Yksi, kaksi vai kolme miljardia? - KUUMA
KUUMA-seutu liikelaitos Yksi, kaksi vai kolme miljardia? Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän uudistusta koskevan selvitystehtävän raportti, Keski-Uusimaa Rolf Paqvalin, Johanna Viita ja Päivi Flinkman 26.6.2015 Yhteenveto Keski-Uudenmaan kunnat Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen ja Tuusula antoivat maaliskuussa 2015 selvityshenkilölle tehtäväksi arvioida valtakunnallisen sote-uudistuksen vaihtoehtoja ja toteuttamistapoja sekä niiden vaikutuksia Keski-Uudenmaan sote-palveluihin. Tämän pohjalta selvityshenkilön tuli esittää suositukset siitä, miten Keski-Uudenmaan kuntien tulee toimia sote-uudistuksen valmistelussa ja toteuttamisessa. Selvitysryhmään kuului selvityshenkilön lisäksi projektipäällikkö ja projektityöntekijä, kaikki kolme osa-aikaisina selvittäjinä. Työn etenemistä ohjasi poliittinen ohjausryhmä sekä keskeisistä viranhaltijoista muodostunut hankkeen johtoryhmä. Keski-Uudenmaan tulevan soten toiminnallisen mallin suunnittelun tekivät varsin pitkälle kuntien sote-johtajat ja sairaanhoitoalueen johtaja. Uudistukseen liittyvää kustannuslaskentaa tehtiin yhteistyössä Nordic Healthcare Group Oy:n kanssa Pääministeri Sipilän hallitusohjelma julkaistiin 27.5.2015. Ohjelma vaikutti oleellisesti selvityksen arvioihin ja suosituksiin. Selvityksessä on haettu tapaa, jolla Keski-Uusimaa tukee parhaalla tavalla hallitusohjelman tavoitteiden toteutumista sote-uudistuksessa. Hallitusohjelman keskeisenä tavoitteena on tervehdyttää julkinen talous. Siinä merkittävänä keinona on toteuttaa sote-uudistus. Tarkoituksena on, että hallituskauden aikana sote-vuosimenoja voidaan säästää noin yksi miljardi euroa ja sen jälkeen soteuudistuksella vielä vuoteen 2030 mennessä lisää kolme miljardia euroa. Kun Uusimaa on asukasmäärältään suurin (1.6 miljoonaa asukasta) maakunta, niin sen osuus on asukasluvun mukaan laskettuna jo 1.2 miljardia euroa. Uudellamaalla on kuitenkin muuta maata enemmän säästöpotentiaalia ja mahdollisuuksia, joten maakunnalla on mahdollisuus kantaa suurempaakin osuutta. Koko sote-uudistuksen toteutuksessa on Uusimaa aivan ratkaisevassa asemassa. Sote-uudistus perustuu kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin, joita maassa on enintään 19. Itsehallintoalue järjestää palvelut, jotka se voi tuottaa itse tai ne voivat käyttää palvelujen tuottamiseen yksityisiä ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajia. Kun maassa on 18 maakuntaa ja 19 sairaanhoitopiiriä, Uudenmaan jakaminen useampaan sote-itsehallintoalueeseen ei ole mahdollista ilman, että muualla maassa joudutaan vastaavasti muodostamaan sote-alueita yhdistäen ne useasta maakunnasta. Kun Uudenmaan sote-alueella työskentelee yli 50.000 työtekijää ja sillä on satoja, ehkä tuhansia toimipisteitä, sen johtaminen ja hallinta edellyttää palvelujen tuottamisesta vastaavia alueyksiköitä. Ainakin Keski-Uudellamaalla alueyksikkö on luontevinta järjestää HUS:n sairaanhoitoalueen pohjalta, jolloin alueella oleva asukasmäärä vastaa maan keskimääräistä sairaanhoitopiirin kokoa. 1 HYKS:n ja osaamiskeskusten asemaa eikä toimintaedellytyksiä ei saa vaarantaa. Samoin lääkinnällisiä ja muita tukipalveluja koko alueelle tuottavat HUS:n yksiköt ovat tärkeitä koko alueen kustannustehokkuudelle. Uudistuksen päätavoitteet ovat taloudellisia. Niiden toteuttaminen edellyttää sote-itsehallintoalueen poliittisen ja virkamiesjohdon määrätietoista taloudellista otetta koko organisaatiosta. Tätä tukemaan tarvitaan sote-alueella myös vahva esikunta. Selvityksessä on tarkasteltu Uudenmaan sote-itsehallintoalueen sisäistä organisaatiota kahden pääasiassa johtamiseen ja toimivallan jakoon liittyvästä näkökulmasta. Sen perusteella on päädytty siihen, että vahvoihin alueyksikköihin perustuva organisaatiomalli olisi ainakin uuden sote-itsehallintoalueen ensimmäisten vaalikausien aikana parempi