1. No category

SFshi*{n
KoRVAUSpAATOS
Kasittelija
Paivamaara
Virve Raitio
12.8.2013
1 (2)
Vahinkotunnus
YTl
8
Asiakastunnus
96322794
Ala-PeijariHenri
Kalevankatu
26 A36
HELSINKI
OOlOO
TAPATURMA 9,I.2OTI
Tapahtuma-j a korvaustie- Vahinkoilmoituksenne tapahtumaselvityksenmukaan Sveitsissii 9. | .20| I
dot
kaaduitte menetettyiinnetasapainonrinteen yltiosassa,liuuitte rinnettii alas
"hakaten" palitarinteeseenj a alhaallahuomasitteverta valuvan kasvoista.
Olemme maksaneettapaturmastanne9 .I .20| 1 tutkimuskuluna magneettikuvauksenI1.I.2012..
Mittaturvan vakuutusehdot Henkilcivakuutuksenehtokohdan4.3 mukaan tapaturmastariippumatonta
voimassa1.1.2010alkaen sairautta,vatnmaa,vikaa tai tuki- ja liikuntaelimiston rappeutumaaei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennentapaturmaa.Jos niimii tapaturmastariippumattomat seikat ovat olennaisestivaikuttaneettapaturmastaaiheutuneenvamman syntyyn tai senparanemisenpitkittymiseen, maksetaan
hoito-, piiivii- ja haittakorvauksiavain siltii osin kuin hoitokulujen, tydkyvyttomyyden tai pysyviin haitan on katsottavaaiheutuneentiistZitapaturmasta
Piiiitcis
Tapaturmavakuutukse
ssakorvauksensuorittamisen edellyyksenii on, ettd
vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen ruumiinvamman aiheuttanut tapaturma.Sen lisiiksi korvauksen suorittamisenedellytyksendmycis
aina on, ett[ korvausvaatimuksenperusteenaolevan tilan jahoidon tarpeen
tulee olla liiiiketieteellisessii syy-yhteydessiiilmoitettuun tapaturmaan.Syyyhteyden toteaminenperustuuyleisell2itasolla liiiiketieteelliseentutkimustietoon eri vammatyypeisttija niitA aiheuttavistatekijoistei sekii sen ohella kussakin yksittdisessii tapauksessa k|tiefiAvi ssii oleviin tietoihin. Syy-yhteytta ei
voida pitaa todistettunavain ajallisen yhteyden perusteellaeli senpohjalta,
ettii oireita on ilmenny.tkuvatun tapaturmanjiilkeen.
Tapaturmavakuutuksenperusteellakorvattavaksi voivat tulla ainoastaanviilittomasti tapaturmastaaiheutuneetvamman hoitokulut. Tapaturmavakuutuksenperusteellaei korvata tapaturmanyhteydessiitai tapaturmanjiilkeen alkaneita sairauksien,vikojen tai muiden tapaturmastariippumattomien vaivojen oirehtimisia, vaikka minkiiiinlaista oireilua ei ennentapaturmaaolisi ollut.
Korvaustaemmevoi maksaall.l.2}l2jalkeiselta ajalta,koskapii6n magneettikuvauksessaei ole todettu mitAantapaturmaperiiisiiil6ydriksi2i,ei aivo-
Postiosoite
Palvelunumero
Internet
0 0 0 1 3P o h j o l a
0 3 0 30 3 0 3
www.pohjola.fi
PohjolaVakuutus Oy, Y-tunnus 1458359-3
Vakuutusosakeyhti6Eurooppalainen,Y{unnus 0196741-6
Osoite: Lapinmeentie 1, 00013 Pohjola, kotipaikka: Helsinki
A-VakuutusOy, Y-tunnus 1715947-2
Osoite:Lapinmeentie1, 00350 Helsinki,kotipaikka: Helsinki
KoRVAUspAArOs
ffikhisra
2e)
Vahinkotunnus
12.8.2013
YT12-098808
jen ja piiiin oireilullaniiin ollen ole lii2iketieteellistli
syy-yhteyttiitapaturmaan
9.1.2011.Kasvojenruhjevammat
on mycis11.2.2012
saakkatapaturmavakuutuksenperusteella
korvattu.
Muutoksenhaku
Liihetiimmeoheisenamuutoksenhakuohjeen.
Pohjola Vakuutus Oy
Korvauspalvelut
M uu t ok s e n
hakuohje
ffiPohjota
1(2)
ja senperusteet
Ratkaisu
reis ja
vistaseiko
israsaatrerarkais
.|;n;t;jlXlniflr,,,r],?J,"Jffira asiaanvaikurta
un
Lisaselvitys
Mik:iliteilliion asianratkaisuun
vaikuttavaa
lis;iselvityst;i,
toimittakaa
se korvauspiiiikdrvauskasitterUitrell"n"r,u"nirilu
|]ff*::j:"eelle
pi,r-,"ri,..rrrrJlu.,
*o*rrr-
Vahinkoasia
otetaan
korvausosastota
uuteenkiisitteryyn.
Toimitetun
risdservityksen
perusteeta
korvausratkaisu
arvioidaan
ulJ"ir"". i, teireannetaan
uusikorvauspad_
AsiakasasiamieskAsittely
Mikiiliotetteerijmietrd
nTllr:*:S:u,l_rp-lelg.Fr:.rrd,
vo*tesaauaaasiannekirja'i_
sestiyhtidr'nrne
asiakasiisiamiutrun
taiit"iii"irrri. ariar<asasiaiil'r[aritt.ty
korvat*osastosta
on
riippumato.,;
;;b;in;iui"rr"rn"r,rkanava.
Asiakasasiamiehen
osoite
on
Fohjola'V€lruUt0s
Ov
Asiakeisa:s'iarnters
.1,,000.rt
3,Folijota
!?p,."S1rlg9
tuksi0102S32626tai
asfdkrrsars'tii.$ii
ie,s,GDp.dtijd
aifttai.
uwiarna,rlira,Eil1il#il:ffi
,|ffifrJii?r'iiX[:H'#,:'#:f
ffii#r,i?Sigll.*,
Asiakasasiamiehen
siias
tvvd]/te'teitd,
ravhrevdessei
voifte
ur*"*i,.jlXlfi:i,X'l1T:,'^T:*':-gtiltds'ei
orjatjem
_
ipltl.?rgr'.rnnesuoraan
Neuvojaja selvittelyapua
jaopastusta
vakuutusasio
rY*ffi'*JEi*il-il-ffi::?iiffi.1Xfr?,Tilll?.X'fllg
Vakuutusja raholtusneuvonnan
osoiteon
Vak0utusja rahoitusneuvonta
(FlNE)
Porkkalankatu
1
00180Hetsinki
puhelin(CI9).68s
0120
www.fine.fi
Ratkaisusuositus
lautakunnalta.
