S -Tr2Seul
S -Sikiön kehityshäiriöiden seulonta,
2. trimesteri
Tutkimusnumero: 4550
Downin oireyhtymän riskin arviointi, 2. trimesteri
POTILAS:
Henkilötunnus:
Nimi:
Puhelin:
TUTKIMUKSEN PYYTÄJÄ/NEUVOLA:
Neuvolan nimi:
Asiakasnumero:
Pyytäjän osoite:
Puhelin:
Vastausosoite,
jos eri kuin pyytäjällä:
ESITIEDOT:
Viimeisten kuukautisten alkamispäivä:
Äidin paino:
Insuliinihoito:
Sikiöiden lukumäärä:
Tupakointi:
Aiemmat
kromosomihäiriöt:
IVF/ICSI-alkuisessa
raskaudessa lisäksi:
Ei ___
Kyllä ___
Ei ___
Kyllä ___
Etnisyys:
Trisomia
Aasialainen ___
Lähi-idästä
18 ___
Afrikkalais-karibialainen __
kotoisin___
Trisomia
Eurooppalainen ___
Muu___
13 ___
Äidin/munasolunluovuttajan
Alkionsiirtopäivä:
ikä keräyspäivänä:
______ vuotta
Ei ___
Trisomia
21 ___
Näytteenottopäivä:
ISLAB 061-3
Ultraääni, pvm.:
jolloin UÄ:llä määritetty
raskauden kesto:
Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymä, Kuopion aluelaboratorio
Puijonlaaksontie 2
70210 KUOPIO
puh. 044-7178721, 044-7178720