1. No category

Potilaslähtöinen toimintamalli
synnytyspelon
tunnistamiseen ja hoitoon
Tyks Naistenklinikka raskauden ja synnytysten
toimialue
Turun kaupunki äitiysneuvolatoiminta
Kehittämisprojektin toteutus
Projekti toteutettiin Tyks:n Naistenklinikan raskauden ja
synnytysten toimialueen ja Turun kaupungin Hirvensalon
äitiysneuvolan henkilökunnan yhteistyönä.
Potilaslähtöisyyteen liittyi tutkimuksellinen osuus
Projektiryhmä:
Tyks Kliininen opettaja/dosentti ja viisi sype –kätilöä
Hirvensalon äitiysneuvolan terveydenhoitaja
Työelämämentori
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
2
2.11.2015
Kehittämisprojektin lähtökohta
Tyks Naistenklinikan raskauden ja synnytysten
toimialueen tarve kehittää synnytyspelon hoitoa, koska
erityisäitiysvalmennukseen perustettiin 9/2012
äitiyspoliklinikan lääkärinvastaanoton rinnalle sype –
kätilöiden pitämä hoitajavastaanotto
Synnytyspelon hoito tulisi toteutua äitiysneuvolan ja
sairaalan moniammatillisena yhteistyönä, minkä vuoksi
projektiin pyydettiin mukaan Hirvensalon äitiysneuvola
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
3
2.11.2015
Kehittämisprojektin tavoite ja
tarkoitus
Tavoite:
Tuottaa ajan tasalla oleva potilaslähtöinen
toimintamalli, olemassa olevaa synnytyspelon hoidon
toimintamallia hyödyntäen.
Tarkoitus:
Yhdenmukaistaa Turun kaupungin äitiysneuvoloiden
ja Tyks:n synnytyspelon hoitoa
Täydentää nykyistä toimintamallia äitiysneuvolan
osuudella sekä selkiyttää ja vahvistaa siihen sisältyvän
sype –hoitajavastaanoton toimintaa
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
4
2.11.2015
Miksi synnytyspelon hoito on
tärkeää?
Voimakas synnytyspelko on lisääntynyt
6 - 10% raskaana olevista kokee voimakasta pelkoa
Synnytyspelkosynnyttäjillä on enemmän äitiysneuvola- ja
päivystyskäyntejä sairaalassa sekä sairausloman tarvetta
Synnytyspelko lisää komplikaatioriskiä
Synnytyspelkoon liittyy usein sektiotoive
Synnytyspelko voi vaikuttaa synnyttäjän jokapäiväiseen
elämään, jaksamiseen, äidin/perheen ja vauvan
vuorovaikutuksen syntymiseen
Pelon käsittelyyn omat voimavarat ja kyvyt eivät riitä
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
5
2.11.2015
Pelko synnytystä kohtaan on
synnyttäjän oma kokemus
…ovat yksilöllisiä…
alhainen koulutustaso
sosiaalisen tuen puute
parisuhdeongelmat
todettu psyykkinen sairaus
mieliala, asenne, alhainen
stressin sietokyky
seksuaalisuuteen liittyvät
ongelma
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
… aiempaan ja tulevaan
synnytykseen liittyviä…
aiempi vaikea synnytyskokemus
synnytyksen kulku , pitkittyminen
itsehallinnan menettäminen
kivun tunteen kokeminen
henkilöstökemioihin
muiden kauhutarinat
… syntyvään lapseen liittyviä…
pelko lapsen terveydestä
lapsi juuttuu kiinni
lapsi vahingoittuu
6
2.11.2015
Mikä synnytyspelon hoidossa on
tärkeää?
Äitiysneuvolassa
Varhainen tunnistaminen
Yksilöllinen hoito:
Lupa pelätä
Tuen ja kohdennetun tiedon antaminen
Vaikeaa synnytyspelkoa kokevan ohjaaminen sairaalan
synnytyspelkopoliklinikalle
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
7
2.11.2015
Sairaalassa:
Erityisohjaus synnytyspelon hoitoon perehtyneessä tiimissä:
Yksilöllinen pelon käsittely
Yhdenmukaiset toimintaperiaatteet
Hoitoprosessin ja tiedonkulun jatkuvuus:
Synnytyspelon hoito
Synnytyksen hoito
Synnytysvuodeosaston hoito ja synnytyksen jälkikäsittely
Moniammatillisuus/psykologin konsultaatio:
Komplisoitunut synnytyspelko
Psykiatrinen tausta
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
8
2.11.2015
Mitä on olennaista synnytyspelon
hoidossa?
