Hakijan perus- ja taustatiedot Hakijan tiedot Nimi ______________________________________________________ Henkilötunnus Siviilisääty ______________________________________________________ naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus ______________________________________________________ Äidinkieli ______________________________________________________ Asuinkunta ______________________________________________________ Lähiosoite ______________________________________________________ Postinumero ja -toimipaikka ______________________________________________________ Puhelin ______________________________________________________ Mukana muuttavan tiedot Nimi ______________________________________________________ Henkilötunnus Siviilisääty ______________________________________________________ naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus ______________________________________________________ Äidinkieli ______________________________________________________ Asuinkunta ______________________________________________________ Lähiosoite ______________________________________________________ Postinumero ja -toimipaikka ______________________________________________________ Puhelin Suhde hakijaan ______________________________________________________ puoliso tytär/poika äiti/isä sisar/veli muu Taustatiedot Oletteko kunnan/kaupungin kotihoidon asiakas? kyllä Oletteko yksityisen palvelun tuottajan kotihoidon asiakas? en kyllä en Mitä palveluita tällä hetkellä saatte/käytätte? ___________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hakijan/hakijoiden terveydentilan yleiskuvaus? (sairaudet, liikuntakyvyn rajoitteet) _____________ ______________________________________________________________________________ Käytössänne olevat apuvälineet? ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1 (5) Asuminen Miten asutte nyt? vuokra-asunnossa Nykyisen asuntonne koko? omistusasunnossa __________ m2 Miksi haette asukkaaksi Palvelutalo Hoiva Viikkiin? _____________________________________ ______________________________________________________________________________ Haettavan asunnon kokotoive 1 h+kt 2 h+kt 2 h+kt 2 h+kk 2 h+kt 2 h+kk 3 h+kt 1h 32 - 34 m2 37 m2 40 - 44 m2 45 - 48 m2 56 m2 58 m2 57 m2 18,0 m2 + yhteiset ryhmäkotitilat Palvelutalo Hoiva Viikin palvelut Peruspalvelut kaikille asukkaille Kaikille asukkaille kuuluvat Palvelutalo Hoiva Viikin peruspalvelut. Maksu peruspalveluista peritään vuokranmaksun yhteydessä. Peruspalvelumaksu on 100 €/asukas/kk. Peruspalvelut sisältävät • turvapuhelin- ja turvajärjestelmän liittymän (asukas hankkii henkilökohtaisen rannekkeen itse) • hoitajan vastaanoton 2 krt/vko • palvelu- ja hoitotietojen ylläpidon • palveluohjauksen ja neuvonnan • virike-, kulttuuri- ja liikuntatoimintaa • kuntosalin vapaan käyttöoikeuden Maksulliset palvelut asukkaille Kotihoidon palvelut sisältävät • kotisiivous • henkilökohtainen avustaminen • kotipalvelut • kotisairaanhoito • lääkehoito • fysioterapia Muut palvelut Palvelutalo Viikissä • ravintolapalvelut • lääkärin vastaanotto • kampaaja • jalkojenhoito 2 (5) Hakijan/hakijoiden palvelujen tarve En tarvitse peruspalveluiden lisäksi muita palveluita Kotihoidon palvelut päivittäin tai harvemmin turva- ja hyvinvointiranneke kotisiivous henkilökohtainen avustaminen esim. hygieniassa ja pukeutumisessa kotisairaanhoito asiointiapu, ulkoiluapu fysioterapia kotona ateriapalvelu kotiin muu, mikä __________________________________________________________ Haluaisin kotihoidon