300914
Sami Collin
ERL
KYS, FH 60
Akuutti traumaan liittyvä koagulopatia Itsenäinen kliininen syndrooma
Vanha teoria
systemic acquired coagulopathy (SAC)
• Pidetty tilana jossa vuodon mukana menetetty
hyytymistekijöitä tai niiden funktio häiriintynyt
– hävikki/kulutus (absoluuttinen)
– laimentuminen (relatiivinen)
– asidoosi/hypotermia (inhibitio)
Vanhaa teoriaa vastaan
• Koagulopatia jo ennen nesteytystä ja
nestemääristä riippumatta?
Uuden puolesta
• Trauman vaikeusaste (ISS ja kliininen
verenkiertovajaus) korreloivat koagulopatian
vaikeusasteeseen
• Korkean ISS potilaat , joilla ei sokkia, harvoin
koagulopatiaa
• Läpäisevästi vammautuneet, jotka sokkisia, myös
koagulopatisia
“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”
(ACoTS)
“Acute Traumatic Coagulopathy” (ATC), “Early Coagulopathy of Trauma” (ECT), “Trauma-Induced Coagulopathy.” (TIC) ,“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”
(ACoTS)
• ACoTS EI pelkkä
kulutuskoagulopatia
– heikentynyt
verihiutalefunktio
– systeeminen
antikoagulaatio
– hyperfibrinolyysi
– dysfibrinogenemia
Ensisijaiset syyt
Myötävaikuttajat
“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”
(ACoTS)
• Kudostuho
– endoteelivaurio,
•
kudostekijä, trombomoduliini, tPA, kollageeni
• Sokki
–
ei täysin tunneta mekanismia, virtauksen vähentyminen
trombomoduliinin lisätuotanto, trombomoduliini – proteiini C
• Inflammaatio
–
komplementin aktivaatio, monielinvaurio
• Hemodiluutio
–
nestetilojen siirtymät, nestehoito
• Hypotermia
• Asidoosi
myötävaikuttavia tekijöitä
Koagulopatiaa ennakoi
Sokki
Vakavasti
vammautunut
potilas?
Sokki
Koagulopatiaa ennakoi
trauman vaikeusaste
Määritelmät:
ACoTS
Esiintyvyys:
Maegele, M; Paffrath, T; Bouillon, B
Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury: Incidence, Risk Stratification, and Treatment Options
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827-35; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0827
ACoTS
Kuolemanriski:
• Potilaat jotka saapuvat
päivystykseen
koagulopatian kera
kuolevat 3-4 kertaa
useammin ja 8 kertaa
useammin ad. 24 tuntia
Maegele, M; Paffrath, T; Bouillon, B
Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury: Incidence, Risk Stratification, and Treatment Options
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827-35; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0827
Lisäksi
• ACotS
– suurempi verituotteiden tarve
– huomattavasti suurempi
morbiditeetti
– monielinvaurio, septiset
komplikaatiot ja pitkittynyt
tehohoito
6 Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54:1127–1130.
7 Macleod JBA, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J
Trauma 2003; 55:39–44.
8 Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the
German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007; 38:298–304.
9 Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion:
modulated through the protein C pathway? Ann Surg 2007; 245:812–818.
ACoTS - mekanismi
?
