Service Canada Protected when completed - B Tiedot pidetään luottamuksellisina - B APPLICATION FOR CANADIAN OLD AGE, RETIREMENT AND SURVIVORS BENEFITS UNDER THE AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND FINLAND CAN-FI 2 Personal Information Bank HRSDC PPU 175 KANADAN JA SUOMEN VÄLISEN SOSIAALITURVASOPIMUKSEN MUKAISIA VANHUUSTURVAELÄKE-, VANHUUSELÄKE- JA PERHEELÄKE-ETUUKSIA KOSKEVA HAKEMUS In which language do you wish to receive your correspondence? Haluamanne kirjeenvaihtokieli English englanti Henkilötietopankki HRSDC PPU 175 Read the enclosed guide Luette mukana olevat ohjeet Please: Pyydämme että: French ranska Complete the unshaded areas only Täytätte vain varjostamattomat alueet For use by the Finnish Social Security Institution only SECTION 1 - TO BE COMPLETED BY ALL APPLICANTS OSIO 1 - KAIKKI HAKIJAT TÄYTTÄVÄT 1. Social Insurance Numbers of the contributor or applicant for an Old Age Security Pension Vakuutetun tai vanhuusturvaeläkkeen hakijan sosiaalivakuutusnumerot Finnish Population Register Number Suomalainen henkilötunnus 2. Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero Vain suomalaisen laitoksen käyttöön Date of receipt: Hakemuksen saapumispäivä: Indicate the benefits for which you wish to apply and submit the required documentation. Merkitkää etuudet, joita haluatte hakea ja oheistakaa tarvittavat asiapaperit. A. BENEFIT BASED ON RESIDENCE IN CANADA AFTER REACHING AGE 18: KANADASSA ASUMISEEN 18. IKÄVUODEN JÄLKEEN PERUSTUVA ETUUS: Old Age Security Pension Vanhuusturvaeläke Verified by: Tarkistanut: Complete: SECTIONS 1, 2, 3 and 7 - Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 3 ja 7 Submit: - Liittäkää mukaan: a birth certificate syntymätodistus Indicate: - Mainitkaa: Year vuosi Month kuukausi Day päivä date of birth syntymäaikanne proof of the legal basis of your residence in Canada at the time of your departure (Canadian citizenship card, immigration papers, etc.) IF YOU WERE BORN IN CANADA AND LIVED THERE CONTINUOUSLY UNTIL YOUR DEPARTURE, THIS PROOF IS NOT REQUIRED. Attached Liitteenä todistus Kanadassa asumisenne laillisesta perustasta Kanadasta pois muutettaessa (Kanadan kansalaisuuskortti, maahanmuuttotodistus tms.). JOS OLETTE SYNTYNYT KANADASSA JA ASUNUT SIELLÄ JATKUVASTI MUUTTOONNE SAAKKA, TÄLLAISIA TODISTUKSIA EI TARVITA. proof of the dates of your entry into and of your departure from Canada (passports, visas, ship or airline tickets, etc.) Attached todistus siitä, milloinolettesaa punut Kanadaan ja lähtenyt sieltä (passi, viisumi, matkal put tms. ) Liitteenä IF YOU WISH TO APPLY FOR A CANADA PENSION PLAN DISABILITY BENEFIT, PLEASE COMPLETE FORM CAN-FI 2 (DI) WHICH IS AVAILABLE ON THIS WEBSITE AND FROM YOUR SOCIAL SECURITY OFFICE. HALUTESSANNE HAKEA KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄN TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKETTÄ, TÄYTTÄKÄÄ CAN-FI 2 (DI) LOMAKE, JONKA SAATTE SAMASTA TOIMISTOSTA KUIN TÄMÄNKIN LOMAKKEEN. Service Canada delivers Human Resources and Skills Development Canada programs and services for the Government of Canada. Service Canada tarjoaa Human Resources and Skills Development Canadan ohjelmia ja palveluja Kanadan hallitukselle Page 1 of 7 SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E Next Page / Sivu 1 ta 7 Last Page Disponible en français Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero B. BENEFITS BASED ON CONTRIBUTIONS PAID TO THE CANADA PENSION PLAN SINCE JANUARY 1966: VUODEN 1966 TAMMIKUUN JÄLKEEN KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄÄN MAKSETTUIHIN MAKSUIHIN PERUSTUVAT ETUUDET: Retirement Pension Vanhuuseläke For use by the Finnish Social Security Institution only Vain suomalaisen laitoksen käyttöön Date of receipt: Hakemuksen saapumispäivä: Complete: SECTIONS 1, 2, 4 and 7 Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 4 ja 7 Submit: - Liittäkää mukaan: a birth certificate syntymätodistus Survivor's pension Perhe-eläke Year vuosi Indicate: - Mainitkaa: