1. No category

Sarkoidoosin hoito
Anne Pietinalho, LKT
Keuhkosairauksien dosentti, FCCP
Johtava lääkäri, Raaseporin tk
Asiantuntijalääkäri, Filha ry
SKLY 18.11.11
1
Hoito




Filha
Hoidon indikaatiot
Lääkehoito
 Steroidoihoito
 Steroidia säästävät hoidot
 TNFa-salpaajat
Muut hoidot
 Sädehoito
 Leikkaukset
 Tahdistinhoito
Erityistilanteet
 Pulmonaari hypertensio
 Hyperkalsiurian ja –kalsemian hoito
 Osteoporoosin ehkäisy ja hoito
SKLY 18.11.11
2
Keuhkosarkoidoosin
hoitoindikaatiot

St I

St II
St III

St IV

Seurataan 1/2-1 vuotta
Seurataan, mutta jos oireita
ja/tai funktiolaskua, hoidetaan
Ei yleensä hoideta
- Jos kuitenkin Galliumkartassa, BAL:ssa tai
seerum-näytteissä näkyy aktiviteettiin
viittaavaa, hoidetaan
(Keuhkosairaudet, Duodecim 2005)
Filha
SKLY 18.11.11
3
Keuhkojen ulkopuolisen
sarkoidoosin hoitoindikaatiot

Sydänsarkoidoosi tai sen epäily







Filha
Pulmonaari hypertensio
Neurosarkoidoosi tai sen epäily
Ylähengitystiesarkoidoosi
Munuaissarkoidoosi
Hyperkalsemia/-kalsiuria
Uveiitti
Vaikeasti oireileva akuutti sarkoidoosi
SKLY 18.11.11
4
Sarkoidoosin lääkehoito
Filha
SKLY 18.11.11
5
Steroidihoito ja sen toteutus
keuhkosarkoidoosissa

Steroidi parantaa pitkäaikaishoitotulosta

149 potilasta seurattiin 6kk, 33 alkoi parantua seurannan
aikana, 58 tarvitsi steroidia ennen 6kk, 116 jaettiin steroidi
ja steroidi tarvittaessa ryhmiin, kokonaisseuranta 5v.


Annostelu
 aluksi prednisolonia 20-40 mg/vrk




näytönaste B: Am J Med Sci 2010;339:1-4
lasku ylläpitoanokseen 3-4 kk:ssa
ylläpitoannos voidaan antaa vuoropäivinä
hoidon pituus 1-2 v

Filha
näytön aste A: Thorax 1996;51:238-47
näytönaste C: Chest 1997;111:623-31, QJM 2006;99:307-15
SKLY 18.11.11
6
Inhalaatiosteroidi

Auttaa tuoreen ylläpitohoidossa: 189 pot,
kaksoissokko, lumekontrolloitu, satunnaistettu
monikeskustutkimus. 3 kk prednisolon alkaen 20
mg/pv ja sitten 15 kk budesonid 1,6mg/pv (Chest 2002;
121: 24-31)
Filha
SKLY 18.11.11
7
Steroidia säästävät hoidot

Metotreksaatti
 isoilla annoksilla antiproliferatiivinen, pienillä antiinflammatoorinen
 annos 5-15mg/vk
näytönaste A; Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6, Arch
Intern Med 1995;155:846-51, Curr Opin Pulm Med 2002;470-6

foolihappolisä 1mg/pv pienentää toksisuutta
näytönaste B: Ann Intern Med 1994;121:833-41

Atsatiopriimi
 puriinianalogi
 estää solun jakautumista ja estää soluvälitteistä
immuunivastetta
 annos 50-200mg/pv
näytönaste B: Eur Respir J 1999;14:1117-22, Sarcoidosis Vasc Diffuse
Lung Dis 1999;16:87-92
Filha
SKLY 18.11.11
8
Steroidia säästävät hoidot

Leflunomidi
 antiproliferatiivinen immunosupressiivinen
 MTX:n kaltainen, paremmin siedetty
 aluksi 100 mg/pv ja sitten 10-20 mg/pv
näytönaste B: Sarcoidosis Vasc Diffuse Lun Dis 2004;21:43-8

