Akuutti sulkukulmaglaukooma

Akuutti
sulkukulmaglaukooma
eval Pia Torvinen
HYKS Silmätautien klinikka
Esitys
1) Altistavat tekijät
2) Syntymekanismit
3) Erotusdiagnostiikka
4) Oireet
5) Löydökset
6) Paineen hoito
7) Kivun hoito
8) Pahoinvoinnin hoito
9) Seuranta
Kammionestekierto
Sädekehä l. corpus ciliare (pars plicata)
tuottaa kammionestettä
Kammionesteen poistuminen
Trabekulaarinen ulosvirtaus
Uveoskeraalinen ulosvirtaus:
värikalvon tyven sädekehän ja kovakalvon
läpi laskimoverenkiertoon
Sulkukulma
Värikalvon ja sarveiskalvon välinen
kammiokulma kaventuu
Värikalvo tukkii äkillisesti kammiokulman
Kammionestevirtaus silmästä ulos estyy
Silmänpaine kohoaa äkillisesti
Riskitekijät
Rotu (yleisempi aasialaisilla, kiinalaisilla ja
eskimoilla)
Ikä (yleisin 60-vuotiailla)
Naissukupuoli (4:1)
Sukuanamneesi
Rakenteelliset riskitekijät
Lyhyt silmä
Paksu värikalvo
Matala etukammio
Pieni sarveiskalvo
Mykiön koko
Syntymekanismit: primaari
sulkukulma
Pupillary block
silmän etuosan rakenteet ahtaat
• matala etukammio
• värikalvo anteriorisesti
• silmän lyhyt aksiaalipituus
geneettinen alttius
ei muuta patologiaa, joka altistaa
sulkukulmalle
Alkuperäinen sivu: http://solarforamerica.org/wp-content/pupil-block
Alkuperäinen sivu: http://student.vetdoctor.ru/ftp/wendy/data/M04190.htm
Plateau iris syndrome
keskeisesti etukammio on syvä, mutta
reunoilta värikalvo kohoaa lähelle
kammiokulmaa
sädekehä sijaitsee normaalia anteriorisemmin
värikalvon laksititeetti on normaalia suurempi
värikalvon muoto on laakea
sulkukulma voi ilmaantua mustuaisen
laajetessa fysiologisesti hämärässä tai
laajennustippojen jälkeen
mustuaisen laajetessa perifeerinen värikalvo
kohoaa enemmän ja tukkii kammiokulman
akuutti sulkukulmakohtaus voi uusiutua LIT:n
jälkeen
Plateau iris syndrome
Alkuperäinen sivu: http://www.sciencedirect.com/science/article
/pii/S000293949900149X
Rolling iris
värikalvo on aaltoilevan muotoinen
suurentunut laksititeetti
Sekundaarinen sulkukulma
posterioriset kiinnikkeet
värikalvon ja kammiokulman
neovaskularisaatio
IOL dislokaatio
turvonnut mykiö
maligni glaukooma
silmäoperaation jälkeen
neste virtaa lasiaiseen
Suonikalvon ekspansiot
värikalvo ja linssi siirtyvät eteenpäin,
etukammio madaltuu
sädekehän turvotuksen vuoksi mykiön
ripustimet relaksoituu ja mykiö paksuuntuu
tämä aiheuttaa myopisoitumista refraktioon
Suonikalvon ekspansiot (harvinaisia!)
skleriitti
retinan panfotokoagulaatio
retinan suonitukos
neevus, melanooma
hemorrhaginen suonikalvon irtauma
Erotusdiagnostiikka
Posner-Schlossman syndrooma
Inflammatorinen avokulmaglaukooma
Traumaattinen glaukooma
Pigmenttiglaukooma
Kapsulaariglaukooma
Retrobulbaarinen verenvuoto tai tulehdus
Oireet
Silmän kipu
Päänsärkyä otsalla
Hämärtynyt näkö
Valonarkuus
Värillisiä renkaita valojen ympärillä
Pahoinvointi
Oksentelu
Yleensä unilateraalinen
voi olla myös bilateraalinen
Löydökset
Heikentynyt näöntarkkuus
Perikorneaalinen verestys sidekalvolla
Sarveiskalvo turvonnut, samea ja
pistelöitynyt
Keskilaaja ja valojäykkä mustuainen
Matala etukammio
Hypereeminen värikalvo
Silmänpaine hyvin korkea
IOP yleensä 30-60 mmHg tai korkeampikin
Kammiokulma kiinni gonioskopiassa
alkuun näkyvyys voi olla heikko sarveiskalvon
turvotuksen vuoksi
Alkuperäinen sivu: http://www.educatehealth.ca/patient/eyes/glaucoma.aspx
Gonioskopia
Alkuperäinen sivu: http://www.glaukooma.com/vastaanotolla.html
Alkuperäinen sivu: http://www.academy.org.uk/tutorials/gonio.htm
Silmänpaineen hoito
Paine täytyy alentaa nopeasti
Näkökenttään voi syntyä pysyviä vaurioita
jo 48h sisällä
Primaarinen sulkukulma
B-salpaaja
Timolol 0.5%®, ei jos potilaalla on todettu
astma/COPD
Steroidi tarv.