Teilltionsikeuspyyt,ei
rausgntoa
myosjokoVakuulusrautakunnprta
taiKuruttajariitaraqrakunriarra.
Lautakunnar 111!ii-,ii;iil;i*,ovar
ratkaisusuosituksia.
suntoavoipyytiitivapaamuotoiselia
31t3r3tkitieellal-',Lau_
vakuutusoy. y-tunn-usT+saJsg-t
000iT
N
N
Muutoksenhakuohje
2Q\
$:Pohjota
juttua,jokaon vireilld
Kuluttajariitalauiakunnassa.
Kuei kdsittele
Vakuutuslautakunta
jotkaovatkeisittelyssd
taiiotkaonjo kisivalituksia,
ei kEsittele
luttajariitalautakunta
teltyVakuutuslautakunnassa.
osoitteet
ovat
Lautakuntien
Vakuutuslautakunta
1
Porkkalankatu
00180Helsinki
p u h e l i(n0 9 ) 6 8051 2 0
Kuluttajariitalautakunta
PL 306
00531'Helsinki
puhelin0103665200
TuomioistuinkrisittelY
ratkaistavaksi
voisaattaaasiankiiriijiioikeuden
asianosainen
tyytymdt6n
Ratkaisuun
ratkaisusuositusta
e.dqllii
mainitunlautakunnan
siitri.snkshiin pyytiinyt
riippumqtta
guomessaolevankotipaikan
taivahinkovai ei. KanrlevaidEan
nqqtaqasianosaigen
kiirdjiioikeudessa.
Mahdolkotipaikan
paikankiiFiiiioikeudesSa
taikkavakuutusyhtion
ei sido'tuomioistuintalinenlautakuntaratkaisu
(3)vuqden
vastaankolmen
vakuutusyhtiotd
onnostettava
Kannekiiriijiioikeudessa
qq,iaanut.kifjallisen
pii6tdktiedonvakuutusyhtitin
kuluessasiitti,kunasianosainen
lautakunnallausuntoa
Pyy.dgtt€essa,korvausasiassa
miiSriiajasta.
sesteija sanotusta
edellAmainittua:.r'niiiiriiaikaa.
ta tuleeniiniktitinnqqdgttaa
kess.Etai Kqlutiajariitalautakunnassa
Kasittelynaloittaminen
Va.(gulusJagtaftgnn3s
katkeaa
velan
Mliiirdajankuluminen
kulumiseri.
m{i5r6ajan
keytt6tiedellli'mainitun
piiEttyy.Katkun'klisittelylautakunnassa
vEnheltg"{r.riEgqta
annelUn.lajfr,rlqlrais;estii
pituinen,
r,ntiiiriiaika.
entiseR,
alkaa"kglqaiuEsi.
keamisesta
OikeUsturvavakuutus
oikeusturvavakuutus,
Useis'iie
iostakorvakgtqttajilte
m.hA€Viin,vaKugq4Feiio.,s.isflItw
tarkemvakuutusehdoissa
a-sianajotaanvakuuteiun
iaoikeudenkiyntikustahnuksia
tavalla.
min mainitulla
,\
/
'S Fohista
KORVAUSPAATOS
Kasittelija
Puhelin
Virve Raitio
Paivamaara
0 1 02 5 33 686
26.6.2013
r (2)
Vahinkotunnus
YT12-103653
Asiakastunnus
96322794
Ala-PeijariHenri
Kalevankafu
26 A 36
OOlOO
I{ELSINKI
12.2.2011
olette hakenutkorvaustatapahtumasta
12.2.2011Mittaturvasopimukseen
liittyvan tapaturmavakuutuksen
perusteella.
Mittaturvanvakuutusehdot Henkil6vakuutuksen
ehtokohdan
4.1 mukaantapaturmaon tikillinen,ulkoivoimassa
1.1.2010
alkaen nenja ruumiinvamman
joka sattuuvakuutetuntahtoaiheuttava
tapahfuma,
matta.
Henkildvakuutuksenehtokohdan4.1.2 mukaantapaturmanlistiksi korvataan
vakuutetunerityisenja yksittiiisenvoimanponnistuksen
ja liikkeenvalifidmzistiaiheuttamalihaksentai jlinteen ven[hdysvamma,johon on annettuliiiikiirinhoitoaI 4 vuorokauden
kuluessavammautumisesta.
Korvaustamaksetaanenintii?inkuudenviikon ajaltaventihdysvamman
syntymisesfii.voimanja liikkeenaiheuffaman
ponnistuksen
veniihdysvamman
hoitokuluinaei korvatamagneettitutkimusta
eikii leikkaustoimenpiteitti.
Henkildvakuutuksenehtokohdan4.2 mukaantapaturmanaei korvatavammaa,joka on aiheutunut:
- vakuutetunsairauden,vian tai vammanaiheuttamasta
vakuutustapahtumasta
Henkildvakuutuksenehtokohdan4.3 mukaantapaturmastariippumatonta
sairautta;vammaa,
vikaatai tuki- ja liikuntaelimistdnrappeutumaa
ei korvata, vaikkane olisivatolleetoireettomiaennentapaturmaa.
Josntimtitapaturmastariippumattomatseikatovat olennaisestivaikuttaneettapaturmasta
aiheutuneenvammansyntyyntai senparanemisenpitkitfymiseen,maksetaan
hoito-,ptiivii-ja haittakorvauksia
vain siltti osinkuin hoitokulujen,tyokyvyttdmyydentai pysyviinhaitanon katsottavaaiheutuneenttistiitapaurmasra
Piiiitds
Tapaturmavakuutuksessa
korvauksensuorittamisenedellytyksention, ettd
vakuutetulleon sattunutvakuutusehtoj
en mukainenruumiinvamman
aiheuttanuttapaturma.Senlis?iksikorvauksensuorittamisenedellytyksenli
my6sainaon, ettiikorvausvaatimuksen
perusteena
olevantilanja hoidon
tarpeentuleeolla lti?iketieteellisessii
syy-yhteydessii
ilmoitettuuntapaturmaan.Syy-yhteyden
toteaminenperustuuyleiselllitasollal?i2iketieteelliseen
tutkimustietooneri vamma
isttija niita aiheuttavista
tekiidistiisekiisen
lnternet
www-pohjola.fi
03030303
-tunnus'1458359-3
Vakuutusosakeyhti0
Eurooppalainen,
Y-tunnus0'1967416
Lapinmaentie
osoite:
1, 00013 Pohjota, kotipaikka: Hetsinki
Osoite:LapinmAentie
1, 003fi Helsinki,kotipaikka:Hetsinki
6 Fohi*ta
KORVAUSPAATOS
Kasiftelta
Puhelin
Paivan€a$
Vahinkotunnus
Virve Raitio
0 1 02 s33 6 86
26.6.2013
YT12-103653
/
k?iytettivissiioleviin tietoihin.
