1. No category

Puudutukset lasten akuutin kivun
hoidossa
anestesialääkäri Miia Kokkonen Tays anestesiaosasto 14.11.2014 Sisältö • 
• 
• 
• 
• 
• 
lasten erityispiirteitä sentraaliset puudutukset yläraajan puudutukset alaraajan puudutukset vartalon puudutukset po=lasesimerkki Puudu@amisen erot lapset vs aikuiset •  lapsille voi lai@aa samoja puudutuksia kuin aikuisille, kunhan indikaa=ot selvät •  lapset pitää puudu@aa yleensä unessa / sedatoituna –  anestesian aikana keskushermoston sivuvaikutuksia (kouristukset) ei yleensä havaita •  yleises= hyväksy@y tapa •  anatomia on pienempää –  hermot pienempiä, verisuonet lähempänä Puudutusaineista •  puudutuksen kesto lyhyempi kuin aikuisilla •  alle 6 kk ikäisillä sitoutuminen plasman proteiineihin ja maksan metabolia alentunut à 50% isompien lasten maksimiannoksista •  laimeat puuduteseokset parempia (2 mg/ml; 2,5 mg/ml pienille lapsille) ropivakaiini ja levobupivakaiini turvallisimpia ropivakaiinilla vähemmän motorista blokkia infuusioihin ropivakaiini tai levobupivakaiini muista aina maksimiannos hidas puudu@een ruiskutus maksimiannos 1,5 mg/kg < 6 kk; 3 mg/mkg vanhemmilla (bupivakaiini, levo-­‐, ropivakaiini) •  infuusiona max 0,4 mg/kg/h •  välte@ävä liiallista motorista puutumista à laimea liuos, annoksen lasku • 
• 
• 
• 
• 
• 
Seuranta •  kontrollit (RR, hengitystaajuus, syke, tajunta, VAS) •  puudutusaineen yliannoksen merkit –  ensin kiihtymisoireet: korvien soiminen, sekavuus, suunympäryksen puutuminen, levo@omuus, lihasnykäykset (bentsot tms voivat sotkea) –  kouristukset, hengityslama, hengityspysähdys –  verenpaineen lasku, rytmihäiriöt, tajunnantason lasku –  keskushermosto-­‐oireet yleensä ennen sydämen oireita Epiduraali=la •  alaraajat, vatsa, rintakehä •  selkäydin –  vastasyntyneillä L3-­‐tasolle –  1-­‐v L1 –  aikuisilla L1 •  durapussi –  vastasyntyneillä S4 –  > 1v S2 •  suoliluun harjut –  vastasyntyneellä L5-­‐S1 –  L4-­‐5 tasolla yhteen ikävuoteen as= •  epiduraalikanava joustavampi à puudute leviää helpommin •  verenpaineen lasku <8 v sentraalisten puudutusten yhteydessä harvinaista •  oikean kokoiset välineet tärkeitä –  lyhyemmät neulat –  neulan kokoa ei tarvitse muu@aa Sakraalipuudutus (caudal block) • 
• 
• 
• 
pitkään käyte@y kerta / katetri alavatsan, raajojen tmp:eet vasta-­‐aiheet: anomaliat, hydrocefalus, aivopaineen nousu •  suositellaan neulaa, jossa mandriini (ihosolujen kulkeutuminen) •  volyymiä lisäämällä (puudute tai NaCl) tasoa voi nostaa •  lisäaineet ketamiini, klonidiini, kesto ad 12-­‐16h Epiduraali •  samat indikaa=ot kuin aikuisilla •  kirjallisuuden suositus: torakaalisia epiduraaleja vain kokeneet anestesialääkärit •  vain kei@osuolaa loss-­‐of-­‐resistance –ruiskuun! (ilmaembolia, selkäy=men iskemia) •  6kk – 10v muis=sääntö: 1 mm / 1 kg •  pienillä lapsilla lyhyemmät neulat ja ohuemmat katetrit •  imeväisillä kapea epiduraali=la –  todennäköisempää, e@ä puudute@a vuotaa katetrin juuresta •  ohuemmat katetrit –  vastus suurempi, kinkkaavat helpommin à pumppu voi hälytellä •  isommilla lapsilla mahd. kombinoida fentanyyliä puudu@een kanssa (kouluikäiset) •  tulevaisuudessa UÄ-­‐avusteises=? Interskaleeninen •  olkapään toimenpiteet •  UÄ-­‐ohjauksessa •  palleahermon puutuminen, toispuoleinen äänihuulihalvaus, toinen silmäluomi voi roikkua à eivät ole komplikaa=oita Supraklavikulaarinen/infra •  käden ja kyynärvarren toimenpiteet •  infra parempi katetritekniikkaan, kiinnitys helpompaa •  pneumothx:n riski •  UÄ •  in-­‐plane –tekniikka, jo@a neulan kärjen näkee koko ajan (ultra-­‐neulat helpo@avat tätä) •  infra: olkavarren loitonnus à plexusrakenne nousee lähemmäksi pintaa Aksillaarinen • 
• 
• 
• 
• 
käden toimenpiteet komplikaa=oriski pieni anatomia yksinkertainen n. musculocutaneus! katetrin voi lai@aa, mu@a voi irrota helpommin Yleistä plexuspuudutuksista •  katetrin juuresta voi vuotaa puudute@a –  jos toimii, ei hai@aa –  irtoamisen riski, pyritään fiksoimaan hyvin –  voi bolustella (kuka bolustaa, sovi paikallises=) •  levobupivakaiini tai ropivakaiini –  laimeampaa 2,5 mg/ml tai 2 mg/ml suositellaan alle 5-­‐
v –  jatkuviin infuusioihin suositellaan vahvuu@a 1-­‐2 mg/
ml •  klonidiinia 1 ug/kg voi lisätä vaikutusta pidentämään •  muuten lisäaineista vähän =etoa lapsilla Femoralishermo •  reiden, reisiluun ja polven alueen toimenpiteet •  kertapuudutus/ katetritekniikka Popliteapuudutus •  kertapuudutus/kestopuudutus katetrilla •  jalkaterän/nilkan toimenpiteet •  esim. ropivakaiini 2 mg/ml 0,75 ml/kg puudutuksen kesto n. 8-­‐12 h •  huom: muista saphenous nilkan sisäsyrjällä –  näkee UÄ:llä, reiden sisäsyrjällä, sartorius-­‐lihaksen alla, val=mon vieressä Epiduraali vs popliteaaliblokki Dadure ym. Anesth Analg 2006;102:744 52 lasta, jalkaterän/nilkan tmp epiduraali tai jatkuva popliteapuudutus kipupisteissä ei eroa ryhmien välillä pahoinvoin=a ja oksentelua enemmän epid. ryhmässä •  virtsaumpi ja puudutuskatetrin ongelmat yleisempiä epid. ryhmässä •  vanhemmista tyytyväisiä 86% epid. ja 100 % poplitearyhmässä • 
• 
• 
• 
• 
Miksi perifeerinen puudutus? •  perif. vs epiduraali –  epiduraali vasta-­‐aiheinen (nikama-­‐anomaliat, selkäydinanomaliat, hyytymishäiriöt, hyytymisenestolääkitys) –  ei tarvita virtsakateria –  pystytään puudu@amaan kohdennetus= vain leika@u raaja •  kirurgian tarpeesta: esim. parantaa siirteen verenkiertoa (sormi-­‐varvas –siirteet) •  opiaagen tarve vähäisempi: ummetus, pahoinvoin= yms Muiste@avaa •  iskeeminen kipu, lihasai=okipu, puristava kipsi pitää poissulkea •  raajan verenkiertoa pitää seurata •  puudutuksia pelä@y sen vuoksi, e@ä maskeeraisivat iskeemistä kipua –  näy@öä, e@ä näin ei olisi –  käy@ämällä laimeita puudutuksia iskeeminen kipu tulee aiemmin esiin Rectustuppipuudutus •  käy@öaiheet –  napatyrä –  pyloromyotomia –  keskiviivan laparoskooppisten porgaukkojen puudutus –  duodenaaliatresia –  laparotomia 3-vuotias poika
•  todennäköises= puudute@a leviää miekkalisäkkeen ja symfyysin väliselle alueelle •  toistetaan toiselle puolelle samalla tavalla •  ei tuota anestesiaa lateraalisemmin •  ei viskeraalista kivunhelpotusta •  mahd. myös katetritekniikkaan •  komplikaa=ot –  hematoomat, suoliperforaa=o TAP-­‐blokki • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
