1. No category

Tieteessä | kättä pidempää
Eija Mäkelä
LT, lastenkirurgian erikoislääkäri,
apulaisylilääkäri
TAYS, lastenkirurgian osasto
[email protected]
Kiveksen kiertymä – kiireellä hoitoon
•Kiveksen kiertymä on äkillisen kiveskivun yleinen syy lapsuus- ja nuoruusiässä. Sen esiintymishuiput ovat ensimmäisen elinvuoden ja etenkin kuukauden aikana sekä murrosiässä.
•Kiveksen kiertymän aiheuttama kipu näyttää tuovan potilaan nopeammin ensiapuun kuin muiden tautiryhmien aiheuttamat kipuoireet.
•Kiveksen kiertymän hoito on kiireellinen ja operatiivinen. Muut äkillisen kiveskivun aiheuttajat eivät vaadi
välitöntä kirurgista hoitoa tai leikkaushoitoa ollenkaan. Tärkeimmät erotusdiagnoosit ovat kiveslisäkkeen
kiertymä, lisäkivestulehdus, akuutti vesikives ja nivustyrä.
•Jos leikkaushoito toteutuu kuuden tunnin kuluessa oireiden alusta, on erittäin todennäköistä, että kives
säästyy. Kahdentoista tunnin kuluttua oireiden alusta enää puolet kiveksistä on pelastettavissa ja tämän jälkeen vain muutama prosentti.
Kiveksen kiertymä on yllättävä ilmiö, jonka esiintyvyys alle 25-vuotiailla miehillä on 1 : 4 000 – eli
yksi mies 160:stä kohtaa tämän äkillisen kivun
25 ikävuoteen mennessä (1). Jos pojalla on ollut
aiemmin itsestään korjautunut kiveksen kiertymä, uusiutumisriski on 1 : 7,5 (2). Kiveksen kiertymällä voi olla vaikutusta miehen hedelmälli­
syyteen.
Äkillisen kiveskivun vuoksi ensiapuun tulleista potilaista neljäsosalla kivun syynä on kiveksen kiertymä (3,4). Useissa tutkimuksissa
kiveksen kiertymä on yleisin akuutin kiveskivun syy alle yksivuotiailla pojilla (4,5).
Kiveksen kiertymä on yleensä satunnainen
löydös, mutta viime vuosina on julkaistu ha-
vainto, että 10 %:lla potilaista sitä on esiintynyt
lähisuvussa (6). Raportit Taiwanista (7) ja Brasiliasta (8) osoittavat, että kiveksen kiertymä on
yleisempi tammikuussa ja talviaikaan.
kives eivät ole täysin kiinnittyneet takaa tuppikalvoon, vaan pidentynyt nuora mahdollistaa kiertymisen (bell clapper -kives) (1). Tyypillisesti kives
sijaitsee tuolloin kivespussissa poikittain ja
useimmiten löydös on molemminpuolinen.
Aluksi kiveksen kiertymä tukkii laskimot
­aiheuttaen kiveksen turpoamisen, ja tämä voi lopulta johtaa kiveksen hemorragiseen infarktiin.
Kiertymän aste ja tiukkuus vaikuttavat i­skemian
määrään, samoin kuin oireiden kesto, jonka on
todettu olevan tärkein kriteeri kiveksen elinvoimaisuuden arviossa. Tarkkaa aika­rajaa kiveksen
säästävälle leikkaukselle ei voida esittää, mutta
kuuden tunnin jälkeen ennusteen on todettu
oleellisesti huononevan: kiertymän aukaisu kuuden tunnin kuluessa oireiden alusta pelastaa yli
90 % kiveksistä, kahdentoista tunnin kuluttua
säästyy enää noin 50 % ja vuorokauden kuluttua
vain enää muutama prosentti kiveksistä (9).
Kiveksen kiertymä tuntuu äkillisenä kipuna
sekä kiveksessä että nivusen ja alavatsan alueella. Se aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua ja vatsakipua, mutta ei kuumetta (taulukko 1). Joskus
kivun alku on hitaampi, ja tämä voi vaikeuttaa
oikeaan diagnoosiin pääsyä.
Kliiniset piirteet
Erotusdiagnostiikka
Kiveksen kiertymässä siemenjohdin ja kiveksen
verisuonet kiertyvät korkkiruuvimaisesti 180–
720 astetta ja kiveksen verenkierto ehtyy (kuva 1).