date of birth syntymäaikanne Surviving Child's Benefit Lapsen etuus Month kuukausi Day päivä Verified by: Tarkistanut: Death Benefit Hautausavustus Complete: SECTIONS 1, 2, 5, 6 (if necessary) and 7 Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 5, 6 ( jos on tarpeen ) ja7 Submit: - Liittäkää mukaan: Indicate: - Mainitkaa: Year vuosi Month kuukausi Day päivä Year vuosi Month kuukausi Day päivä a death certificate kuolintodistus date of death kuolinpäivä a birth certificate for the deceased contributor edunjättäjän syntymä- tai kastetodistus date of birth of the deceased contributor edunjättäjän syntymäaika a birth certificate for the survivor and each dependent child lesken ja jokaisen huollettavan lapsen syntymätodistus date of birth of the survivor lesken syntymäaika Year vuosi Month kuukausi Day päivä date of marriage vihkimispäivä Year vuosi Month kuukausi Day päivä a marriage certificate vihkimistodistus IF APPLYING FOR A DEATH BENEFIT ONLY, SUBMIT THE CONTRIBUTOR'S DEATH AND BIRTH CERTIFICATES ONLY. * JOS HAETTE VAIN HAUTAUSAVUSTUSTA, LIITTÄKÄÄ MUKAAN VAIN EDUNJÄTTÄJÄN KUOLINJA SYNTYMÄTODISTUKSET. * Page 2 of 7 SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E First Page / Sivu 2 ta 7 Next Page Previous Page Last Page Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero SECTION 2 - GENERAL INFORMATION ABOUT THE CONTRIBUTOR OR APPLICANT FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION (To be completed in all cases.) OSIO 2 - VAKUUTETTUA TAI VANHUUSTURVAELÄKKEEN HAKIJAA KOSKEVAT YLEISET TIEDOT (Täytetään aina) 3. Male Mies Female Nainen 4. Given Name and Initial Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain 5. Address (No. and Street, Apt. No.) Osoite (tarkka lähiosoite) Family Name Sukunimi Family Name at birth Sukunimi syntyessä City, Town or Village Paikkakunta 6. Country (If other than Canada) Postal Code Maa (jos muu kuin Kanada) Postinumero Province or Territory Provinssi tai territorio Mailing address Postiosoite: Same as in question 5 or sama kuin kohdassa 5 tai, jos eroaa 7. Place of birth Syntymäpaikka 9. Indicate periods of residence and/or periods of employment in a country other than Canada and Finland. Mainitkaa asumis- ja / tai työskentelyajat muissa maissa kuin Suomessa tai Kanadassa. Name of Country Maa 8. Name on Canadian Social Insurance Card: Kanadan Sosiaalivakuutuskortissa oleva nimi: Same as in question 4 or sama kuin n:ossa 4, tai From Mistä Sosiaaliturvanumero kyseisessä Maassa Year vuosi To Mihin Month kuukausi Year vuosi From Mistä Month kuukausi 10. Since January 1, 1966, have you or your spouse or common-law partner been eligible for Canadian Family Allowances or the Child Tax Benefit for a child born after December 31, 1958? Single Naimaton Married Naimisissa Common-law Avoliitossa 11B. Spouse's or common-law partner's full name Avio- tai avopuolison täydellinen nimi First Page Month kuukausi Yes Kyllä Separated Asumuseross Divorced Eronnut 11C. Spouse's or common-law partner's date of birth Avio- tai avopuolison syntymäaika Page 3 of 7 SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E Year vuosi To Mihin Year vuosi Contributor Vakuutettu Onko teillä tai avio- tai avopuolisollanne ollut oikeus kanadan perheavustukseen tai lapsilisaan 1. tammikuuta 1966 j älkeen lapsesta, joka on syntynyt 31. joulukuuta 1958 jälkeen? 11A. Marital Status Siviilisääty Has a benefit been requested? Employment Tyoskentely Residence Asuminen Social Insurance Number in that Country Month Yes kuukausi Kyllä Previous Page No Ei Spouse or commonlaw partner Avio-tai avopuolison Yes Kyllä No Ei No Ei Surviving spouse or common-law partner Eloonjäänyt aviopuoliso tai avopuoliso Year vuosi / Sivu 3 ta 7 Next Page Onko haettu etuutta? Last Page Month kuukausi Day päivä Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero SECTION 3 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION (Otherwise, proceed to SECTION 4.) OSIO 3 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA