1 (6)
Vammaispalvelulain mukainen
kuljetuspalveluhakemus
Perusturvatoimi
Vammaispalvelut
Kalevankatu 4
08100 Lohja
Saapunut:
1. Hakijan henkilötiedot
Sukunimi ja etunimet:
Henkilötunnus:
Ammatti:
Osoite:
Postinumero:
Postitoimipaikka:
Puhelin kotiin:
Puhelin toimeen:
Matkapuhelin:
Sähköpostiosoite:
Kotipaikka väestötietolain mukaan:
Mikä on äidinkielenne?
Suomi
Ruotsi
Viittomakieli
Muu, mikä?
Onko Teillä erityisiä vaikeuksia kommunikoinnissa tai puheen tuottamisessa? Pystyttekö esimerkiksi
kertomaan kuljettajalle tai kuljetustilauksen vastaanottajalle matkanne määränpään?
Normaali
Epäselvä puhe
Käytätte viittomia
Jokin muu kommunikoinnin apuväline, mikä?
Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin:
Työmatkat, täyttäkää kohta 4
Opiskelumatkat, täyttäkää kohta 5
Asioimis- ja vapaa-ajan matkat
2. Vammaisuutta ja sairautta koskevat tiedot
Vamma ja/tai sairaus sekä oma näkemys kuljetuspalvelun tarpeesta:
2 (6)
Käytättekö apuvälineitä?
Kyllä
Ei
Apuväline, joka Teillä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella?
Pyörätuoli
Rollaattori / kävelyteline
Sähköpyörätuoli / sähkömopo
Kyynärsauvat
Keppi
Happirikastin / hengityslaite
Muu, mikä?
Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona vaikeuksitta?
metriä.
Kesällä
metriä.
Talvella
Onko Teillä todettu allergia, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa?
Eläinallergia
Hajusteallergia
Pöly- / siitepölyallergia
Muu, mikä?
Aiheuttaako pakkanen Teille hengenahdistusta?
Kyllä
Ei
Mikäli joudutte jostakin syystä odottamaan kuljetusta sisällä tai ulkona, tarvitaanko ehdottomasti
istumapaikka tai muita järjestelyjä?
Tarvitsen sopivan istumapaikan
Täytyy tässä tapauksessa noutaa sisältä
Tarvitsen muita järjestelyjä, mitä?
Alle 10 minuutin odotukseen en tarvitse erityisjärjestelyjä
Näkövammainen henkilö täyttää:
Puuttuuko Teiltä näkövammasta johtuen suuntausnäkö vieraassa ympäristössä?
Oletteko saanut näkövamman vuoksi liikkumistaidon ohjausta?
Kyllä
Kyllä
Ei
3. Elinolosuhteita ja liikkumista koskevat tiedot
Asutteko yksin?
Kyllä
Ei
Tarvitsetteko apua kotona päivittäisissä toiminnoissa?
Kyllä
Ei
Kuka auttaa?
Tarvitsetteko apua kaupassa, pankissa tai muiden asioiden hoidossa kodin ulkopuolella?
Kyllä
Kuka auttaa?
Ei
Ei
3 (6)
Miten liikutte sisällä asunnossanne?
Asuntoni on
rivitalossa
kerrostalossa, mikä kerros?
Onko talossanne hissi?
Kyllä
pientalossa
Ei
Miten selviydytte portaissa?
Miten liikutte ulkona?
Mitä liikennevälinettä käytätte tällä hetkellä asioimis- tai vapaa-ajanmatkoilla?
Julkinen joukkoliikenneväline (bussi, juna)
Oma auto
Taksi
Invataksi
Sukulaisen / tuttavan auto?
Kuinka usein käytätte julkisia joukkoliikennevälineitä?
kertaa viikossa
kertaa kuukaudessa
kertaa vuodessa
En voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä, miksi?
Mitä erityistarpeita Teillä on vammanne / liikkumisvaikeutenne vuoksi auton koon tai
varustelun suhteen?
Tarvitsetteko apua esimerkiksi autoon nousemisessa tai siitä poistuttaessa?
Kyllä, millaista apua?
Ei
Onko Teillä saattaja mukana?
Ei koskaan
Aina
Toisinaan, milloin?
Kuka yleensä saattaa?
Voitteko käyttää julkista liikennevälinettä saattajan avulla?
Kyllä
Kyllä joskus, millaisissa tilanteissa?
Ei koskaan, miksi ei?
Tarvitsetteko taksinkuljettajan tai toisen henkilön antamaan apua lähtö- tai määräpaikassa?
Kyllä, aina
Ei
Kyllä toisinaan, millaista apua?
Onko teillä jokin sellainen terveydentilaanne liittyvä tekijä, jonka vuoksi ette voi matkustaa yhdessä
toisen henkilön kanssa?
Ei
Kyllä, mikä?
Onko perheessänne auto?
Ei
Kyllä
Oletteko saanut autoveron palautusta / VpL:n mukaista tukea?
Ei
Kyllä
4. Ansiotyö / työmatkat
Toisen palveluksessa
Työnantaja:
Työpaikan osoite:
Työpäivien määrä kuukaudessa:
Itsenäinen ammatinharjoittaja
4 (6)
5 (6)
Päivittäinen työaika:
Matkareitti:
Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä?
5. Opiskeluun liittyvät matkat
Oppilaitoksen nimi:
Oppilaitoksen osoite:
Opintojen alkamispäivämäärä:
Opintojen päättymispäivämäärä:
Opiskelupäivien lukumäärä kuukaudessa:
Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta, mistä?
6. Suostumus
Hakemukseni käsitellään moniammatillisessa arviontityöryhmässä, jossa on viranhaltijoita sosiaali- ja
terveystoimesta.
Hakemustani käsittelevät työntekijät voivat muilta viranomaisilta pyytää sellaisia minua koskevia
lisätietoja, jotka ovat hakemukseni käsittelyssä välttämättömiä.
Suostun
En suostu
7. Allekirjoitus
Paikka ja päivämäärä:
Hakijan allekirjoitus:
_____________________________________________________________
Nimenselvennys
8. Hakemuksen täyttämisessä avustanut henkilö
6 (6)
Nimi:
Virka-asema tai sukulaisuussuhde:
Puhelinnumero:
9. Liitteet
Lääkärintodistus, mistä ilmenee kuljetuspalvelun tarve
Työnantajan todistus työsuhteesta ja sen jatkumisesta mikäli anotte työmatkoja
Oppilaitoksen todistus, mikäli anotte opiskelumatkoja
Muu liite, mikä?
9. Lisätiedot
Kuljetuspalveluja ja niihin liittyviä saattajapalveluja järjestettäessä vaikeavammaisena henkilönä
pidetään henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa
vuoksi voi käyttää julkisia liikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia (asetus vammaisuuden
perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista § 5).