Sivu 1 (3) Omaishoidon tukihakemus Perusturvatoimi Saapumispäivä _______________________________________________ Hakijan henkilötiedot (hoidettava) Nimi Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Perhesuhde Hoitajan henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Hoitaja on sukulainen kyllä, mikä? ei Selvitys hoidon tarpeesta Vamma ja sairaus itsenäisesti tarvitsee apua autettava Syöminen itsenäisesti tarvitsee apua autettava Peseytyminen itsenäisesti tarvitsee apua autettava Pukeutuminen itsenäisesti tarvitsee apua autettava Liikkuminen Käytössä olevat apuvälineet Sivu 2 (3) Näkö, kuulo, muisti Muuta Kuinka paljon ja kuinka usein on autettava päivittäisissä toiminnoissa? Voiko hoidettava olla määräajan ilman toisen henkilön apua? Onko hoidettavalla päivisin joku muu hoitopaikka (päivähoitopaikka tms.), mikä? Onko omainen (puoliso, vanhemmat) jäänyt pois ansiotyöstä hoidettavan vamman tai sairauden takia? Hoitava lääkäri / omalääkäri Saako hoidettava KELA:n hoitotukea? Kyllä, määrä / kk Ei Muut palvelut Saako hoidettava seuraavia palveluja? Lyhytaikaishoito Kyllä Ei Kotihoito Kyllä Ei Päivätoiminta Kyllä Ei Vireillä Sivu 3 (3) Lisätietoja Hakemuksen teossa avustanut henkilö Suostun, että hakemuksessa olevia tietoja saa antaa hoitooni osallistuville Hakemus palautetaan liitteineen (lääkärin C-lausunto) seuraavasti Ikääntyneiden palvelut: Vammaispalvelut: Lohjan kaupunki Omaishoidon tuki Ikääntyneiden palvelut Pl 71 08101 Lohja Lohjan kaupunki Perusturvatoimi / Vammaispalvelut PL 71 (Kalevankatu 4) 08101 Lohja Päiväys Hakijan allekirjoitus Hakemuksen saapumisen jälkeen tehdään kotikäynti, jossa arvioidaan hoidettavan toimintakykyä ja omaishoitotilanne kokonaisuudessaan. Kotikäynnillä käy yleensä kaksi henkilöä.