AKUUTISSA PSYKOOSISSA OLEVAN NUOREN KOHTAAMINEN JA HOITO Maiju, Mervi, Piia ja Suvi PSYKOOSI Todellisuudentajun eli realiteetin hämärtyminen.  Ajattelu, havainnot ja tunteet irronneet todellisuudesta.  Mielenterveydenhäiriö, johon voi kuulua useita erilaisia ja toisistaan poikkeavia sairaudenkuvia.  Psykoosin voidaan sanoa olevan myös psykofysiologinen epätasapainotila eli hätätila.  KUKA SAIRASTUU? Sairastumiseen vaikuttaa sekä perimä että ympäristö.  Geneettisesti altistunut henkilö herkempi myös ympäristötekijöille.  Lapsuusiässä psykoosit harvinaisia, mutta nuoruusiässä esiintyvyys lisääntyy.  Psykoosiin sairastutaan yleensä elämän toisella tai kolmannella vuosikymmenellä, tällöin nuoret alkavat itsenäistyä, rakentaa ammattiuraa ja ihmissuhteita sekä perustaa perheitä.  PSYKOOSIN OIREET POSITIIVISET OIREET: hallusinaatiot, deluusiot (harhaluulot), outo käytös, ajatushäiriöt, agitaatio (ahdistuneisuus johon liittyy voimakas kehon liikkeiden levottomuus)  NEGATIIVISET OIREET: latistuneet tunteet, anhedonia (kyvyttömyys tuntea mielihyvää, vetäytyminen, sosiaalinen eristäytyminen  KOGNITIIVISET OIREET: oppimishäiriöt, tarkkaavaisuushäiriöt, toiminnanohjauksen häiriytyminen, kielellisten taitojen häiriytyminen  AFFEKTIOIREET: dystonia (aivojen tahdonalaisten lihasten liikkeidensäätelykeskuksen toimintahäiriö), aggressiivisuus, ahdistuneisuushäiriöt, psykomotorinen kiihtyneisyys  VARHAINEN TOTEAMINEN Sitä helpompi hoitaa mitä aiemmin psykoosi tunnistetaan ja hoito aloitetaan.  Pitkäaikainen oireilu aiheuttaa haittoja sekä potilaalle että tämän perheelle.  Sairastunut nuori ja hänen perhe tulee ohjata hoitopaikkaan, jossa voidaan turvallisissa olosuhteissa tehdä perusteellinen psykiatrinen tutkimus ja hoitosuunnitelma.  Aina hoito ei vaadi sairaalahoitoa, vaan se voidaan toteuttaa omaisten, potilaan ja hoitoverkoston yhteistyönä.  Tarvittaessa voidaan käyttää tahdonvastaista hoitoon toimittamista.  Hoitotakuun mukaan lapsen ja nuoren tulee päästä erikoissairaanhoidon tutkimuksiin kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta.  Enimmäisaika hoitoon pääsyyn on kolme kuukautta.  ENNUSTE Ensisijaisena tavoitteena on nuoren tyytyväisyys ja oman elämän hallinta.  Tavoitteeseen pääsemiseen vaikuttaa: - Nopea sopeutuminen sairauteen - Sairaus hyväksytään perheessä, eikä ketään syytellä - Sairastuneella nuorella on tunne, että hän pystyy hallitsemaan oireitaan - Terapeuttisen ja tukea antavan suhteen syntyminen - Nuoren hyvä toimintakyky ja selviytyminen arjessa ennen sairastumista  DIAGNOOSIN SAAMINEN      Erilaiset psykoosit on luokiteltu ICD-10 tautiluokituksessa skitsofrenian tai skitsotyyppisten häiriöiden alakategorioihin (nuorilla n. 60% psykoottisista häiriöistä on liitetty skitsofreniaryhmään kuuluviksi). Poikkeuksena voivat olla psykoottiset tilat, jotka voivat olla seurausta esim. päihteiden tai tiettyjen lääkkeiden käytöstä. On myös muita sairauksia, joiden oireina voi esiintyä yksittäisiä psykooseissakin ilmeneviä, mm. sekavuutta, harhaluuloisuutta tai aistiharhaisuutta, mutta psykoosin muut kriteerit eivät täyty. Nuorilla voi olla muitakin psykoottisia tiloja tai