Aggressio -ongelmaisen nuoren kohtaaminen

NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aggressio-ongelmaisen
nuoren kohtaaminen
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
professori,vastuualuejohtaja
TAYS nuorisopsykiatrian vastuualue
TaY lääketieteen laitos
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
Biologiset seikat
Psykologiset seikat
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Poikkeuksellinen aggressiivisuus
lapsilla ja nuorilla
31.10.2011
Sosiaaliset seikat
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Reaktiivinen: henkilö menettää
itsehallintansa, koska todellinen tai
väärinymmärretty tilanne ylittää hänen
voimavaransa ja hallintakykynsä
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Kaksi erilaista aggressiivisen
käyttäytymisen muotoa
• Välineellinen: henkilö käyttää tahallaan,
harkitusti väkivaltaa / kiusaamista
saavuttaakseen jotakin
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
… jatkuu…
• Tahallinen, harkittu väkivallan käyttö
jonkun päämäärän saavuttamiseksi on
lapsilla ja nuorilla harvinaista, vaikka
sitä epäillään erityislapsilla usein
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Pikkuvauvat eivät pysty odottamaan
tarpeentyydytystä
• Lapsen itsehallinnan kehitys vaatii sekä
biologista kypsymistä että kasvatusta
• Kehitykselliset erityisvaikeudet johtavat
erityistarpeisiin kasvatuksessa
• Useimmiten eritystarpeita ei huomata
ennen kuin ilmenee vaikeuksia
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Pienet lapset ovat itsekkäitä
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Vahaisnuoruus: kehityksellinen regressio
ja hämmennys fyysisistä muutoksista
• Keskinuoruus: itsenäistyminen
vanhemmista vaatii toisinaan hiukan
aggressiota, auktoriteettikonfliktit
• Jälkinuoruus: arvot ja ihanteet – erityinen
herkkyys yhteiskunnallisille epäkohdille?
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Ovatko nuoruusikäiset
aggressiivisia?
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
Käyttäytymisen kontrolli
nuoruusiässä
Itsekontrolli
Kehityksen ongelmat
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
100%
Ulkoinen
kontrolli
0%
12
Ikä
31.10.2011
18
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Noidankehä
31.10.2011
• Lapsella on vaikea temperamentti,
tarkkaavuusvaikeuksia ja ylivilkkautta
> sosiaalisen hahmottamisen vaikeuksia
> erilaiset otteet kuin muilla
> paljon negatiivista palautetta
> heikko itsetunto
> lisää huonoa käyttäytymistä
> aikuiset väsähtävät ja ovat neuvottomia
> paljon negatiivista palautetta…
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
•
•
•
•
•
Fyysinen vahingoittaminen
Äänen korottaminen, uhkailu
Kireä, uhkaava non-verbaali viestintä
Passiivinen aggressiivisuus
Pahan puhuminen, väärän tiedon
levittäminen
• Pois sulkeminen, eristäminen, huomiotta
jättäminen
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aggressiivisuus ilmenee monella
tavalla
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aggressiivisuus vs. muu
häiritsevyys
•
•
•
•
•
•
Väsymys
Jännitys
Impulssikontrollin heikkous
Motivaation puute
Vaatimustaso ylittää kyvyt
Kyvyttömyys hahmottaa tilannetta
muiden kannalta
• Mihin hän on nyt turhautunut?
• Miten sitä voisi lievittää?
• Millä tavalla hän ja minä voisimme
päästä tilanteesta ulos kunniallisesti?
• Miten tilanne saadaan pysähtymään?