Hyytymistekijät
Plasma
Veren koostumus
Solut
Factor
Common
Name
Function
Plasma
Concentration
I*
Fibrinogen
Fibrin precursor
200 – 400 mg/dL
II*
Prothrombin
Thrombin precursor
10 mg/dL
III*
Tissue Factor
Cofactor
none
IV*
Ionized calcium
Essential Mineral
8 – 10 mg/dL
V
Labile Factor
Cofactor
1 mg/dL
VII
Stable Factor
Serine Protease
0.05 mg/dL
VIII
Antihemophilic
Factor
Cofactor
0.01 mg/dL
vWF
Von Willebrand
Factor
VIII Carrier & PLT
Adhesion
1 mg/dL
IX
Christmas
Factor
Serine Protease
0.3 mg/dL
X
Stuart-Prower
Factor
Serine Protease
1 mg/dL
XI
Plasma
Thromboplasti
n Antecedent
0.5 mg/dL
Serine Protease
XII
Hageman
Factor
Serine Protease
3 mg/dL
XIII
Fibrinstabilizing
Factor
Transglutaminase
2 mg/dL
Prekallikrein
Fletcher Factor
Serine Protease
35 – 50 mg/dL
Hyytymisjärjestelmän normaali toiminta
Primaarinen hemostaasi - Verihiutaleiden adheesio ja aggrekaatio
Normaalit verihiutaleet
verivirrassa
Verihiutaleet kiinnittyvät
vaurioituneeseen endoteeliin
ja muuttavat muotoaan(aktivoituvat)
Endothelial cells
Subendothelial space
TF, kollageeni, vw
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.15–35.
Verihiutaleiden
aggrekaatio
Hyytymisjärjestelmän normaali
toiminta
TF, kollageeni, VW
• Hyytymistekijät
inaktiivisina verivirrassa
• Nykyajattelun mukaan:
– Initiaatio e. käynnistysvaihe
– propagaatio e. ylläpitovaihe
– Clot formation e.
fibriininmuodostus
Hyytymisjärjestelmän normaali
toiminta
Mekanismit jotka säätelevät tasapainoa
Estävät normaalisti trombin leviämisen epätarkoituksenmukaisesti…
• Proteiini C (trombiini säätelee)
– estää Va ja VIIIa
• Laaja kudosvaurio, ->
– verihiutaleet, hyytymistekijät aktivoituvat
– paljon TM, kudostekijää, kollageeniä
• Virtauksen hidastuessa (sokki)
– endoteelistä paljastuu/endoteeli tuottaa
trombomoduliinia suuri määriä
• Kudosvaurio suoraan verrannollinen
trombiinin määrään
Normaalisti trombomoduliinia ja
trombiinia vain pieniä määriä,
jolloin Proteiini C pääosin
inaktiivissa muodossa
Mekanismit
antikoagulaatio
• Kudoksista vapautuva/muodostuva trombomoduliini ->
– Thrombiini-thrombomoduliini-proteiini C, reaktiotien yliaktivaatio
– Johtaa tekijöiden V ja VIII (tärkeimmät hyytymisen ylläpidossa)
tuhoutumiseen ja heikentyneeseen koagulaatioon
• Trombiini ohjautuu trombomoduliinikompleksiksi
TF
activated
platelet
Kudosvaurio
hypoperfuusio
Mekanismit
Hyperfibrinolyysi
• Hyperfibrinolyysi johtuu PAI-I puutteesta tPa
ylimäärän ja PAI-1 eston vuoksi
– PAI1 normaalisti estää tPA:ta
activated
platelet
TXA
Kudosvaurio
hypoperfuusio
ACots tunnistaminen?
• Kliinisesti?
– Kliininen ei-kirurginen diffuusi vuoto
– Kudokset, limakalvot, pistokohdat, dreenit
• Perinteiset laboratoriokokeet
– INR, aPTT
• Kertoo 20s ja 60s hyytymistapahtuman alusta
– tapahtuman kesto 15-30 min
– EI kerro hyytymän laadusta tai vahvuudesta,
fibrinolyyttisestä aktiivisuudesta tai verihiutaleiden
toiminnasta
– Samassa tutkimuksessa INR vastauksen saaminen
kesti 62-103 minuuttia
Lab diagnoosi: TEG, ROTEM
• ROTEM: CA5≤35mm tulos viidessä minuutissa
– (5-minute Clot Amplitude )
Ensihoito
“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.” (ACoTS)
“Acute Traumatic Coagulopathy” (ATC), “Early Coagulopathy of Trauma” (ECT), “Trauma-Induced Coagulopathy.” (TIC) ,“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”
(ACoTS)
• Primäärit syyt:
– heikentynyt
verihiutalefunktio
– systeeminen
antikoagulaatio
– hyperfibrinolyysi
– dysfibrinogenemia
Ensisijaiset syyt
Myötävaikuttajat
Ensihoito
Myötävaikuttavat tekijät: hypotermia, asidoosi, diluutio
Hypotermia
• Jopa 66% of traumapotilaista saapuu päivystykseen hypotermisinä (alle 35
astetta)
• Yli 33-34 asteen ei juurikaan merkitystä koagulaatioproteaasien funktiolle
– Alle 33-34 asteen lämpötilat aiheuttavat kliinisesti merkittävän koagulopatian, joka vastaa
50% alenemaa hyytymistekijäkonsentraatioissa.
