“Vi skal ikke ha´ det samme!” – brugerinddragelse
ORIGINALARTIKEL Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 59 “Vi skal ikke ha´ det samme!” – brugerinddragelse til forbedring af et patientforløb “We don’t need the same!” – User involvement to improve patient care. ➤➤ A study of patient satisfaction at Bispebjerg Hospital showed that areas such as user involvement and patient communication could be improved. To shed new light on existing work processes, practices, and communication in the Cardiology department, a patient feedback session was carried out. Patients with UAP or N-STEMI who underwent PCI at an invasive center during their hospitalization were invited to participate. Patients were eligible for inclusion if they were under the age of 65 and could speak and understand Danish. The aspects time and information were identified as significant for the patients’ experiences of their hospital stay. Knowing the time horizon of the hospital stay and gaining information appeared to contribute to creating unity and coherence for the individual. The paper describes the workflow for the organization of the session and the actions undertaken on the basis of the results from the session. Keywords: cardiology, information, patient experience, patient feedback session, time. Louise Støier, Claudia Pilpel Mercebach, Hülya Aydin, Henriette P. Pedersen og Jane Sax Røgind Baggrund “At man, når det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der” (Kierkegaard 1848 (1)) Ovenstående citat kan ses som inspiration for et kvalitetsprojekt om kvalificering af patientforløbet for patienter, der indlægges med akut koronart syndrom (AKS) på Hjerteafdelingen på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler. Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 59 Gennem de senere år er der opstået et øget krav fra patienter og pårørende om at komme i dialog med sundhedsvæsenet (2,3). Desværre viser forskningslitteraturen, at begrebet “patientinddragelse” opfattes forskelligt af de sundhedsprofessionelle og af brugerne (4,5). Dog har emnet opnået øget fokus (5-8), hvilket forhåbentlig på sigt kan medvirke til ændringer indenfor sundhedsvæsenet. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) (9) er et nationalt redskab, som i spørgeskemaform sætter fokus på patienternes oplevelser i sundhedsvæsenet. 10/04/14 12.39 60 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 LUP er dermed et redskab til udvikling af den brugeroplevede kvalitet: Resultaterne fra undersøgelsen bliver opgjort på landsplan og for de enkelte specialer, regioner, sygehuse og afdelinger/ambulatorier. Regioner, syge huse og afdelinger kan anvende LUP til at få et overblik over patienternes oplevelser og udpege, hvilke indsatsområder der er behov for at arbejde videre med for at forbedre den patientoplevede kvalitet (9). Resultaterne fra LUP-undersøgelsen i 2010 på Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital viste, at områder som brugerinddragelse og patientkommunikation kunne forbedres. Omkring hver femte respondent oplevede ikke, at de (18 %) eller deres pårørende (23 %) blev inddraget i beslutninger vedrørende deres behandling, og en væsentlig andel oplevede ikke at have haft god mulighed for at snakke med en læge (29 %) eller en sygeplejerske (14 %) (10). Forskning viser, at resultatet for patienter, der aktivt inddrages i deres behandlingsforløb, er bedre og medfører større patienttilfredshed (11). Endvidere viser en undersøgelse, at kommunika tion anses som en nødvendig dimension i brugernes syn på god kvalitet i sundhedsvæsenet (12). Bispebjerg Hospital anvender LUP-resultaterne aktivt og har valgt at fokusere på brugerinddragelse og kommunikation i fremadrettede tiltag for at forbedre patienttilfredsheden på hospitalet. Et af de initiativer, som er blevet iværksat, er metoden patientfeedback, hvor tidligere patienter fortæller de ansatte på afdelingen om deres oplevelser under indlæggelsen (13). Ifølge Grum (14) “kan direkte patientfeedback udfordre nuværende praksis og arbejde med tilgangen og bevidstheden om at inddrage patienternes perspektiv.” Det var bag- Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 60 grunden for det videre arbejde med patientfeedback, for som Kierkegaard-citatet antyder, må vi undersøge, hvordan patienterne oplever deres forløb, hvis vi vil ændre den nuværende praksis til en praksis, der tager udgangspunkt i patienternes perspektiv på forløbet og ikke udelukkende forlade os på de sundhedsprofessionelles tolkninger af patientens behov. Patientforløbet for patienter indlagt med AKS indgår i de pakkeforløb, som regeringen i 2008 aftalte med de danske regioner. Formålet med pakkeforløbene er, at alle patienter oplever et veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne (15). For patienter indlagt med AKS på Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital medfører pakkeforløbet, at de i forbindelse med behandlingen overføres til et invasivt center til en kranspulsåreundersøgelse (KAG) og evt. ballonudvidelse (PCI). Umiddelbart efter undersøgelsen, dog tidligst tre timer efter, flyttes patienten tilbage til Hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital, hvor videre pleje og behandling foregår. Patienterne udskrives i de fleste tilfælde dagen efter undersøgelsen til et rehabiliteringsforløb i