Pelko otetaan tosissaan
Ohjaaja on aito, rehellinen ja ottaa vastuuta
Yksilöllinen pelon käsittely:
Läsnäolo, kuunteleva ja kunnioittava työskentelytapa
Luottamuksellinen suhde
Keskustelu, tuen antaminen ja tiedon välittäminen
Kannustus ja positiivisen tiedon antaminen
Hoidon jatkuvuus, joustavuus
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
9
2.11.2015
Mikä on synnytyspelon hoidon
tavoite?
Synnytyspelkosynnyttäjä:
uskaltaa kohdata pelkonsa ja käsitellä sitä
luottamus itseensä ja synnytyssairaalaa kohtaan vahvistuu
voimavarat ja myönteiset ajatukset synnyttämistä kohtaan
lisääntyvät
hallinnantunne vahvistuu
henkinen hyvinvointi paranee
osallistuu hoitoonsa ja synnytyksen suunnitteluun
synnytystavasta on päästy yhteisymmärrykseen
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
10
2.11.2015
Nykyinen toimintamalli
Äitiysneuvola
- Tunnistaminen
- Lievän pelon hoito
Äitiyspoliklinikka
Lääkärinvo
- Erikoislääkäri
- Äitiyspkl kätilö
Erityisäitiysvalmennus
Konsultaatio
Yleissairaalapsykiatria
Psykologinvo
Synnytyssairaalaan
tutustumiskäynti
- Synnytysos. kätilö
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
Rentoutusvalmennus
- Sype -kätilö
11
Synnytysosasto
Sype –hoitajavo
- Sype -kätilöt
Synnytysvuodeosasto
Synnytyksen
hoito
2.11.2015
Tutkimuksellinen osuus
Toimintamallikokeilu Hirvensalon äitiysneuvolassa:
PelkoVAS –mittarin (vrt. kipuVAS) käytettävyyden kokeilu
raskausviikon 22 – 24 määräaikaistarkastuksen yhteydessä
kaikille raskaana oleville (N=27)
Tavoite: Arvioida PelkoVAS mittarin avulla synnytyspelon
voimakkuutta ja laatua raskauden ajalta.
Kokemus mittarin käytöstä:
Mittaria oli helppo käyttää, se oli riittävän yksinkertainen
Mittaustulokset auttoivat lähetteen tekemistä sairaalaan
Soveltui myös synnytyskokemuksen arviointiin
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
12
2.11.2015
Kyselylomaketutkimus
Kyselylomaketutkimus:
Vuonna 2013 Tyks:ssä synnyttäneille äideille, joilla oli
synnytyspelkodiagnoosi (N=227), kyselyyn vastasi 88 (39%)
Tavoite: Selvittää äitien kokemuksia synnytyspelon
lieventämisestä ja hoidosta eri vastaanotoilla ja heidän
näkemyksiään synnytyskokemuksen jälkikäsittelystä.
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
13
2.11.2015
Kokemukset synnytyspelon
hoidosta (N=88)
Kokemus….
Äitiysneuvolan terveydenhoitajan antamasta tuesta
Sype –hoitajavastaanoton hoidosta
Kätilön vastaanoton hoidosta
Lääkärinvastaanoton hoidosta
Psykologin vastaanoton hoidosta
Rentoutusvalmennuksesta
Synnytysosastoon tutustumisesta
Synnytyksen jälkikäsittelystä
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
14
2.11.2015
Kokemus äitiysneuvolasta saadun
tuen määrästä n=88
Ensi- ja uudelleensynnyttäjistä noin 50% koki
saaneensa tukea vähän tai erittäin vähän
Ensisynnyttäjät kokivat saaneensa hieman vähemmän
tukea kuin uudelleensynnyttäjät
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
15
2.11.2015
Mihin petyttiin?
Pelon käsittely aloitettiin liian myöhään
Pelkoa vähäteltiin
Lähetteen saaminen perustui omaan aktiivisuuteen
Lähete laitettiin liian myöhään laskettuun aikaan
nähden
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
16
2.11.2015
Mikä auttoi?