Mycofenolaatti:
 vaikutusmeksnismi ei selvä
näytönaste C: Neurology 2009;72:337-40, Br J Dermatol
2003;148:147-8, Pediatr Nefrol 2006;21:281-5
Filha
SKLY 18.11.11
9
Muut hoidot

Syklosporin A


sienipeptidi, supressoi T-soluja, BAL:ssa T-soluaktivaatio
ei steroidia säästävää vaikutusta (Am Rev Respir Crit Care Med
1997;156:1371-3)


NSAID: esim. EN:ssa
Antimalarialääkkeet: klorokiini, hydroksiklorokiini

ihosarko- ja neurosarkoidoosissa (Arch Neurol 1998;55:124854)


hyperkalsemiassa (Ann Intern Med 1989;111:437-8)
vähäisemi teho kuin MTX:lla ja AZA:lla (Clin Chest Med
1997;18:853-64)

Antibiootit (dapsoni, tetrasykliinit, makrolidit)

Filha

anti-inflammatorinen vaikutus
Keuhkon siirto
SKLY 18.11.11
10
Granuloomien muodostuminen
Filha
Kuva: Grutters et all. 2009. Diseases Edited by R.M. du Bois and L. Richeldi. European Respiratory Society Monograph,
Vol. 46. 2009. P.126-154 http://erm.ersjournals.com/content/ermild/1/SEC12.figures-only
Hoitoresistentin sarkoidoosin
hoito: TNFa-salpaajat

Infliksimabi
 Annostelu i.v., aluksi 3-5 g/kg
 Paras teho kun oireinen kroonista sarkoidoosia sairstava
potilas, jolla:
 FVC<70%, hengenahdistus
 sairauden kesto >2v
 merkittävät ekstrapulmonaarimuutokset
• Lupus pernio
• Keskushermostosarkoidoosi
 CRP


Filha
näytönaste A: Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795-802, Sarcoidosis
Vasc Diffuse Lung Dis 2006;23:201-8
haittavaikutukset: infektioriski kasvaa
SKLY 18.11.11
12
Infliximabi 24 vkn hoito kroonisessa
sarkoidoosissa
Am J Respir Crit Care Med 2006;174:795–802




Filha
Faasi II, monikeskus, satunnaistettu, kaksoissokko,
lumekontrolloitu tutkimus, 138 potilasta
Hoito: 3 tai 5 mg/kg tai lumelääke i.v., viikoilla 0, 2, 6, 12, 18, ja
24
Seuranta ad vk 52
 FVC % (päämittari)
 Lisämittarit: Saint George's Respiratory Questionnaire, 6-min
kävelytesti, Borg's dyspnea score, Lupus Pernion pinta-ala
Tulokset 24 vk:n kohdalla:
 Yhdistetyssä hoitoryhmässä FVC% parani 2,5%, ero
lumeryhmään merkitsevä (p = 0.038)
 Muissa muuttujissa ei eroa alkutilanteeseen
SKLY 18.11.11
13
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla
(Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011)

Filha
Retrospektiivitutkimus 2003-2010
 28 potilasta sai infliximabia, joista 16:lla yli 12 kk
hoitoaika, keskimäärin 29 kk (vaihtelu 12-62 kk)
 31%:lla oli keuhkosarkoidoosi
 69%:lla pääosin ekstrapulmonaarinen sarkoidoosi
SKLY 18.11.11
14
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla
(Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011)

Tulokset:
 extrapulmonaarisarkoidoospotilaista




Keuhkosarkoidoosipotilaista




Filha
55% lähes täydellinen hoitovaste
36% osittainen hoitovaste
9% ei vastetta
1/5:lla >10% paraneminen
3/5:lla 0-10% paraneminen
1/5 huononi
Yhteenveto: 88% kaikista infliximabilla
pitkäaikaishoidetuista hyötyi hoidosta
SKLY 18.11.11
15
Sarkoidoosin pitkäaikaishoito infliximabilla
(Hostlettler KE, Studler U, Tamm M, Brutsche MH. Respiration 2011)