Hjerterehabiliteringen på Bispebjerg Hospital (16). Patientforløbet indebærer en del skift både mellem Bispebjerg Hospital og det invasive center, og internt i Hjerteafdelingen på Bispebjerg i forbindelse med udskrivelsen fra sengeafsnittet til rehabiliteringsforløbet. I Hjerteafdelingen var vi opmærksomme på, at skiftene fra én enhed til en anden kunne vanskeliggøre, at patienterne oplevede sammenhæng og kontinuitet i pleje og behandling. For eksempel blev der optaget journal hvert sted ved overflytning mellem Bispebjerg Hospital og det invasive center, 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 61 hvilket medførte, at patienterne skulle give de samme oplysninger flere gange. For at kunne forbedre patientforløbet ud fra patienternes behov og ønsker, blev et kvalitetsprojekt med udgangspunkt i patientoplevelsen, beskrevet. Formålet med projektet var at opnå indsigt i patienternes oplevelser af deres forløb, for herigennem at opnå opmærksomhed på områder, hvor konkrete tiltag kunne medvirke til at forbedre patientforløbet for patienter med AKS. Ydermere ønskede vi at igangsætte de konkrete tiltag for at kvalificere patient forløbet i Hjerteafdelingen. Metode Projektet blev tilrettelagt som et kvalitetsprojekt med udgangspunkt i kvalitetscirklens fire faser: Plan, do, study, act. Kvalitetscirklen er en simpel model, der kan medvirke til at skabe forbedrende ændringer og bygger alt i alt på tre grundlæggende spørgsmål: Hvad forsøger vi at forbedre? Hvordan ved vi, at en ændring medfører til forbedring? Og hvilke ændringer kan vi foretage, som vi tror vil føre til forbedring? Kvalitetscirklens fire faser medvirker til at skabe refleksion og læring i forhold til handlingerne (17). Den anvendte metode, var direkte patientfeedback, som beskrevet af Enheden af Brugerundersøgelser under Region Hovedstaden (13). Metoden giver mulighed for at stille uddybende spørgsmål til de udsagn, som patienterne fremlægger og danner grundlag for et mere nuanceret og subjektivt billede end fx en spørgeskemaundersøgelse, hvor alle spørgsmål er fastlagt på forhånd. Metoden går Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 61 i dybden med den enkelte patients oplevelser på patientens præmisser. Man opnår derved en dybdegående, konkret og nuanceret viden, som kan bruges fremadrettet i arbejdet med kvalitetsudvikling (13). Endvidere er det en styrke ved patientfeedbackmetoden, at interviewet foregår sammen med andre patienter, hvilket giver en dialog mellem deltagerne, som man kender det fra fokusgruppeinterviews (18). Her må man dog være opmærksom på, at netop dialogen og kemien mellem deltagerne kan påvirke resultatet, da deltagerne bliver påvirket af hinandens udsagn. Det er derfor nødvendigt, at den, der leder patientfeedbackmødet, formår at få alle til at deltage aktivt, og at deltagerne bliver gjort opmærksom på at de ikke skal være enige om de emner, der bliver debatteret. Følgende inklusionskriterier blev vedtaget af den overordnede styregruppe: ◆◆ Patienter under 65 år ◆◆ Patienter med diagnosen ustabil angina pec toris (UAP) eller akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI) ◆◆ Patienter, der taler og forstår dansk Sygeplejersker fra sengeafsnittet deltog i en lokal arbejdsgruppe, som identificerede fokusområder for interviewet. Dette arbejde tog udgangspunkt i sygeplejerskernes egne erfaringer i forhold til områder, hvor de havde oplevet frustrerede patienter eller selv havde registreret, at patientforløbet ikke var optimalt. Disse områder kunne også identificeres som udfordrende i forhold til data fra LUP-undersøgelsen og fra konkrete patientklager, som afdelingen havde modtaget. Fire områder blev identificeret: 10/04/14 12.39 62 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆◆ ◆◆ ◆◆ ◆◆ Information Tryghed Overgange Medicin Herefter blev konkrete spørgsmål indenfor hvert enkelt område formuleret. Spørgsmålene blev videregivet til en udenforstående, neutral interviewer, som skulle være moderator i forbindelse med patient feedbackmødet. Moderator havde en baggrund som både sygeplejerske og psykolog. Udvælgelsen af deltagere til feedbackmødet foregik ved, at afdelingssygeplejersken fra sengeafsnittet i en udvalgt uge spurgte samtlige indlagte patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, om de havde lyst til at deltage. Tolv patienter ønskede at deltage og blev indbudt til mødet. Af disse deltog syv patienter i selve mødet (fem mænd og to kvinder). Ud over patienterne deltog et reflekterende team bestående af læger og sygeplejersker fra henholdsvis sengeafsnittet og Hjerterehabiliteringen. Endelig var et observerende team indbudt, bestående af afdelingsledelsen, den kliniske oversygeplejerske og afdelingens kliniske vejleder. Feedbackmødet bestod af fire faser. ◆◆ Fase 1: Patientinterview ud fra de identificerede områder. ◆◆ Fase 2: Interview af det reflekterende team med fokus på, hvad man hørte patienterne sige, og hvordan man på baggrund heraf kunne udvikle patientforløbet. ◆◆ Fase 3: Patientrefleksion. Guidet af intervieweren knyttede patienterne kommentarer til teamets refleksioner. ◆◆ Fase 4: Opsummering. Efter at patienter- Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 62 ne havde forladt rummet, opsummerede teamet og drøftede mulige initiativer til forbedring af patientforløbet. Patientfeedbackmødet foregik uden direkte