ohellakussakinyksitttiisessiitapauksessa
mukaan12.2.2011 olitte kotona
Vahinkoilmoituksennetapahtumaselvityksen
rotan niikdisen,muttapiiiistiiip6ivittiin,
nZiitte
nukkumassa,sdittelaAkkeitA
seksitunnistetunelukanhyppiviin ymparilla efiekii saanutuseinnukuttua.
Makasittelattialla,peitto varmaankinpiiiilla ja heriittyiinneniskanneoli nikama "irrallaan"ja erittiiin kipe?ija mahdotonliikuttaa.Niskan vlililevy oli
siis irrallaanjonka tunsittesormellanne,paikalleenja loksahtijtilleen takaisin.
perusteell4koskaselviKorvaustaemmevoi maksaatapaturmavakuutuksen
muvakuutusehtojen
mitiiiin
tyksenmukaanteille ei ole sattunut12.2.2011
kaistatapaturmaa.
Muutoksenhaku
Ldhetiimmeoheisenamuutoksenhakuohjeen.
PohjolaVakuutusOy
Korvauspalvelut
Iuor
4W
Sivu
Pohjota
1
KoRVAUSpAAT6S
Kesitteliia
Puhelin
Paivemaara
Vahinkotunnus
Vi r v e R a i t f o
0102s3 3686
14.08.2013
YT12-098808
Asiakastunnus
96322794
ALA-PEIJARI
HENRI
KALEVANKATU
26 A 36
OOl()()HELSINKI
Ala-Peijari Henri
0 5 .1 1. L 9 7 L
09.01.201,1
LASKELI'IA
TAPATURI'IAVAKUUTUS
14-O8O02.27LL6.8
l'fagneetti -ltai
tt.t.20t2
vi ipal ekuvauksen kul ut
394,49
M a k s e t t ut i l i l l e
38 BIC
r- r TAt FJ8r ll[2:-99-o.q-e535
-
394,49
O
TIEDONANNOT
-
NDEAFIHH
0lemmeottaneet kiytttittn pankkiti I issd kansainvdlisen
IBAN-esitysmuodon.
l'luutosei edel'lytii tei ltH toimenpiteitd.
Tiimiipliiitiis koskee tapaturmaanne9. l.Z01l.
Jatkon osal ta annarf,neeri'l I i sen pfrHtiiksen myiihemmi
n
Pyyddmme
teitd keytHmeen vahinkotunnustammeyTlZ-098808
vi itteend ottaessanne yhteyttd.
P a l v e l u n u m e r o0 3 0 3 0 3 0 3
Pohjola, PL 660,00013 Pohjola
POHJOLA
VAKUUTUS
OY
Korvauspalvel ut
N
N
a
00013Pohjola
unumero
03030303
PohjolaVakuutusOy, Y-tunnus1458359-3
Vakuutusosakeyhtio
Eurooppalainen,
Y-tunnus0196741-6
Osoite: Lapinmeenile 1, 00013 Pohjola, kotjpaikka: Helsinki
www.pohjola.fi
A-VakuutusOy, Yrtunnus1715947-2
Osoite: Lapinmeenile 1, 00350 Helsinki, kotipaikka: Helsinki
{
I
JTITUT ILMOITUSPUOLELTA
HENKII,ON 05111T'LL32
NIMILLA:
HENKILO ESIINTYY JUTU]SSA
I ItEllRr
er,e-pguARr
JUAA}IA
I lmoitus
Nini
H 8010/s/96L9/t3
ALA-PEIJAR,
H 8 0 1 - 0 / s / 9 1 5 ' 1 / L 3 nrr /
ALA*PEIJAR,
H 8 0 1 0/ S / 8 8 0 6 1 t 3
ALA-PEIJAR,
H 8010/s/5674/L3
MUU T'i:i:::::-:-
2 Ci 3 - 0 3 - 2 0
MUU TUTK::::;
2C13-A3-20
2 0 L 3 - 0 2 - L 7 - 2 0 I 3 - A 2 - r ' 7 ILMOITUS
TP/
R]KOKSESTA,
JOSSA EI OLE
SYYTA EPAILLA
RIKOKSEN
TAPAHTUNEEN
ALA-PEIJAR'
H 8 1 8 A / S / 2 0 1 4 : - 3 / 1 3T P /
ALA-PEIJAR'
H 801Cis/s008/13
tP/
ii 8330/S/i831/L3
TP/
tsIl r - ---:r r
--aPahtum
-"---'-"-l
" r r r rUr
L"]U
2 0 L 3 - 0 3 - 2 8- 2 0 1 3 - 0 3 - 2 8
ALA-PEIJAR'
nrA-
Rl::::
i--c TaP. aika
Tita
MUU TUTKINTA
MUU TUTKINTA
--..^*--:q
----'.-:.:::-ht
-nr E
v!!
:- -::----TT T '\
---- ::--:!!n
:::
:-:-?;:i:UNEEN
MU2013-02-05
-lA-FlI----3, .- ::-'/S/4103/13'tP/
'
lVt:--L--'r
- i --"^-:ls
KrAUS')aJ
lr'r
JOSSA EI OLE
SYYTA EPAILLA
RIKOKSEN
TAPAHTUNEEN
ALA-PEI'"t;.3., !i 8010/s/ 4596/L3
A L A - P E ] , I A R , H 8 0 1 0/ S / 3 0 1 3 2 / L 2
a
-------
T?'/
'-tP/
801,0/s/30328/12 TP/
: I - ----i1r
8 0 10 / s / 3 0 3 L L / L 2
-r---:-_-:::,:i-R,
rP/
MU 2012-1z-Ot
AO 20I2'--i-
-;
-
2ot2-12-08
-
lLMOlTUS
RiKO(SESTA/
. J O S S AE I O L E
S'J'i:A EPAILLA
RIKOKSEN
., TAPAHTUNEEN
I'ruu r
- - -z- -z-v"
- 2 ] L 2 - O t - 3 a ' M U UT U T K T N T A
MU 2011-: -- -'l,''
,?1O/S/29846/12 rPl
-------:a------
ILMOITUS
RIKOKSESTA,
JOSSA EI OLE
SYYTA EPAILLA
RIKOKSEN
TAPAHTUNEEN
MU20i3- -:--=
'i
,::c/s/28763/\2
TP/
n^
AV
'1
'nl .--^---
aw.L
MUU TUTK::::-:-
:.