sairauksia kuin skitsofrenia, esim. psykoottistasoinen masennus tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Sairastuminen on kuitenkin aina otettava vakavasti ja itsetuhoisuuden mahdollisuus pidettävä mielessä. Tehokkaan ja kohdistetun hoidon saamiseksi on erittäin tärkeää, että psykoosin syy selviää. HOIDON PIIRIIN Psykoottisesti oireilevat nuoret tulee ohjata erikoissairaanhoitoon (nuorisopsykiatrian erikoislääkäri) diagnostiikan selvittämiseksi ja hoidon suunnitteluun. Parasta on, jos perhe voi olla ainakin aluksi mukana hoitopaikassa – jos avohoito ei tule kysymykseen.  Eduksi on, jos nuoren hoito voitaisiin aloittaa jo ennen varsinaisen psykoosin puhkeamista, ennakko-oireilun aikana. Oireiden havaitseminen nuorilla voi olla erityisen hankalaa, koska ne voivat kuvastua normaaliin nuoruuteen liittyvinä.  Ensimmäistä psykoosia ennakoivia oireita voi olla jopa vuosia aiemmin, uusiutuvissa psykoositiloissa ennakko-oireita ilmaantuu n. 2-4 viikkoa aiemmin. Ennakko-oireina nuorilla voi esiintyä esim. unihäiriöitä, ahdistuneisuutta, eristäytymistä, keskittymisja koulunkäyntivaikeuksia, epäluuloisuutta, vireystilan ja motivaation heikentymistä jne.  PERUSTEELLINEN TUTKIMUS Arviointia nuoren sairastumisesta voi tehdä kuulemalla myös esim. opettajaa ja kouluterveydenhoitajaa, perheen lisäksi.  Sairastuneen nuoren ja hänen perheensä sairaushistoria  Perheen sosiaalisen vuorovaikutuksen tavat ja keinot selviytyä erilaisista vaikeuksista  Nuoren elämässä olevat ajankohtaiset stressitekijät  Nuoren kognitiivisen tason selvittely testein  Nuoren terveystavat: ruokailutottumukset, tupakointi, päihteidenkäyttö  Somaattiset ja neurologiset tutkimukset, mm. muiden sairauksien/oireyhtymien poissulkemiseksi; aina psykoottiselle nuorelle tehtävä  SPESIFEJÄ TUTKIMUKSIA AKUUTISSA PSYKOOSISSA Laboratoriotutkimuksia tehdään yksilöllisesti suunnitellen ja täydentäen. Niitä otetaan erotusdiagnostiikan ja lääkehoidon aloituksen vuoksi. Esim:  Thoraxröntgen ja EKG  Labroja: lasko, CRP, TVK, elektrolyytit, Krea ja kalsium, verensokeri, rasva-arvot, kilpirauhaskokeet, maksaentsyymit, virtsanäyte, lääkeaine- ja huumeseula (raskaustesti)  Aivosähkökäyrä tai magneettikuvaus  DIAGNOOSI Tutkimuksen kokonaistulokset kerrotaan sekä nuorelle itselleen että hänen vanhemmilleen. Tämän jälkeen aletaan laatimaan hoitosuunnitelmaa. Sekä diagnoosia että hoitosuunnitelmaa tarkistetaan määrätyn ajan kuluttua.  Mikäli nuori potilas saa skitsofreniadiagnoosin, tulee sitä termiä myös käyttää potilaan ja perheen kanssa. Psykoedukatiivisen hoidon periaatteiden mukaan sairaudesta ja sen hoidosta aletaan antaa tietoa asianosaisille.  HOITOSUUNNITELMA Psykoosin hoidon tavoitteena on psykoottisten oireiden nopea lievittyminen ja toimintakyvyn palautumisen alkaminen.  