i praksis
< 10 år
10-19 år
20-29 år
> 29 år
Lægens køn
Mand
Kvinde
45 %
39 %
36 %
33 %
35 %
45 %
Kontakter med
kvindelige patienter (%)
Lægens køn
Mand
Kvinde
56 %
70 %
9.2 KRONIKEROMSORG, BEHANDLING OG LÆGEKONTAKT
Det primære mål med at implementere forløbsprogrammer (disease management
programmes) i et sundhedsvæsen er at skabe en øget populationstilgang (lægerne kan
identificere populationen af patienter med kroniske sygdomme), øge kvaliteten af den
samlede indsats, understøtte tovholderfunktionen i almen praksis og bidrage til en øget
egenomsorg hos patienter med kroniske sygdomme. I denne evaluering har det været muligt
at vurdere populationstilgangen, almen praksis som tovholder og kvalitet målt på udvalgte
indikatorer.
Generelt fandt vi i denne evaluering, at de deltagende praksis benyttede muligheden for at
sikre en populationstilgang ved at anvende de algoritmeidentificerede patienter med kroniske
sygdomme og validere en vis del af disse. Endvidere så vi en ændring i kliniske indikatorer i
retning af en bedre kvalitet. For eksempel så vi, at flere patienter med kroniske sygdomme fik
tilbudt en årskontrol, og at almen praksis dermed i højere grad indsatte sig som tovholder. I
hvilken grad de to sidste forhold er en effekt af Kronikerkompasset, er vi imidlertid ikke i stand
til at afgøre præcist.
Vi fandt overordnet set en klar tendens til, at både deltagere og ikke-deltagere udviklede sig
positivt under Kronikerkompasperioden (2010-2012) for indikatorerne omhandlende
kronikeromsorg, behandling og årskontrol. Deltagerne udviklede sig mere end ikke- deltagerne
med hensyn til 13 ud af 60 indikatorer, men forskellene var generelt små. Man kunne formode,
at praksis med et lavt udgangspunkt ville udvikle sig mest, og at de praksis, der havde valgt at
fokusere på eksempelvis KOL, ville forbedre kvaliteten på dette område mere end på de to
andre områder. Formålet med evalueringen var imidlertid at sammenligne deltagere med ikkedeltagere overordnet set, og vi har således ikke undersøgt, om der var bestemte undergrupper
af praksis, som udviklede sig mere positivt end andre.
87
Der er flere forhold, der skal tages med i betragtning, når man fortolker resultaterne. To ud af
de 13 indikatorer, som viste større udvikling for deltagere end ikke-deltagere omhandlede brug
af sundhedsydelser i hospitalsvæsenet. Det er vanskeligt at fortolke resultatet for disse to
indikatorer, idet vi ikke har mulighed for at vurdere, om øget forbrug er en positiv eller negativ
udvikling. Desuden viser flere af resultaterne, at den positive udvikling var startet, inden
Kronikerkompasset blev introduceret for både deltagere og ikke-deltagere. Det er formentligt
et resultat af, at der blandt praktiserende læger er kommet et generelt øget fokus på
kronikeromsorgen. Denne udvikling ville formentligt have fortsat, også selvom
Kronikerkompasset ikke var blevet gennemført. Det ligger dog uden for rammerne af denne
evaluering at foretage en egentlig cost-benefit-analyse. Den generelle forbedring i
kronikeromsorg har bragt klinikkerne tættere på det opnåelige niveau, og deres
udviklingspotentiale målt i absolutte ændringer er vanskeligere at opnå (ceiling effekt). Dertil
kommer, at der kan være en afsmittende effekt på ikke-deltagerne pga. bevågenhed og
interesse for projektet. Således kunne Kronikerkompasset også have haft indflydelse på ikkedeltagernes præstation inden for kronikeromsorg. I så tilfælde ville vi undervurdere
Kronikerkompassets effekt, idet vi ved en sammenligning forudsætter, at ikke-deltagerne er
uden indflydelse fra Kronikerkompasset. I denne undersøgelse valgte vi et signifikansniveau på
0,05. Det betyder, at når et resultat har en p-værdi på under 5 %, så betragter vi det som
usandsynligt, at forskelle kan tilskrives tilfældigheder. Denne forudsætning gælder imidlertid
ikke, når man laver mange statistiske test, idet 5 % af disse test vil falde positivt ud pga.