Filha
Yhteenveto:
 Pitkäaikais-infliximabi hoito on hyvin tehokasta ja
turvallista steroidiresistenteilla kroonista
sarkoidoosia sairastavilla
 Ekstrapulmonaarisarkoidoosia sairastavat näyttävät
hyötyvän keuhkosarkoidoosia sairastavia enemmän
lääkityksestä
SKLY 18.11.11
16
Hoitoresistentin sarkoidoosin
hoito: TNFa-salpaajat (jatkuu)

Muut TNFa –salpaajat

Etanercepti
 ei niin lupaava (Chest 2003; 124:177-85)
 infektioherkkyyden lisääntyminen
 sarkoidoosia muistuttava keuhkoinflammaatio (23
raportoitua tapausta TNFa-salpaajilla) (Rev Mal Respir
2011;28(3):360-4)


Adalimubabi: avoin tutkimus: 3 pot., hyvä hoitovaste, perna
ei reagoinut, yhdelle imusolmukesuurentumat hoidon
päätyttyä (Rheumatol Int 2011 Jun 5)
Pentoksifylliini: avoin tutkimus 18 + 3 pot hyötyivät (Am J
Respir Crit Care Med 1997 155:1665-9)

Filha
Talidomidi: avoin tutkimus kroonisessa ihosarkoidoosissa, 14
pot (Chest 2002;122:227-32)
SKLY 18.11.11
17
Erityistilanteet
Filha
SKLY 18.11.11
18
Sarkoidoosipotilaan pulmonaari
hypertensio

Filha
Syyt moninaiset
 Vaikea interstitiaalinen keuhkosairaus
 Keuhkoverisuonisairaus
 Pulmonaarinen veno-oklusio
 Keuhkoarterian kompressio adonopatian vuoksi
 Vasemman kamminon diastolinen dysfunktio
SKLY 18.11.11
19
Pulmonaari hypertension hoito

Prostasyklinin, epoprostenolin pitkäaikaiskäyttö on
ollut hyödyksi muutamille vaikeasti sairaille (Chest
2006;130:1481–88)

Avoin tutkimus inhaloidulla prostasyklinillä, iloprostilla
(Chest 2006;130:1481–88)
16 vk:n hoito
 hemodynamista tai suorituksen paranemista,
P.o. sildenafililla ja bosentanilla on myös satu hyötyä
noin ½:lle hoidetuista (Chest 2009;135:1455–61)


Filha
SKLY 18.11.11
20
Hyperkalsemian/ -urian hoito




Filha
Hoidon pääosat:
 dieetti, auringon välttäminen
 steroidihoito (20-40mg/vrk)
 S-Ca alkaa korjautua 3-5pv:ssä
 dU-Ca alkaa korjautua 7-10pv:ssä
Kun arvot ovat normalisoituneet
 voidaan pienin hoitoannos etsiä 4-6 vk:n kuluessa
 tiheä seuranta
Jos kortisonihoito ei riitä tai esiintyy sivuoireita
 voi lisätä klorokiinia tai hydroksiklorokiinia, joka vaikuttaa
kalsitriolituotantoon
 ketokonatsoli on sytokromi P450 steroidioksidaasin inhibiittori ja
vaikuttaa myös kalsitriolitasoa alentavasti
Ellei tila korjaannu 2 vk:ssa
 tulisi muita syitä etsiä SKLY 18.11.11
21
Sarkoidoosipotilaan
osteoporoosin ehkäisy/hoito

ei yleensä käytetä kalkki- tai D-vitamiinilisää


bifosfanaatti ensisijainen




Filha
jos kuitenkin käytetään, tulisi S- ja dU-Ca- sekä S-krea-arvoja
kontrolloida säännöllisesti
aloitetaan aina, jos ylläpitosteroidihoito on >15mg/vrk
jos steroidiannos on 7.5-15mg/vrk, annetaan
postmenopausaalisille naisille ja >70-vuotiaille miehille
jos fertiili-ikäinen nainen, tai alle 70-vuotias mies tai jos
steroidiannos <7.5mg/vrk, tehdään selän ja lonkkien rtg ja
dexascan
riskiryhmien hoidon tuloksellisuutta seurataan aluksi ja 3 v
välein mainituilla tutkimuksilla
SKLY 18.11.11
22