dialog mellem personalet og patienterne. Pa tienterne talte med hinanden og intervieweren, og det samme gjaldt for personalet. Refleksionerne blev ikke rettet direkte til den anden part, men til intervieweren. Alle blev således bragt i en position, hvor de lyttede til en samtale om deres egne udsagn og præferencer (19). Efter feedbackmødet udarbejdede afsnitsledelserne fra sengeafsnittet og Hjerterehabiliteringen i samarbejde med afdelingsledelsen en handlingsplan i forhold til det videre arbejde med de informationer, patienterne havde bidraget med. Filmen fra feedbackmødet blev gennemset med henblik på at identificere, hvilke temaer patienterne opfattede som væsentlige. Resultater Ud fra patientfeedbackmødet blev to temaer identificeret, som blev styrende for det videre arbejde. De fire områder information, tryghed, overgange og medicin går igen i de to identificerede temaer: tid og information. Begge temaer har betydning for den enkelte patients forløb. At kende til tidshorisonten og at få information medvirker til at skabe helhed og sammenhæng for den enkelte (20). Information Patienterne fortalte, at de savnede specifik information om deres forløb. De oplevede at få meget generel information, men informa- 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 63 tionen tog ikke udgangspunkt i deres individuelle forløb. En af patienterne gjorde dette meget klart med udtalelsen “Vi skal jo ikke ha’ det samme.” Patienterne angav, at de kom hjem med stakkevis af pjecer om det at være hjertesyg og udskrifter fra internettet om den medicin, de var begyndt at tage under indlæggelsen. De fandt det svært at overskue, hvilke af pjecerne der var relevante lige for dem og udskrifterne om medicin virkede uoverskuelige. Desuden beskrev udskrifterne en masse om bivirkningerne ved medicinen, som deltagerne gerne ville have haft gennemgået under indlæggelsen. Som en deltager beskrev det: “Nu har man jo taget medicinen under hele indlæggelsen, og så først bagefter får man listen over alle bivirkningerne.” Derudover var der patienter, som angav, at den information, som de fik henholdsvis på det invasive center og på Bispebjerg Hospital, ikke stemte overens. En enkelt patient havde ligefrem en oplevelse af, at de to hospitaler konkurrerede lidt mod hinanden. Endelig påpegede patienterne, at rammerne på Hjerte afdelingen på Bispebjerg Hospital kunne vanskeliggøre den åbne samtale. Sengeafsnittet har flere 4-sengsstuer, og som deltagerne ved feedbackmødet fremhævede, så stiller man hverken dumme eller intime spørgsmål, mens tre medpatienter har mulighed for at lytte med. Tid Tid var en udfordring på flere forskellige områder. Ventetiden inden patienterne blev overflyttet fra Bispebjerg Hospital til det invasive center kunne føles lang. Derudover oplevede patienterne, at der gik lang tid, fra de første gang blev informeret om resultaterne fra deres Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 63 KAG, til der blev fulgt op på dette. Patienterne blev informeret om undersøgelsen, mens de stadig lå på det leje, hvor undersøgelsen blev udført. Her informerede den undersøgende læge patienterne, mens undersøgelsen blev gjort færdig. Når patienterne blev overflyttet til Bispebjerg Hospital, var den første læge, som de mødte i forbindelse med tilbageflytningen, som oftest ikke en speciallæge, men en yngre læge, der skulle optage journal. Ifølge patienterne kunne den yngre læge ikke svare på deres specifikke spørgsmål, men var mere fokuseret på at få optaget journal. Først næste dag ved stuegang mødte patienterne en speciallæge i kardiologi, som kunne forklare og gennemgå undersøgelsesresultaterne og det videre forløb. Dermed var der gået op til 24 timer efter at undersøgelsen var udført. Inden for temaet tid påpegede patienterne ved feedbackmødet også, at ventetiden på hjerterehabilitering kunne opleves som lang. Patienterne beskrev, at de befandt sig i en form for ingenmandsland fra de blev udskrevet fra sengeafsnittet, og til de startede på deres rehabiliteringsforløb. Analyse Temaerne tid og information er ikke unikke fund i forhold til patienters oplevelser af at have været indlagt på en hjerteafdeling. Disse temaer har også været omdrejningspunkt for andre studier af patienters oplevelse i forbindelse med indlæggelsesforløb for AKS (21-24). Information Som deltagerne ved vores feedbackmøde ud trykte det, viser andre studier også, at patienter 10/04/14 12.39 64 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 savner specifik information om deres sygdomsforløb. Hansen, Nordrehaug og Hanestad (21) har i et kvalitativt studie undersøgt patienternes informationsbehov i forbindelse med indlæggelse med akut myokardieinfarkt (AMI). De fandt, at patienterne var glade for den generelle information, de fik, men at de havde svært ved at identificere, hvilken præcis del af denne generelle information, der var relevant og brugbar for dem. Deltagerne i studiet påpegede også, at det under indlæggelsen kunne være svært som patient såvel at formulere spørgsmål, som at finde tid og rum til at få stillet spørgsmålene. Endvidere oplevede patienterne det overvældende, at de indimellem modtog meget tekniske forklaringer på deres spørgsmål. Nogle af deltagerne i studiet angav, at det kunne opleves forvirrende, at mange ting foregik på samme tid, samtidig med at de var syge i forbindelse med