tilfældighed per definition. I vores undersøgelse foretog vi 60 statistiske test, og vi ville således
forvente tre positive udfald ved ren tilfældighed. Slutteligt kunne de udfordringer, der mødtes
i forbindelse med den konkrete planlægning og udførelse af Kronikerkompasset, og de
udfordringer, der opstår i tilslutning til kvalitetsforbedrende interventioner i sundhedsvæsenet
generelt19, også have haft en indflydelse på udeblivelse af kvantificerbar effekt (se konklusion).
Populationen af patienter med kroniske sygdomme har formentlig ændret sig over de tre
tværsnitsundersøgelser, idet der har været øget fokus på at finde patienter med de kroniske
sygdomme på et tidligere stadium. Det vil formentlig betyde, at der i 2012tværsnitsundersøgelsen er flere patienter med lettere tilfælde af diabetes og færre patienter
med dysreguleret diabetes, hvilket spiller en rolle for flere kvalitetsindikatorer, blandt andet
middelværdien af HbA1c. Nydiagnosticerede patienter bliver også typisk kontrolleret mere
intensivt, hvilket kunne påvirke det gennemsnitlige antal af undersøgelser og årskontrol for
alle tre sygdomme.
Afslutningsvis skal det nævnes, at de givne kliniske indikatorer og sundhedsydelser blev valgt
ud fra en pragmatisk tilgang med henblik på at evaluere effekten af Kronikerkompasset ved
hjælp af data fra Kronikerdata. Derfor skal det ikke opfattes som en evaluering af den fulde
kvalitet af kronikeromsorgen i almen praksis. Det ville kræve en betydeligt mere omfattende
undersøgelse og databehandling.
88
9.3 UDFALD AF INDIKATORERNE FOR ALGORITMEDEFINEREDE PATIENTER
SAMMENLIGNET MED PATIENTER MED BEKRÆFTET DIAGNOSE
I en sammenligning af de bekræftede diagnoser i forhold til de algoritmedefinerede patienter
fandt vi, at stort set alle indikatorer for kronikeromsorg, indløste recepter,
behandlingsguidelines og årskontrol i almen praksis lå højere hos gruppen med lægevaliderede diagnoser. Disse fund var helt forventelige, idet validering øger diagnosernes
kvalitet, og således havde diagnosegrupperne færre personer, som ikke opfyldte de
diagnostiske kriterier. Høj validitet af disse diagnoser er dog baseret på en antagelse om, at de
praktiserende læger udførte valideringsarbejdet uafhængigt af andre dagsordener end den
faglige vurdering. Dette er dog formentligt også tilfældet i Danmark, hvor de praktiserende
læger ikke er honoreret i henhold til opfyldelse af kvalitetsindikatorer for behandling og
kontrol af kroniske sygdomme.
For patienter med bekræftede diagnoser for diabetes og AKS var andelene og
middelværdierne for kontakter til almen praksis og hospital en smule lavere sammenlignet
med de algoritmedefinerede patienter. I modsætning hertil fandt vi, at alle andele og
middelværdier for kontakter til almen praksis og sekundærsektoren lå højere ved en
sammenligning af de bekræftede tilfælde af KOL i forhold til de algoritmedefinerede KOLpatienter. Disse to ovenstående, tilsyneladende modstridende forhold skal imidlertid forklares
ved, at algoritmerne for diabetes og AKS har en langt højere specificitet end algoritmen for
KOL, hvilket betyder, at lægen ved valideringsarbejdet for KOL blandt andet vil ekskludere
patienter, som kun har været under mistanke om KOL, eller som i virkeligheden havde astma.
