Sari Ahonkallio
Termoablaation myöhäisvaikutukset Sari Ahonkallio Menopaussitutkimussseuran syyskokous 2.11.2012 Taustaa Fritsch 1894: posttraumaattiset kohtukiinnikkeet ja amenorrhea; Asherman 1948: syndrooma Ensin endometriumin kemiallinen tuhoaminen 1. sukupolven ablaatiomenetelmät hysteroskooppisesti 2. sukupolven menetelmät eivät vaadi hysteroskopiaa, komplikaatiota vähemmän Trendit 1997-2011 1400 1200 Operations 1000 800 600 400 200 0 199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011 Hysterectomy Ablation Suositukset SGY:n Käypä Hoito-työryhmä: endometriumablaatio suositeltava silloin jos hysterektomian riskit suuria NICE: endometriumablaatio konservatiivisen hoidon epäonnistuttua ensisijainen vaihtoehto, vasta sen jälkeen hysterektomia Tulokset Lämpöpallohoidon jälkeen 2-6 v. kuluttua 6891%:lla hyvä tulos, amenorreassa 14-58% (ElToukhy 2004, Mettler 2002, Amso 2003, Sambrook 2010, Ahonkallio 2008, Munro 2004) Radiofrekvenssiablaatiolla amenorrealuvut suuremmat: 1v. 46%, 3 v. 65%, 5 v. 75% (Gallinat 2007, Cooper 2002, Fulop 2007, Baskett 2005) 10 v. seurannassa amenorrhealuvut yli 90% menopaussin takia EA vs. Mirena Ei yli 2 v. seurantatutkimuksia 2 v:n seurantatutkimuksissa teho menorragiaan ja elämänlaatuun yhtä hyvä, jatkohoidon tarpeessa ei eroa (Busfield 2006, Kaunitz 2009) Mirenalla enemmän välivuotoja 6 kk aikana (Barrington 2003, de Souza 2010, Shaw 2007) Mirenan androgeeniset sivuvaikutukset Ablaatio vs. hysterektomia Cochrane-katsaus 2006: 1 v. kuluttua merkittävä ero menorrhagian paranemisessa, tasoittui 4 v. kuluttua (!) Viitteitä siitä, että htomiaan liittyy enemmän negatiivisia emotionaalisia vaikutuksia ja seksuaalitoimintojen heikkenemistä (Sesti 2011, McPherson 2005) Ablaation jälkeen pienempi riski lantionpohjan kirurgiaan (HR 0.62) ja SUI-kirurgiaan (HR 0.55) (Cooper,K. 2011) Htomiaan liittyy komplikaatioriskejä, pidempi työstä poissaolo ja kallis hinta Potilastyytyväisyys Elämänlaadun parantuminen näyttää olevan potilaille tärkeämpää kuin amenorrea Tyytyväisiä 71-83%, mikä on huomattavasti enemmän kuin amenorrea-aste (Ahonkallio 2008, Furst 2007, El-Toukhy 2004, Sambrook 2010, Mall,A. 2002) Radiofrekvenssiablaation jälkeen potilastyytyväisyys jopa vähän parempi (Elmardi 2009) Potilastyytyväisyyttä parantaa hyvä informaatio ja oikea potilasvalinta Kohdunpoistoon päätyminen 4 -10 v. seurantatutkimuksissa hysterektomiaan päätynyt 2.9- 22% ( Gallinat 2007, Fulop 2007, Kopeika 2011, Amso 2003, Longinotti 2008, Furst 2007, Comino 2004) Useimmissa tutkimuksissa hysterektomian todennäköisyys suurin 2 v. sisällä ablaatiosta Syynä harvoin menorrhagia, useimmiten metrorrhagia, myomat, kivut/dysmenorrhea <45-v:illa 2x suurempi riski päätyä hysterektomiaan kuin >45-v:illa ,<40-v:ista htomia jopa 40%:lle (Longinotti 2008) Kohdunpoiston riskitekijät Kohdunpoiston tilastollisesti merkittävät ennustetekijät: <45 v. ikä, ≥ 5 synnytystä, sterilisaatio, aiempi