HOITO-OHJE HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Kardiologian klinikka, Sydäntutkimusosasto Sepelvaltimotautikohtauksen (ACS) hoito Hyksissä PÄIVITYS 2015 Tämä ohje on epästabiilin angina pectoriksen ja ei-ST-nousuinfarktin hoitoprotokolla kaikissa niissä yksiköissä, jotka lähettävät sydänpotilaita hoitoon HYKS:aan. Angiografioita tehdään Meilahden, Jorvin ja Peijaksen sairaaloiden sydäntutkimusyksiköissä. Sepelvaltimotautikohtauksen tyypillinen oire on laaja-alainen puristava rintakipu, joka voi säteillä vasempaan käsivarteen, kaulalle ja leukaan. Liitännäisoireina voi ilmetä pahoinvointia, oksentelua, synkopee, hengenahdistusta ja kylmänhikisyyttä. Erityisesti vanhuksilla, diabeetikoilla ja munuaisten vajaatoimintaa potevilla sepelvaltimotautikohtaus voi ilmetä epätyypillisin oirein ilman rintakipua. Erotusdiagnostisia ongelmia ilmenee erityisesti närästyksen, ylävatsakivun, hengenahdistuksen ja yläselkäkivun selvittelyssä. Diagnostiikka perustuu anamneesiin, EKG:hen ja troponiinimäärityksiin. Tunnusomaisia epästabiilin anginan tai ei-ST-nousuinfarktin kliinisiä ilmenemismuotoja ovat: - aiemmin stabiilin angina pectoriksen nopea vaikeutuminen (crescendo angina) - pitkittynyt (>10 min) rintakipu levossa - uusi (< 2 vk) angina (CCS 2-3) - STEMIn jälkeinen rintakipu - leikkaukseen tai toimenpiteeseen liittyvä sydänlihasvaurio VAARAN ARVIOINTI Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon perusta on vakavien tapahtumien vaaran arviointi. Se tehdään ensimmäisen kerran heti, kun tila tunnistetaan ja uusitaan tarvittaessa tilanteen muuttuessa. Käytännössä kiireelliseen angiografiaan ohjataan suuren vaaran potilaat: Suuren vaaran potilaita ovat ne, joilla yksikin seuraavista kriteereistä täyttyy: 1. troponiininousu tai -lasku (katso liite). Tarvittaessa kaksi troponiinimääritystä 2-3h välein. 2. uusi > 0.05 mV (=0.5mm) ST-poikkeama vähintään kahdessa anatomisesti vierekkäisessä kytkennässä 3. iskemiaan liittyvä sydämen vajaatoiminta tai vakava kammioperäinen rytmihäiriö 4. hoidosta huolimatta jatkuva tai uusiutuva rintakipu Yllä mainittujen tunnusmerkkien lisäksi potilaan ennustetta huonontavina ja invasiivista hoitoa puoltavina lisätekijöinä tulee huomioida diabetes, munuaisten vajaatoiminta, aiempi revaskularisaatio, aiemmin sairastettu infarkti ja/tai tiedossa oleva tai havaittu vasemman kammion toiminnanvajaus (EF < 40%). Sydämen kaikututkimuksesta on hyötyä akuutin rintakivun diagnostiikassa ja arvioinnissa. Se tulisi tehdä mahdollisimman varhain kaikille potilaille. Kaikututkimuksella voidaan havaita iskemian aiheuttamat paikalliset supistumishäiriöt ja selvittää vasemman kammion funktio sekä tunnistaa tai sulkea pois mahdolliset rakenneviat (kriittinen aorttastenoosi, läppäkatastrofit, infarktiruptuura), massiivi keuhkoembolia ja sydäntamponaatio. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kardiologian klinikka Sydäntutkimusosasto PL 340 Haartmaninkatu 4 00029 HUS Puh. 09 471 72442 Faksi 09 471 74574 [email protected] www.hus.fi HOITO-OHJE HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Kardiologian klinikka, Sydäntutkimusosasto MUITA TROPONIINIPITOISUUKSIA SUURENTAVIA TEKIJÖITÄ: Troponiini on hyvin herkkä sydänlihasvaurion merkki eikä kerro sydänlihasvaurion syytä. Troponiinipitoisuus voi nousta poikkeavaksi myös muissa tiloissa kuin sepelvaltimotautikohtauksessa. Tyypillisiä erotusdiagnostisia ongelmia ovat nopea eteisvärinä ja muut nopeat rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta, myokardiitti, keuhkoembolia, hypertensiivinen kriisi ja munuaisten vajaatoiminta sekä monet muut vakavat äkilliset sairaudet kuten aivoverenkiertohäiriöt ja vaikeat infektiot. Epäiltäessä sydänlihasvauriota määritetään P-TnT tulovaiheessa. Troponiinipäästö on yleensä havaittavissa vasta 3h oireen alusta.  