Således vil den resterende gruppe i langt højere grad være en mere syg gruppe, hvilket
afspejler sig i det større forbrug af sundhedsydelser.
89
10 KONKLUSION OG ANBEFALINGER
10.1 HOVEDRESULTATER
Med den kvantitative evaluering fandt vi:
•
At deltagerne i Kronikerkompasset var signifikant forskellige fra ikke-deltagerne på
karakteristika af betydning for kronikeromsorgen. Ikke-deltagerne havde ved baseline
lavere andele for 33 ud af 41 indikatorer vedrørende kronikeromsorg, behandling og
årskontrol end deltagerne. Dette antyder, at praksis med det tilsyneladende største
behov for støtte til kronikeromsorg i mindre grad deltog i tilbuddet.
•
At deltagerne i Kronikerkompasset i perioden 2010-2012 helt overordnet havde en
positiv udvikling for størstedelen af indikatorerne omhandlende kronikeromsorg,
behandling og årskontrol hos den praktiserende læge for alle tre kroniske lidelser.
•
At ikke-deltagerne i Kronikerkompasset i perioden 2010-2012 helt overordnet også
havde en positiv udvikling for størstedelen af indikatorerne omhandlende
kronikeromsorg, behandling og årskontrol hos den praktiserende læge for alle tre
kroniske lidelser.
•
At deltagerne i Kronikerkompasset havde en mere positiv udvikling for 13 indikatorer i
perioden 2010-2012 sammenlignet med ikke-deltagerne, men at forskellene var
beskedne.
•
At patienter med bekræftede diagnoser overordnet havde højere andele og
middelværdier for indikatorerne sammenlignet med de algoritmedefinerede patienter.
Kronikerkompassets konkrete organisering er resultatet af forhandlinger mellem en række
interessenter og er udviklet under tidspres og begrænsede ressourcer. Resultatet af disse
omstændigheder har gjort, at Kronikerkompasset kun i et vist omfang er udviklet og
implementeret i overensstemmelse med principperne for gennembrudsmodellen. Med den
kvalitative evaluering fandt vi:
•
At en del af de deltagende læger udtrykte positive oplevelser med deltagelse i
Kronikerkompasset. Flere gav udtryk for, at Kronikerkompasset havde givet dem en
anledning til at komme i gang med at strukturere deres indsats over for deres kroniske
patienter samt at blive mere bevidste om, hvorledes de organiserer deres
arbejdsprocesser i klinikken. Der blev for eksempel udtrykt tilfredshed med, at
Kronikerkompasset implicit lagde op til et større samarbejde på tværs af de forskellige
faggrupper i deres klinikker. På baggrund heraf konkluderes, at der blandt de
interviewede alment praktiserende læger og personaler var en velvilje til at ville
forbedre deres arbejde med de kroniske patientgrupper.
Af særlig hensyn til evaluering af Kronikerkompasset som et forandringsprojekt og den
konkrete planlægning og udførelse af projektet, kan man på baggrund af den kvalitative
evaluering også rejse følgende forbehold:
90
•
En del af de interviewede deltagere gav udtryk for, at undervisningsniveauet på
halvdagsmøderne var for lavt og for tidskrævende i forhold til udbyttet. Det kan
skyldes, at Kronikerkompasset i mindre grad end anbefalet i gennembrudsmetoden
gjorde brug af eksperter i undervisningen.
•
Flere af de interviewede deltagere udtrykte utilfredshed med den geografisk baserede
sammensætning af praksisgrupperne. En sådan sammensætning tog ikke hensyn til
interne organisatoriske forhold (praksisstørrelse) og faglige interesser (hvilken form for
praksis man ønsker at drive), hvilket mindskede mulighederne for erfaringsudveksling
og videndeling. Det kan skyldes, at Kronikerkompasset i modsætning til
gennembrudsmodellen arbejdede med en instrumentel tilgang til læring, hvor man
mindre grad tog hensyn til de konkrete forhold, hvori forandring og læring skulle
implementeres.