– hypotermia aiheuttaa hidastuneen vasteen kaskadin entsyymireatioihin ,verihiutaleiden
funktioon ja fibrinolyysiin
• Kylmät nesteet aiheuttavat noidankehän: hemodiluutio,
asidoosi hypotermia ja paheneva koagulopatia
– 5 kylmää punasoluyksikköä aiheuttaa 70-kiloiselle 1 asteen lämpötilan laskun
– (keittosuolan pH 6.9)
Ensihoito
Lämpötalous
• Traumasta johtuvan
hypotermian syyt:
– Keho ei pysty itse
tuottamaan lämpöä
• Sentraalinen
lämmönsäätelyhäiriö
• Shivering ei toimi
• Solutason metabolinen
aktiviteetti↓
– Toisaalta menetetään
lämpöä
• Kylmät nesteet
• Potilas alttiina ulkoilmalle
Ensihoito
Lämpötalous
•
•
•
•
•
•
•
•
Lämmitä auto kunnolla ennen kohteeseen tuloa (kriteerinä ei saa olla,
onko itsellä kuuma toppatakissa touhutessa)
Pidä ovet visusti kiinni kohteessa
Mieti aina mitkä tavarat ovat välttämättömiä kohteessa, ei turhia
kylmettymään
Siirrä (vamma)potilas kauhoilla suoraan autoon, hyviin olosuhteisiin, ei
välilaskua kylmille paareille
Käytä HEATeja ja lämpöä tuottavia peittoja järkevästi: usein kannattaa
laittaa em. potilaan alle, jolloin patja eristää ylim. lämmönhukan
Aloita lämmittäminen jo kohteessa (esim.autonromussa)
Käytä kaikkia lisämahdollisuuksia mitä pelastukselta löytyy: puhaltimia,
halogeenien lämpöä jne…
Sen lisäksi , että kylmä tuntuu inhottavalta vaikuttaa se myös potilaan
ennusteeseen mm. hyytymishäiriön pahenemisen ja hapenkulutuksen
lisääntymisen kautta.
Asidoosi
• Hyytymistekijäkompleksien aktiivisuus laskee,ollen
esimerkiksi: FXa/Va-kompleksilla
– 50% pH 7.2,
– 70% pH 7.0
– 90% pH 6.8.
• Fibriinin rakenne heikkenee
• NaBic-infuusio ei korjaa ?
Asidoosi
käytännössä
• Metabolinen asidoosi
– Verenhukan estäminen
• Respiratorinen asidoosi
– Hengityksen hoitaminen
• Prehospitaaliajan lyhentäminen
• Verituotteet kentälle?
Diluutio ja permissiivinen
hypotensio
• Liika nestehoito:
– Lisää tai ainakin pahentaa
koagulopatiaa
•
Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8,724 patients. Injury 38:298–
304
– Lisää vuotoa (paine) ja heikentää jo
syntynyttä tukosta
•
•
Chudnofsky C, Dronen SC, Syverud SA et al. Early versus late fluid resuscitation: lack of effect in porcine hemorrhagic
shock. Ann Emerg Med 1989;18:122-26.