indlæggelsen. Det medførte, at patienterne ikke følte sig i stand til at tænke tingene igennem og stille relevante spørgsmål. Efter udskrivelsen dukkede spørgsmålene op, og tiden kunne føles lang, før patienterne påbegyndte rehabiliteringen og kunne få svar på alle deres specifikke spørgsmål (21). Andre undersøgelser har også påvist, at konsistent information er vigtig, og at den givne information kan være forskellig fra hospital til hospital (22). Netop konsistensen af informationen er blevet fremhævet på lige fod med ærlig information og forståelig information. Et studie har undersøgt patienters informationsbehov 3 og 12 dage efter udskrivelse fra en akut indlæggelse, hvor patienterne fik udført primær-PCI som behandling af deres AMI (22). I studiet fremhævede patienterne, at d eres følelsesmæssige reaktioner på denne livstruende begivenhed, sammenholdt med Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 64 hastigheden og mængden af information, skabte en barriere i forhold til effektivt at a bsorbere informationen (22). Tid Deltagerne ved vores feedbackmøde fremhævede, at ventetiden før de startede på rehabilitering føltes meget lang. Den ideelle ventetid er på 2 uger og i praksis er ventetiden ofte 2-4 uger. Studier har vist, at patienter oftere deltager i og følger henvisningerne fra rehabiliteringsforløbet, hvis de kommer i gang i løbet af to uger efter udskrivelse i forhold til start på rehabilitering op til en måned efter udskrivelsen (23,24). Ydermere er det vist, at tidlig start på rehabilitering kan forebygge forekomsten af angst og depression hos patienter efter AMI (25). Resultaterne viser, at der her er et oplagt indsatsområde i forhold til at skabe mulighed for information i ventetiden inden opstart på rehabilitering. Konkrete tiltag Ud fra den udarbejdede handlingsplan blev en række tiltag beskrevet, som afdelingen ønskede at arbejde videre med for at kvalificere patientforløbet for patienter indlagt med AKS i Hjerteafdelingen. Der blev nedsat arbejdsgrupper med deltagelse af specialister inden for de enkelte områder. Formålet hermed var at opnå kvalitet i delprojekterne, da resultaterne blev analyseret i forhold til den foreliggende evidens og specialisternes egne erfaringer. Hermed havde vi et godt grundlag for, at de konkrete tiltag kunne implementeres i praksis. 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 65 Information under indlæggelse Et af de mulige tiltag, som i første omgang blev identificeret i forhold til det videre arbejde med at kvalificere patientforløbet for patienter med AKS, var at udarbejde en informations pjece til indlagte patienter med AKS på Hjerte afdelingen. Pjecen skulle beskrive patientforløbet med overflytning til invasivt center, tilbageflytning til Bispebjerg Hospital og udskrivelse til ambulant forløb i Hjerterehabiliteringen. Imidlertid blev det besluttet at forkaste idéen om en ny pjece. Selvom patientforløbet for patienter med AKS er et pakkeforløb og dermed følger meget klare retningslinjer (26), er hvert enkelt forløb individualiseret i forhold til den enkelte patients specifikke diagnose og behov. En pjece ville beskrive det generelle forløb, men deltagerne i feedbackmødet efterlyste information, der tog udgangspunkt i lige præcis deres individuelle forløb. Arbejdsgruppen besluttede derfor, at der i stedet skulle udarbejdes skriftligt materiale til sundhedspersonalet, for herved at fremme den enkelte sygeplejerskes kompetence i forhold til at give individuel mundtlig information (27). Studier viser, at oplevelsen af frygt og overraskelse er forhøjet hos patienter umiddelbart efter et AMI, hvilket kan medføre, at patienten ikke er modtagelig for information (28). Andre studier har vist, at 40-80 % af de medicinske informationer, patienter modtager, er glemt øjeblikkeligt (29). Den information, der gives under indlæggelse, skal derfor ikke være for omfattende, men primært fokusere på emner, som det er nødvendigt, at patienten kender til efter udskrivelsen. Det er fx nødvendigt, at patienterne ved, hvordan de skal forholde sig, hvis de efter udskrivelsen igen får smerter i brystet eller andre symptomer, Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 65 som kan skyldes iltmangel i hjertet. Endvidere er information om og afprøvning af, hvordan nitroglycerin indtages, vigtig for alle hjerte patienter inden udskrivelse fra h ospitalet. Herved kan der skabes en tryghed i anvendelsen af præparatet, og patienterne ved, hvordan de skal forholde sig, hvis de oplever brystsmerter, åndenød eller andre symptomer. Samtidig informeres patienterne om, at de efter udskrivelsen kan opleve, at de er mere fokuserede på symptomer fra deres krop og kan have svært ved at skelne symptomerne fra hinanden. Alle patienter indlagt med AKS tilbydes et rehabiliteringsforløb efter deres indlæggelse (30). Formålet med hjerterehabilitering på Bispebjerg Hospital er på kort sigt at stabilisere hjertesygdommen, begrænse de fysiske og psykiske følger af hjertesygdommen, forbedre funktionsniveauet og højne patientens livskvalitet. Det langsigtede mål er at reducere patientens samlede risiko for hjertesygdom, bremse progression af hjertesygdom og endelig at reducere sygelighed og død (31). Dét at leve med en hjertesygdom, sygdommens påvirkning af oplevet livskvalitet, psykiske følger og livsstilsændringer er alle emner, som