•
Flere praktiserende læger gav udtryk for, at de havde gavn af at arbejde konkret med
nogle af kronikerkompassets værktøjer (PDSA-cirklen, patientinterviews), og at deres
deltagelse i Kronikerkompasset gav dem anledning til at afholde flere møder i deres
praksis. Enkelte solopraktiserende læger rejste dog også forbehold herfor, da de ikke
følte, at de havde de fornødne ressourcer til at arbejde med disse værktøjer.
•
Der var blandt de praktiserende læger divergerende opfattelser af brugen af
kronikerdata. Nogle fandt, at det var nemt at gå til, og andre havde problemer med
det. Flere gav udtryk for, at de ikke kunne få datamonitorering og datafeedback til at
fungere optimalt, og at de kunne have modtaget mere undervisning i brugen af
kronikerdata.
•
Samtidig med viljen til at forbedre arbejdet med kroniske sygdomme var nogle læger
bekymrede for, at de systematiske og standardiserede arbejdsgange, som de nye
forløbsprogrammer lagde op til, ville ændre deres relationer til patienterne (at lægen
har en dagsorden) eller øge deres administrative arbejde (mere personale, mere
papirarbejde).
91
10.2 ANBEFALINGER
På baggrund af ovenstående evaluering og eksisterende viden om implementeringen af
sundhedsinterventioner19 og forandringsskabelse14 kan det konkluderes, at fremtidige
regionale interventioner med fordel kan være opmærksomme på følgende:
•
Forandringerne skal først og fremmest give mening for deltagerne.
•
Formålet med interventionen og hvilke indikatorer der bør benyttes i henhold til
måling og evaluering af interventionens succes, bør fremgå klart.
•
I udviklingsfasen af sundhedsinterventioner bør der indsamles viden fra praksis om
faglige og organisatoriske forhold for at identificere barrierer og forandringsfremmere
med udgangspunkt i kendte udfordringer, der opstår i tilslutning til interventioner i
sundhedsvæsenet.19
•
Hvis der er særligt vigtige målgrupper blandt lægerne, bør der udvikles
rekrutteringsmetoder, der retter sig herimod.
•
Interventionerne bør kunne tilpasses specifikke målgrupper.
•
Interventionerne bør prøves af i en pilotfast før generel udbredelse.
•
Evalueringen bør være en integreret del af planlægningen, og hvis det er muligt, bør
der laves randomiserede studier for at kunne vurdere effekten af en intervention.
•
I forbindelsen med implementeringen af sundhedsinterventioner bør man arbejde på
at opbygge langtidsholdbare tillidsrelationer.19
Konkret i henhold til Kronikerkompasset kan tilføjes følgende:
•
Interventionen kan styrkes ved at understøtte en mere praksisnær (situeret)
implementering af Kronikerkompasset, hvilket gennembrudsmodellen også lægger op
til (f.eks. facilitatorbesøg).
•
Implementeringen kan styrkes med et undervisningsmateriale og en undervisning, som
understøtter dialog med projektets deltagere og anerkender deres konkrete
erfaringer, bekymringer og kritikpunkter.
•
Praksisgruppernes sammensætning bør tage udgangspunkt i deltagernes betingelser
(for eksempel praksisstørrelse og struktur) for at implementere forandringerne i
relation til projektets formål.
92
11 LITTERATURLISTE
1
Region Midt. Implementering af Kronikerprogrammer i Almen Praksis. 2012.
2
Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P, Borch-Johnsen K. The Danish National Diabetes
Register: trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008; 51: 2187-96.
3
laakso M. LS. Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes rev 1997; 5:294315.
4
Seshasai SR, Kaptoge S, Thompson A, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of
cause-specific death. N Engl J Med 2011; 364: 829-41.
5
Smidth M, Sokolowski I, Kaersvang L, Vedsted P. Developing an algorithm to identify
people with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) using administrative data.