Ao 2A12--'-'--i
-
2 O I Z - I I , - 1 ' 2 ' r i l { L ' ' - '1 ':f '
. J ' ' . :
, ! ' :
___
:_:-.,i:
ri.,-,.j,"
:.-"----
.LA-PEI.JAR, H
8 0 L 0 / s / 2 5 0 s 5 / 1 " 2r P /
i.ll
AI,A-PEIJAR,
H
8 0 6 . 0 1 s l 6 8 8 8 / 7 2r P /
LV: u
ALA-PBIJAR,
H. 8jLA',/S/ 23708/ 12
ALA-PEIJAR,
H 8 r - 8 0 / S / 2 0 8 4 0 8 / 1 2T P /
2010-i3-01
1991-'-:-31 - 2012-08-31
MU
AV/
q q
i -
l l t -
20I2-08-37
1 l
2 0 1 2 - 0 --t 0 3
AO 2Qt2-01-0L
ALA-PEIJAR, H 6 0 7 0 / R / ! 3 3 0 2 3 / 0 1 TPISJA AO
HENKILON 051171 _LL32
I
tnn?-nq-1
?
iN'TUT ARKISTOPUOLELTA
HENKILO ESIINTYY JUTUISSA NII'I--
AIJI-PEI.'ARI
AI,A-PEIJARI
Nimi
, HENRI
, HENRI
":.:
JI'HAI{A
.'UHAT.II
Ilmoitus
!
Rikos/tapahtum
!rq
} , L A - P E I J A R , H 3 9 0 0 / R V / 5 2 3 8 0/ 9 6 P O / S J D - i ' : - 9 9 e - 3 1 - z o
A L - 1 - P E T J A RH
' 3 4 0 4 / R V / 3 0 8 8 4/ 9 5 \ ? / = - :
ALA-?EiiAR, ii 50i0 is/2'7353/98
ALA-PEI;-i:., :
a-'--rS 2'1498/98
::
-tta-la-15
TP/
MU1998-11-24
TP/
MU1998-11-C2
tP/
MU 1998-
ALA-PEI.lAF., :. 6223 t!.i iC550/98
A L A - P E I J A R , H 6 2 2 A/ R 1 1 0 5 5 0 / 9 8
IPlSJA
Rd
,it=-
A L A * P E T J A R , H 6 0 1 0/ s / 2 ' 7 4 8 3 / 9 - l
TP/
AU
-rJ
A L A * P E l J A R ,H 3 4 1 0 / s / 2 T t 3 / : n
2P/
MU1994-l-0-28
t-ll-z
I
A L A - p E r J A R ,H 3 4 t O / S / Z O a . S l - O t r P /
MU 1994-04-15
vP/
MU1ee4-04-01
A L A - P E T J A RH, 4 6 2 2 / s / 1 9 P g A
selitteet:
L1-henteiden
tutkinnantila
Tila: tapauksen
kiiyttiiminen)
=
(
06113on kyseinentarkastusoikeuden
S010/S/88
avoinna
AV
:
TP tutkinta piiiitetty
: tutkintapiiiitetty/ liihetettysy$tajdlle
TP/PO/SJfuSJD
KE = tutkintakeskeytettytoistaiseksi
Pohjdan \a|c.lutrsten\Erklopahdut
9/913
./
{,/ Henkiltivahinkoilmoitus
Vakuutettu
Etrmimi
Hemi
Sukunimi
Ah-Pefiari
Henkftiturnns:
05LL71-1132
Liihiosoile:
Kahvankatu26 A36
Postinr:nproj a -toimipaikka:00 I 00 IIELSINKI
Maa:
Puhelin
SUOMI
+358 50 3848443
Siitrk6posti
henriah-peliar@helshkila
Vakuutuksenottaja
Etndmi
Hemi
Ala-Peliari
Sulrudmi
Henkftitunnus:
05lt7l-1132
Uihiosoite:
Kalevankatu
26 A36
ja -toimipaikka:00100 HELSINKI
Postinr.urrero
Maa:
SUOMI
+35850 3848443
Pntrelin
Siihkdposti:
henriab-per1a@helsinkila
I(onauksensaaja
Etunimi:
Henri
Ah-Peiiari
Sukudmi:
Saajan
fili :
FI87 11125000252538
SaajanpankinBIC : NDEAFIHH
Vakuutus
Vakusetullaon tapahtunrapaivaffi
voinrassa
ser.uaavat
vaknfrukset.
Vaknfrus:Tapahnnraralufrrs,14-08002-27L| 6-8
Tatrnturmrn tiedot
Tapahnrnan
sattrrnispfiivfl'
'
l2'02'2oll
Tapaturrna
-.:i----vapaa-aftana
.!
ftttps/,'/,rv\,.pcftjda.fi/rp7d=10002t)&dld=19446748197AAF883FE88C1E334A0311873CAC1A80EFAffi81C585C151,|D,[A8C502DD83638
114
Pot{d anwfu utusten\€rldopalldttt
aihetilui:
Tapahtunapaikka
Kotona. HetsinkiKalevankatu26 A 36
:
/
.