patienterne bliver informeret om og får mulighed for at debattere og spørge ind til i forbindelse med forløbet i Hjerterehabiliteringen. Disse emner bliver kun taget op under indlæggelsen, hvis patienterne selv viser interesse for at tale om dem. En livsstilsomlægning som fx rygestop er relevant for patienter, som under indlæggelsen viser motivation for det. Fokus for al information under indlæggelsen skal være dét, der betyder noget for patienten i den aktuelle situation (22). Derfor skal den enkelte patients behov for information identificeres, inden informationen gives. Dette 10/04/14 12.39 66 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 kan gøres med spørgsmål af typen: “Hvordan har du det lige nu?”, “Hvilken betydning har det for dig at have fået konstateret en hjerte sygdom?”, “Hvilke tanker gør du dig?” og “Hvad tænker du om, at du snart skal udskrives?” Men studier viser også, at patienterne kan have svært ved selv at identificere, hvilken information, det er relevant og brugbar for dem at få under indlæggelsen (21). Derfor er emner, såsom brug af nitroglycerin og information om anden medicin, som patienterne er begyndt at tage under indlæggelsen, nødvendige at gennemgå inden udskrivelsen. Begrebet health literacy betegner individets evne til at forstå og anvende sundhedsrelateret information (32). Et passende health literacy-niveau betyder, at individet, efter at være blevet informeret, evner at handle gunstigt i forhold til sundhed og sygdom. Et lavt health literacy-niveau kan være en barriere for patienters forståelse af den sundhedsfaglige information, de modtager. I perioder med svær eller uventet sygdom kan de fleste mennesker have begrænset health literacy (32). Hermed stilles der store krav til sygeplejerskens pædagogiske kompetencer i forbindelse med information, da sygeplejersken skal tilpasse sit sprog efter patientens health literacy-niveau, som desuden kan være påvirket på grund af den akutte indlæggelse. Studier af patienters forståelse af information i forbindelse med indlæggelse viser, at patienter ofte misforstår den givne information i forbindelse med akut indlæggelse. Forskerne konkluderede, at disse misforståelser opstod, hvis informations niveauet ikke var tilpasset den enkelte patient (22). Konklusionen kan sidestilles med, at informationen er foregået på et for højt health literacy-niveau, således at patienterne Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 66 ikke havde mulighed for at anvende den givne information konstruktivt. En metode til at undersøge, hvilket health literacy-niveau patienten er på, kan være at anvende teach-backteknik (33), hvor sygeplejersken beder patienten om at genfortælle den givne information med sine egne ord for at sikre sig, at patienten har forstået den givne information. Dette gøres fx ved at stille følgende spørgsmål: “Jeg vil gerne være sikker på, at jeg forklarede det hele tydeligt. Når du kommer hjem, hvordan vil du så fortælle dine pårørende om det, vi lige har talt om?” Metoden medvirker ikke bare til at undersøge, om patienten kan genfortælle informationen, men da vi beder patienten om at anvende sine egne ord, giver metoden også mulighed for at afdække sundhedsmæssige overbevisninger, og for at styrke og tilpasse sundhedsoplysningerne. Yderligere kan det fremhæves, at dét at aktivere patienten åbner op for dialog og inddragelse (33). Brug af Hjertebogen For at give patienterne mulighed for at vende tilbage til den givne information suppleres al mundtlig information med skriftlig information (22) i form af Hjertebogen (34). Hjerte bogen er udarbejdet af Hjerteforeningen i samarbejde med speciallæger, sygeplejersker og praktiserende læger. Den er tænkt som et redskab til at skabe overblik i et sygdomsforløb til fordel for både patienter og pårørende. Hjertebogen udleveres til alle patienter med diagnosen AKS. Ud fra vores erfaring ved feedbackmødet, arbejder vi nu anderledes med bogen, som gøres mere personlig ud fra den enkelte patients behov. Patientens navn skrives i bogen, og et klistermærke med relevante telefonnumre til afdelingen påsæt- 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 67 tes forrest i bogen. Med udgangspunkt i den enkelte patients diagnose, behov for undersøgelse, risikofaktorer, ordineret medicin og individuelle behov understreges relevante emner, undersøgelser og information om den medicin, patienten er begyndt at tage under indlæggelsen. Ved al efterfølgende information henvises der til de relevante afsnit i bogen, således at patienten efter udskrivelsen har mulighed for at genlæse den givne information. Hjertebogen anvendes også aktivt i patientens rehabiliteringsforløb, hvor al information igen tager udgangspunkt i bogen. Informationsmøder Patienternes oplevelse af den lange ventetid fra udskrivelsen fra sengeafsnittet til start på rehabiliteringsforløbet og behovet for at kunne stille spørgsmål til sundhedsprofessionelle efter udskrivelsen er videnskabeligt doku menteret (21). Derfor har vores hjerterehabilitering taget initiativ til informationsmøder for patienter, som skal starte et rehabiliteringsforløb. Informationsmøderne afholdes ca. hver tredje uge, afhængigt af ventetiden før den indledende samtale. Alle patienter inviteres til at deltage og har mulighed for at medbringe pårørende. Ved møderne deltager en sygeplejerske og en