O m a P o l k u r y | Y l i o p i s t o n k a t u 5 8 B , 3. k r s | 3 3 1 0 0 T a m p e r e | w w w . o m a p o l k u . f i HAKEMUS / PERUSTIETOLOMAKE: OmaPolku ry:n työ- ja päivätoiminta Henkilötiedot Muut yhteystiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Postitoimipaikka ja postinumero Puhelin Sähköposti Vanhempien tai muun lähiomaisen nimi Osoite Postitoimipaikka ja postinumero Puhelin Sähköposti Perusopetus Koulun nimi ja päättymisvuosi Perusopetuksen jälkeinen koulutus Oppilaitoksen nimi Koulutuksen nimi Työkokemukset ja työharjoittelut Työpaikan nimi Työtehtävät Asumismuoto (rasti ruutuun) Vanhempien luona Tuettu asuminen Perhehoito Muu, mikä?: Suunnitelmat asumisen suhteen Haluaisin muuttaa pois vanhempien luota: rasti ruutuun 1-2v päästä Sosiaaliturva (rasti ruutuun) Eläke Kuntoutusraha 2-3v päästä Valmistumisvuosi Ryhmäkoti 4-5v päästä myöhemmin Hoitotuki ei suunnitelmia asumisen suhteen Omaishoidon tuki Lisätietoja: Onko laadittu? on / päivämäärä Palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Muu suunnitelma (esim. työllistymis-, aktivointi-, tms. suun.) Kuntoutus/ terapiat Haen ensisijaisesti: (merkitse numeroin 1,2,3..) Valmentaviin opintoihin (minne?) Ammatillisiin opintoihin (mikä ala?) OmaPolkuun Joku muu, mikä? Tulevaisuudessa haluaisin hakea Valmentaviin opintoihin (minne?) Ammatillisiin opintoihin (mikä ala?) Työ- ja päivätoimintaan (minne?) Töihin (minkä alan töitä?) ei O m a P o l k u r y | Y l i o p i s t o n k a t u 5 8 B , 3. k r s | 3 3 1 0 0 T a m p e r e | w w w . o m a p o l k u . f i Perustaitojen kartoitus (rasti ruutuun) ei onnistu jonkin verran kohtalaisesti hyvin erinomaisesti Itsenäinen kulkeminen: Kellonajat: Ajanhallinta: Puhelimen käyttö: Lukutaito: Kirjoitustaito: Rahanhallinta: Laskutaito: Mitä taitoja haluaisit ensisijaisesti oppia? 1. 2. Osallistun kotitöihin 3. En osallistu kotitöihin Mitä kotitöitä teen: Harrastukset ja/tai kiinnostuksen kohteet: OmaPolun toiminnassa minua kiinnostaa: (rasti ruutuun) Taidepaja Mediapaja Keittiö- ja siivoustiimi Hyvät kaverit Joku muu, mikä? Muuta huomioitavaa Muuta huomioitavaa (esim. sairaudet, diagnoosit, allergiat, ruokavalio, lääkitys jne.) Kulkeminen OmaPolkuun (rasti ruutuun) Kuljen taksilla Vapaa kommentti Mitä vielä haluaisit kertoa itsestäsi? Kuljen itsenäisesti Aika ja paikka Nuoren allekirjoitus Vanhemman / huoltajan allekirjoitus Hakemus toimitetaan osoitteeseen: OmaPolku ry Yliopistonkatu 58 B 3krs, 33100 Tampere Lisätietoja: Valtteri Rantanen puh. 0400 510 147 sähköposti: [email protected] Perustietolomakkeissa ja hakemuksissa luovutetut henkilötiedot tallennetaan OmaPolku ry:n asiakasrekisteriin. Rekisteriseloste on nähtävissä OmaPolku ry:n toimitiloissa.