L&iikiirinhoidon
alKiunspalvtl:
H6itavanHakarin
taihoitohitoksen UiiikiiriAivoflrho
nimi:
Vanrnanhatu:
P?iiivanrna
Onko sairaudesta
taivanmasta
Ei
haettukorvausta
aiermnin:
Olin kotona nukkwmssa,sdinliiiikkeitii paivittiiin,nainrotan niikdiserl
msta piiistiiiseksiturnristetur(asianturtija,usa:stakaif) ehrkantryppivtin
yrrplirillii enk6 saanrffuseinnukr*tua.Makasinhttialla, peitto varmaankin
piiiilh ja hertttyiini niskanioli nikarna'tnalhan"j a erfitfunklpeiija liihes
nnhdoton likrftaa (kiuxl takb en tietenkiiln voinrtrrkkoa ifseiinikur se
t'rntuiolevanjurri hajonut). Niskan vflh1evyoli siisinalhan jonka tmsin
sormelhri, paftalben ja loksatrtijiilleentakaish Tuinniskanirnatkalauldcua
vartenostetulh sulkrftihulla, koska luinniskavarnrnja kiisittelevistii
julkaisuistaettii heikko liiiikiirinhoito aiheuttaavanrmriskinja kokemlkseni
ja jaki /<styisell?ikinheikkoa,
alueenliiakAripaheluistaoli negatiivinen
puhtrntfakaan enrakkovahnistehrista
ja erityi^sesti
arvioistahittyen
ja siihenliitb/vl$tiiriskeistii.NiipA en ktiynyt rruilla kuin
hoidontarpeeseen
tavallhilh liiiikiiritapaamisillanijahrkerrnniperusteella
niskavannnat
parane'ratparhaitenitsestiiiin
joista
(ns.ihnanhakArintekemiii
prosedrnneja
liiiikiirit joskus nnrerpana varsinkinsaattavatolla turhanirmoissaanja
kiireissUiiin).
Nbkavarrrrani onkinparantrmr$mielestiinikokonaar5rnsta
olen oheenlafttrarutKalifrmiassa ottarnaniMRI kwauksen laskrnja piiiini
on tuossakwassa aivanpilalla.Ajattehrkeskukseni
on rnahdollisesti
kwauksen ulkopr:ohlh nadtase on tuhoutrmfrja sihenhrlleetrruxokset
vahinkotapahtunnssa
323424 olivat ensftisit/<seni rrukaanpositiivisen
Vahiqgonkwaus he$ottavianrtrta alkrper?iisetvawiot ajattehkeskukseen(nrurhapaine)
:
olivattulleetpsykianistenliiiikkeidenja rnridentuhoaineidenkAykistii (JariPekka Kelerrpttilii kirjoittaa minrn kiiyttiineenL.osAngelesissahilnrita
opintonntkallanitutroty<intehyeiiavaikka kaftkitietiiviit ettii minfl enkdytii
kinii huumusaineitaenrenkunhiin twrkeeniitii pakkohoidossakurkustani
alashonnoonihoidonalettuaturternattomallatavallp.kotonani
Orivedenkadulla14 A 13, TarrpereHervantapfiiirpaiviii edehiivlillii
vikolh 1997. I.os Angelesissa
olintoki opiskehrt.1996jajdiinyt vielii
jalka
hiukan
ovenvbliinhakenalksinenitykkayksestii/poissaobsta
syksyn
1996 opftrroistaj olloinpuolentoistavuodentrrs. rnaksirnlykkayspiiefiyr
joskus prinsessaDianankuolinaftoihinI 997 lopussa.Ajattelin pffiA @ftit
100% 170,000korvaussurnnaanlii$en korvaustapysyviistii aivojen
jonka tapahturnaketjuraftana minullaoli po$olan vakufus
tuhortrwnisesta
htps/ twvt/v.pohida.f/rp?id=10fr)20&did=19446748197MF8tr]FEBBC1E334A0311873CAC1A80EFAS66B1C5E5C1514D4ABC502DD83ffiE
Z4
Pd{dan \afuuhJstenwrklopdldnt
kur asiatpiifissiinialkoivathe$ottaarimeturnnssa201 1 tarmrdrussa
yt12-098808.Valftettavastitiimii
rottraisku/piiiistiibhydkkiip
saattoi pahentaatihrrretfa hrorrattavasti Ongehnbntub o[ tietenkintiedossaj a
aivojenajattehrkeslnrksen
painevaurionptnkar$urninen
lopullisesti
jAkeen
liiiikiirkeskuskAyrrin
20 I 1 syks$ (otakin napsahtelipiiiissiinija
ylrteydessiikuoli ainaihnisi[ esim arfronkuliett4a
tu$in ettii putrefrddeni
ja
Dale Emlrarttrs. USA ajoradoilh) trns.Energianipurkar$uijotenkin
jokin kidriltravavoinu saiminf purkarnaanpuhelinverkkoon) Voin nmrten
parernni
I
Vahingon lisiitiedot
Oliko vahingoittrnfralkoholintai nnrunhtnmaavanaineenvailcrfuksenalainen:
Ei
Onko tapaturransrypahoiryitely:
Kyllii
Onko tekiid tiedossa:
Kyllii
Onko poliisihlkida suoritettu:
Ei
Sallinniiden,joilla on konrausasiankiisittebmi;senkarmaftatarpeellisiatbtoja minustaja
terveydenfilastani,
ar$avannAifiitietoja PohjolaVakffius Oyib. Tietoja saaantaamyds
toisellevaku$ust'rticilb vahinkotapahturnaa
koskevankorvausasiankAsfttelytirarten
Erittelykustannuksista
Kuh syr6myt = a
$p.ldiw\{/):
Kuluerfn tarkernre:
KorvausKebkorvaus
raatinals
vtihemetty:
(e):
jatdkimrs ?500n390euroa,
Uiiikiirirpalkkio
nri
Ei
(esirnnri, nintge4uii)
yt12-098808
rnainitussa
ytrteensZi
Korrrausvaatinus
:
01.11.2012
394,49
394,49
Ilaetaankokorvarstanrvrisrtoisesta
vakufrusvtrtfuistii:
Ei
i\,latkakulut
Knh synt5myt
(pp.kk.ww):
Kulkunewo:
24.10.20t2
kntokone *
auto
Matkan
"pfir,ms:
Kehkorvars
vtihermetty
Ei
Korvausvaatimts(e):
1400,00
ylrteensii
K orvausraatirnrs
:
1400,00
Haetaanko
korvaustamydstoisestavaku$usyhti<istii:
Ei
Liitteet
haprmiljp g (ruu pofilasasiakirj
a),
hapnr2jp g (rnmpotilasasiakirj
a),
hapmiajp g (nllr poubsasiakirj
a),
hapnrisjpg (nnnpotlasasiaki{a),
:
I'tF/ ^Mrv.pohjda.fi/rp?d=1@020&did=19446748197AAF883FE88C1E334A06't1873CAC1A80EFA9656B1CsIBsC15'|4D4ABC502DD83ff
Potfdan valorutusten\€rfiGpdldut
