1. No category

ENDOKRINOLOGISTEN
LABORATORIOTUTKIMUSTEN KARIKKOJA
Pia Jaatinen ja Tapani Ebeling
Endopäivät 2010
Endokriininen laboratoriodiagnostiikka
• hormonitasoihin vaikuttavia tekijöitä
– vuorokausivaihtelu, kuukautiskierto, ikä
– raskaus
– akuutit sairaudet, stressi
– lääkitys
– kahvi, tupakka, alkoholi, ruokavalio
• huolellinen näytteenoton ohjaus
– endokrinologisiin tutkimuksiin perehtynyt hoitaja avainhenkilö
• tulosten tulkinta kliinisessä yhteydessä:
– onko viitearvojen ulkopuolella oleva tulos tässä tilanteessa normaali?
– onko viitearvojen sisällä oleva tulos poikkeava?
Tapaus 1 - Pulmalliset kilpirauhasarvot
• 42-vuotias mies
• eteisvärinä-flutteri-kohtauksia
• hypotyreoosi todettu n. 10 v sitten , TPO-ab koholla,
autoimmuunityreoidiitti
• omalääkäri hakenut sopivaa tyroksiiniannosta (annosnostosta
herkästi rytmihäiriöitä vs. hypotyreoosi-oireita annoksen laskusta)
• kilpirauhaskokeiden tulokset toistuvasti ristiriitaisia, jonka vuoksi
sis/endon konsultaatioon
Tapaus 1 kilpirauhasarvot
• omalääkärin seurannassa viimeisen vuoden kuluessa seuraavia
tuloksia:
– T4V 21.0 (9.0-19.0) pmol/l, TSH 5.4 (0.35-5.0) mU/l
– T4V 17.5 pmol/l, TSH 8.5 mU/l
– T4V 15.2 pmol/l, TSH 9.9 mU/l
– T4V 14.4 pmol/l, TSH 11.8 mU/l
– T4V 14.0 pmol/l, TSH 10.5 mU/l
– MISTÄ KYSYMYS??
Tapaus 1 sisätautipkl:lla
•
•
•
•
•
•
oireina väsymystä, tykytystä, bradykardiaa, nivelvaivoja
hyperkolesterolemia
Lääkityksenä tyroksiini 0.1mg 1/2 - 1 x 1, tarv. bisoprololi 5mg
yt hyvä, norm. hämäläinen/lievä hypotyreoosi?, 176 cm, 76 kg
RR 122/80, syke 50
kilpirauhanen kiinteä, normaalikokoinen, kyhmytön
•
•
•
•
•
•
pvk, crp, La, alat, afos, Ca-ion normaalit
T4V 15.4 pmol/l, TSH 6.4 mU/l
TPO-ab 621, TSAb < 10
ei heterofiilisiä vasta-aineita (TSH siis oikeasti )
endomysium-va negat
PRL 238 (<450) mU/l, testo 12.5 (10.4-34.6) nmol/l
•
•
•
•
Tapaus 1 - johtopäätökset I
potilaalla vajaasubstituoitu hypotyreoosi
nostetaan Thyroxin portaittain ad 0.15mg x 1
2kk kuluttua T4V 15.1 pmol/l, TSH 1.5 mU/l
vointi hyvä, omalääkärin jatkoseurantaan
Tapaus 1 jatkoa
• kuluu 6 vuotta, eteisvärinän ja flutterin ablaatiotoimenpiteet
• todetaan nivelpsori, lääkitysongelmia (metotreksaatti, sulfasalatsiini,
auranofiini, leflunomidi kokeiltu)
• kilpirauhasarvot taas sekaisin, vaikka käyttänyt Thyroxin 0.15-0.175
mg säännöllisesti
• T4V 15.2 (9.0-19.0) pmol/l,TSH 2.5 (0.35-5.0) mU/l
• T4V 23.3 (11.0-22.0) pmol/l, TSH 11.2 (0.27-4.2) mU/l
– menetelmänvaihdos e.m. tutkimusten välillä
• endokrinologin konsultaatioon, mistä kysymys?
