Seitsemän Veljeksen apteekki ANNOSJAKELUASIAKASSOPIMUS Asiakkaan nimi Henkilötunnus Puh. Laskutustiedot Osoite Yhteyshenkilö Osoite Puh. Hoitoyksikkö Osoite Puh Hoitava lääkäri Yhteystiedot Allergiat Asiakasrekisteriasiakkaat: Allekirjoituksellani annan apteekille luvan henkilötietojen rekisteröintiin ja käyttöön. Tietoja ei luovuteta edelleen eikä käytetä markkinointiin. Apteekki tarkistaa oikeuteni suorakorvaukseen jokaisen lääkeoston yhteydessä Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Sitoudun ilmoittamaan kaikki korvaus- ja henkilötiedoissa tapahtuvat muutokset viivytyksettä apteekille. Apteekki ei vastaa vanhoilla tiedolla tapahtuvasta reseptinkäsittelystä. Sopimus on voimassa toistaiseksi. Nurmijärvellä____ /____ 20__ _________________________________________ Asiakkaan allekirjoitus Tiliasiakkaat: Allekirjoituksellani annan luvan pitää lääkeostoistani rekisteriä seurantaa varten. Valtuutan apteekin hakemaan puolestani Kela tiedot Kelan tietokannasta. Jos Kela evää korvauksen, vastaan kustannuksista itse. Kela ei maksa liikennevahingon, työtapaturman tai ammattitaudin lääkekustannuksia. Kela ei korvaa lääkkeitä ajalta, jonka asiakas on ollut julkisessa tai sitä vastaavassa laitoshoidossa. Sopimus on voimassa toistaiseksi. Nurmijärvellä____ /____ 20__ _________________________________________ Asiakkaan allekirjoitus Sivu 1/2 Seitsemän Veljeksen apteekki Annosjakeluasiakkaana saan säännöllisesti käyttämäni, koneelliseen annosjakelutoimintaan sopivat lääkkeet apteekin toimittamana kahden viikon erissä kerta-annospusseihin pakattuna. Muut lääkkeet toimitetaan normaalisti. Palveluun sisältyy apteekin ylläpitämä kokonaislääkitysrekisteri ja annosjakelulääkeerän yhteydessä toimitettava ajantasainen lääkityskortti. Lääkityskortti on tarkoitettu helpottamaan lääkärin työtä vastaanotolla ja sen täydellinen ylläpitäminen edellyttää, että apteekille ilmoitetaan myös muu kuin reseptilääkitys. Apteekki tilaa annosjakelupalvelun sopimusvalmistusapteekilta, joka sopimuksen tekohetkellä on Espoonlahden apteekki. Lääkkeiden annosjakelu on maksullinen palvelu, jonka hinta on sopimuksen tekohetkellä 8 €/viikko. Maksu peritään jokaisen lääketoimituksen jälkeen 2 viikon välein. Palveluhinta on voimassa toistaiseksi. Hinnanmuutoksesta tullaan ilmoittamaan asiakkaalle viimeistään yhtä kuukautta ennen seuraavaa alkavaa kolmen kuukauden ostokertajaksoa. Asiakas voi irtisanoa palvelun ilmoittamalla asiasta vähintään 14 päivää etukäteen. Apteekki voi irtisanoa palvelusopimuksen ilmoittamalla asiakkaalle asiasta vähintään kuukausi ennen palvelun päättymistä. Sairausvakuutuslaissa määrättyjen edellytysten täyttyessä, Kansaneläkelaitos korvaa annosjakelupalkkiosta 1,26 euroa/viikko. Korvauksen perusteena on pyrkimys madaltaa korvattavia lääkekustannuksia annosjakelun avulla. Keinoja ovat lääkityksen tarkastaminen yhdessä hoitavan lääkärin kanssa, lääkkeiden toimittaminen kahden viikon erissä lääkehävikin vähentämiseksi sekä yksikköhinnaltaan edullisten lääkevalmisteiden ja pakkausten käyttö annosjakelussa. Potilaan kuoleman jälkeen lääkkeistä ei voi antaa SV-korvausta. Jos lääkkeet on ehditty tilata, lääkkeiden hinta lisätään laskuun ilman SV-korvausta. Pyydämme, että kuolemantapaukset ilmoitetaan apteekkiimme mahdollisimman pian. Seitsemän veljeksen apteekin farmaseuttinen henkilökunta voi tarvittaessa: 1. pyytää reseptin uusimista terveydenhuollosta, ja apteekki ja reseptin uusiva lääkäri saavat tarvittaessa katsoa Reseptikeskuksen tietoja. 2. tarkastella Reseptikeskuksessa olevia reseptitietoja, jotta voi varmistua lääkehoidon turvallisuudesta (kokonaislääkitys ja lääkkeiden haitalliset yhteisvaikutukset) 3. allekirjoittaa suostumuksen reseptin mitätöintiin, jos lääkitys tarkistetaan eikä sen perusteella reseptiä enää tarvita. 4. pyydettäessä tulostaa lääkkeideni mukaan yhteenvedon sähköisistä resepteistä 5. hakea eReseptini Reseptikeskuksesta annosjakelutilausta varten. Allekirjoituksellani annan luvan rekisteröidä ja säilyttää lääkitys- ja lääkekorvaustietojani annosjakelun vaatimassa laajuudessa sekä luovuttaa ne sopimusvalmistusapteekin annosjakeluyksikölle, hoitavalle lääkärille ja lääkitysasioitani hoitavalle yhteyshenkilölle. Sopimus on voimassa toistaiseksi. Nurmijärvellä____ /____ 20___ _________________________________________ Asiakkaan allekirjoitus Eeva Teräsalmi, apteekkari Seitsemän Veljeksen apteekki Sivu 2/2