1. No category

HAKEMUS
OMAISHOIDON TUKI YLI 65-VUOTIAAT
Saapunut (pvm)
Hoidettavan tiedot
Nimi
Henkilötunnus
Kotiosoite
Kotikunta
Siviilisääty
naimaton
leski
avio-/avoliitossa
eronnut
Puhelin kotiin
Hoitajan tiedot
Nimi
Henkilötunnus
Kotiosoite
Kotikunta
Suhde
asiakkaaseen
Puhelin kotiin
Hoitajan
pankki ja
tilinumero
Kotiin myönnetyt palvelut
Kotihoito
Kuinka usein?
Ateriapalvelu
Turvapuhelin
Saako hoidettava Kelan eläkkeensaajan hoitotukea?
Alin
Korotettu
Erityishoitotuki
Ei haettu
Muut palvelut
Mitä?
Sairaudet ja syyt toimintakyvyn alenemiseen?
Päivittäiset toiminnot, joissa hoidettava tarvitsee apua?
Suostumus tietojen luovuttamiseen
Hakija antaa suostumuksensa potilas-/ asiakasrekisterin tietojen käyttämiseen palveluiden järjestämiseksi.
Hakijalla on myös oikeus kieltää potilas-/asiakasrekisterin tietojen käyttäminen.
Kiellän tietojeni käyttämisen.
Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi
Paikka ja aika
Hoitajan allekirjoitus
Palautus:
PoSa Vanhuspalvelukeskus
Omaishoidon tuki
Keskuskatu 42
38700 Kankaanpää
Hoidettavan allekirjoitus