VANHUUSTURVAELÄKETTÄ (Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 4.) Year vuosi 12. If born outside Canada, give date and place of entry into Canada. Jos olette syntynyt muualla kuin Kanadassa, mainitkaa Kanadaan saapumisaika ja -paikka Month kuukausi Day päivä Place of entry Maahantulopaikka 13. Indicate the legal status of your residence in Canada at the time of your departure from Canada. Mainitkaa Kanadassa asumisenne laillinen peruste Kanadasta pois muuttaessanne Temporary Resident Permit Holder (formerly known as Minister's Permit) Väliaikaisen oleskeluluvan haltija (aikaisemmalta nimeltään Minister's Permit) Canadian Citizen Kanadan kansalainen Permanent resident (formerly known as Landed Immigrant) Pysyvän oleskeluluvan haltija (aikaisemmalta nimeltään Landed Immigrant) Other (please specify) Mu (täsmentäkää) 14. List the places where you have lived from birth to the present. do not include changes within the same city, town or village. (If more space is needed, provide the information on a separate sheet of paper.) Luetelkaa paikkakunnat, joilla olette asunut syntymästä saakka. Älkää mainitko samalla paikkakunnalla tapahtuneita osoitteen muutoksia. (jos tarvitsette enemmän tilaa voitte käyttää erillistä paperia.) From - Mistä Year vuosi Month Day kuukausi päivä To - Mihin Year vuosi Month Day kuukausi päivä City Paikkakunta Province or State Lääni / Osavaltio Country Maa 15. Give name, address and telephone number of two persons, not related to you by blood or marriage, with whom we can confirm the facts of your residence in Canada. Mainitkaa kahden sellaisen henkilön nimet, osoitteet ja puhelinnumerot, jotka eivät ole teille sukua ja joilta voimme tarkistaa Kanadassa asumistanne koskevat tiedot. Name Nimi Address Osoite Page 4 of 7 SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E Telephone Number (including area, city or regional code) Puhelinnumero (myös suuntanumero) First Page / Sivu 4 ta 7 Next Page Previous Page Last Page Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero SECTION 4 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A CANADA PENSION PLAN RETIREMENT PENSION (Otherwise, proceed to SECTION 5.) OSIO 4 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄN VANHUUSELÄKETTÄ (Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 5.) 16B. If you are age 60 to 64 and contributing to the Canada Pension Plan, have you or will you have ceased or substantially ceased working prior to the date indicated in 16A? 16A. When do you wish your retirement pension to begin? Milloin haluatte vanhuus- eläkkeenne alkavan? Year vuosi Month kuukausi Jos olette 60-64 -vuotias, oletteko lopettanut tai oleellisesti vähentänyt työntekoanne tai tuletteko tekemään sen ennen kohdassa 16a. mainittua päivämäärää? OR TAI earliest month eligible aikaisin mahdollinen kk, jolloin on oikeus eläkkeeseen Yes Kyllä If "yes", when did you or will you cease or substantially cease working? Jos «kyllä», työnteon lopettamisen tai oleellisen vähentämisen päivämäärä? Year vuosi Month kuukausi No Ei SECTION 5 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVOR'S PENSION OR A DEATH BENEFIT (Otherwise, proceed to SECTION 6.) OSIO 5 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA PERHE-ELÄKETTÄ TAI HAUTAUSAVUSTUSTA (Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 6.) A. GENERAL INFORMATION ABOUT THE APPLICANT YLEISET TIEDOT HAKIJASTA Family Name Sukunimi 17. Given Name and Initial Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain City, Town or Village Paikkakunta 18. Address (No. and Street, Apt. No.) Osoite (tarkka lähiosoite) Province or Territory Provinssi tai territorio Family Name at Birth Sukunimi syntyessä 19. Mailing address Postiosoite: Same as in question 18 or Jos eroaa kohdasta 18 Country (If other than Canada) Postal Code Maa (jos muu kuin Kanada) Postinumero 20. Applicant's relationship to the deceased contributor Hakijan sukulaisuussuhde edunjättäjään 21. Is there an