1. No category

Kolorektaalisyövän esiasteet Markus Mäkinen Suomen Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 19.-­‐20.9.2013 Kuopio Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta •  LT, patologian dosen0, patologian erikoislääkäri •  Päätoimi –  Oulun yliopisto, DiagnosEikan laitos, patologian oppiaine, ma. professori •  Sivutoimet –  OYS, DiagnosEikan vastuualue, patologian osasto, sivuv. ylilääkäri –  Yksityinen ammaEnharjoiHaja •  Tutkimus ja kehitystyö –  Tutkimusrahoitus Suomen Akatemia, Emil Aaltosen SääEö, Syöpäjärjestöt, Pohjois-­‐Suomen syöpärahasto •  Koulutustoiminta –  Kirjan päätoimiHaja/ Patologia, 2012 (Duodecim) –  Luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Amgen) •  Muut sidonnaisuudet –  Medical Research Center Oulu, johtokunnan jäsen –  Oulun yliopisto, LTK, tasa-­‐arvotyöryhmän jäsen Kolorektaalisyövän esiasteet (WHO2010*) •  Konven?onaaliset adenoomat * •  Tradi?onaalinen sahalaita-­‐adenooma •  Sessiili sahalaita-­‐adenooma /polyyppi •  IBD –assosioituva dysplasia •  Hamartoomiin assosioituva dysplasia **intraepiteliaalinen neoplasia Mitä uuHa? •  Kolorektaalisyövän molekulaarinen luokitus tarkentunut –  CIMP* / MSI** / KRAS-­‐ ja BRAF –mutaaEot •  EndoskopialaiHeistojen kehitys: NBI, HRWLE, AFI •  Käsitys kolorektaalisyövän sahalaitaisten esiastemuutosten merkityksestä selventynyt –  Rakenteellinen dysplasia / intraepiteliaalinen neoplasia •  Suositukset koskien sahalaitapolyyppeja –  Lieberman et al. Gastroenterology 2012;143:844–857 –  Rex et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1315–1329 *CpG Island Methylator Phenotype, **microsatellite instability Sahalaitapolyyppien luokiHelu WHO2010 •  HyperplasEnen polyyppi (HP) –  Mikrovesikulaarinen (MVHP) –  Pikarisoluinen (GCHP) –  Limaköyhä (MPHP) •  Sessiili sahalaita-­‐adenooma/polyyppi (SSA/P) –  Ilman sytologista dysplasiaa –  Sytologisen dysplasian kera (SSA-­‐D)* •  TradiEonal serrated adenoma (TSA) –  Ilman konvenEonaalista dysplasiaa –  KonvenEonaalisen adenoomadysplasian kera Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW, Odze RD. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated (”hyperplastic”) polyposis. In:
Bosman et al (eds.) WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Tumours of the digestive system 4th ed.
* Sahalaitainen dysplasia tai adenoomadysplasia
Yleisimpien kolorektaalipolyyppien* suhteellinen osuus eri aineistoissa Carr et al
2009
N=1479
Higuchi et al
2005
N=1250
Lash et al
2010
N=185.469
Adenomatous polyps
65%
71%
57%
Hyperplastic polyp
30%
24%
42%
Sessile serrated adenoma
4%
2%
1.7%
Admixed polyp
<1%
1%
0.1%
Traditional serrated adenoma
<1%
2%
0.4%
Carr NJ ym, J Clin Pathol 2009;62:516-­‐8, Higuchi & Jass Histopathol 2005;47:32-­‐40. *Adenoomat + sahalaitapolyypit 6
Kolorektaalisyövän kehiHymisreiEt Morfologinen esiaste 3 % 1 % 60 % Adenoomapolyypit Sahalaitapolyypit FAP IBD 3 % 1 % 20 % 35 % Lynch Molekulaarinen tausta 15 % 60 % CIMP-­‐, MSS (adenoomapolyypit) CIMP+, MSI-­‐H (SSA) CIMP+, MSS (SSA) CIMP+, MSI-­‐L (Serrated, ~TSA) CIMP-­‐, MSI-­‐H (Lynch) FAP MuokaHu / Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma.Hum Pathol. 2011 Jan;42(1):1-­‐10. KonvenEonaaliset adenoomapolyypit Tubulaarinen adenooma Villoosi adenooma Dysplasian arvioinE •  KonvenEonaaliset adenoomat –  Low-­‐grade –dysplasia –  High-­‐grade –dysplasia •  Sessiili sahalaita-­‐adenooma –  Ei sytologista dysplasiaa: matala (?) progressioriski –  Sytologinen dysplasia: korkea progressioriski •  Ei gradeerata •  TradiEonaalinen sahalaita-­‐adenooma –  Tietoa käyHäytymisestä vähän –  DysplasEnen, muHa ei gradeerata –  KonvenEonaalinen dysplasia: korkea progressioriski* * Korkean riskin leesiot High-­‐grade adenooma Low-­‐grade adenooma SSA TunnisteHavat solutason muutokset Matalan riskin leesiot SSA-­‐D SSA HP Aika Low-­‐grade adenoomadysplasia •  Rakenne –  Putkimaiset kryptat irE toisistaan –  Ratsastava adenoomaepiteeli •  Solukuva – 
– 
– 
– 