Vastasyntyneillä kiertymä on tyypillisesti siemennuoran alueella ja murrosikäisillä pojilla
tuppikalvon sisäpuolella. Kiertymälle altistaa
synnynnäinen poikkeavuus, jossa kives ja lisä­
Akuutilla kiveskivulla tarkoitetaan äkillistä kipua,
johon liittyy punoittava, tummunut, turvonnut,
kovahko, aristava tai kivulias kivespussi. Sen
­aiheuttajaa selvitettäessä kiveksen kiertymä tulee
sulkea pois varmuudella. Koska kiveksen kiertymä on akuutin kiveskivun aiheuttaja vain noin
neljänneksellä potilaista (10), välitön leikkaus-
Kiveksen kiertymän esiintymishuiput ovat
­ensimmäisenä elinvuonna ja murrosiässä.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 19/2015 vsk 70
1339
Kirjallisuutta
1 Burgher SW. Acute scrotal pain.
Emerg Med Clin North Am
1998;16:781–809.
2 Jones DJ. Recurrent subacute
torsion: propective study of
effects on testicular morphology
and function. J Urol 1991;145:297–9.
3 Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD,
Wacksman J, Sheldon CA.
Evaluation of acute scrotum in the
emergency department. J Pediatr Surg 1995;30:277–81.
4 Mäkelä E, Lahdes-Vasama T,
Rajakorpi H, Wikström S. A
19-year review of paediatric
patients with acute scrotum.
Scand J Surg 2007;96:62–6.
5 Yang C, J., Song B, Liu X, Wei GH,
Lin T, He DW. Acute scrotum in
children: an 18-year retrospective
study. Pediatr Emerg Care
2011;27:270–4.
6 Shteynshlyuger A, Yu J. Familial
testicular torsion: a meta analysis
suggests inheritance. J Pediatr
Urol 2013;9:683–90.
7 Chiu B, Chen CS, Keller JJ, Lin CC,
Lin HC. Seasonality of testicular
torsion: a 10-year nationwide
population based study. J Urol 2012;187:1781–5.
8 Korkes F, Cabral PR, Alves CD,
Savioli ML, Pompeo AC. Testicular
torsion and weather conditions:
analysis of 21,289 cases in Brazil.
Int Braz J Urol 2012;38:222–8;
discussion 228–9.
9 Ringdahl E, Teague L. Testicular
torsion. Am Fam Physician
2006;74:1739–43.
10Murphy FL, Fletcher L, Pease P.
Early scrotal exploration in all
cases is the investigation and
intervention of choice in the acute
paediatric scrotum. Pediatr Surg
Int 2006;22:413–6.
11 Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA,
Mitchell B. Do all children with an acute scrotum require
exploration? J Urol 1993;150:667–9.
12Hörmann M, Balassy C, Philipp
MO, Pumberger W. Imaging of the
scrotum in children. Eur Radiol
2004;14:974–83.
13Mäkelä E, Lahdes-Vasama T,
Ryymin P ym. Magnetic
resonance imaging of acute
scrotum. Scan J Surg
2011;100:196–201.
14Burgu B, Aydogdu O, Huang R,
Soygur T, Yaman O, Baker L. Pilot
feasibility study of transscrotal
near infrared spectroscopy in the
evaluation of adult acute scrotum.
J Urol 2013;190:124–9.
15Tegkyl S, Riedmiller H, Gerharz E.
Guidelines on pediatric urology.
In: European association of
urology guidelines. Arnhen: EAU 2011;12–9.
Sidonnaisuudet
Ei sidonnaisuuksia.
13 4 0
Kuva 1.
A. Normaalisti kiinnittynyt kives, B. bell clapper -kives ja C. kiveksen kiertymä.
A.
B.
hoito ei ole välttämätön kaikille akuuttiin kiveskipuun sairastuneille (1). Muita aiheuttajia ovat
kives­lisäkkeen kiertymä ja lisäkivestulehdus, jotka voidaan hoitaa konservatiivisesti (taulukko 2).
Noin 90 %:lla pojista on 1–10 mm pituinen
kiveslisäke, jonka kiertyminen aiheuttaa myös
äkillisen kiveksen seudun kivun. Kipu paikantuu usein kiveksen yläpuolelle ja noin viidenneksellä potilaista kivespussin ihon läpi on nähtävissä pieni mustikka. Oireet ovat hieman lievemmät kuin varsinaisessa kiveksen kiertymässä ja näin ollen potilas hakeutuu myös usein
hoitoon hitaammin. Esiintyvyyshuippu on 9–13
vuoden iässä, pari vuotta ennen puberteettia.
Kiveslisäkkeen kiertymä on useissa tutkimuksissa yleisin akuutin kiveskivun aiheuttaja (5).