6. Bickell W, Bruttig S, Millnamow G et al. The detrimental effects of 114 Volume 10, Number 2, April 2009 JICS
Review articles intravenous crystalloid after aortotomy in swine
• Suositus MAP >65, SAP > 80-90
– Paitsi kalloaivovamma, oireinen?
koronaaritauti
Koagulopatia
ISS ja prehospitaalinesteet
Early coagulopathy in multiple injury: An analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients)
Potilastappaus
Henkilöauton ulosajo Suonenjoella, autossa isot vauriot. Hälytys klo 12.51. Potilas lentänyt ulos
autosta ja ensihoidon tullessa paikalle tajuttomana ojan pohjalla. Alkuun ei hengitystä,
hengitysteiden manuaalisen avaamisen jälkeen kuitenkin spontaani hengitys. Larynx-tuubilla
hengitystie hoidettu. Oma hengitys on. GCS 3, ei reagoi kivulle mitenkään. Thorax, vatsa ja lantio
stabiilit. Oikeassa nilkassa murtuma. Kasvot murskana, runsaasti verta nenässä ja hengitysteissä.
Hengitysäänet rohisevat molemmin puolin. Obeesi potilas.
Kallovamma, kasvovamma ja oikean nilkan murtuma. Kliininen aspiraatioepäily.
Hemodynamiikka matkalla heikkenee, lämpöraja/syke nousee, Paineet laskee ad 95/-.
Käsiventilaatio, ilmatiepaineet kohtuulliset käteen
• Koko matkan EtCO2 4.0-4.8 hieno käyrä
• SpO2 ? periferia kylmä ei pulssiaaltoa. FiO2 korkea
• Saa 2500 ringeriä matkalla
• Päivystyksessä ensimmäinen (rakko)lämpö 33.5
• INR 1.8 spontaanisti
• Vuoto vatsaonteloon , saliin, teholle
Anestesiaintubaatio ja kontrolloitu ventilaatio
Ongelmat
Traneksaamihappo
ensihoidossa
Traneksaamihappo – vaikutusmekanismi
hyperfibrinolyysin esto
• Traneksaamihappo estää plasmiinia pilkkomasta
fibriiniä
TXA
Kudosvaurio
hypoperfuusio
TXA alle tuntiin
Yhteenveto
mekanismi
• Heti vamman synnyttyä (=sisäsyntyinen)
– “In both animal models and human observation ATC occurs prior to any
dilutional effects of large volume crystalloid resuscitation”
• Kudosvaurion ja hypoperfuusion yhdistelmä johon liittyy
lisääntynyt mortaliteetti ja heikentää monivammapotilaan
ennustetta
• Globaali antikoagulaatio ja hyperfibrinolyysi.
• Endoteliaalinen Protein C:n aktivaatio on keskeinen ATC:n
mekanismi
– fibriiniä syntyy vähemmän ja lisäksi olemassa oleva tuhoutuu
“ATC is defined by a functional reduction in clot strength with
smaller changes in clotting times”
Yhteenveto
ensihoito käytännössä
• Hoida verenvuodot
– tukeminen, ulkoisen vuodon tukkiminen
– Permissiivinen hypotensio
•
•
•
•
Estä lämmönhukka ja aktiivisesti lämmitä
Hoida hengitys(tie)
Muista TXA
Minimoi ensihoidon aikaikkuna
– hyvä ryhmätyö
– yhteistyö pelastuksen kanssa
• Tunnista mahdolliset potilaat, jotka
hyötyvät verestä prehosp.
• Informoi sairaalaa mahdollisimman
nopeasti, jotta MVP saadaan käyntiin
Tulevaisuus ensihoidossa?
• Varfariini, dabigatraani ym.
– PCC/muu valmiste (lääkäri)yksiköissä?
• Kallovamma ym.
– Ensihoidon raportissa muistuttamaan
tiimiä olemassa olevasta lääkehoidosta
Kysymyksiä traumaperäisestä
hyytymishäiriöstä?