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Asiakkaan aggressiivisen
käyttäytymisen ymmärtäminen
• Ymmärtäminen > < hyväksyminen
• Ikää ja kehitystasoa vastaava kunnioittava
kohtaaminen
• Rauhoittava verbaalinen ja non-verbaalinen
kommunikaatio
• Nuoren suuttumuksen sanoittaminen
• Tunnetilan hyväksyminen; sen voimakkuuden ja
syyn keskusteluun ottaminen
• Pahoittelu tai anteeksi pyytäminen
• Kunniallisen ulospääsyn etsiminen
• Sopimus
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aggressiivisen nuoren (ja
vanhemman!) kohtaaminen
• strukturoitu diagnostiikka
• psykoottisuus, päihteet, suisidaalisuus
• psykologiset tutkimukset: kognitiivinen profiili,
persoonallisuustutkimukset, nepsy
• kehityshistoria
• sosiaalinen tilanne
• perheen kyky tukea prososiaalista
käyttäytymistä
• tarkka väkivalta-anamneesi
• strukturoitu väkivaltariskin arvio
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aggressio-ongelmaisen nuoren
psykiatrinen tutkimus
• Käytöshäiriö
• Psykoosi
• Neuropsykiatriset häiriöt (ADHD ja
Aspergerin oireyhtymä)
• Kehittyvät persoonallisuushäiriöt
(antisosiaalinen, epävakaa ja
narsistinen kehitys)
• Masennus, ahdistuneisuus, syömishäiriöt
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Nuorten psykiatriset häiriöt ja
väkivaltainen käyttäytyminen
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Käytöshäiriöt
• Pitkäaikainen, eri ympäristöissä
ilmenevä laaja-alainen piittaamattomuus
laeista, normeista ja toisten oikeuksista
sekä toimintakyvyn lasku
• Lapsuudessa alkava ja nuoruusikään
rajoittuva muoto
• Samanaikaissairastavuus: depressio,
neuropsykiatriset häiriöt, psykoottinen
kehitys
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Käytöshäiriöille altistavat
• Neuropsykologiset poikkeavuudet, heikko
verbaalinen älykkyys
• Lapsuuudenajan kaltoinkohtelu ja traumat
• Vanhemmuuden puutokset lapsuudessa ja
nuoruudessa
• Useat muut mielenterveyden häiriöt
• Vieraannuttava elinympäristö
• Epäsosiaalinen toveripiiri
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Käytöshäiriön hoidosta nuorilla
31.10.2011
• Ympäristön on turvattava nuorelle selkeät
rajat
• Yhtenäiset vaatimukset, kodin, koulun ja
muiden kasvuyhteisöjen yhteistyö
• Vanhempainkoulu
• Valvonta ja huolenpito
• Aggressionhallintakurssi
• Joskus lääkehoito aggressiivisuuteen
• Altistavan häiriön hoito
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Keskushermoston tavallisesta poikkeavaan
kehitykseen ja välittäjäainetoimintaan liittyvät
kokemuksen, käyttäytymisen ja tunne-elämän
vaikeudet
• Lapsilla ja nuorilla ennen kaikkea tarkkaavuusyliaktiivisuushäiriö (ADHD) ja autismin kirjon
ongelmat (Asperger)
• Myös epilepsiaan, aivovammoihin ym. liittyvät
mielenterveyden kysymykset
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Mitä on neuropsykiatria?