Lisäkivestulehdus eli epididymiitti on kolmanneksi yleisin akuutin kiveskivun syy. Ennen puberteettia se on yleensä virusperäinen, mutta alle
yksivuotiailla se voi olla myös bakteeriperäinen
ja taustalta voi löytyä altistavia tekijöitä: ektooppinen virtsanjohdin, hypospadia, anorektaalianomalia, neurogeeninen rakko, virtsaputken ahtaumat tai edeltänyt katetrointi. Virtsaamisvaivat,
virtsatietulehdus, kuume ja oireiden hidas kehittyminen ovat tyypillisiä lisäkivestulehduksessa.
Virtsanäytteessä voidaan todeta pyuriaa tai bakteereita 10–50 %:lla lapsipotilaista, ja murrosikäisiltä löytyy klamydiaa, tippuria ja ureaplasma
urealyticumia. Jos prepubertaalisen pojan akuut-
C.
tiin lisäkivestulehdukseen ei liity pyuriaa, bakteerilöydöstä tai anatomista poikkeavuutta, hoidoksi
riittävät tulehduskipulääke ja lepo eikä antibioottia välttämättä tarvita.
Pienillä pojilla, jolla on vielä avoin processus
vaginalis, tyrän tai vesikiveksen ilmaantuminen
voi aiheuttaa kivespussin äkillisen turvotuksen,
kivun ja punoituksen. Tyrän repositio on ensihoito ja korjausleikkaus pyritään järjestämään lähiviikkoina. Hyvin harvoin inkarseroitunut ­tyrä
vaatii välittömän kirurgisen hoidon. Vesi­kivekset
Taulukko 1.
Kiveksen kiertymän oireet ja löydökset.
Äkillinen kova kiveskipu
Kivespussin turvotus
Kivespussin punoitus
Vatsakipu
Pahoinvointi, oksentelu
Kiveksen vetäytyminen ylöspäin
Cremaster-refleksin refleksin puuttuminen
(sisäreiden yläosan hipaisu aiheuttaa kiveksen
­kohottajalihaksen (m. cremaster) supistuksen, joka
välittömästi nostaa kiveksen ylös)
Palpaatioarkuus
Suomen Lääkärilehti 19/2015 vsk 70
Vatsaontelon tulehdustilat, esimerkiksi umpi­
lisäkkeen tulehdus tai sunttiongelmat, voivat
myös ilmetä kivespussin kipuina.
Taulukko 2.
Kiveksen kiertymän erotusdiagnostiikka.
Kiveskivun syyt
Tyypilliset oireet ja löydökset
Kiveksen tai lisäkiveksen
lisäkkeen kiertymä
äkillinen kipu kiveksen yläpuolella,
”mustikka”
Kives- tai lisäkivestulehdus
kuume, virtsatietulehdus, virtsaamisoireet
Kureutunut tyrä, vesikives
turvotus nivuseen asti, kipu, punoitus
Idiopaattinen kivespussin turvotus
kirkas punoitus, lievä aristus
Henoch–Schöleinin purppura
punoitus, ihottumat, niveloireet
Vammat, verenpurkaumat
kipu, turvotus, vesikives
Kasvaimet
turvotus, kipu, verenvuodot
Vatsaontelon tulehdukset
turvotus, vesikives
paranevat muutamaan ikävuoteen mennessä,
mutta jos näin ei käy, tehdään processus vaginaliksen sulku.
Kivespussin ja kiveksen traumat, verenpurkaumat ja ruhjevammat aiheuttavat kivespussin
kipua, turvotusta ja mahdollisesti vesikiveksen.
Vain muutamalla prosentilla potilaista kiveksen
kiertymän alku on trauman aiheuttama.
Idiopaattinen kivespussin turvotus voi levitä
molemminpuoliseksi sekä siittimen, perineumin ja nivusten alueelle. Iho muuttuu kirkkaan punaiseksi ja lievän aristavaksi, mutta
yleensä tilaan ei liity kipua eikä kivesvauriota.
Idiopaattinen kivespussin turvotus on angioneuroottisen edeeman variantti ja sitä esiintyy
tyypillisesti 5–10-vuotiailla pojilla. Se on akuutin kiveskivun aiheuttaja alle 5 %:lla potilaista.
Hoitona käytetään antihistamiineja.
Henoch–Schönleinin purppura on vaskuliitti,
jonka aiheuttamia muutoksia voi esiintyä myös
kivespussin alueella. Potilas on tyypillisesti
3–7-vuotias ja hänellä on ihottumia, niveloireita, mahakipua ja mikroskooppista hematuriaa
ja proteinuriaa.