BMC Med Inform Decis Mak 2012; 12: 38.
6
Nielsen KM, Foldspang A, Larsen ML, Gerdes LU, Rasmussen S, Faergeman O. Estimating
the incidence of the acute coronary syndrome: data from a Danish cohort of 138 290
persons. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: 608-14.
7
Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed. http://www.dak-e.dk/flx/om_dak_e/. 2011.
8
Mainz J, Krog BR, Bjornshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement
using clinical indicators: the Danish National Indicator Project. Int J Qual Health Care 2004;
16 Suppl 1: i45-i50.
9
Kristensen JK, Drivsholm TB, Carstensen B, Steding-Jensen M, Green A. [Validation of
methods to identify known diabetes on the basis of health registers]. Ugeskr Laeger 2007;
169: 1687-92.
10 Halkier B. Fokusgrupper. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2002.
11 Hammersley M, Atkinson P. Ethnography: Principles in Practice. New York: Travistock;
1994.
12 IHI's Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. Diabetes Spectrum
2004; 2: 97-101.
13 Bro F, Ravn B, Vedsted P. [The Breakthrough Model is a method for generation of change].
Ugeskr Laeger 2010; 172: 794-7.
14 Lave J, Wenger E. Situeret læring og andre tekster. København: Hans Reitzels Forlag; 2003.
15 Regionernes lønings- og taktsnævn og Praktiserende Lægers Organisation. Overenskomst
om Almen Praksis. 2011.
16 Region Midt. Kronisk Sygdom - Vision og Strategi for en Bedre Indsats. 2007.
93
17 Greenhalgh T. Change and the individual 1: Adult learning theory. British Journal of
General Practice 2000; 50: 75-7.
18 Glasziou PP, Buchan H, Del MC, et al. When financial incentives do more good than harm: a
checklist. BMJ 2012; 345: e5047.
19 Dixon-Woods M, McNicol S, Martin G. Ten challenges in improving quality in healthcare:
lessons from the Health Foundation's programme evaluations and relevant literature. BMJ
Qual Saf 2012; 21: 876-84.
94
12 BILAG
12.1 BILAG 1: ALGORITME FOR IDENTIFIKATION AF DIABETES, KOL OG AKS
Specifikation af de anvendte algoritmer og udtræk til identifikation af KOL-, diabetes-, og AKSpopulationen i Region Midtjylland.
12.1.1 UDVÆLGELSE AF PATIENTER TIL POPULATIONERNE
Patienterne skal være tilmeldt en praktiserende læge i Region Midtjylland og være i live ifølge
CPR-registeret.
12.1.2 UDVÆLGELSE AF DATA TIL ALGORITMERNE
Sygehusindlæggelser (diagnoser):
Laboratorieresultater:
Fremsendt ydelseskoder ved afregning:
Indløste recepter:
fra 2005 og fremefter
fra 2005 og fremefter
fra 2005 og fremefter
fra 2008 og fremefter
12.1.3 ALGORITMERNE
12.1.3.1 D IABETES :
Algoritmen til identifikation af diabetespatienter er udviklet ved Sektion for Almen Medicin,
Aarhus Universitet. Algoritmen for diabetes anvender følgende kriterier:
1. kriterium: Receptindløsninger, på apoteker i RM
Personer registreret med mindst en indløst recept på antidiabetika med ATC-kode A10A*
(insulin) og/eller A10B* (perorale antidiabetika) inden for de sidste 12 måneder. ATC-kode
A10BA02*- Metformin tages ikke med, såfremt personen er en kvinde i aldersgruppen 20 til 40
år.
eller
2. kriterium: Antal HbA1c analyser
Personer registreret med mindst 3 HbA1c analyser inden for de sidste 12 måneder.
eller
3. kriterium: HbA1c større eller lig med 6,4 % (0,064)
Personer med mindst én HbA1c-måling over eller lig 6,4 % (ikke datoafgrænset).
