KOTOA KOTIIN - Avoterveydenhuollon näkökulmia kotiutuksen kehittämiseen Marika Riihikoski, Projektityöntekijä, PPPR - hanke 11.6.2015 Projektin taustat ja pilotti Tarkastelun kohteena ne asiakkaat, jotka sijoittuivat vuosina 2013-2014 siihen 10%:iin, jotka käyttivät eniten palveluita. Avainasiakkaiden ryhmä muodostui suurelta osin ikäihmisistä. Asiakasvastaava pilotti 10/14 – 3/15 Asiakkaita yhteensä 63 Tehtyjä hoitosuunnitelmia 35 Mitä opimme pilotin aikana ja mikä merkitys tiedolla on kotiutukseen? Avainasiakkuuden piirteitä Valtaosalla pilotin asiakkaista oli ollut hoitosuhde erikoissairaanhoitoon. Tyypillistä avun hakeminen useilta eri tahoilta, toistuvia käyntejä. Muita yhteisiä tekijöitä muun muassa epätietoisuus omasta terveyden ja/tai sairauden tilanteesta, sosiaalisten verkostojen vähäisyys yksinäisyys, heikohko elämänhallinta, kuulluksi tulemisen tarve Tutkimusten tuottamaa tietoa yhdistetty kokonaisvaltaisen hoidon malliin Elämänkulun yksilölliset vaiheet vaikuttavat merkittävästi siihen, millaisiksi ihmisen hyvinvointi ja terveys muotoutuvat ikääntyneenä. Iäkkään potilaan kotiutuminen sairaalasta ja kotona jatkuva hoito vaatii yhteisiä toimintaperiaatteita, toimivaa tiedonkulkua sekä palvelujen yhteensovittamista. Ammattihenkilöt tekevät hoitoon liittyviä päätöksiä ja toimintoja asiakkaan puolesta Asiakkaille tärkeää on elämänhallinnan tunne ja toimintatahdon säilyminen. Kokonaisvaltaisen hoidon malli Alkukartoitus 1/2 Ohjautuminen terveyskeskusavustajien, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja lääkärien kautta tai suoran yhteydenoton kautta Alkukartoitukseen varataan asiakkaan tilanteen kompleksisuudesta riippuen yleensä 1-2 käyntiä á 60-90 minuuttia Asiakas täyttää ennen vastaanottoa omahoitokaavakkeen Kartoitetaan, onko tarvetta moniammatillisen tiimin kasaamiselle. Hyödynnetään palveluneuvojien osaamista. Alkukartoitus 2/2 Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen kartoitus: Sairaudet ja lääkitykset Hoitoon osallistuvat tahot Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät, harrastukset Ravitsemus Päihteet, alkoholi, tupakka Asuminen ja taloudellinen tilanne Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Kokemus omasta hyvinvoinnista ja arjessa selviytymisestä Asiakkaan voimavarat ja motivaatio omahoitoon Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma Terveydenhuoltolaki 1.5.2011: kaikille pitkäaikaissairaille tulee tehdä hoitosuunnitelma Potilaslain ( 785/1992) 4§ mukaan terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa tai muu vastaava hoitosuunnitelma Potilasasiakirja-asetuksen ( 298/2009) 7§ mukaan potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seuranannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. HOITO- ja HYVINVOINTISUUNNITELMA Hoito- ja hyvinvointisuunnitelman sisältö: Hoidon tarve Hoidon tavoite Hoidon toteutus ja keinot Hoidon seuranta ja arviointi Huomioi sekä lääketieteellisen hoidon, hoitotyön että asiakkaan omahoidon. Laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa, tarvittaessa mukaan kutsutaan esim. omainen, muu terveydenhuollon ammattilainen tai sosiaalityöntekijä. Pohjana asiakkaan omat tavoitteet. Asiakas nähdään oman elämänsä ja arjen asiantuntijana. HOITO- ja HYVINVOINTISUUNNITELMAN HYÖDYT Asiakkaan voimaantuminen; turvallisuuden tunteen lisääntyminen, elämänhallinnan vahvistuminen ja sitoutuminen omahoitoon. Palveluiden oikea-aikainen kohdentuminen ja puuttuminen ongelmiin ennen niiden näkymistä. ( vrt. omahoitolomakkeen merkitys ) Eri tahojen vastuualueet selkiytyvät. Suunnitelmallisuus terveyspalveluiden käyttö vähenee. Yhteenvetona voidaan todeta, että keskeisimpiä asioita kotiuttamisen onnistumisessa ovat monitoimijainen yhteistyö, asiakkaan kuulluksi tuleminen, osallistaminen, suunnitelmallisuus sekä tätä kautta yksinäisyyden tunteen vähentäminen ja turvallisuuden lisääminen. ^||àÉá