transversus abdominis plane –blokki puudu@aa vatsan ihon ja lihakset avoin umpilisäkkeen poisto laparotomia useimmat laparoskooppiset leikkaukset tyrän korjaukset avanteen sulku vähentää post.oper. kipulääkkeen tarve@a 3-vuotias poika
•  kirjallisuudessa 0,2-­‐0,3 ml/kg /puoli joko 0,25% bupivakaiinia tai 0,2% ropivakaiinia •  katetritekniikoita aikuisilla, lapsilla vain tapausselostuksia •  komplikaa=ot –  tavalliset, vatsakalvon puhkaisu –  TAP:iin laite@u puudute voi levitä alaspäin ja puudu@aa reisihermon Ilioinguinaali-­‐iliohypogastricus -­‐puudutus •  alunperin pediatrisessa käytössä, 1980-­‐luvun lopulta as= •  nivusen alueen ja kivespussin toimenpiteet –  nivustyrä, vesikiveksen leikkaus, kiveksen kiinnitys –  krooniset kivut (erotusdiagnos=ikka) •  puudute@a 0,1-­‐0,4 ml/kg •  turvallinen, yksi@äisiä rapor@eja lan=onalueen hematoomasta, reisihermon puutumisesta Jagannathan et al. Ped Anesth 2009;19:892-­‐898 1-­‐6 v., nivustyrä tai kivestoimenpide 48 po=lasta, randomoitu, 2-­‐sokkoite@u kaikille sakraali (bupivac. c. adr.) UÄ-­‐ohja@u IIH joko 0,1 ml/kg 0,25% bupi tai kei@osuolalla vähemmän kipua IIH-­‐ryhmässä kipulääkkeen tarve ilmeni myöhemmin (118 min vs 285 min) (p=0,059) •  nivustyrässä kipupisteet heräämössä matalammat (1,95 vs 0,91) (p<0,05) • 
• 
• 
• 
• 
• 
Miten aloi@aa •  ope@ele aikuisilla •  aloita yksinkertaisista puudutuksista –  vakuuta kirurgit alussa –  lasten puudu@amiseen kuluu leikkaussaliaikaa –  prekäynnillä puudutuksista puhuminen –  kouluta henkilökuntaa salissa, osastolla ja kirurgit myös •  sopivat välineet –  UÄ-­‐anturit –  välineet •  päiväkirurgiassa –  vanhemmat ohjeiste@u hyvin –  vanhemmat =etävät, miten suojata puudute@u raaja •  erikoistekniikat (epiduraalinen kivunhoito, kestopuudutukset) –  APS-­‐=imi, ohjeet ja seurantaprotokolla •  jos ei muuta, niin ainakin haavakatetri Po=lasesimerkkejä TAYS:sta •  5v,paino 20 kg, käden synnynnäinen anomalia, sormet puu@uvat/ alikehi@yneet toisessa kädessä, muuten terve poika •  varvas-­‐sormi –siirre •  koko päivän anestesia •  induk=on jälkeen infraklavikulaarinen kestoplexus UÄ-­‐ohjatus=, Braun Ultraplex Tuohy •  Chirocain 2,5 mg/ml 15 ml •  anestesian aikana kertaalleen 5 ml Chirocain 2,5 mg/ml bolus •  leikkauksen lopussa kertapoplitea puudutus jalkaan, mistä varvas poistegin •  heräämössä aloitegin Chirocain 2,5 mg/ml 2-­‐3 ml/h •  he= heräämisen jälkeen oksikodoni 4x 1 mg i.v., yön aikana yhteensä 4 mg oksikodonia i.v. ja 4 mg p.o. Nivustyräoperaa=o •  3 kk vauva, 5,2 kg, perusterve •  induk=o propofoli, fentanyl 2 ug/kg, sevofluraani •  LMA •  ilio-­‐inguinaalipuudutus Chirocain 2,5 mg/m 2 ml •  ei muuta kipulääkkeen tarve@a anestesian aikana Kirjallisuutta
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
www. nysora. com
www. usra. ca
Smith’s Anesthesia for Infants and Children. Elsevier 2011
Webster. Update in Anesthesia.www. anaesthesiologist.org
Suresh, Chan. Ped Anesth 2009;19:296-299
Gerrard, Roberts. ISRN Anesthesiology 2012; article ID
169043
Willschke, Kettner. Ped Anesth 2012;22:88-92
Bhalla et al. J Anesth 2013;27:109-123
van Scoor et al. Ped Anesth 2005;15:371-377
Roberts. Ped Anest 2006;16:1112-1124
Shah, Suresh. Br J Anesth 111 (S1);i114-i124