Der er desuden kun medtaget personer, som ifølge CPR-registeret er fyldt 18 år.
12.1.3.2 KOL :
Algoritmen til identifikation af KOL-patienter er udviklet ved Forskningsenheden for Almen
Praksis, Aarhus Universitet. Algoritmen for KOL anvender følgende kriterier:
1. Kriterium: Sygehuskontakt
Personer, der har været indlagt eller haft ambulant besøg mindst én gang i 2005 og fremefter
med én eller flere af følgende aktionsdiagnoser (hospitalsdiagnoser – ICD10).
95
Bronkit uden specifikation
Bronkit uden specifikation
Simpel og mukopurulent kronisk bronkit
Bronchitis chronica simplex
Bronchitis chronica mucopurulenta
Bronchitis chronica simplex et mucopurulenta, blandet type
Kronisk bronkit uden specifikation
Kronisk bronkit uden specifikation
Tracheobronchitis chronica
Tracheitis chronica
Udvidelse af lunger
MacLeod's syndrom
Emphysema pulmonum unilaterale
Emphysema pulmonum panlobulare
Emphysema pulmonum panacinare
Emphysema pulmonum centrilobulare
Emphysem, andre former
Emphysem uden specifikation
Emphysema pulmonum bullosum
Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden
Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut nedre luftvejsinfek
Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut exacerbation u specif
Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden specificerede form
Bronchitis chronica obstructive
Bronchitis chronica asthmatica
Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation
Udvidelse af bronkier
Bronchiectasia
Respirationsinsufficiens ikke klassificeret andetsteds
Insufficientia respiratoria acuta
Insufficientia respiratoria chronic
Respirationsinsufficiens uden specification
eller
DJ40
DJ409
DJ41
DJ410
DJ411
DJ418
DJ42
DJ429
DJ429A
DJ429B
DJ43
DJ430
DJ430A
DJ431
DJ431A
DJ432
DJ438
DJ439
DJ439A
DJ44
DJ440
DJ441
DJ448
DJ448A
DJ448B
DJ449
DJ47
DJ479
DJ96
DJ960
DJ961
DJ969
2. kriterium: Receptindløsninger på apoteker i RM
Patienter, der inden for de seneste 12 måneder fra tidspunktet for udtrækket har foretaget
mindst 2 receptindløsninger på forskellige datoer med et eller flere af ATC-koderne: R03AC,
R03AK, R03BA, R03BB, R03CC, R03DA, R03DC, V03AN01.
eller
96
3. kriterium: Ydelser
Patienter, der inden for de seneste 12 måneder fra tidspunktet for udtrækket har fået
foretaget mindst 2 spirometriundersøgelser hos den alment praktiserende læge på forskellige
datoer (ydelserne 7113 eller 7121).
Der er desuden kun medtaget personer, som ifølge CPR-registeret er fyldt 35 år.
12.1.3.3 AKS : A KUT K ORONART S YNDROM
Til identifikation af AKS-patienter er der anvendt følgende kriterier:
Udtræk af alle indlæggelser fra 2005 og fremefter på alle Region Midtjyllands sygehuse med
følgende aktionsdiagnoser (ICD10 – hospitalsdiagnoser):DI20 (Ustabil angina pectoris) eller
DI21 (akut myokardieinfarkt (AMI)).
Der er kun medtaget personer, som ifølge CPR-registeret er fyldt 18 år.
97
12.2 BILAG 2: INFORMANTOPLYSNINGER TIL BRUG FOR KVALITATIV EVALUERING
Informantoplysninger
CFK, Folkesundhed og
Kvalitetsudvikling
Nære Sundhedstilbud
PLO
Konsulenter
Praktiserende læger
Praksispersonale
CFK, Folkesundhed og kvalitetsudvikling har haft ansvar for den
metodemæssige tilrettelæggelse og gennemførsel af
Kronikerkompasset. I forbindelse med evalueringen er der
blevet afholdt flere møder med CFK samt et
fokusgruppeinterview med de involverede CFK-konsulenter.