rmil jpe (nnmpotilasasiaki{
a),
rffi2jp g (rnrnrpotlasasiaki{a),
Liitteet: nri3 jpg (rrurpotrlasasiakida),
nr6 jpg (rnmpotlasasiaki{a),
nri6 jpe (nmm
potilasasiaki{
a),
mri8jjpe (nnu potilasasiakirj
a),
rrmlil Copyjpg (rur pohlasasiakirja),
nrihrsurtojpg (hsku),
rrftemiahpetiaripneftiaikiirinlausuto)
Pmtib e toimitettarat lisiisehihd<set
Jdlkikiiteenpostitsetoimitettavatliiteet :
Viesti
Viesti:
Yhteyshenkilii
Yhteyshenkfti
on vahingon
ihrniftaja:Kyllii
Eturftrct:
Henri
Sukunimi:
Ab-Peiiari
+35850 3848443
Prrheliff
S?ihkriposti
henrialapelia@gmilcom
Tod[stajat
llmoittajan nimi
Nimi: HemiAla-Peliari
Tiedotteet
Vaktnfus)frffi hrovrftaatietoja silb ihnoitetuistatapafirrnavahingoista
valcr.ufrusalan
yhteiseentietojii{estetnii2in Korvausasiankiisittelynytseydessiitarkistetaan,mit i
vahinkojanuille vakuffuslaitoksilleon frrnitettu Tietoja kiiytetii2intietosuojahrfakwrnan
asettramien
h.paelrtojenrrukaisestiainoastaanvaktnfushitoksiinkohdistrnranrkollisurden
etrkflisemiseen
htFs/ Mrvv.pohidafi/rp?d=10trI2O&did=1tll.4674B197AAF883FEBBC1E334Ao311873CAC1AS0EFA9656B1C5E5C1514D4ABC502DD83
4t4
OPohjola
LISASELVITYSPYYNTO
Kdsittelijii
Puhelin
Paivameera
Marita Suonio
0102533394
21.5.2013
Vahinkotunnus
YT12-098808
Asiakastunnus
96322794
Ala-PeijariHenri
Kalevankatu26 436
HELSINKI
OOlOO
\
\
i'a
\
e 9.1.2011/Aivot
Tapaturmann
e 12.2.201| /PAA
Tapaturmann
i1
I
It
LISASELVITYSPYTNTO
Olemme saaneetyllii mainittuihin vahinkoihin liitt)'via asiapapereita.
Toimittamillanne asiapapereillaei mahdollistapysyviia haittaapystytii arvioimaan. Pyydiimme toimittamaan kiisittelyymme pysyviin haitanja mahdollisten
korvauksien arvioimista varten loppuvuodesta20 1I tehdyn Magneettitutkimuksen lausunnonja siihen liittyvat potilaskertomuskopiot.
voida kasitella.
Ilman pyytiimizimmeasiapapereitaei korvausasiaanne
Palautammeohessa liihettiimiinne CD -levykkeentarpeettomana.
'A1
Jatkammekorvausasiannekiisittelyii saatuammepyytiimiimme lisiiselvityksetjotka voitte toimittaayhtiricimmeosoitteella:
Info 6
Tunnus5010451
00003VASTAUSL4UETVS
Toimittaessanneasiapapereitayhticillemmekayftakaaaina viitteenii vahinkotunnusta.
PohjolaVakuutusOy
Korvauspalvelut
Postiosoite
Palvelunumero
Internet
00013 Pohjola
0 3 0 30 3 0 3
www.poh.lola.fi
M
Eurooppalainen,
Y{unnus 0196741-6
V'bkuutusosakeyhtio
oso:ii2:Lapinmaentie1, 00c13 Pohjola,kotipaikka:Helsinki
A-VakuutusOy,Y-tunnus1715947-2
Osoite:Lapinmeenile1, 00350 Helsinki,kotipaikka:Helsinki
JA UL!MHNMA.&N
I.€ELSIF{GEF{
sAtRA.&F{h{OITAPlgffiE
TIIVISTELIVA
Nimenmuutokset
- Potilaannimi
Henkiloiunnus
EF{STA,!,"FSgT
JA
ALLEffiGIAT
051171-1132
Henri
Ala-Peijari,
Hoitopaikka,
PAivamaArA,
PAAotsikko
VAliotsikko
14.02.2013 Tulosyy
AIPKL
Ieksii
ihomuuisovarpaan
lddkdriVilleBisterinldhettdmdnd
TuleeKampinterveystalosta
toksenvuoksi.
ihomuutosvasemmanisovarpaan
41-vuotias
mies.Tuleenayftemaan
Kyseessd
mukaansamanmukaanollutainakin20 vuodenajan.Potilaan
ta,jokapotilaan
muttandmdparantunuoruudessa,
varpaissa
muutoksia
ollutmuissakin
tyyppisia
koska
tarvetta,
lddkdrimiettinyt
biopsian
neet.Leheftdvd
tnuutosajoittainhalkeija
lee vuotaahiukanverta.
Nykytila
paellahalkaisijaltaan
n. 1,5cm kokoinAhdeen
vasemman
isovarpaan
Potilaalla
jonkakespinnaltaan
muutoa,
kliinisestikiinsaksisopiva
nen
kevyesti
hilsehtivii,
Muutoinmolemragadi.Syyldmf,istd
kudostaei havaittavissa.
kell6poikittainen
ja varpaatrauhalliset.
matjalkaterdt
koepalaa.Mitddnmaligniilmi,ettdtoivoisimuutoksesta
Suunn itelma Potilastuovastaanotolla
joten
sindnsdtulisimeille
kerronetteikoepalasta
suspektial6yd0ksessd
eiole,
niin,ettdldhteevastaavastauksesta
Potilashermostuu
tuskinlisdinformaatiota.
Potilassaahalutessaan
vahoito-ohjeita.
notoltajddmiittdkuulemaan
mahdollisia
ratakuukauden
sisdllduudenajan.
Diagnoosi
,
L84Clavus
/i.a
Asiakirjat
i'
? :+
..i
t_.;
Potilas
--""".jI:-S
,clc
JohannaLaipio,erikoislddkdri/m
t
o
6
'-E
06
c
Lil
v
N
o)
O
Q
:l
I
Tulosyy,Esitiedot,Nykytila,Ongelma,Suunnitelma,
Diagnoosi
Lahettdjd,
PAAOTSIKKO: TULOTILANNEVAliotsikot:
VALIARVIO
Viiliotsikot:
Ongelnra,Nyky.iila,
Suunnitelma,
Jatkohoito'
Hoitojakso,Diagnoosi,
Toimenpide,Hoidontulos,Jatkohoito,Asiakirjat
LOPPUARVIO VAlioisikot:
ffi&
..:
LAHETE
Leheftevelaitos/ toimipiste,toimipisteenosoiteja puhelin
Terveystalo / Terveystalo Kamppi H
Jaakonkatu 3
030633100r
HELSINKI
OO1OO
sairaalan
tai poliklinikan
nimija osoite
Vastaanottavan
IfYKS-sha / IAIPKL
Hannele Tuulikk Heikkitii
B{
7/ I
Paivamaara lLdhetteensaapumispdivd
13.2.2013
13.2.2013
Lehettevan
lAikdrinkiireellisyysluokitus
Luokka I
'
.-
''.:7
,''
u_
Henkildtunnus- Potilaansuku-ja etunimet(myds entiset)
.i
....,.-u ,
. _..')