fysioterapeut. Ud over at gennemgå rehabiliteringsforløbet gives der tid og rum for, at deltagerne kan stille spørgsmål til forløbet og de spørgsmål, som kan være dukket op siden udskrivelsen. Siden primo juni 2012 har der været afholdt 15 møder. En foreløbig opgørelse fra informationsmøderne viser, at lige under 50 % af de indkaldte patienter har deltaget. Antallet af udsendte indkaldelsesbreve er registreret siden januar 2013, beregninger viser, at 1/3 af Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 67 de indkaldte deltager. Dette anses for at være forventeligt, set i forhold til, at 1/3 takker nej til selve rehabiliteringstilbuddet. De tanker, man kan gøre sig i forhold til fremmøde, er, at ventetiden den pågældende måned kan spille ind. Hvis der er kortere ventetid før den første samtale i Hjerterehabiliteringen, vil behovet for et informationsmøde inden formentlig ikke være så stort. Det kan dog ikke siges med sikkerhed, at det er afhængigt af ventetiden. Det er også muligt, at patienterne føler sig mere trygge ved udskrivelsen nu på grund af ændrede udskrivningssamtaler. Indholdet på informationsmøderne udspringer af de behov, der fremkommer i dialogen med patienterne og deres pårørende. Udgangspunktet er dét, der har skabt usikkerhed siden udskrivelsen. De emner, som patienterne typisk har været optaget af, er, hvad hjertesygdommen egentlig betyder, og angsten for, om den kan komme igen. Hele det følelsesmæssige aspekt, herunder den pårørendes bekymring. Tanker omkring at være syg eller rask. Tolkning af hjertesymptomer fylder også meget, da det kan være svært at vide, om en gene kommer fra hjertet og er noget, der skal reageres på, eller ej. Endvidere, hvor aktiv man må være rent fysisk. Her er fysioterapeuten en god støtte på mødet. Medicinen, de forskellige præparatnavne og bivirkninger, er også et emne, som patienterne er optaget af. At få vendt disse tanker hurtigt efter udskrivelsen lader til at have en god effekt på patienterne, som føler sig mere trygge. Det er dog emner, der fylder meget gennem hele rehabiliteringsforløbet. Patienterne oplever det som trygt at vide, hvad der skal ske, og hvilke muligheder der er for opfølgende samtaler og støtte. 10/04/14 12.39 68 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 Samarbejde med det invasive center Ved feedbackmødet udtrykte patienterne, at informationen på Bispebjerg Hospital og det invasive center ikke er ensartet. For at imødekomme patienterne her, og for at øge samarbejdet og ikke fremstå som konkurrerende hospitaler, har vi opstartet et samarbejde med det invasive center, som patienterne overflyttes til som et led i hjertepakkeforløbet. Vi har holdt møde med ledelsen fra afsnittet, hvor vi har fremlagt resultaterne fra vores feedbackmøder og med udgangspunkt i dem sikret os, at vi giver samme information i forhold til forholdsregler efter undersøgelsen og patienternes videre forløb. Ved mødet besluttede vi fremover at tage kontakt til hinanden, hvis vi oplever patienter, der giver udtryk for at have modtaget modsatrettet information på de to hospitaler, eller hvis vi af andre årsager fornemmer, at patientforløbene ikke foregår ideelt. Disse tiltag blev iværksat for at fremme et godt og kontinuerligt patientforløb, på trods af at forløbet foregår på forskellige steder. Implementering Nærværende projekt har været omdrejningspunkt på mange forskellige måder i det sidste år, bl.a. var det fokus for en temadag i sengeafsnittet. Her blev de enkelte indsatsområder og konkrete tiltag diskuteret, og filmen fra feed backmødet blev vist for hele personalet. Det at høre og se tidligere patienter diskutere og debattere deres oplevelser i forbindelse med indlæggelse i afsnittet havde en meget konstruktiv effekt på personalet. Tiltag, som flere gange tidligere havde været foreslået, fx vigtigheden af at få hilst på patienterne ved vag- Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 68 tens start samt planlægning af tidspunkter og metoder i forhold til information, blev straks efter iværksat. Ved at have hørt patienternes udsagn blev sygeplejerskerne bevidste om deres egen indflydelse på patienternes oplevelser, og det blev klart, hvorfor en ændring af adfærd var nødvendig. Diskussion Patientfeedbackmetoden har vist sig at være et værdifuldt redskab i arbejdet med den patientoplevede kvalitet, i forhold til at få kastet lys på områder, som kan forbedres i (patient) forløbet for patienter med AKS. Den dialog, der foregik mellem deltagerne ved feedbackmødet, var medvirkende til at få flere nuancer på de enkelte synspunkter og en klarhed i forhold til, hvor forskelligt forløbet kan opleves af forskellige mennesker. Vi ville ikke have opnået samme fordybelse, hvis vi fx havde anvendt en spørgeskemaundersøgelse. At mødet blev optaget på film har været til stor gavn for arbejdet med projektet, da det herved har været muligt at vende tilbage og få flere nuancer med. Det var en overvældende oplevelse for de sundhedsfaglige deltagere ved feedbackmødet at få direkte feedback fra patienterne og opleve deres faglighed og arbejdsplads som genstand for debat. Som det ofte sker, når man får feedback, hæfter man sig primært ved det n egative (35). Det samme gjorde sig gældende efter feedbackmødet, hvor flere medarbejdere havde en oplevelse af, at patienterne havde haft et dårligt indlæggelsesforløb. I