Terveydenhoitajan
Ammattitaito
Vuorovaikutustaidot
Asiantunteva keskustelu
Pelko otettiin tosissaan
Riittävä tuen saaminen
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
17
2.11.2015
Mielipiteet sairaalan
eri vastaanotoista
Sype –hoitajavastaanotto (n=18)
Käynnit yksinomaan sype -hoitajavastanotolla
Ei käyntejä lääkärin vastaanotolla
Kätilön vastaanotto (n=47)
Käyntejä aina lääkärin vastaanotolla
Hoitajavo:n käynti oli joko tutustumiskäynti synnytysosastolla tai
käynti sype –hoitajavastaanotolla
Lääkärin vastaanotto (n=22 ja 47)
Käynnit yksinomaan lääkärin vastaanotolla (n=22)
Käyntejä myös kätilön vastaanotolla (n=47)
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
18
2.11.2015
Mielipiteet eri vastaanotoille
pääsemisestä
Sype –hoitajavo:lle n. 70% pääsi riittävän ajoissa
Lääkärinvo:lle n. 75% liian myöhään
Kätilön- ja lääkärinvo:lle n. 50% pääsi riittävän ajoissa ja 50%
liian myöhään
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
19
2.11.2015
Vastaanottokäyntien määrä ja
niiden riittävyys
Sype –hoitaja-, kätilön- ja lääkärin vastaanotolla käytiin
pääsääntöisesti kerran
Sype –hoitajavo:lla käyneistä 40% ja kätilönvo:lla 60%
olisi halunnut enemmän käyntejä hoitajavo:lle
Lääkärin vo:lla käyneistä n. 25% olisi halunnut
enemmän käyntejä lääkärinvo:lle
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
20
2.11.2015
Mikä auttoi hoitajavastaanotolla
Kätilön kokemus ja vuorovaikutustaidot
Synnytyspelon yksilöllinen käsittely
Hallinnantunteen vahvistaminen
Aiemman synnytyksen ja synnytyskokemuksen
käsittely
Tulevan synnytyksen käsittely ja tieto kohtelusta
synnytyksessä
Tutustuminen synnytysosastoon
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
21
2.11.2015
Mikä auttoi lääkärin vastaanotolla
Synnytystavan ja synnytyksen suunnittelu, päätösten
tekeminen
Tieto tulevasta synnytyksestä ja riskeistä
Ultraäänitutkimus ja vauvan painoarvio
Synnytyspelon käsittely ja lähetteen saaminen
psykologille
Lääkärin vuorovaikutustaidot
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
22
2.11.2015
Kokemus vastaanotoista
Kokemus keskustelusta :
Vastaajat olivat tyytyväisempiä yksinomaan sype –
hoitajavo:lla kuin lääkärinvo:lla käytyyn keskusteluun
Sype – ja kätilövastaanottojen vertailussa tulos oli
samansuuntainen
Keskustelun hyöty liittyen tulevaan synnytykseen:
Vastaajat kokivat sype –hoitajavo:lla käyden keskustelun
hyödyn itselleen paremmaksi kuin lääkärin vastaanotolla
käyneet
Sype- ja kätilönvastaanottojen vertailussa ero ei ollut suuri
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
23
2.11.2015
Sype –hoitaja-, kätilön- ja lääkärin
vastaanotoilla häirinneet asiat
Ennakkotiedon puute
Keskusteluympäristö/vastaanoton rauhattomuus
Synnytyspelon riittämätön käsittely/paneutuminen
Kätilön:
ammattitaidon ja vuorovaikutustaitojen puute
Lääkärin:
asenne/vuorovaikutustaitojen puute
itsemääräämisoikeuden toteutumattomuus
huono kohtelu/ tunteiden huomiotta jättäminen
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
24
2.11.2015
Johtopäätökset keskustelusta eri
vastaanotoilla
Sype –hoitajavo:lla keskityttiin paremmin itse
synnytyspelon käsittelyyn ja käsittelytapa vastasi
synnyttäjien odotuksia
Lääkärinvo:lla keskityttiin enemmän konkreettisiin
asioihin (äidin/vauvan hyvinvointi, synnytystapa,
päätösten tekeminen, ajan saaminen)
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
25
2.11.2015
Psykologin vastaanotto (n=20)
Vastaajat kävivät pääsääntöisesti kerran vo:lla ja olivat
tyytyväisiä käyntien määrään
Mikä auttoi psykologin vastaanotolla?