executor, administrator or legal representative of the estate of the deceased? Onko edunjättäjän pesällä pesänselvittäjää, pesänhoitajaa tai laillista edustajaa? same as in questions 17 and 18 or Yes if "yes", indicate whether: Kyllä jos «kyllä», ilmoittakaa Samat kuin kohdissa 17 ja 18 No Ei as shown below Ilmoitettu alla Given Name - Etunimi Family Name - Sukunimi City, Town or Village - Paikkakunta Address (No. and Street, Apt. No.) - Osoite (tarkka lähiosoite) Province or Territory - Provinssi tai territorio Country - Maa Page 5 of 7 SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E First Page Postal Code - Postinumero / Sivu 5 ta 7 Next Page Previous Page Last Page Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero B. INFORMATION ABOUT THE SURVIVOR LESKEÄ KOSKEVAT TIEDOT 22. Social Insurance Number in Canada Kanadan Sosiaalivakuutusnumero 23. Given Name and Initial Etunimi Same as in question 17 or Sama kuin kohdassa 17 tai 24. Are you disabled? Oletteko työkyvytön? Family Name Sukunimi Family name at birth Sukunimi syntyessä Same as in question 17 or Sama kuin kohdassa 17 tai Same as in question 17 or Sama kuin kohdassa 17 tai No Ei Yes Kyllä 25. At the time of the contributor's death, were you residing with him or her? Asuitteko vakuutetun kanssa hänen kuolinhetkellään? 26. At the time of the contributor's death, were you married to him or her? Olitteko naimisissa vakuutetun kanssa hänen kuolinhetkellään? Yes Kyllä No Ei 27. If you were under age 45 at the time of the contributor's death, indicate if you were maintaining: Jos olitte vakuutetun kuolinhetkellä alle 45-vuotias, mainitkaa jos huollettavananne oli: a) a child of the contributor under age 18. If the child was not in your custody and control, please explain the circumstances on a separate sheet of paper. Yes Kyllä No Ei Yes Kyllä No Ei b) a disabled child of the contributor age 18 or over. vakuutetun 18-vuotias tai vanhempi työkyvytön lapsi. Yes Kyllä No Ei c) a child of the contributor age 18 to 25 in full-time attendance at school or university. If "YES", please indicate on a separate sheet of paper the child's name and birthdate and the name of the school or university he or she is attending full-time. vakuutetun 18 vuotta täyttänyt, mutta alle 25-vuotias, täysipäiväisesti koulussa tai yliopistossa opiskeleva lapsi. Jos vastaus on "Kyllä" , merkitkää erilliselle paperille lapsen nimi, syntymäaika ja kyseessä olevan koulun tai yliopiston nimi. Yes Kyllä No Ei vakuutetun alle 18-vuotias lapsi. Ellei lapsi ollut huollettavananne ja valvonnassanne, olkaa hyvä ja selvittäkää olosuhteet tarkemmin erillisellä paperilla. 28. If "yes" to any of the questions in 27, have you maintained the child from the time of the Yes No contributor's death to the present? Ei Kyllä Jos vastaus johonkin kohdan 27 kysymyksistä on myöntävä, onko lapsi ollut huollettavananne vakuutetun kuolemasta tähän hetkeen saakka? SECTION 6 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVING CHILD'S BENEFIT (Otherwise, proceed to SECTION 7.) Questions 30 and 31 to be completed only when the applicant is not the person named in question 17. OSIO 6 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA LAPSEN ETUUTTA (Muussa tapauksessa, siirtykää osioon 7.) Kohdat 30 ja 31 täytetään vain jos hakija ei ole kohdassa 17 nimetty henkilö. 29. Date of Birth Syntymäaikanne Full name of child Lapsen täydellinen nimi Year vuosi 30. Given Name and Initial - Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain 31. Address (No. and Street, Apt. No.) - Osoite (tarkka lähiosoite) Province or Territory - Provinssi tai territorio SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E First Page Day päivä Vain suomalaisen laitoksen käyttöön Verified by :-- Tarkistanut: Family Name - Sukunimi City, Town or Village - Paikkakunta Country - Maa Page 6 of 7 Month kuukausi For use by the Finnish Social Security Institution only Postal Code - Postinumero / Sivu 6 ta 7 Next Page Previous Page Last Page Canadian Social Insurance Number Kanadan sosiaalivakuutusnumero SECTION 7 NOTE: TO BE SIGNED BY THE APPLICANT If you are applying on behalf of the applicant, indicate on a separate sheet of paper your full name and address and the reason you are making this application. OSIO 7 - HAKIJAN ALLEKIRJOITETTAVA HUOM: Jos teette hakemuksen hakijan puolesta, merkitkää erilliselle paperille täydellinen nimenne ja osoitteenne ja syy, miksi teette hakemuksen. 