Kivespussin äkillisen turvotuksen aiheuttaja
voi olla virustulehdus, kuten sikotauti, johon
liittyy myös kivestulehdus. Kiveslaskimon laajentumat ja lisäkiveksen kystat voivat aiheuttaa
kivespussin turvotuksen. Kasvaimet kivespussin alueella, rabdomyosarkoomat, teratoomat,
ruskuaispussiperäiset kasvaimet ja leukemian
infiltraatiot ovat mahdollisia, ja verenvuoto
näissä ilmenee äkillisenä kiveskipuna.
Suomen Lääkärilehti 19/2015 vsk 70
Tutkiminen
Potilas, jolla on äkillisesti kipeytynyt kives, tulee
tutkia välittömästi ja lähettää jatkohoitoon sairaalaan, jossa on mahdollisuus päivystysleikkaukseen. Potilas pidetään ravinnotta, kunnes leik­
kauspäätös on tehty. Esitiedot, oireet ja löydökset
sekä oireiden kesto ovat tärkeitä tekijöitä leik­
kauksesta päätettäessä. Usein tutkitaan perus­
verenkuva, CRP ja virtsanäyte. Pyuria ja korkea
CRP-arvo viittaavat lisäkivestulehdukseen.
Kiveskipuisen pojan tutkiminen vaatii rauhallisuutta. Yleisstatuksen jälkeen keskitytään
genitaalialueelle huomioiden mahdolliset ihorikkoumat perineumissa. Kiertynyt kives on
erittäin kosketusarka ja tyypillisesti siinä nähdään punoitusta ja turvotusta. Kiveksenkohottajalihaksen (m. cremaster) toiminta testataan
­ensin kontralateraalipuolelta. Reiden sisäsyrjän
kevyen hipaisun pitäisi aiheuttaa cremaster-refleksi, jossa kives nousee kohti nivuskanavaa.
Oireisella puolella refleksin puuttuminen herättää vahvan epäilyn kiveksen kiertymästä. Kiertynyt kives on usein vetäytynyt hieman korkeammalle.
Kivun tarkka sijainti tulee testata tunnustelemalla. Aristava nysty lisäkiveksen pään vieressä
viittaa kiveslisäkkeen kiertymään, pelkkä lisä­
kiveksen aristus liittyy usein lisäkivestulehdukseen ja varsinaisen kiveksen aristus viittaa
­kiveksen kiertymään. Kliinistä tutkimusta on
erittäin suositeltavaa täydentää dopplerkaiku­
kuvauksella.
Radiologiset tutkimukset
Akuutin kiveskivun tutkimisessa dopplerkaikukuvaus on maailmanlaajuisesti käytetyin apu­
väline (12). Sen etuja on hyvä saatavuus ja herkkyys myös pienten verisuonten arvioinnissa. Kaikukuvauksella pystytään tutkimaan verenkierron
lisäksi myös muita kivespussin muutoksia.
­Lisäksi kipeytynyttä kivestä tutkittaessa on usein
vieressä vertailukohtana terve kives. Kaiku­
kuvauksen sensitiivisyys ja spesifisyys ovat noin
90 %, mutta tulokseen vaikuttavat tekijän kokemus ja tutkittavan yhteistyökykyisyys.
Isotooppitutkimuksia ei käytetä Suomessa
akuutin kiveskivun diagnostiikassa, mutta magneettikuvausta on käytetty TAYS:ssa kokeelli-
1341
Kiveskipuisen pojan tutkiminen
vaatii rauhallisuutta.
sesti (13). Magneettikuvauksen etuna on ylivertainen kuvantaminen, mutta sen käyttöä rajoittavat saatavuus ja pienillä lapsilla anestesian
tarve. Uusimpana kokeellisena tutkimusvälineenä on käytetty infrapunavalon absorptioon
perustuvaa NIRS-tutkimusta (near-infrared
spectroscopy), joka mittaa kudoksen happipitoisuutta (14).
Hoito
Kiveksen kiertymän hoito on kiertymän avaaminen välittömässä leikkauksessa. Kivespussi avataan pitkittäisviillosta keskilinjassa, ja kun kiertymä on korjattu, molemmat kivekset kiinnitetään
hitaasti sulavilla tai sulamattomilla ompeleilla kivespussin lihaskalvoon (tunica dartos). Jos verenkierto ei palaa, nekroottinen kives poistetaan.