Hoitosuunnitelman laatimisessa korostuu yksilöllisyys, se tehdään yhdessä nuoren potilaan ja hänen perheensä kanssa. Kulmakivinä ovat potilaan psyykkinen tila, perheen tilanne ja muu kokonaistilanne (opiskelu, työ, ihmissuhteet, sosiaalinen tilanne)  Somaattiset sairaudet tulee myös hoitaa, yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa  HOITOSUUNNITELMA - KÄYPÄHOITO  Akuutissa psykoosissa      Sopiva lääkitys Hoidollinen vuorovaikutus Kognitiivis-behavioraalinen yksilöterapia Turvallinen hoitoympäristö Mahdollisten muiden sairauksien hoidon aloitus HOITOSUUNNITELMA NUORELLE    YKSILÖLLISYYS Diagnoosin ja hoitosuunnitelman tarkistus vähintään vuoden välein Kirjaaminen tulee tehdä täsmällisesti, nuoren oireilua ja tilaa kuvataan tarkasti ja säännöllisesti (myös lääkehoidon vaikuttavuus ja mahdolliset sivuvaikutukset).         Hoitosuhde: luottamuksellisuus, ammattitaito, pysyvyys Perheinterventiot, myös psykoedukatiivinen hoito Antipsykoottinen lääkehoito (usein vaatii ”titraamista” erikoislääkärin osaamista) Nuorisopsykiatrisessa hoitoyhteisössä toteutus/ hoidon seuranta Ryhmätoiminnot, erilaisset terapiat, yhdessä tekeminen ym. Koulun käynnin mahdollistaminen Neuropsykologinen kuntoutus Kuntoutussuunnitelma (pitkällä aikavälillä) ITSEMURHARISKI   Erityisesti huomioitavaa on, että skitsofreniaan sairastuneilla on kohonnut itsemurhariski, verrattuna muuhun väestöön. Ensimmäiset viikot sairaalahoidosta ja ensimmäinen vuosi sairastumisesta ovat riskialteinta aikaa päätyä itsemurhaan. Masennuskausi voi seurata esim. akuuttia psykoositilaa tai jo sen aikana. Sairastumisesta aiheutuu moninaisia ongelmia ja haasteita työ- ja toimintakykyyn, sosiaalisiin suhteisiin jne. Nuoren henkilön sairastuttua, muuttuu koko perheen elämä. Riippuen siitä, missä vaiheessa nuori sairastuu, saattaa se haitata hänen opiskelujensa loppuun suorittamista ja työelämään sijoittumista. Psykoositilojen uusiutuessa, nuori voi tarvita useita sairaalajaksoja. (*) Nuorelta tulee kysyä itsetuhoisista ajatuksista ja kuolemaan liittyvistä käsityksistä. Monesti nuori henkilö saattaa tavallaan romantisoida kuolemaa ja itsemurhaa jonkinlaisena uutena mahdollisuutena. Teon lopullisuutta ei ehkä osata sisäistää. Hoitajan tehtävänä on myös kertoa nuorelle itsemurhan realiteeteista. LAMMENRANTA, NUORISOPSYKIATRIAN OSASTO    Mikkelissä nuorisopsykiatrian osastolla Lammenrannassa tutkitaan ja hoidetaan nuoria, 13-17 –vuotiaita. Osastolle tullaan normaalisti lähetteellä, mutta kriisitilanteessa tulo voi tapahtua myös suoraan perusterveydenhuollosta tai yksityistä kautta, lääkärin lähettämänä. Lammenrannassa osaston lääkäri koordinoi hoitoon tulon ja hoidon tarpeen. Tutkimusjakso Lammenrannassa kestää esittelytekstin mukaan 6 viikkoa, jolloin selvitellään nuoren fyysistä terveyttä ja hänen omaa kokemusta voinnistaan (myös läheisten käsitys), psykososiaalista kehitystä, mahdollisia ongelmia (esim. oppimisvaikeudet), voimavaroja ja kykyä huolehtia itsestään. Yhteistyötä tehdään moniammatillisesti, mukana voi olla esim. nuoren koulun toimijat, lastensuojelu, sijoituspaikka jne. Hoitojakson pituus ja sisältö muotoutuu nuoren tarpeista, tehdyn hoitosuunnitelman mukaan. Omahoitajasuhde on tärkeä auttamiskeino, muita voi olla erilaiset ryhmät ja psykoterapiat sekä yhteisöhoito. AKUUTISSA PSYKOOSISSA OLEVAN NUOREN KOHTAAMINEN Potilaan kohtaamisen alkutunnelma ja ensivaikutelma ovat tärkeitä  Empaattisuus, läsnäolo, supportiivisuus (tukea antava) ja kiireettömyys ensiarvoisen tärkeää  