det videre arbejde var det derfor en styrke at kunne vende tilbage til filmen og få bekræftet, at det ikke kun 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 69 var negative ting, der blev sagt, og få konkretiseret, hvad der egentlig blev sagt ved mødet. Fremadrettet vil det være hensigtsmæssigt, at personalet inden afholdelse af et feedback møde forberedes på, hvordan det kan opleves at deltage i et feedbackmøde. Retrospektivt havde det styrket projektet, hvis vi på forhånd bevidst havde defineret, hvilke områder vi var klar til at ændre på. Herved ville vi have undgået at anvende unødige ressourcer, og visse frustrationer kunne måske have været forebygget. Som eksempel har vi ikke formået at ændre proceduren for patienter, der kommer tilbage fra undersøgelsen på det invasive center, således at disse patienter altid bliver modtaget af en speciallæge. Det er kun lykkedes af få beskrevet i vejledningen, at modtagelsen af patienter fra det invasive center “kan” varetages af en speciallæge. Ud fra patienternes tilbagemeldinger til os skulle der i vejledningen stå, at patienterne “skal” modtages af en speciallæge. Rammer og ressourcer har haft indflydelse på, hvilke tiltag der er iværksat. Men også de sundhedsfaglige deltageres interesse i og vilje til at anvende resultaterne langsigtet, fx i form af indretning af de fysiske rammer på afsnittene, har påvirket, hvilke tiltag der er iværksat. Det kunne have styrket resultaterne fra feed backmødet, hvis et litteraturstudie havde ligget til grund for planlægningen af projektet. Herved ville vi fra starten have haft mulighed for at sammenholde vores resultater med den nyeste viden på området, hvilket måske ville have haft indflydelse på de iværksatte tiltag. Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 69 Konklusion Projektet har medvirket til at opnå øget fokus på og indsigt i patienternes oplevelse af forløbet. Med udgangspunkt i dette er der iværksat en række konkrete tiltag og ændringer i den daglige praksis, som kan medvirke til at forbedre patientforløbet og patienternes oplevelser. Som eksempel har et vigtigt tiltag været at skabe et redskab, der kan medvirke til at fremme den enkelte sygeplejerskes kompetence i forhold til at yde individuel sygepleje. Endelig har projektet øget samarbejdet mellem det invasive center og hjerteafdelingen på Bispebjerg Hospital og et forøget samarbejde mellem de implicerede afsnit internt i Hjerte afdelingen på Bispebjerg Hospital. Et større fokus på patientforløbet på tværs af afsnittene har medvirket til, at vi oplever os som en enhed med et fælles mål og ikke som små selvstændige enheder. Endelig oplever vi en højere grad af arbejdsglæde hos sygeplejegruppen, som medvirker til udvikling af og bevidsthed om sygeplejen. Perspektivering Projektet har haft stor indflydelse på kompetenceudviklingen i afdelingen, og filmen fra feedbackmødet har været vist ved temadage i afdelingen og bliver anvendt aktivt i forbindelse med introduktion af nyt personale. Inddragelsen af sygeplejersker fra såvel sengeafsnit som Hjerterehabiliteringen tidligt i planlægningen 10/04/14 12.39 70 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 af projektet har medført et ejerskab fra hele afdelingen i forhold til de opstartede tiltag. Projektet har åbnet nye perspektiver i arbejdet med patientoplevet kvalitet, men der er spørgsmål, som endnu ikke er besvaret. Ved en supplerende spørgeskemaundersøgelse kunne det belyses, hvad patienterne får ud at deltage i et informationsmøde og hvordan de oplever ventetiden. Det overvejes endvidere at etablere et forum, hvor grupper af indlagte patienter samles med en sygeplejerske, for allerede under indlæggelsen at indlede en dialog med dem om, hvad det vil sige at have fået en hjertesygdom. Tak Tak til deltagerne ved patientfeedbackmødet. Sygeplejerske med klinisk specialistfunktion, cand.cur. Louise Støier (kontaktperson) Hjerteambulatorium Y Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg E-mail: [email protected] Sygeplejerske Claudia Pilpel Mercebach Hjerterehabiliteringen, Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 70 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Nordre Fasan vej 57 Vej 4, indgang 16 2000 Frederiksberg E-mail: [email protected] Sygeplejerske Hülya Aydin Hjerteafdelingen, afsnit Y 22, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke 23, opgang 60, 2400 København NV E-mail: [email protected] Afdelingssygeplejerske Henriette P. Pedersen Hjerteambulatorium Y Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg E-mail: [email protected] Afdelingssygeplejerske, MKS Jane Sax Røgind Hjerteafdelingen, afsnit Y 12 + Y22, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bispebjerg Bakke 23, opgang 60, 2400 København NV E-mail: [email protected] Hjerterehabiliteringen er pr. 31/3-14 flyttet til Frederiksberg Hospital. 10/04/14 12.39 Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 ◆ 71 Referencer 1. Martinsen B, Norlyk A, Dreyer P. Patientperspektivet: en kilde til viden. København: Munksgaard; 2012. 2. Coulter A, Jenkinsom C. European p atients´ views on the responsiveness of health systems and healthcare providers. Eur J Public Health 2005;15:355-60. 3. Danske Patienter. Inddragelse af patienterne – hvorfor og hvordan? 2009. Tilgængelig på www.danskepatienter.dk/nyheder/ inddragelse-af-patienterne-hvorfor-og- hvordan. 