Ammattitaito ja vuorovaikutustaidot
Synnytyspelon kokonaisvaltainen käsittely
Hallinnantunteen vahvistaminen
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
26
2.11.2015
Kokemus rentoutusvalmennuksesta (n=24)
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
27
2.11.2015
Vastaajat olivat tyytyväisiä:
Ohjaaja oli ammattitaitoinen
Ilmapiiri oli hyvä
Rentoutusharjoitukset helpottivat oloa
Riittävä tieto rentoutumisen merkityksestä olon
helpottamisen
Epäselväksi jäivät rentoutusharjoitusten
Merkitys kivun hallintaan
Luottamus kykyyn synnyttää
Selviytymiskeino raskauden
ja synnytyksen aikana
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
28
2.11.2015
Synnytysosastoon tutustuminen
(n=27)
Ensisynnyttäjistä 54% ja uudelleensynnyttäjistä 14%
kävi tutustumassa synnytysosastoon
Ensisynnyttäjistä 22% ja Uudelleensynnyttäjistä 26%
olisi halunnut käydä tutustumassa
Synnytyssairaalaan tutustuminen ja kätilön
tapaaminen lievitti synnytyspelkoa
Synnytysvalmennus synnytyssairaalassa varsinkin
ensisynnyttäjien kohdalla koettiin tarpeelliseksi
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
29
2.11.2015
Synnytyskokemus (n=85)
20%
18%
16%
16%
14%
15%
14%
9%
10%
6%
6%
5%
1%
0%
1
2
3
0%
4
5
6
7
8
9
10
Synnytyskokemus jakautui ääripäihin , k.a 6.5
Vastaanottojen välillä ei ollut eroja
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
30
2.11.2015
Synnytyksen jälkikäsittely
Synnytyspelkosynnyttäjät keskustelivat synnytyskokemuksesta:
Pääsääntöisesti puolison kanssa (80%)
Ystävien kanssa n. 60%
Synnytyksen hoitanut kätilön/ terveydenhoitajan/ oman äidin
kanssa n. 40%
Synnytysvuodeosaston kätilön kanssa keskusteli n. 30%
Synnytyspelkosynnyttäjät olisivat halunneet keskustella
synnytyksestä synnytyksen hoitaneen kätilön kanssa!
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
31
2.11.2015
Milloin olisi paras aika synnytyskeskusteluun?
Heti tai muutaman päivän sisällä synnytysvuodeosastolla
Toisen kerran kuukauden – puolen vuoden sisällä tai
ennen seuraavan raskauden alkamista
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
32
2.11.2015
Potilaslähtöinen toimintamalli
Äitiysneuvola:
Synnytyspelon tunnistaminen ja hoito
Lähete sairaalan erityisäitiysvalmennukseen
Erityisäitiysvalmennus:
Lähetteen käsittely, kriteerit sype –hoitaja –ja lääkärinvo:lle
Vastaanottokäyntien järjestäminen, konsultaatio sairaalassa
Synnytysosastoon tutustuminen ja rentoutusvalmennus
Synnytyksen hoito ja synnytyksen jälkikäsittely synnytysvo:lla
Synnytyksen jälkikäsittely äitiysneuvolassa
Moniammatillinen työryhmä, yhteistyö äitiysneuvolan ja
sairaalan välillä
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
33
2.11.2015
Äitiysneuvola (Turku)
Tausta , perhesuhteet,
aiempi synnytys ja
synnytyskokemus/ äiti
ilmaisee pelontunteita
Keskustelu
mielialasta/synnytyspelosta
Lähetetiedot**
Perussairaudet
Taustatiedot, laskettu aika
Synnyttäneisyys, ed. synnytys
ja synnytyskokemus
Miten äiti ilmaiseen pelon
PelkoVAS mittaustulokset
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
Laaja määräaikaistarkastus (22-24rv)
Terveydenhoitaja ja lääkäri
Ensi- ja uudelleensynnyttäjät
PelkoVAS 5
Voimakas
synnytyspelko
Lisäkeskustelu <30 rv
PelkoVAS -mittaus
Konsultaatio
erikoislääkärin/sype-hoitajavo
Lähete **
erityisäitiysvalmennukseen
34
2.11.2015
Erityisäitiysvalmennus
Lähetteen käsittely :
Erityisäitiysvalmennuksen
vastuulääkäri ja sype –kätilö yhdessä
Sype –hoitajavastaanotto:
Erikoislääkärin vastanotto:
• Ensisijaisesti kaikki
synnytys-pelkosynnyttäjät,
myös sektiota toivoneet
• Ne, jotka eivät täytä
erikoislääkärin
vastaanoton kriteereitä
• Synnytystapa-arvio
(synnytyspelon hoitoon perehtyneet
erikoislääkärit)
(synnytyspelon hoitoon perehtyneet
kätilöt)
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
(epäily/todettu ahdas lantio)
