Kukkuroinmäen jätekeskus Puh. 010 841 1813 PILAANTUNEEN MAAN SIIRTOKIRJA PILAANTUNEEN MAAN HALTIJA / TUOTTAJA Yhteystiedot Haltija:__________________________________________ Laskutustiedot Laskutusosoite:__________________________________ Yhteyshenkilö:___________________________________ Postinumero:____________________________________ Puh./sähköposti:__________________________________ Postitoimipaikka:_________________________________ Lähettäjä / konsultti Yhteyshenkilö:__________________________________ Puh./sähköposti_________________________________ Kunnostuskohde: Haitta‐aineet: Lupapäätöksen numero: Pitoisuudet __________ mg/kg __________ mg/kg Öljyhiilivedyt C21‐C40 (raskaat jakeet) __________ mg/kg __________ mg/kg Öljyhiilivedyt C10‐C40 Öljyhiilivedyt C10‐C20 (keskiraskaat jakeet) PILAANTUNEEN MAA‐AINEKSEN TIEDOT Kuorman numero: PAH‐yhdisteitä sisältävät maat Raskasmetallit, mitä:________________________________________* __________ mg/kg* (L/S 10 1) Dioksiinit/furaanit __________ mg/kg Muuta, mitä_______________________________________________ * _______________ Kaatopaikkakelpoisuus tutkittu liukoisuustestauksin Kyllä Ei Maa‐aines on vaarallisen jätteen tasoinen Kyllä Ei Maa‐aineksen joukossa on jätettä (peritään jätevero) Kyllä Ei Maalaji: Orgaanista ainesta sisältävä maa Hienoaineksinen kivennäismaa Karkearakeinen kivennäismaa Vakuutan antamani tiedot oikeiksi: Päivämäärä:______/______20______ Haltijan edustajan allekirjoitus______________________________________ KULJETUS Kuljetusliike/kuljettaja: ____________________________________________________________Rek.nro:__________________ Päivämäärä:______/______20______ Kuljettajan allekirjoitus______________________________________________ Huom. Pilaantuneet maa‐ainekset kuljetetaan peitettynä. Vaarallisen jätteen tasoiset maat kuljetetaan VAK‐säädösten mukaisesti. Etelä‐Karjalan Jätehuolto Oy, Kukkuroinmäen jätekeskus VASTAANOTTAJA Hulkonmäentie 130, 54190 Konnunsuo, yht.hlö: Heidi Oksman‐Takalo, puh. 010 841 1803, Sami Huotari puh. 010 841 1805 Käsittelymenetelmä: Välivarastointi Kompostointi Stabilointi Loppusijoitus Sijoituspaikka:__________________________________ Kuorman paino:_______________ tonnia Pvm_____/_____20_____, klo _____ Allekirjoitus____________________________________________________ Huomautuksia / lisätietoja Etelä‐Karjalan Jätehuolto Oy Puh. 010 841 1818, 010 841 1813 (vastaanotto) Hulkonmäentie 130 [email protected] 54190 Konnunsuo www.ekjh.fi Y‐tunnus 1056645‐4