Tapaus 1 endon pkl
• 48 v. mies, oireina voimakas väsymys, uupuminen, vapina,
vatsavaivoja, paino noussut
• lääk: tyroksiini 0.175mg, asebutololi, SASP, metotreksaatti,
esomepratsoli, mirtatsapiini, foolihappo, parasetamoli,
kortisonipistoksia
• lähinnä eutyreoottinen, 176 cm, 95kg (+19kg/6v!), RR 130/85, p
66/min, thyr. pieni, kiinteä, kyhmytön
• pvk, La, K, Na, krea, alat, afos, Ca-ion normaalit
• T4V 26.3 (12.0-22.0) pmol/l, T3V 3.3 (3.1-6.7) pmol/l, TSH 6.6
(0.27-4.2) mU/l
• TPOab 542 (< 5) kU/l, TSHRAb < 0.4 U/l
• oli vahingossa ottanut tyroksiinin aamulla
• aiemmilla näytteenottokerroilla ei tätä virhettä; silti T4V ja TSH
molemmat koholla, miksi??
• kliinisesti ei selkeän hypo- tai hypertyreoottinen
• selvitellään ristiriitaisia kilpirauhas-arvoja hormonilaboratorion
kanssa
• reumasairauden ja sen hoitojen merkitys hormonitasoihin ?
Tapaus 1 laboratoriotuloksia
• Roche Cobas: T4V 22.8, T3V 3.3 pmol/l, TSH 14.0 mU/l
• Abbott Architect: T4V 16.2 pmol/l, TSH 11.4 mU/l
• TSH-taso ei muuttunut hiiriseerumi- tai laimennuskäsittelyllä; ei
heterofiilisiä va:ta
• S-HCG-alfa 23.2 (0-20) pmol/l, linjassa TSH:n kanssa
• TSHRAb < 0.4 U/l
• T3V-Di 4.2 (3.5-7.5), T4V-Di 12 (8-21) pmol/l
Tapaus 1 johtopäätökset II
• potilaalla oli siis liian pieni tyroksiiniannos (TSH ; T3V ja T4V
dialyysimenetelmällä viitealueen alaosissa)
– PPI heikentää tyroksiinin imeytymistä
– reumasairaus ja sen glukokortikoidihoito, beetasalpaaja voivat heikentää T4
T3 konversiota (ei amiodaronia)
• T4V-autovasta-aineet aiheuttivat virheellisen korkean
tuloksen rutiinimenetelmillä
• T3V näytti toimivan myös rutiinimenetelmällä
• jatkoseurantaan suos. T3V ja TSH -määritykset
• tyroksiini ad 0.2mg x 1
• sittemmin: T4V 23-26, T3V 4.4-4.9 (3.1-6.7), TSH 0.6-1.4, potilas
kliinisesti eutyreoottinen
Ristiriitaiset kilpirauhasarvot laboratoriokarikko n:o 1
•
T4V ja TSH koholla
– heterofiiliset vasta-aineet
– autovasta-aineet kilpirauhashormoneja kohtaan
– T3-synteesiä estävät lääkkeet (amiodaroni 3-6kk)
– äskettäin aloitettu/epäsäännöllinen tyroksiinihoito, tyroksiini otettu ennen
näytettä
– sentraalinen hypertyreoosi (TSH-adenooma)
– kilpirauhashormoniresistenssi
Heterofiiliset vasta-aineet (yleensä TSH )
– nykyisillä menetelmillä harvoin ongelma
– mahdollisesti merkittäviä, jos
• raju virusinfektio (esim. EBV)
• aktiivinen autoimmuunitauti (korkea Rf - T4V )
• biologinen lääke (TNF- -, IL-1-, T-solu- ja B-soluestäjät)
• immunoglobuliinit syövänhoidossa tai kuvantamisessa
• potilas altistunut eläinten immunoglobuliineille (koe-eläinhoitajat)
– Ratkaisu: selektiiviset, monoklonaaliset vasta-aineet; näytteen käsittely
non-immuuniseerumilla (sen lajin seerumi, jossa vasta-aine tuotettu) tai Igfraktiolla
Autovasta-aineet (anti-T4, anti-T3; harvoin anti-TSH)
– aiheuttavat ko. hormonin virheellisen korkean mittaustuloksen (potilaalla 1
anti-T4-va)
– harvinainen ilmiö, esiintyy potilailla joilla kilpirauhasen autoimmuunitauti
(Basedowin tauti, Hashimoton tyreoidiitti)
– kuvattu myös vastasyntyneellä, kun äidillä Basedowin tauti (vaarana
virheellinen hypertyreoosi-dg ja hoito)
– Ratkaisu: kilpirauhashormonien tutkiminen tasapaino-dialyysimenetelmällä
(T4V-Di, T3V-Di) tai PEG-saostuksen jälkeen (dialyysimenetelmä
luotettavampi)
Ristiriitaiset kilpirauhastulokset ...