Pred Forte®
Sympatomimeetti
Alphagan®
TAI alpha-2-adrenerginen agonisti
1% Iopidine®
Hiilihappoanhydraasin estäjä
Azopt®
ei sulfa-allergisille
Prostaglandiinianalogi
Xalatan®
Asetatsoliamidi
Ödemin® 250-500 mg p.o. tai
Diamox® 250-500 mg i.v.
Vasta-aiheet: sulfa-allergia, renaalinen
asidoosi, Addisonin tauti, vaikea munuaisten
tai maksan vajaatoiminta
Diamox liuos:
injektiopullon sisältämä kuiva-aine liuotetaan
vähintään 5 ml steriiliä vettä
annetaan injektiona laskimoon
Diamox infuusio:
kun injektiopullon sisältö on liuotettu 5 ml
steriiliä vettä, laimennetaan se 50-100 ml
0.9% NaCl-infuusionestettä / 5% glukoosiinfuusionestettä
annetaan 15-30 min kuluessa
Paine mitataan uudelleen n. 1-1.5h kuluttua
Tarv. topikaalinen lääkitys uusitaan
Glyseroli 0.75-1.5 ml/kg p.o.
Tarkan harkinnan jälkeen mannitoli 200-300 ml
i.v. 30 min tiputuksena
ei huonokuntoisille vanhuksille tai dementikoille
vasta-aiheet: sydämen vajaatoiminta, keuhkopöhö,
kuivuminen, kallonsisäinen verenvuoto tai tukos
virtsateissä
2% Pilokarpiini (Isopto-Carpine®) 1 tippa
15 min välein kolme kertaa
ei käytetä sekundaarisessa sulkukulmassa
tehoaa vasta kun paine on laskenut ≤ 40
mmHg
LIT
LIT (YAG laser iridotomia) kun painetta on
saatu laskemaan ja sarveiskalvo
kirkastumaan
LIT: klo 11 ja 1 kohdalle läpireikä
värikalvoon
Yleensä hoitaa sulkukulman lopullisesti
Tarv. glyseroli-tippa topikaalisesti
edeltävästi puudutustippa
Pred Forte- ja Iopidine-tippa
LIT
Alkuperäinen sivu: http://www.institutoprovisao.com.br/iridotomia.html
LIT
Kammioneste pääsee virtaamaan
takakammiosta etukammioon ja paine
tasaantuu kammioiden välillä
Värikalvo relaksoituu taaksepäin
Etukammio syvenee ja kammiokulma
aukeaa
LIT:n jälkeen sulkukulmaa ei pitäisi enää
syntyä
Kirurginen hoito jos paine ei laske
Iridotomia kirurgisesti
Trabekulektomia
Putki
Kaihileikkaus
Diodi
Taustalla vaikuttavan syyn hoito
kaihileikkaus
IOL subluksaation korjaus
neovaskularisaatiossa panfotokoagulaatio
Kivun hoito
Burana 600-800 mg 1 x 1-3 / vrk
Panacod 1-2 tabl x 1-4 / vrk
Munuaisten vajaatoiminnassa
Parasetamoli
Fentanyyli
Oxynorm
Yleensä helpottaa nopeasti kun paine
laskee
Pahoinvoinnin hoito
Primperan
10 mg 1-2 tabl x 1-3 / vrk
10-20 mg lihakseen tai laskimoon x 1-3 / vrk
Jatkohoito ja seuranta
Kotilääkitys:
topikaalinen painelääkitys
tarv. Ödemin 250 mg 1-2 x 1-2 p.o.
Kontrolli noin viikon päästä
tällöin mahdollisuuksien mukaan LIT
profylaktisesti toiseen silmään
Ödemin-lääkitys: Na, K, Krea
Joskus onnistuneen LIT:n jälkeen IOP jää
koholle
trabekkeliverkko on voinut vaurioitua
ollessaan kosketuksissa värikalvon kanssa
potilaalle voi kehittyä glaukooma
topikaalinen lääkitys voi olla tarpeen
Jatkohoito glaukoomapoliklinikalla ja siellä
tarvittaessa
seuranta
näkökenttätutkimukset
topikaalinen lääkitys jos jää jäännöspainetta
tarvittaessa paineleikkaus
Aiempiin sulkukulmakohtauksiin viittaa
potilaan oireanamneesi ja status
Jos kyseessä todetaan olleen yksittäinen
sulkukulmakohtaus
Jakoseuranta yksityisellä silmälääkärillä
alkuun 1 vuoden välein ja sitten harvemmin n.
2 vuoden välein
Lähteet
Acute angle closure glaukoma, Review Of
Optometry, June 15, 2012
Pharmaca Fennica 2013
Jack J Kanski, Clinical Ophthalmology, A
Systematic Approach, sixth edition
The Wills Eye Manual, fifth edition
Dosentti, glukoomapoliklinikan yl Päivi
Puska, Hyks Silmäklinikan hoito-ohjeet