• Aiemmin 2 sektiosynnytystä
• Perussairaus
(edellyttää lääkärin arvioita)
• Muu perusteltu syy
35
2.11.2015
Ajanvaraus ja käynnit
vastaanotoilla
Sype –hoitajavo:
Synnytysosaston
osastosihteeri
varaa ja lähettää ajan
Erikoislääkärinvo
Äitiyspoliklinikan
osastosihteeri
varaa ja lähettää ajan
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
1. käynti
30 -32
rv:lle
1.Käynti
30 rv:n
jälkeen
Uusintakäynnit
yksilöllisesti
Sektio-/
käynnistysaika
39 rv:n jälkeen
Tiedonkulku:
• synnytyspelon hoidosta äitiysnla:aan
• Määräaikaistarkastuksista sairaalaan
36
2.11.2015
Konsultaatio
Sype hoitajavo
Vahva sektiotoive
Raskausajan vaivat /ongelmat
Esiin tullut perussairaus
Synnyttäjän toive
Vaikea pelko, masennus,
ahdistus
Erikoislääkärinvo
Psykososiaalisen tuen tarve
Voimavarojen vahvistaminen
Hallinnantunteen vahvistaminen
Synnytyspelon käsittely
Erikoislääkärinvo
Sype hoitajavo
Psykologinvastaanotto
Psykiatrinen sairaus, masennus, aiempi kontakti psykologiin
Traumaattinen kokemus
Keskustelun tarve psykologin kanssa
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
37
2.11.2015
Synnytysosastoon tutustuminen
ja rentoutusvalmennus
Äitiysneuvola:
Lievä synnytyspelko
Sype -hoitajavo
Synnytysosastoon tutustuminen
sype –kätilö
Lievä synnytyspelko/sairaalapelko
Synnytysosaston /sairaalan näkeminen
Kätilön tapaaminen
Keskustelu :
aiempi synnytyskokemus
tulevasta synnytyksestä
synnytyksen kulusta
kivunlievityksestä
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
Erikoislääkärinvo
Rentoutusvalmennus
Sype –kätilö
Voimavarojen herättely
Luottamuksen vahvistaminen
Ymmärryksen vahvistaminen
Hengitysharjoitukset
Mielikuvaharjoitukset
Rentoutusharjoitteet
38
2.11.2015
Synnytyksen hoito
Synnytyksen hoitajana sype –kätilö:
Läsnäolo
Tukeminen, kannustaminen
Ohjaaminen mm . rentoutustekniikat
Riittävä kivunlievitys
Toiveiden huomiointi ja toteuttaminen (jos mahdollista)
Päätösten tekeminen yhdessä
Tukihenkilön huomiointi
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
39
2.11.2015
Synnytyksen jälkikäsittely
synnytysvuodeosastolla
Synnytyksen hoitanut kätilö
Lääkäri :
Kiireellinen- tai hätäsektio
Vaikea imukuppisynnytys
Vaikea repeämä
Vauvan huonokuntoisuus
Synnytysvuodeosaston kätilö kotiutusohjaus:
Erityishuomio: imetykseen, varhaiseen vuorovaikutukseen,
äitiyden ja vanhemmuuden tukemiseen sekä tarvittaessa
synnytyksen jälkikäsittelyyn
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
40
2.11.2015
Synnytyksen jälkikäsittely
äitiysneuvolassa
Synnytyksen jälkikäsittely
Noin kuukausi synnytyksestä
Tarvittaessa ajan varaamien sype –hoitaja- tai
erikoislääkärinvo:lle
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
41
2.11.2015
Moniammatillinen työryhmä
sairaalassa
Erikoislääkärit, sype –kätilöt, psykologi
Säännölliset tapaamisen kerran kuukaudessa
Tarvittaessa puhelin konsultaatiot
Potilastapauksien käsittely
Toiminnan kehittäminen
Yhteistyön vahvistaminen ja kehittäminen
Ammatillisen tiedon jakaminen
Ammatillisen osaamisen vahvistaminen
Koulutustarpeiden arviointi
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
42
2.11.2015
Yhteistyö äitiysneuvolan ja
sairaalan välillä
Alueellisen koulutuspäivät x2 vuodessa
Synnytyspelkoon liittyvän koulutuksen järjestäminen
Tiedote synnyttäjille sairaalan synnytyspelon hoidosta
Konsultaatiot suoraan erityisäitiysvalmennukseen
Tutustumiskäynnit
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
43
2.11.2015
Toimintamallin toteutumisen
haasteet
Johdon tuki
Luopuminen vanhasta mallista, totutuista tavoista
Moniammatillinen sitoutuminen
Sype –hoitajavastaanotolle riittävät resurssit
Sype –kätilöiden työvuorosuunnittelun kehittäminen:
Mahdollisuus varata aika samalle sype –kätilölle
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
44
2.11.2015
Kiitos
Leena-Kaisa Kääriä Kätilö/Yamk -opiskelija
45
2.11.2015