Jos ensimmäinen tulos on 50 ng/l tai sen yli, on sydänlihasvaurio todennäköinen.  Jos tulos on 15-50 ng/l, otetaan uusi näyte 3-6 t kuluttua. Jos pitoisuus on noussut tällä välillä yli 50 %, on sydänlihasvaurio todennäköinen.  Jos ensimmäinen arvo on alle 15ng/l, vain yli 100 % nousu seuraavaan mittaukseen (vähintään tasolle > 15 ng/l) viittaa sydänlihasvaurioon.  Jos oireet ohimenneet, EKG normaali ja kaksi vähintään 3h välein otettua troponiinimittausta < 15 ng/l, on sydänlihasvaurio epätodennäköinen. INVASIIVINEN HOITO 1. Erityisen kiireellistä hoitoa edellyttävät potilaat     Iskeeminen tilanne jatkuu lääkehoidosta huolimatta Potilaalla on henkeä uhkaavia rytmihäiriöitä Potilaalla on hemodynaamisia ongelmia, kuten vaikea sydämen vajaatoiminta tai uhkaava kardiogeeninen shokki. EKG:ssa on laaja-alainen iskemia: ohimenevät ST-nousut tai globaali-iskemia (aVR ST-nousu) Hoitavan lääkärin tulee ottaa yhteys viipymättä kardiologipäivystäjään (050-4270092), joka antaa jatkohoito-ohjeet invasiivisen tutkimuksen aikataulusta ja lääkityksistä. 2. Muut suuren vaaran potilaat (troponiinipäästö tai ST-lasku EKG:ssa)   Yksilöllinen riskinarvio ja sen mukainen invasiivisen tutkimuksen aikataulutus tehdään toimenpideyksikössä, jonne tulee toimittaa Fax-lähetteellä riittävän yksityiskohtaiset tiedot riskin arvioinnissa oleellisista seikoista. Kliinisen tilanteen muuttuessa on lähetettävä aktiivisesti lisätietoa tai soitettava kardiologille. 3. Potilaat, joilla ei ole suuren vaaran piirteitä    potilaat kuuluvat sairaalaseurantaan, kunnes diagnoosi ja tilan kulku ovat varmistuneet Mikäli oireisto rauhoittuu ilman suuren vaaran piirteiden ilmaantumista, LMWH lopetetaan ja tehdään tarvittaessa tavanomainen sepelvaltimotaudin ennustearvio kliinisellä rasituskokeella ja tarvittaessa muilla ei-invasiivisilla tutkimuksilla (isotooppi, echo). Tutkimukset tehdään saman hoitojakson aikana, jos potilaalla on ollut lepokipuilua. Muussa tapauksessa jatkoselvittely voidaan tehdä myös polikliinisesti. Löydösten mukaan osa pienemmän vaaran potilaista ohjautuu varjoainekuvaukseen, joka pyritään suorittamaan 2-3 viikon kuluessa akuutista tapahtumasta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kardiologian klinikka Sydäntutkimusosasto PL 340 Haartmaninkatu 4 00029 HUS Puh. 09 471 72442 Faksi 09 471 74574 [email protected] www.hus.fi HOITO-OHJE HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Kardiologian klinikka, Sydäntutkimusosasto ANTITROMBOOTTINEN PERUSLÄÄKITYS Trombosyyttejä estävä lääkitys: 1. Aspiriini  Aloitetaan välittömästi kaikille potilaille riskiluokittelusta riippumatta.  Aloitusannos on 250 mg po/iv ja ylläpitoannos 100 mg x 1.  ASA allergikoille aloitetaan tikagrelori, aloitus 180mg ja jatko 90mgx2. Tarvittaessa jatkossa vaihto klopidogreeliin myöhemmin 2. Tikagrelori (Brilique®)  ADP-estäjät lisäävät sydänleikkaukseen liittyvää verenvuodon riskiä. Lääkitystä ei tule aloittaa, jos potilaalla on viitteet vaikeasta sepelvaltimotaudista (laaja-alainen iskemia, sydämen vajaatoiminta, kardiogeeninen shokki).  