Fokusgruppeinterviewet satte fokus på den metodemæssige
tilrettelæggelse, de konkrete erfaringer med udrulning og
aktørernes efterfølgende refleksioner over forløbet.
Nære Sundhedstilbud er projektansvarlige for
Kronikerkompasset og repræsentanter for Nære
Sundhedstilbud har fået mulighed for at redegøre for deres
oplevelse af og perspektiver på forløbet.
En repræsentant for PLO er blevet interviewet.
Repræsentanten modtog honorar betalt af KEU.
Kronikerkompasset har gjort brug af regionens lægefaglige
konsulenter. Det drejer sig om efteruddannelsesvejledere,
praksiskonsulenter og praksisudviklingskonsulenter.
Repræsentanter for disse grupper er interviewet i et
fokusgruppeinterview, som satte fokus på konsulenternes rolle
i projektet og erfaringer og læring i forhold til deltagelsen,
herunder særlige dilemmaer og udfordringer i projektforløbet.
Konsulenterne modtog honorar betalt af KEU.
Der er gennemført i alt 9 interviews med praktiserende læger.
Heraf 8 fokusgruppeinterviews og et enkelt individuelt
interview. Disse interviews blev gennemført i tre forskellige
områder i Region Midtjylland i forlængelse af 2., 3. og 4.
halvdagsmøde i Kronikerkompasset. I interviewene blev der sat
fokus på bevæggrunde for deltagelse i Kronikerkompasset, på
oplevelser med og perspektiver på halvdagsmøderne og på
erfaringer med forløbsprogrammer i almen praksis og med
kronikerdata.dk. De praktiserende læger modtog honorar
betalt af KEU.
Der er gennemført to fokusgruppeinterview med deltagelse af
sygeplejersker. Sygeplejerskerne modtog honorar betalt af KEU.
98
12.3 BILAG 3: INKLUSIONSOVERSIGT TIL BRUG I DEN KVALITATIVE EVALUERING
Dato
Deltagere
Placering
Fokusgruppeinterview
20. september 2011
5 praktiserende læger
Holstebro
Fokusgruppeinterview
21. september 2011
1 praktiserende læge,
1 sygeplejerske, 1
sekretær
Aarhus
Individuelt interview
22. september 2011
1 Praktiserende læge
Horsens
Deltagelse i 3. halvdagsmøde
5. oktober 2011
-
Aarhus
10. oktober 2011
-
Anonymiseret
12-13. oktober 2011
-
Anonymiseret
Deltagelse i 3. halvdagsmøde
25. oktober 2011
-
Skanderborg
Feltbesøg i
kompagniskabspraksis
26. oktober 2011
-
Anonymiseret
Feltbesøg i enmandspraksis
27. oktober 2011
-
Anonymiseret
Fokusgruppeinterview
21. november 2011
4 praktiserende læger
Aarhus
Fokusgruppeinterview
24. november 2011
6 praktiserende læger
Silkeborg
Fokusgruppeinterview
5. december 2011
2 praktiserende læger
Holstebro
Fokusgruppeinterview
9. januar 2012
6 praktiserende læger
Aarhus
Fokusgruppeinterview
10. januar 2012
4 praktiserende læger
Horsens
Fokusgruppeinterview med
CFK
12. januar 2012
-
Aarhus
Fokusgruppeinterview
16. januar 2012
7 praktiserende læger
Holstebro
Interview med Nære
Sundhedstilbud
6. februar 2012
-
Viborg
Supplerende
fokusgruppeinterview med
sygeplejersker
27 + 28. februar 2012
4 sygeplejersker
Aarhus
Interview med PLO
27. marts 2012
-
Aarhus
Fokusgruppeinterview med
praksiskonsulent,
praksisudviklingskonsulent og
efteruddannelsesvejleder
29. marts 2012
-
Aarhus
Feltbesøg i
kompagniskabspraksis
Feltbesøg i
kompagniskabspraksis
99