Henkinen ja ulkoinen turvallisuus  Ymmärtävä kuunteleminen  Psykoosipotilas on usein hyvin peloissaan; ensisijaisesti on pyrittävä pelokkuuden, ei niinkään psykoottisuuden vähentämiseen  Vakuuta, ettei tule tapahtumaan mitään pahaa, eikä kenenkään anneta häntä vahingoittaa  Potilan tunteiden vastaanottaminen, myös negatiivisten  KIIHTYNEEN PSYKOOTTISEN POTILAAN KOHTAAMINEN, VÄKIVALTA TILANTEET   Varmista perääntymistie itsellesi ja potilaalle Pyydä ylimääräisiä henkilöitä poistumaan, varmista huoneen esteettömyys (irtotavarat, teräaseet)  Älä kiirehdi, keskustele rauhallisesti ja selkeästi  Älä vähättele potilaan ongelmia  Kuuntele, älä keskeytä  Pyydä istumaan  Älä uhkaa tai provosoidu vastauhkailuun  Pyri mahdollisuuksien mukaan sopimuksiin  Seiso mieluiten sivuttain; asento on vähemmän uhkaava ja näytät pienemmältä kohteelta  Pidä kätesi näkyvillä  On tärkeää, että tapahtumia ja potilaan tilaa voidaan selvittää sekä potilaan, että muiden henkilöiden kannalta turvallisella tavalla KOHTAAMINEN JA HOIDON       ALOITTAMINEN Varhaisvaiheessa hoidon tulee olla tiivistä, tukevaa, toipumista seuraavaa ja nopeasti reagoivaa Taustalla olevat mahdolliset traumat otetaan huomioon hoitovalintoja tehtäessä Hoito-otteessa dialogisuus ja aito vuorovaikutus! Keskustelun oltava selkeää ja avointa ja keskityttävä arkitilanteiden sujuvuuteen ja ongelmiin Suunnitelmat tulee selittää potilaalle rauhallisesti, salailematta, ei liioitellen tai vihjaillen Ihanteellisessa tilanteessa hoidon tarpeen arvioimisessa kotikäynti potilaan kotiin: potilaan luottamus lisääntyy ja se voi jäsentää alkavaa psykoosia ja edistää toipumista. Myös psykoosiin liittyvä taantuminen jää lyhyemmäksi, kun kriisi ratkeaa omassa elinympäristössä LÄHTEET           Achte, Kalle & Tamminen, Tapani 1997. Psykoosi ja sen hoito. Klaukkala: Recallmed oy. ESSHP. Moision sairaala. Www-sivut: http://www.esshp.fi/alltypes.asp?menu_id=463&menupath=59,71,429,441,463#463. [luettu viimeksi 9.11.2014] French, Paul & Morrison, Anthony P. 2008. Psykoosin varhaisoireet, tunnistaminen ja kognitiivinen psykoterapia. Helsinki: Duodecim. Friis, Leila, Eirola, Raija & Mannonen, Marjatta 2004. Lasten ja nuorten mielenterveystyö. Helsinki: WSOY. Käypä hoito –suositus. Skitsofrenia. Päivitetty 14.2.2013. Tulostettavissa esim: http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi35050.pdf. [tulostettu 30.4.2014] Laukkanen, Eila, Marttunen, Mauri, Miettinen, Seija & Pietikäinen, Matti (Toim.) 2006. Nuorten psyykkisten ongelmien kohtaaminen. Helsinki: Duodecim. Lönnqvist, Jouko, Henriksson, Markus, Marttunen, Mauri & Partonen, Timo (toim.) 2013. Psykiatria. Helsinki: Duodecim. Pylkkänen, Kari, Syvälahti, Erkka & Tamminen, Tapani 2003. Keskeistä käytännön psykiatriaa. Klaukkala: Recallmed oy. http://www.pshp.fi/default.aspx?contentid=29799 http://duodecimlehti.fi/web/guest/arkisto?p_p_id=Article_WAR_DL6_Articleportlet&viewType=viewArticle&tunnus =duo60107&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_p_auth=  http://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo92766.pdf  http://www.alzsalo.fi/_images/kohtaaminen_materiaali_11092012.pdf