Ennen saliinpääsyä voi yrittää ensiapuna kiertymän manuaalista vapauttamista, jossa kivestä
kierretään potilaan keskilinjasta lateraalisesti eli
ulospäin. Kivuliaisuuden takia se ei kuitenkaan
ole aina mahdollista. Kipeytyneen kiveksen
­viilentäminen voi hidastaa iskemian tuhoavia
vaikutuksia.
Vastasyntyneiden kiveksen kiertymissä dopplerkaikukuvausta ja välitöntä leikkausta on harkittava, kun oireiden alusta on kulunut alle 24
tuntia.
Jos epäillään intermittoivaa kiveksen kier­
tymää, hoitona on puolikiireellinen kiveksen
kiinnitysleikkaus.
Ennuste
tuneesti. Parantunut diagnostiikka ja päivystys­
kirurgian saatavuus ovat vaikuttaneet ennusteeseen. Pitkäaikaisseurannassa kiveksen kiertymään on liittynyt huonontunut siemennesteen
laatu ja spermavasta-aineita.
Lopuksi
Äkillisen kiveskivun kliiniset löydökset ovat
­h yvin samantapaiset eri tautiryhmissä, eikä
leikkauspäätöstä voi tehdä pelkästään niiden
­perusteella. Kiveksen kiertymän aiheuttama kipu näyttää kuitenkin tuovan potilaat nopeammin ensiapuun kuin muiden tautiryhmien
­aiheuttamat kipuoireet (4).
Jos oireiden alusta on kulunut alle kuusi tuntia, kivespussi tulee eksploroida nopeasti. Kliinisistä löydöksistä tärkeimmät ovat palpaatio­
arkuus itse kiveksessä, kiveksenkohottajarefleksin puuttuminen ja voimakkaan kivun äkillinen
alku. Myös potilaan ikä tulee huomioida muistaen kiveksen kiertymän yleisyys vastasyntyneisyyskaudella ja murrosiässä.
Oireiden pitkittyessä kiveksen kiertymän
diagnostiikka vaikeutuu ja verenkierron arvioimiseen tarvitaan erityisesti dopplerkaikukuvausta. Kun kiveksen verenkierto on heikentynyt
tai puuttuu, tarvitaan välitön leikkaus, jos oireiden alusta on kulunut alle 24 tuntia (15). Jos
­oireet ovat kestäneet useamman vuorokauden,
leikkaushoito on puolikiireellinen. Kiveksen
­lisääntynyt ja normaali verenkierto tarkoittavat
useimmiten sitä, että voidaan pitäytyä konservatiiviseen hoitoon. Epäily kiveksen kiertymästä
on ainoa välittömän kirurgisen hoidon aihe,
muut syyt akuutin kiveskivun aiheuttajina voidaan usein hoitaa elektiivisessä leikkauksessa
tai konservatiivisesti. Kiveslisäkkeen kiertymän
voi hoitaa konservatiivisesti tai kirurgisesti. ●
Kiveksen kiertymän hoidossa ennuste on parantunut viime vuosikymmeninä. 1990-luvulla 60–
70 % kiveksen kiertymistä on voitu hoitaa onnis-
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Testicular torsion requires urgent treatment
13 4 2
Suomen Lääkärilehti 19/2015 vsk 70
English summary
Eija Mäkelä
M.D., Ph.D., Consultant in
Pediatric Urology
Pediatric Surgery, Tampere
University Hospital
Testicular torsion requires urgent treatment
Torsion of the spermatic cord is a common reason for acute scrotum in childhood and adolescence. The two
peak incidences are during the neonatal period and in puberty, i.e. between the ages of 13 and 16 years. Other
diagnoses lying behind acute scrotum are torsion of a testicular appendage, epididymitis, acute hydrocele and
inguinal hernia. Infrequent reasons for acute scrotum are trauma, idiopathic scrotal oedema, Henoch-Schönlein
vasculitis or other infection or a testicular tumour with bleeding. The more severe pain with sudden onset caused
by spermatic cord torsion seems to bring the patients to the emergency room sooner compared with patients
with acute scrotum of other causes. The treatment of spermatic cord torsion is urgent and operative, whereas
the other causes of acute scrotum seldom need instant operative treatment or can be treated conservatively.
Preoperative Doppler ultrasonography is recommended. With spermatic cord torsion the testicle can be salvaged
if it is operated on within six hours of the onset of symptoms, whereas cases with a duration of symptoms
from six to 12 hours have a 50% salvage rate and operations performed more than 12 hours after the onset of
symptoms lead to recovery of the testicle only in rare cases.
Suomen Lääkärilehti 19/2015 vsk 70
1342a