Tikagrelori aloitetaan, jos potilaalla on troponiinipäästö tai ST-laskuja EKG:ssa ilman edellä mainittuja kliinisiä löydöksiä  Aloitusannos 180 mg ja ylläpitoannos 90 mg x 2  Sivuvaikutuksina voi ilmetä hengenahdistusta ja harvalyöntisyyttä  Tikagrelori nostaa statiinien (simvastatiini ja atorvastatiini) plasmapitoisuksia 3. Glygoproteiinin estäjä (eptifibatidi, trofibaani)  Käytetään vain erityistilanteissa kardiologin ohjeen mukaisesti Antikoagulaatio: Enoksapariini      Aloitetaan heti riskiluokittelusta riippumatta Annostelu s.c. 1 mg/kg kahdesti vrk:ssa, maksimiannos 100 mg x 2 s.c. Selvässä iskeemisessä tilanteessa enoksapariinin teho saadaan nopeammin antamalla alkuannos 30mg iv. Tällöin normaali subkutaaniannos voidaan antaa saman tien ja tulee antaa viimeistään 2h kuluessa. vuotoherkillä potilailla ja yli 75-vuotialla enoksapariinin annosta pienennetään 0,75 mg/kg x 2 s.c. ja vaikutusta seurataan anti-Xa määrityksellä (terapeuttinen taso on 10 t näytteessä 0,30,5 IU/ml). vaikeassa munuaisten (eGFR < 30 ml/min) ja maksan vajaatoiminnassa suositellaan kerran päivässä annostelua. Marevan ja uudet antikoagulantit  Marevan–hoitoa jatketaan keskeytymättä (INR tarkistetaan päivittäin)  Enoksaparini aloitetaan vain, jos INR on < 2  Jos käytössä on muu pysyvä antikoagulaatio, kuten dagibatraani (Pradaxa®), rivaroksabaani (Xarelto®) tai apiksabaani (Eliquis®), se tauotetaan ja enoksapariini aloitetaan 12-24 t kuluttua hoitoannoksella Mikäli potilaan vuotovaara on selvästi tavanomaista suurempi, tulee antitromboottisen lääkityksen ja erityisesti lääkeyhdistelmien käytössä olla varovainen. Vuotoherkkyyttä lisäävät mm. korkea ikä, naissukupuoli, anemia, trombopenia, diabetes sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kardiologian klinikka Sydäntutkimusosasto PL 340 Haartmaninkatu 4 00029 HUS Puh. 09 471 72442 Faksi 09 471 74574 [email protected] www.hus.fi HOITO-OHJE HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Kardiologian klinikka, Sydäntutkimusosasto ANTITROMBOOTTINEN JATKOHOITO ASC kohtauksen jälkeen - ASA 100 mg po pysyvänä - Tikagrelori (Brilique®) 90 mg x 2 po vähintään vuoden ajan - Antikoagulanttia tarvitsevat potilaat jatkavat pääsääntöisesti samaa antikogulanttia, joka oli käytössä ennen sepelvaltimotautikohtausta. Trombosyyttilääkkeiden käyttö riippuu arvioidusta vuotovaarasta: 1. Suuri vuotovaara  antikoagulantti pysyvästi  ASA kuukauden ajan  klopidogreeli 6-12 kk. Lääkkeen teho voidaan testata trombosyyttifunktiotutkimuksella, koska noin 30% lla potilaista riittävää vaikutusta ei saavuteta klopidogreelillä. 2. Kohtalainen tai pieni vuotovaara  antikoagulantti pysyvästi  ASA 3-6 kk  klopidogreeli 12 kk  Vaihtoehtona ASA+klopidogreeli-yhdistelmälle voidaan harkita pelkkää tikagreloria POTILAAN LÄHETTÄMINEN MEILAHDEN SAIRAALAAN POTILAAN SAAMISEKSI VÄLITTÖMÄSTI TAI KIIREISESTI INVASIIVISEEN SELVITTELYYN ON OTETTAVA PUHELIMITSE YHTEYS MEILAHDEN SAIRAALAN CCU-KARDIOLOGIIN/KARDIOLOGIPÄIVYSTÄJÄÄN (0504270092). Muissa tapauksissa kardiologinen lähetelomake tai sairaskertomusteksti, joka sisältää arviota varten riittävät tiedot + edustavat EKG-dokumentit on lähetettävä heti angiografiatarpeen selvittyä FAX:lla (47174574) Meilahden sairaalaan sydäntutkimusosastolle, josta käsin otetaan yhteyttä lähettävään yksikköön ja annetaan jatko-ohjeet. Puutteelliset lähetetiedot voivat viivästyttää potilaan hoitoa. YHTEYSTIEDOT: Kardiologipäivystäjä FAX: 050 427 0092 Mika Laine Osastonylilääkäri Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kardiologian klinikka Sydäntutkimusosasto Sydäntutkimus 09 471 74574 Ilkka Tierala CCUn osastonlääkäri PL 340 Haartmaninkatu 4 00029 HUS Puh. 09 471 72442 Faksi 09 471 74574 [email protected] www.hus.fi