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
•
•
•
•
Tarkkaamaton tyyppi, yleisin
Ylivilkas-impulsiivinen tyyppi, harvinaisin
Sekamuoto
Vireystilaa säätelevien keskushermoston
toimintojen epätasapaino
• Vaipuminen omiin maailmoihin >
epätarkoituksenmukainen vaste ympäristöön
• Ylivilkkaus yrityksenä ylläpitää vireyttä >
erilaiset vuorovaikutuksen ongelmat
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Tarkkaavuus-yliaktiivisuushäiriö
(ADHD)
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Tilanteiden hahmottaminen väärin
• Hitaus ja hajamielisyys
• Vaikeus ymmärtää sosiaalista
vuorovaikutusta
• Yksin jääminen
• Oppimisen vaikeudet
• Ympäristön tuskastuminen
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Tarkkaamattomuus
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Yliaktiivisuus - impulsiivisuus
31.10.2011
•
•
•
•
•
•
•
•
Virhearviot sosiaalisesta tilanteesta
Väärä etäisyys
Häiritsevyys
Aggressiivinen virhetulkinta
Ylireagointi
Oppimisen vaikeudet
Ympäristön väsyminen
pelkoreaktiot
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Laadullinen erilaisuus sosiaalisessa
hahmottamisessa: lapsi ymmärtää tilanteet
väärin ja reagoi itse niihin eri tavalla kuin muut
• Poikkeava vuorovaikutustapa
• Puutteellinen mielen malli
• Ylenpalttisen kiihkeät kiinnostuksen kohteet
• Jumiutuminen ja jäykkyys
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Autismin kirjon häiriöt (erityisesti
Aspergerin oireyhtymä)
31.10.2011
– > lukuisat vuorovaikutuksen ongelmat
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
ADHD-henkilön arjen
helpottaminen
31.10.2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vanhempien ohjaus
Säännöllinen rytmi
Ennakoitava ohjelma
Selkeät ja lyhyet ohjeet
Tehtävien jakaminen osiin
Muistilistat
Nopea palkitseminen
Ärsykemäärän vähentäminen
Visuaaliset muistivihjeet
www.adhd-tietoa.fi
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
ADHD:n psykiatrinen hoito
31.10.2011
• Stimulanttilääkitys; maailman tutkituin
ja turvallisin lasten ja nuorten
psyykenlääkehoito
• Psykososiaalisen tuen rinnalla
• CBT-pohjaiset terapiat ja
neuropsykiatrinen valmennus
• Neuropsykologinen kuntoutus
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Kohdistuu ajankohtaiseen liitännäisongelmaan,
itse autismi on ominaisuus
• Depression, aggressio-ongelmien, psykoosin
ym. hoito autismin kontekstissa
• Perheen ohjaus ja ympäristön muuttaminen
keskeisempää kuin neurotyypillisten nuorten
hoidossa
• Lääkehoidon erityisyydet
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Asperger-nuoren psykiatrinen hoito
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Asperger-nuorelle sopii
•
•
•
•
31.10.2011
Säännöllinen ja ennakoitava ohjelma
Visuaalinen kommunikaatio
Toivotun käyttäytymisen palkitseminen
Erityiskiinnostuksen kohteen
hyödyntäminen käyttäytymisen
muuttamisessa ja oppimisessa
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Muita syitä poikkeukselliseen
aggressiivisuuteen
• Liian rajaton kasvatus, jossa lapsi ei voi
oppia, miten kuuluu toimia
• Mallioppiminen epäsosiaaliseen
käyttäytymistyyliin: aggressiiviset ja
epäsosiaaliset roolimallit (kotoa)
• Mielenterveyden häiriöt
• Trauma
• Oppimisen erityisvaikeudet
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
•
•
•
•
•
•
•
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Miten haastavaa lasta/nuorta
tuetaan itsehallintaan?
31.10.2011
Ympäristön selkeys
Tapahtumien ennakoitavuus
Johdonmukaisuus
Selkeä ja konkreettinen puhe
Rajoitetut valinnat
Toivotun käyttäytymisen palkitseminen
Ymmärrettävät seuraamukset
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• VÄÄRIN: Jani saa päivästä palkinnon, jos
koulupäivä ”mene hyvin” / hän ”käyttäytyy
hyvin päiväkodissa”
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Toivotun käyttäytymisen
palkitseminen
• OIKEIN: Jani saa päivästä palkinnon, jos
hän ei lyö eikä potkaise ketään, istuu
ruokapöydässä koko aterian ajan
paikallaan ja pesee hampaat yhdestä
kehotuksesta
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Palkitseminen
• Tarrat, kukat, rastit tms. symboliset
palkinnot
• Lapselle ymmärrettävä tapa ansaita
niillä konkreettinen palkinto
• Riittävän nopea palkitseminen
• Mielellään aineeton palkinto: yhteinen
kiva tekeminen, aikuisen huomiota
tarkoin sovitussa muodossa
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Jos palkinto tulee siitä, että ei lyö, niin
irvistämiseen ei pidä takertua
• Jos palkinto tulee ruokapöydässä
paikallaan istumisesta, niin sotkuisesti
syömiseen ei pidä takertua
• Jos palkinto tulee sängyn petaamisesta,
mäkättämiseen tehtävää suorittaessa ei
pidä takertua
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Aikuinen, pysy oleellisessa!
