1. No category

Rauman kaupunki/ruokapalvelu
päivitetty 10.8.2015
TODISTUS ERITYISRUOKAVALION TARPEESTA
Nimi
Syntymäaika
Koulu/iltapäivätoiminta/päivähoito
Luokka/osasto
Huoltaja
Huoltajan puhelin virka-aikana
Ruokailijan
perustiedot
Koulussa/päivähoidossa tarjottava ruoka on pääsääntöisesti laktoositonta
Tarvittava
erityisruokavalio
terveydellisistä
syistä
Vähälaktoosinen
Laktoositon
ruokajuoma
ruokajuoma
ruoka
ruoka
( laktoosia alle 1 g / 100 g )
( laktoosia alle 0,01 g / 100g, 0,2 g / annos )
Keliakia
gluteeniton kaura sopii
gluteeniton kaura ei sovi
Diabetes
ei tarvitse välipalaa
tarvitsee välipalan
Ruoka-aineallergia
Ruokailua varten ilmoitetaan vain ne ruoka-aineet, jotka aiheuttavat voimakkaita tai hengenvaarallisia oireita!
Ruoka-aine
Erityisruokavalio
Kasvisruokavalio (sis. maito-muna-kasvis)
voi syödä kalaa
muista
syistä
Uskonnolliset syyt
ei sianlihaa
Oire
Anafylaksiavaara
voi syödä broileria
ei naudanlihaa
ei veriruokia
Terveydenhoitajan/lääkärin allekirjoitus
Päiväys
Allekirjoitukset
Huoltajan allekirjoitus
Päiväys
Todistus on voimassa
määräajan _________asti
lukuvuoden
toistaiseksi