4. Højskov I, Glasdam S. Transformation of admission interview to documentation for nursing practice. Scand J Caring Sci 2013 Udgivet online august 2013. 5. Holen M, Ahrenkiel A. “After all, you should rather want to be at home“. Responsibility as a means to patient involvement in the Danish health system. J Soc Work Pract 2011;25:297-310. 6. Cappabianca A, Juilliard K, Raso R, Ruggiero J. Strengthening the nurse-patient relationship: “What is the most important thing I can do for you today?” Creat Nurs 2009;15:151-6. 7. Höglund AT, Windblad U, Arnetz B, Arnetz JE. Patient participation during hospitalization for myocardial infarction: perceptions among patients and personnel. Scand J Caring Sci 2010;24:4829. 8. Shortus T, Kemp L, McKenzie S, Harris M. “Managing patient involvement”: provider perspectives on diabetes decision- making. Health Expect 2011;16:189-98. 9. Enheden for brugerundersøgelser. Patient oplevelser. September 2013; Tilgængelig Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 71 på: www.patientoplevelser.dk/index.asp? id=663&sub1=499 10. LUP 2010, Bispebjerg Hospital. www. bispebjerghospital.dk/NR/rdonlyres/ B1CA60DF-B777-4430-ABE8-E6F54B3B3D14/0/FigurforIndlagte.pdf 11. Coulter A, Ellins J. Patient-focused interventions: a review of the evidence. London: Health Foundation, 2006. 12. Innovationsrådet. Brugernes Sundhedsvæsen – oplæg til en patientreform. København: Huset Mandag Morgen, 2007. 13. Enheden for brugerundersøgelser. Direkte patientfeedback. September 2013; Tilgængelig på: www.patientoplevelser.dk/log/medie/Div_PDF/Direkte_Patientfeedback.pdf 14. Grum MN, Hansen KS, Fuglsang M, Sestoft CF, Danielsen H. Direkte patientfeedback som metode. Sygeplejersken 2009;21:54-9. 15. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb på hjerteområdet. Tilgængelig på: www.sst.dk/ Planlaegning%20og%20kvalitet/Behandling%20af%20hjertesygdomme/Pakkeforloeb_paa_hjerteomraadet.aspx 16. Galatius S. AKS – akut koronart syndrom, fælles instruks. 2012; Tilgængelig på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI. nsf/Desktop.html 17. Berwick DM. A primer on leading the improvement of systems. BMJ 1996;312:619-2. 18. Danielsen AK, Spanager L. Anvendelse af fokusgruppeinterview inden for sundhedsvidenskab. Ugeskr Læger 2012;174:1298-302. 19. Patientfeedback møder på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler – En metode til at styrke den patientoplevede kvalitet. Udgivet af Udviklingsafdelingen på Bispebjerg Hospital, 2012. 10/04/14 12.39 72 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 2 ∙ 2014 20. Antonovsky A. Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag, 2000. 21. Hanssen TA, Nordrehaug JE, Hanestad BR. A qualitative study of the information needs of acute myocardial infarction patients, and their preferences for follow-up contact after discharge. Eur J Cardiovasc Nurs 2005;4:37. 22. Astin F, Closs SJ, McLenachan J, Hunter S, Priestley C. The information needs of patients treated with primary angioplasty for heart attack: an exploratory study. Patient Educ Couns 2008 73:325-32. 23. Pack QR, Mansour M, Barboza JS, Hibner BA, Mahan MG, Ehrman JK, et al. An early appointment to outpatient cardiac rehabilitation at hospital discharge improves attendance at orientation: a randomized, single-blind, controlled trial. Circulation 2013;127:349-55. 24. Russell KL, Holloway TM, Brum M, Caruso V, Chessex C, Grace SL. Cardiac rehabilitation wait times: effect on enrollment. J CardiopulmRrehabil Prev 2011;31:373-7. 25. Willmer KA, Abraheem A, Hackett K, Simpson T, Buckley J, Davis J. Rehabilitation following myocardial infarction: evaluation of both ‘fast-track’ and low level exercise on both physical and psychological parameters. Coronary Health Care 1999 11;3:178-82. 26. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for UAP og NSTEMI. 2009; Tilgængelig på: www. sst.dk/publ/Publ2009/SUPL/Pakke_hjerte/UAP_NSTEMI_261009.pdf, 2013. Klinisk_Sygepleje_2-2014.indd 72 27. Støier L, Aydin H, Mercebach C. AKS – information til patienter under indlæggelse. 2012; Tilgængelig på: http://vip.regionh. dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html 28. Bowman G, Watson R, Trotman-Beasty A. Primary emotions in patients after myocardial infarction. J Adv Nurs 2006;53:63645. 29. Kessels RPC. Patients’ memory for medical information. Royal Society of Medicine (Great Britain). J R Soc Med 2003 May 2003;96(5):219-22. 30. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse. 2004. 31. Zwisler A, Schou L, Sørensen LV (red.). Hjerterehabilitering – Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital. Denmark: Hjerterehabiliteringen Bispebjerg Hospital, 2003. 32. Madsen MH, Højgaard B, Albæk J. Health literacy – Begrebet, konsekvenser og mulige interventioner: Notat udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Dansk Sundhedsinstitut, 2009. 33. Schillinger D, Piette J, Grumbach K. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch Intern Med 2003;163:83-90. 34. Hjerteforeningen. Hjertebogen: om dit hjerte og kredsløb; 2011. 35. Flensborg L, Højland TG. Sådan skaber du bedre resultater med positiv psykologi. Ledelseidag.dk 8. september 2009. Tilgængelig på: www.lederne.dk/ledelseidag/ Artikler/Seogeftermndogaar/2009/nr8september/positivpsykologi.htm 10/04/14 12.39
© Copyright 2024