,:.:-.:: ':7
00029HUS
0srr71-1132
,"
ALA-PEIJARI
HENRI
n
Erikoisala,jolle lAhetetSfr
60I
IHOAhotaudit
Puhelin
PotilaanlAhiosoite
*
Kalevankatu26 A36
',-:
'oiossa&ls
0503848443
Postinumero
Postitolmipaikka
Kotikunta
Tydssikdynti
00100
HELSINKI
Helsinki
l-l *n, tyossa
l-l ry6t6n
f-l ryor.yuyton
l-l Erar"rain"n
Diagnoositai peeasiallinenoire
Hilseilevii haavainen ihomuutos, biopsiaa varten.
ja annettu hoito (myds Eakkeet ja kirjoitetutsairaslomat)
syy 2.
Vasemmassalsovarpaassajq -_v_B=-o_!_Lg,U*A[L$_g*!njqfqs*jgEq_4tguf_elsJtglL{A!':-_
Myiismuualta:i_ql{31_el'll?;g"g3l$lB:ltg1!g3tgl!g$.
Joskus
aiemmin
o1.y'1ryp""*ryL$1-"FJJ!_l4glg99jl3j9fql9llgjJge
kirurgisesti.Vasemmassa
isovarpaassadorsaalisestiIP-nivelenpiiSillnoq1y"Qrya",lllseilevii
ihomuutos.Haava nivelen
_t?gnq
9i.v.r1eg_l:_q_gFtllrsl-t-q'r.'_ei-*gy*_5gx:_9t^gl::-l"Igt_:{_"-LLwfl*_
Potilas miettii koepalan ottoa, missfl hinta tulee kuitenkin vastaan. Herli5 epliilyii sienimiiisestd muutoksesta, joten
Daktacortilla aloitetaan, mutta myds lfliskiipsoriaasi ja maligniteettikin periaatteessa ovat mahdollisia kun on haavakin
ihottumassa.Mielestiini tarvitsisi biopsian, jotta hoidettaisiin varmuudella oikeaa tautia,
Suosittelenkohteliaimmin teille biopsiaa ja hoidon aloitusta varten.
HanneleTuulikk Heikkilii
, 13.02.2013,
Lflhete
Ldhettdvd
laekaritarvitseeloppulausunnon
I x I LehettaveHSkAriei voi huolehtiajatkohoidosta
Liitteet
Asiakastuo:
Postitse:
Vapaam.teksti:
l-il ^r,',
I
Lahettdvan Edkdrin allekirjoitus,nimen selvennysja
lTietosuostumuksesta
Liihettdvdn lddkdrin osoite (mikdli poikkeaa ylldolevasta)ja puhelin
Ville Bister
t
Laheteon voimassa
30 vrk.ja kiireellisessA
tapauksessa
3 vrk.senpeiveamiseste
lukien.
VASTAANOTTAVA SAI RAALA TAYTTAA
Pdivdmddrdja
Toimintaohjeet
Ihot pkl
Toimintaohjeiden tekijii:
13.02.2013.Hannele Tuulikk Heikkilii
LAAKEMAAnAyS
Osa 1
Alleaffitiaan oarno
Syntymdaika
,/
051171-1132
I Tyonantajanja vakuutusyhtidnnimi (taytettfantydtapaturmatapauksissa)
I
| 1 Rec.Laake.vahvuus.
maaratai
kestoaika,annostusja kdyttdtarkoitus
20/1OMG/G,
N:o15Gx 1
I onxrncoRTEMULStovotDE
D.S.
paivassa
kertaa
ihottumaan
Ohuelti2
2 viikonkuurina.
2 Rec.
77777zzzzzzzzz
zzzzzzzT-zzzzzzzzzzzzT
zzzzzz7777zz
zzzzzzzzzzzz
zzzzzzzzzzzz
j
IZZZZZZZZZZZ
z7zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz
entrse er.rr-uffiGTAIMKKE
I :,,=nusrel-ur
1
|silG\ KoRVAUsrA
VARTEN
Qar
F-
:
2 Rec.
Parkka.aikaja allekirjoitus
selvennys1a'",ksil6iniitunnus
Terveystalo Kamppi
Helsinki
Bister Ville
Yhteysiiedot
Jaakonkatu 3
00100 Helsinki
I
ortopja traumat.erikoistuva
I
I LT,yleistaaXari,
6331001
Fax 030 6331002
372425
TOIMITTAIIISMERKINNAT EI
Otetaan1
Oi.:taar'1
lOtetaan2
:.' 1*---lTtetail-
Otetaan'l
__t_
Saamatta1
i Otetaan
Saamatta
Saamatiat
Otetaan2
---i
SaarnattaZ
an1
i
--_l
I
S'aarn
atta t
-TSrarn
-atta2
Saamatta1
Saamatta2
atta2
i UUSIMIST4ERKINNAT
(ltiakkr nimi)
i Rep.(laakkeen
Rep. (ldikkeen nimi)
. :*a 1aarla
L--'-
Rep. (lddkkeennimi)
pa
____
nirnenseivennp p yfsilointi
i Altekirloitus,
tunnus
ja yk
irjoitus,nimenselvennys
IUnnus
, nimenselvennysja yksil6inti-
Laakemaareyksen
vastaanottanutapteekki,Kela ja ty6paikkakassaantavatkukin orralta osaltaanlisdtietojatassa leakemaarayksessa
olevrentietojenkdsittelystii.
EsittekaaKefa'-korfti epteekissa.Samallakertaaostetuistalaakkeistakorvataanenintaan3 kuukauden hoitoaikaavastaavamaera.
Laakemaarays
on voimassa vuoden sen maareamis-tai uusimisrriiiviist6
lukien.