palveluita kotiini päivittäin 2-3 kertaa viikossa 1 kerran viikossa harvemmin kuin kerran viikossa Tuettu palveluasuminen (palveluiden tarve päivittäin välillä 07-21) Hoivapalvelut sisältävät päivittäin vähintään kaksi käyntiä päivittäin asukkaan kotona: • henkilökohtaisten tarpeiden mukainen hoito ja tuki kotihoidon henkilöstöltä • kotisairaan hoidon palvelut sekä lääkehoito • turvapalvelut (turva- ja hyvinvointiranneke) Haluamanne muut tukipalvelut tuettuun palveluasumiseen: ateriapalvelut: aamiainen, lounas, välipala/päiväkahvi, päivällinen, iltapala vaate- ja liinavaatehuollosta huolehtiminen päivittäinen asumisympäristön siivouksesta huolehtiminen asiointiapu, ulkoiluapu yökäynti muu, mikä ________________________________________________________ 3 (5) Tehostettu palveluasuminen (ympärivuorokautisen hoivan tarve) Ympärivuorokautinen hoiva sisältää: • henkilökohtaisten tarpeiden mukainen hoito, ohjaus ja tuki kotihoidon henkilöstöltä • yksilöllisestä tarpeesta lähtevä virikkeellinen arki, johon kuuluu esimerkiksi ulkoilu ja muu yksilö- ja ryhmätoiminta • kotisairaan hoidon palvelut sekä lääkehoito • turvapalvelut (turva- ja hyvinvointiranneke) • ateriapalvelut: aamiainen, lounas, välipala/päiväkahvi, päivällinen, iltapala • vaate- ja liinavaatehuollosta huolehtiminen • päivittäisestä asumisympäristön siisteydestä huolehtiminen, viikkosiivous Hakijan/hakijoiden taloudellinen tilanne Hakijan tulo- ja varallisuustiedot Tulot ja varallisuus (brutto) Hakija Mukana muuttava henkilö Kuukausitulot Pääomatulot Omaisuus Lainat Vähennykset Hakija saa KELAn asumistukea. Hakija saa KELAn hoitotukea. Hakijalla on kunnan/kaupungin hoitopäätös tehostettuun palveluasumiseen. Hakija on hakemassa kunnan/kaupungin hoitopäätöstä tehostettuun palveluasumiseen. Hakijalla on kunnan/kaupungin ostopäätös/maksusitoumus tehostettuun palveluasumiseen. Hakija on hakeutumassa asukkaaksi kunnan/kaupungin osoittaman palvelusetelin turvin. Hakija saa muuta taloudellista avustusta tai tukea asumiseen ja hoivapalveluihin, mistä? ____________________________________________________________________________ 4 (5) Suostumus tietojen luovuttamiseen Olen antanut suostumukseni yllä olevien tietojen luovuttamiseen ja käsittelyyn VVO:lle ja Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy:lle. Hakijakohtaisten tietojen käsittelyä koskee salassapitovelvollisuus. Hakijan tietoja käsitellään voimassaolevien tietosuoja- ja tietoturvasäännösten mukaisesti. Hakemuksessa ilmoittamianne tietoja käytetään asukasvalinnassa. Valinnan suorittavat VVO ja Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy. Hakemuksenne on voimassa kuusi kuukautta, jonka jälkeen se poistetaan hakijarekisteristä, ellette uusi hakemusta (puhelimitse riittää). Hakemuksenne tiedot ovat luottamuksellisia, eikä niitä anneta muille kuin asukasvalinnasta päättäville henkilöille. Heitä koskee salassapitovelvollisuus. Hakijarekisterin rekisteriseloste on saatavissa VVO:ltä. Lisätiedot ja hakeminen Lisätietoja Palvelutalo Hoiva Viikin peruspalveluista sekä kotihoidon palveluista Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy [email protected] tai palveluohjaaja, puhelin (09) 7750 5980 Lisätietoja Palvelutalo Hoiva Viikin asunnoista VVO-kotikeskus Mannerheimintie 168a 00300 Helsinki Avoinna ma–pe 9.00–16.00 Puhelin 020 508 3400 Faksi 020 508 3499 [email protected] Hakemukset palautetaan VVO-kotikeskukseen yllämainittuun osoitteeseen. Koska kohde on ARArahoitteinen, myös ARA saa kopiot hakemuksista liitteineen. 5 (5)