Lievä sytologinen atypia Tumat basaalisesE Tumat kynämäisiä Kypsymistä pintaan tapahtuu High-­‐grade adenoomadysplasia •  Rakenne –  Epäsäännöllinen haarominen tai –  Rauhaset vieri vieressä tai –  Seulamainen rakenne 2 •  Solukuva –  Vahva tuma-­‐atypia –  Pyöristyneet tumat –  PolariteeEn häiriö 1 SSA-­‐D + Ca, sahalaitainen dysplasia, polyyppi <1 cm 14 Sahalaitainen reip Normal mucosa BRAF muta,on KRAS muta,on Ac,va,on of CDKN2 Genes Oncogene induced Senescence/ senescence barrier Brekdown of senescence barrier KRAS-­‐ ja BRAF –
mutaaEot käynEinpaneva muutos ACF-­‐H DNA:n metylaaEon häiriö alEstaa muutoksen progressiolle ACF-­‐S GCHP KRAS/BRAF –mutaaEot käynnistävät onkogeeni-­‐
indusoidun senesenssin MVHP SSA TSA MLH1 methyla,on SSA-­‐D MSI-­‐H ”Serrated pathway carcinoma” CDKN2 (p16) metylaaEon ym. johdosta senesenssieste murtuu •  BRAF mutated, CIMP high, (MSI-­‐H) •  BRAF mutated, CIMP high, MSS •  KRAS mutated, CIMP low, MSS Serrated (morphology) adenocarcinoma Adenocarcinoma without serrated morphology Sahalaitapolyyppien tunnistaminen •  Spring et al. 2006 (kromoendoskopia, N=190): –  SSA: 9% prevalenssi –  Sahalaitapolyypit yht. 22% •  Kahi et al. 2011 (N=6681) –  Serrated polyp detecEon rate 1-­‐18% –  Minimum suggested proximal serrated polyp detecEon rate 5% •  de Wijkerslooth et al. 2013 –  Ulosvetoaika vaikuHaa erit. sahalaitapolyyppien detekEoon •  NBI, HRWLE: apua tunnistamiseen? HyperplasEnen polyyppi •  80% sahalaitapolyypeista •  Alatyypit: –  1 mikrovesikulaarinen, 60% 1
•  BRAFV600E ~75% •  CIMP 47-­‐68% 2
17
–  2 pikarisoluinen, 35% •  KRAS-­‐mutaaEot 43-­‐54% •  CIMP 10-­‐15% –  3 limaköyhä <5% •  Mikrovesikulaarinen HP SSA:n esiaste (?) 3
Sessiili sahalaita-­‐
adenooma o 
o 
o 
o 
Proksimaalinen kolon (n. ¼ sahalaitapolyypeista) Kookkaampia, n. 1 cm Endoskooppinen limakelmu Rakenteen häiriö n 
n 
n 
n 
KryptadilataaEo J, L, ⊥ -­‐muotoiset kryptat Invertoitu kasvutapa KrypEen kasvusuunnan häiriö Noffsinger AE, Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2009. 4:343–64
18 Sessiili sahalaita-­‐adenooma, jossa sytologinen dysplasia •  Ad 15% sessiileistä sahalaita-­‐adenoomista •  Dysplasia ei endoskooppisesE havaiHavissa •  Sahalaitainen / konvenEonaalinen dysplasia, sahalaitainen vaikea tunnistaa (ylh.) •  Korkea etenemisriski 1) Oh K, Redston M, Odze RD. Hum Pathol. 2005;36:101-11
2) Goldstein N. Am J Clin Pathol. 2006;125:132-45.
3) Snover DC. Hum Pathol 2011;42:1-10.
Adenooma Karsinooma SSA-­‐D, konvenEonaalinen dysplasia, polyyppi >3 cm TradiEonaalinen sahalaita-­‐adenooma •  WHO2010: harvinainen, <1% polyypeista –  Kriteerit Eukat, dysplasiaa sisältävissä tapauksissa diffdg konvenEonaalisiin adenoomiin vaikeaa •  Tyyppipaikka distaalinen kolon ja rektum •  Varianp: filiforminen TSA Villoopnen rakenne Ektooppiset kryptarakenteet (ECF) ECF
Monotoninen solukko, sytoplasman Pinoutuvat tumat eosinofiilisyys TSA, jossa konventionaalinen adenoomadysplasia
TSA, jossa konventionaalinen adenoomadysplasia
ECF
TSA, jossa konventionaalinen adenoomadysplasia,
sama polyyppi, klassinen TSA- alue
~50% TSA –tapauksista sisälsi yhtaikaisen high-­‐grade –dysplasian tai karsinooman à Tunnistetaanko TSA:an liiHyvä dysplasia oikein länsimaissa? •  16 patologia •  70 tapausta •  Kappa-­‐analyysi •  Selvä toistet-­‐
tavuuden paraneminen 2. kierroksella Sytologisen dysplasian kehityHyä nopea progressio Etenemisnopeus epäselvä Lopuksi •  Noin 30-­‐35 % kolorektaalisyövistä kehiHyy sahalaitapolyypeista •  Sessiilin sahalaita-­‐adenooman käytöksen markkerit puuHuvat edelleen •  1 cm tai kookkaampien proksimaalisten hyperplasEsten polyyppien kohdalla seurantaa on suositeltu* •  Dysplasia sahalaitapolyypissa ennustaa nopeaa malignisoitumispotenEaalia •  Esiasteiden riskin luoteHava arvioinE edellyHää sekä tarkkaa endoskooppista tunnistusta eHä oikeaa histopatologista luokiHelua Lieberman et al. Gastroenterology 2012;143:844–857 Rex et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:1315–1329; doi: 10.1038/ajg.2012.161