Jne.
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Kehityksen edellytyksiä tuhoava
kasvuympäristö taas voi edellyttää
lastensuojelutoimia
• Mielenterveyden häiriö voi vaatia psykiatrista
hoitoa
• Oppimisvaikeudet voivat edellyttää
erityisjärjestelyjä koulussa
• Vanhemmat voivat tarvita tukea
tarkoituksenmukaisessa rajojen asettamisessa
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Nämä konstit sopivat kaikille!
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Lapsen hyväksyminen, väärien tekojen
paheksuminen
• Tunteet, ajatukset ja teot ovat eri asioita
• Rajojen asettaminen: yhteiset säännöt ja
asianmukainen valvonta
• Oikean käyttäytymisen palkitseminen
• Oman käyttäytymisen hallitseminen
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Vanhempainkoulu
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
• Opettaja jakaa luokan ryhmiin, joissa
yhtä erityislasta kohti on 3-4
tavanomaisesti sosiaalista lasta
• Opettaja määrittelee toivotun
käyttäytymisen, jossa kilpaillaan
• Kilpailuhetket päivän ohjelman lomassa:
opettaja julistaa, milloin
• Kaikki toivotusti käyttäytyneet ryhmät
saavat palkintoja (merkkejä)
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Good behaviour game
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
…jatkuu…
• Ryhmän tavoite saada palkinto tukee
erityislasta
• Koska palkinto tukee ryhmälle, lasten
on tuettava toisiaan
• Yhtä ei osoitella
• GBG-menetelmällä on voitu vähentää
nuoruusiän vaikeita käytösongelmia
31.10.2011
Riittakerttu Kaltiala-Heino
vastuualuejohtaja, ylilääkäri
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Muutoksen vaiheet
•
•
•
•
•
•
Esiharkinta
Harkinta
Valmistautuminen
Toiminta
Ylläpito
(Retkahdus)
Protchaska ja DiClemente 1992
• Hyödyt itselle – haitat itselle
• Hyödyt tärkeille ihmisille - haitat tärkeille
ihmisille
• esiharkinta- ja harkintavaiheissa henkilö
kokee toiminnan muuttamisen haitat
suuremmaksi kuin hyödyt, toiminta- ja
ylläpitovaiheessa toiminnan
muuttamisen edut tuntuvat suuremmilta
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Miksi kukaan haluaisi vaivautua
muuttamaan omaa toimintaansa?
Prochaska ym. 1994
• Esiharkinta – stabilointi
• Harkinta – motivointi
• Valmistautuminen – vaihtoehtojen
esitteleminen
• Toiminta – ongelmakäyttäytymisen
muuttamista tavoittelevat interventiot
• Ylläpito – retkahduksen estäminen
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Interventio muutoksen vaiheen
mukaan
• Aggressioproblematiikkaa ylläpitävän psykiatrisen
häiriön lääkehoito (ADHD, psykoosi, mielialahäiriö)
• Mahdollisesti epäspesfi aggression lääkehoito
• Perheen psykoedukaatio: vanhemmuustaidot, rajat,
konfliktitilanteet, sopimukset
• Verkostotyö: yhteiset toimintamallit
• Aggressionhallintaryhmät (ART), sosiaaliset taidot
• Yksilöhoito: neuropsykiatrinen valmennus, CBT
• Traumakeskeinen psykoterapeuttinen hoito
• Dialektinen käyttäytymisterapia
• Multisysteeminen, multidimensionaalinen hoitomalli
NUPS
Nuorisopsykiatrian vastuualue
Psykiatrinen hoito