•
T4V koholla, TSH viitealueella
– yleensä eutyreoottinen hypertyroksinemia
• adekvaatti tyroksiinisubstituutio
• T3-synteesiä estävät lääkkeet (amiodaroni, propranololi)
• amfetamiinit
• akuutti psykoosi (1-16% akuuteista psykooseista T4V koholla, korjaantuu 2-3 viikon
kuluessa; ei tyreostaattia, tarv. beetasalpaaja)
• hepariini, furosemidi, diklofenaakki, salisylaatit (kilpirauhashormonien vapautuminen
kantajaproteiineista)
• familiaalinen dysalbumineminen hypertyroksinemia
• kilpirauhashormoniresistenssi
– harvoin sentraalinen hypertyreoosi tai primaarinen hypertyreoosi, jossa
TSH-tulos virheellinen e.m. vasta-aineiden seurauksena
•
T4V matala, TSH matala tai viitealueella
– vaikea yleissairaus (’euthyroid sick’ = non-thyroidal illness)
– sentraalinen hypotyreoosi (jää diagnosoimatta, jos tutkitaan vain TSH!)
– äskettäin hoidettu hypertyreoosi (TSH vielä supprimoitu)
– TSH-eritystä estävät lääkkeet: glukokortikoidit, dopamiini, dobutamiini,
levodopa, somatostatiinianalogit, mitotaani, fenytoiini...
•
T4V viitealueella, TSH koholla
– subkliininen/lievä primaarinen hypotyreoosi
– tyreostaatti, litium, jodi, amiodaroni, kolestyramiini, sertraliini...
– epäsäännöllinen/vajaa tyroksiinisubstituutio (lääkeinteraktiot!)
– ’euthyroid sick’ -paranemisvaihe
– heterofiiliset vasta-aineet
– TSH-resistenssi
Ristiriitaiset kilpirauhastulokset
- mikä neuvoksi?
• kliininen tilanne
– akuutti sairaus (euthyroid sick?); älä tutki akuutisti sairaan kilpirauhasarvoja, ellet epäile nimenomaan kilpirauhassairautta!
– onko potilas kliinisesti hyper/hypo/eutyreoottinen?
– usein arvojen kontrollointi riittää
• kilpirauhas- ja muu lääkitys
– ks. Matti Välimäki ja Camilla Schalin-Jäntti, Endokrinologia-kirjan 2.
painos, s. 234
• hyvä yhteistyö hormonilaboratorion kanssa
Kiitokset
• PSHP Laboratoriokeskus
– Pertti Mörsky, ylikemisti
– Anna-Maija Haapala, apulaisylilääkäri
– Helena Lehtisaari, sairaalakemisti
– Ritva Kauppinen-Mäkelinille kiitos hyvästä kirjallisuusviitteestä, joka tässä
kaikkien iloksi ja avuksi:
CM Dayan: Interpretation of thyroid function tests. Lancet 357:
619-624, 2001.
Ja Tapani jatkaa muista endokriinisen laboratoriodiagnostiikan karikoista…