dysmenorrhea. (ElNashar 2009) Poistetuissa kohduissa yleisin histologinen löydös myomat ja adenomyoosi Turvallisuus Intraoperatiivisia komplikaatioita 2. sukupolven laitteilla vain 0.25% Perforaatio 0.17, vuoto 0.03%, viskeraaliperforaatio 0.02%, kardiovaskulaari/ respiratorinen tapahtuma 0.02% (Rogerson 2002) Postop. Infektiot: endometriitti 1.4-2.0%, myometriitti 0-0.9%, PID 1.1%, abskessi 01.1% (Lethaby 2000) Histopatologiset muutokset Endometriumin lämpövaurio aiheuttaa akuutin inflammaation ja nekroosin, joka jatkuu jopa 3 kk Sitä seuraa krooninen vaurion korjaus ja regeneraatio: granulomatoosi, foreign-body jättisolu-reaktio ja fibroosi Seurauksena arpeutuminen ja kohtuontelon seinämien yhteenliimaantuminen kokonaan tai osittain Lähes aina residuaaliendometriumia tai sen uudismuodostusta, vuotoprofiilista riippumatta Intrauteriiniset kiinnikkeet Lämpöpallohoidon jälkeen 36-58%:lla intrauteriinisia kiinnikkeitä, ja n. 9%:lla totaali obliteraatio Kiinnikkeisyysaste näyttää korreloivan hoitotulokseen (Luo 2010) 23%:lla lämpöpallohoidetuista polikliininen endometriumnäytteenotto ei onnistu (Ahonkallio 2009) Radiofrekvenssiablaatiolla enemmän obliteraatiota? Hyaluronihappogeelistä ei apua Sentraalinen hematometra Muodostuu kun kervikaalikanava vaurioituu ablaation yhteydessä Kuukautisvuoto pakkautuu cx:n yläpuolelle, oireena syklinen kipu Insidenssi 1-3%. Voidaan diagnosoida UÄ:llä kipuepisodin aikana Voidaan yleensä hoitaa cx-dilataatiolla Postablation tubal sterilization syndrome (PATSS) ja cornual hematometra (CH) Kuukautisiin liittyvä tois- tai molemminpuolinen kova alavatsakipu potilaalla, jolle on aikaisemmin tehty sterilisaatio Kivun mekanismi: retrogradinen menstruaatio kornun alueen hematometrasta tukittua tuubaa kohti aiheuttaa kudoksen venyttymisen Insidenssi 6-10%, kehittyy yleensä 2-3 v ablaation jälkeen PATSS ja CH Hoitona hysterektomia ja salpingektomia Patologilta pitäisi pyytää erityisesti kornujen ja proksimaalisten tuubien avaamista, muuten dg:a ei välttämättä saada koska joskus tuuba on vain vähän laajentunut (riippuu kierron vaiheesta) Radiofrekvenssiablaatiolaitteen viuhkaelektrodi ulottuu paremmin kornuihin -> vähemmän PATTS:a? Ablaatio ja endometriumkarsinooma Pelätyin pitkäaikaiskomplikaatio mahdollinen endometriumkarsinoomadiagnoosin viivästyminen Endometriumablaatio ei lisää karsinoomariskiä (Krogh 2009, Neuwirth 2004) Potilailla yleensä riskitekijöitä Oireilevat vuodolla/kivulla Endometriumablaatio ja HRT Ei tutkimuksia Aina progestiini, jatkuva kombinaatio? Endometriumin seuranta HRT:n aikana? Yhteenveto EA:n teho menorrhagiaan oikein valituilla potilailla hyvä Residuaaliendometriumin ja adheesioiden kombinaatiosta voi koitua ongelmia, onneksi harvoin Voisi suositella jos Mirena ei sovi tai siitä kieltäydytään Ei kannattane jos potilas ehdottomasti haluaa kohdunpoistoa Ei mielellään jos endometriumca:n riskitekijöitä
© Copyright 2024