32. Declaration of Applicant - Hakijan ilmoitus Declaration of witness required only when the applicant signs with a mark I declare that, to the best of my knowledge, the information given in this application is Todistajan ilmoitus tarvitaan vain jos hakija true and complete. I authorize the social security institution of the country which is a allekirjoittaa puumerkkiä käyttäen Party to this Agreement to furnish to Service Canada all the information and evidence in its possession which relate or could relate to this application for benefits. In addition, I realize that my personal information governed by the Privacy Act of Canada may be I read the contents of this application to the disclosed where authorized under the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan. applicant who appeared to fully understand and who made his or her mark in my Vakuutan tässä hakemuksessa antamani tiedot parhaan tietoni mukaan oikeiksi ja presence. täydellisiksi. Valtuutan Suomessa olevan yhteysviranomaisen luovuttamaan Service Canadalle kaikki sen hallussa olevat tiedot ja todisteet, jotka liittyvät tai voivat liittyä tähän etuushakemukseen. Olen lisäksi tietoinen siitä, että Kanadan Privacy Actin soveltamisalaan kuuluvat henkilötietoni voidaan luovuttaa sellaisissa tilanteissa, joissa laki Old Age Security Act tai Canada Pension Plan niin vaatii. NOTE: If you make a false or misleading statement, you may be subject to an administrative monetary penalty and interest, if any, under the Canada Pension Plan or the Old Age Security Act, or may be charged with an offence. Any benefits you received or obtained to which there was no entitlement would have to be repaid. HUOMIO: Jos annat virheellisen tai harhaanjohtavan lausunnon, voit joutua maksamaan Canada Pension Planin mukaisen hallinnollisen sakon mahdollisine korkoineen tai joutua syytteeseen rikkomuksesta. Kaikki vastaanottamasi tai saavasi etuudet, joihin sinulla ei ollut oikeutta, on maksettava takaisin. Signature of applicant Hakijan allekirjoitus Note: Signature by mark is acceptable if witnessed by any responsible person who must complete the declaration opposite. Huom: Puumerkki hyväksytään allekirjoitukseksi jos sen todistaa oikeaksi kuka tahansa vastuullinen henkilö, joka on täyttänyt viereisen ilmoituksen. Date of Application Telephone Number Hakemuksen tekopäivä (including area, city or regional code) Year Month Day Puhelinnumero vuosi kuukausi päivä (myös suuntanumero) Eligibility Date - OAS Year Month Day Eligibility Date - CPP Year Month Day Payment Date - OAS Payment Date - CPP Year Day Aggregate Signature of Witness Todistajan allekirjoitus Name of Witness (Please print) Todistajan nimi (Painokirjaimin) Address of Witness Todistajan osoite TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA KANADAN YHDYSELIN TÄYTTÄÄ Year Month Luin tämän hakemuksen sisällön hakijalle, joka näytti ymmärtävän sen täysin ja asetti siihen puumerkkinsä läsnäollessani. Month Day Date of receipt Year Month Day Elective Date Year Month Day A Age B Residence Status T X Residence (Transitional Rules) 3 (1) (b) 3 (1) (c) Y Z Residence 3 (1.1) I certify that the applicant is eligible to receive the benefit(s) indicated as of the date(s) shown and that the benefit(s) is (are) payable under the provisions of the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan. Certified by: Date Verified by: Date Rounded Down SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E O Page 7 of 7 / Sivu 7 ta 7First Page Previous Page Print to PDF