.los olettetyytymetdnapteeiiinliiiikkeen hinnastavahentamadnsairausvakuutuslain
rnukaiseenkorvaukseen,voitte pyytdii
muutoksenhakua
vartenkirjaiiisen
paat6ksenKelastatai tydpaikkakassasta
6 kuukaudenkuluessaliiikkeen ostamisesta.
SV 1 ATK 04.12 Kelan hyvdksymdatk-laakemaariiys843-7
Ldh:23, INTRUMJUSTITIAOY PL
79,15111
LAHTI
FTRIORITYPP Finlande
129768
Itella Oyj
ililtil
4582
68
ALA-PEIJARIHENRI
KALEVANKATU26 A36
OOIOO
HELSINKI
sivu 1/2
Asianumero:
t8551033
LahtiI5.05.2013
h.{AKSUMUISTUTUS
ASIAA HOITAA:
ASIAKASPALVELU, RYHMA 23
TOIMEKSIANTAJA:
}MLSINGIN JA WDENMAAN
MEDISIININEN YKSIKKO
PL 680
STIP
00029rryKS
HyvS asiakas
Timd maksumuistutuson ldhetettyteille Intrum JustitiaOy:n muistutuspalvelusta.
pyyddmmeteitii
ysJqvelpeqtimaksamaanavoinnaolevansaatavantiissiikirjeessiiolevallatiiisiinolla viimeistgn
25.05.2013.Mikeli saatavaaei suoritetaeriip?iivdiinmennassd,
aloitammeasiassa
perintatoimenpiteet.
Mahdollisetyhteydenotot ereip6iv66nmennessd.
pyyddmmeilmoittamaansuoritusp[ivdnmuistutuspalveluumme.
{q:- g!:ttq-jg maksaneets.aatavan.
yhteyuiitoimdksianta;aan
|SaI_1:tIg-91lqsg$$4-rptlyl1p_gts_E1s!1,_ply__dglTn-e-gttama4!
HETSINGI\I JA t]tlrlENMAAN SHP MEDISIININEN YKSIKKO.buhi Oq-+ZlTg-5s0.
Y stiiviillisin terveisin
Intrum JustitiaOy
Muistutuspalvelu
Puh: 09'22911845(Ark. klo 7.30-20.00,kesllpe7.30-16.00,la9.00-16.00(25.6.-11.8.ta sulj.)
Faksi: 09-22911599 Siihkoposti:[email protected]
kofitmmmr.
IBAN
Blc
Ft6080txt 1901 7793 56
DANSKE BANK
HELSINGINOP PANKKI Ft665?80 0720 2165 68
Fr2510113000260611
NORDEA
OKOYFIHH
DABAFIHH
NDEAFIHH
INTRUMJUSTITIA OY
,PL47
/oo8il HELSINKI
(,
z
E
u
g
o
o
Md(sian
niEi ia
o$i!e
Betal.rffi
namch
adrcs
NR: 18551033I 23
Kiyttiikiii
maksaessanne ai na viiten u meroa
F
g,
an
1
tr
Alle
kiddtus
UndeFkrttt
fililti
210018551033023013
Euro
n:o
Fren
f-
2
ilililililtffi
iltil
ililil
iltffi
ilil
ilffi
ililililililil
tffi
ilt
iltililil
ilililt
iltilt
|ilt[
t0
e+s.-
MaksuEIiteEen saajallemaksujenvjlityksen€htojen
muxarsstrJ€win maksaianilmoittamantilinumeron
oer$teella.
Belalilnge_nfdrmedtastill mottagarenentigt villkorenfijr
betahingsf6medlingoch 6ndast tiil det kontonummbrs(
betalarenangivil.
PAIIKKI BANKE
siva 212
AS|AIUilERO:
r855r033
/
Lahti 15.05.2013
ERITTELY
ASIAKAS
To|*EKSIA}ITPL,A
HELSINGIN
JA UUDENMMN SHP
ASIAKAS: ALA-PEIJARI HENRI
M E D I S I I N I N EYNK S I K K O
LASKU: 1647239PKL-KAYNTI I4.02.I3EUR27.5O PL 680
00029 HYKS
FFRUSlE
SAATAYAT{
KORKOA JALJELLA
POTILASMAKSU
JALJELLAoLEVAveLxepAAoma vHTEENSA
t647239
PAIVAYS
0.00€
MUISTUTUSMAKSU
27.s4€
LASKUN NUi,ERO
TOIIEXSIANTAJANKULUT
0.40€
KORXO
ALKAEN
VELKAPAAOMA
27.02.20t320.03.2013
ERAPAIVA
27,50
5.00€
PAAo!uAAJALJELLA
27,5A
KORKO
XORKOKANTA
0,40 8.00 / vaihtuva
MAXSETTAVA
YHTEENSA
25.05.2013
Ii{TRUM JlrSTlTlA OY ' PL 47 . 00811HEL$[NK[. FTNLAND. FAKSTGr2An lgf t - www-inrrum.fi
DANSKEBANK FI6OSOOO
1SO17793 56 . Y-TUNNUS14702464. KOTIPAIKKAHELSINKI. ALV REK. FI 1470246.8
32,94€
\*\
on
Name & Address
CJricago
Airport
'Room
HENRI,
ALAPEIJARI
HILTON
OHARE
70531D2
r,
ArrivalDate \\ 51412011
DepartureDale 51412011
cHicAGo,rL60666
US
Adulvchitd |
RoomRate r
3:50:0OAM
110
139.00
ffi,6o
D.DU
^,.TE iJLAN
F(
HH#
AL.
CAR:
BOhIUSAL:
X HHoNoRS
NIUMBER
CONFIRMATION
: 3430825684
5!4/2011
HITTON WORLDWIDE
PAGE
\\\
I DAY USE ROOMCHARGE
I OCCUPANCYTAX
$139.00
$21.41
EALV
EALV
RZAP
::
t-' -
$1 6 0 . 4 1
!91.11?
@
Ilil [trn
\rY
FI
l 1{;rr& nlrrn
DATEOF CHARGE
FOLIONO./RECEIPT
HqMEg
Hilton
Chicago O'HareAirport
& SERVICES
PtlRCll)rSES
@
O'HARE INTERNATIONAL AIRPORT
P.O. Box 66414. Chicago. lL 60666
Phone(773) 686-8000 . Fax (773) 601-2873
We Hope You Enjoyed Your Stay !
For Reservationsat any Hilton Hotel Worlwide
Call Your Travel Agent or 1-800-HILTONS
We look forward lo serving you again soon,
TOTAL AMOU,',1'r
FOR A CASH REFUND
PAYI\II]N'I'