vaihtoehto kuin vahvaan keskusorganisaatioon perustuva malli. Uuden sote-itsehallintoalueen perustaminen on sinänsä jo teknisesti vaativa johtamistehtävä. Sote-itsehallintoalueen tavoitteiden toteuttaminen on jaettava osiin siten, että Uudellamaalla ensivaiheessa integroidaan sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ja perustason erikoissairaanhoito, harmonisoidaan palvelut sekä toteutetaan muutama todella merkittävä kärkikehityshanke. Uudenmaan sote-alueen kuntien palvelurakenne ja kustannukset eroavat merkittävästi toisistaan. Helsingin kustannustaso on niin korkea, että se tulee saattaa muun Uudenmaan tasolle, jolloin koko Uudellamaalla on vasta mahdollisuus siirtyä yhtenäiseen kapitaatioperusteiseen rahoitukseen. Uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa kunnat rahoittavat sen alueyksikön menot, jonka alueella ne sijaitsevat. Tukipalvelujen rahoitus tapahtuu niiden käyttöön perustuen. Sote-itsehallintoalueen muut menot mukaan lukien erityisen vaativaa hoitoa tarjoavien yksiköiden menot rahoitetaan kapitaatioperusteella, joka perustuu alueen erityisen vaativan hoidon ikäja sairastuvuusrakenteeseen ja palvelutarvelaskelmaan. Alueyksiköiden sekä niiden rahoituksen järjestäminen siten, että alueyksikön kustannuksista vastaavat yksikön alueen kunnat, on kansalaisten osallistumisen ja vaikuttamisen kannalta paras vaihtoehto. Samalla, jos alueyksikön johtokunta valitaan alueen asukkaista, uudistuksen edellyttämä lainsäädäntö on ehkä helpommin laadittavissa ilman perustuslain muutosta. Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteita toteuttaa parhaiten alueyksiköihin perustuva organisaatioratkaisu, vaikka sote-itsehallintoalueiden päätöksiin ja toimintaan kunnat eivät voi suoraan vaikuttaa. Kunnille oleellista on hyvä yhteistyö sote-alueyksikön kanssa erityisesti palvelujen rajapinnassa sekä kuntien sote-menojen kehityksen pysyminen kohtuullisena. Kuntien sote-asiantuntemus siirtyy uudistuksessa lähes kokonaan sote-alueyksikköön. Tästä syystä kuntien tulee yhdessä panostaa sote2 asiantuntemukseen, jos ne aikovat jatkossa vaikuttaa mm. itsehallintoalueen ratkaisuihin. Tämän ne voivat tehdä kuntaliitoksen avulla, KUUMA-seutu liikelaitoksen toimintaa kehittämällä tai muilla erityisjärjestelyillä. Sote-uudistus toteutunee vuonna 2020. Keski-Uudellamaalla aloitetaan kuntien välinen yhteistyö, jonka avulla on mahdollista saavuttaa jo vuosina 2016 – 2020 ainakin osa niistä hyödyistä, joita oletetaan koko sote-uudistuksella saatavan. Jos KeskiUudellamaalla tapahtuu suunniteltu kuntaliitos, nämä hyödyt on saavutettavissa yhdistyneessä kunnassa. Nurmijärven kunnan päätökset suhteessa kuntaliitokseen ja alueyksikköön on huomioitava erikseen. Jos kuntaliitos ei toteudu, yhteistyö olisi tarkoituksenmukaisinta toteuttaa väliaikaisella kuntayhtymällä tai vastaavalla hallitusohjelman mukaisella kokeiluorganisaatiolla. Siirtymäkauden ajan kuntien tulee kehittää sote-palveluja siten, että palvelu- ja hallintorakenne kehittyy ennakoiden viimeistään vuonna 2020 toteutettavaa kokonaisuudistusta. Kuntien tulee osallistua aktiivisesti tämän uudistuksen valmisteluun Uudellamaalla. Alueellista valmistelua ja yhteistyötä tulee jatkaa eri toimijoiden ja sidosryhmien välillä siten, että Keski-Uudenmaan alueyksikkö voisi aloittaa toimintansa 1.1.2017. Järjestämällä palvelut samaan alueyksikköön Keski-Uudellamaalla on mahdollista saavuttaa jo vuosina 2015 - 2020 merkittäviä kustannussäästöjä. Mittakaavaetua hyväksikäyttäen on saavutettavissa 3 – 7 %:n vuosittainen sote-kustannusten säästö keskittymällä muutamiin toimintatapamuutoksiin. Seitsemän prosentin säästöt edellyttävät tiukkaa johtamista, mikä kuitenkin on asetettava tavoitteeksi. Palvelujen digitalisointi ja olemassa olevien hyvien käytäntöjen laajamittainen hyödyntäminen antavat lisämahdollisuuksia, joiden kustannusvaikutusta selvitystyössä ei kyetty tarkasti arvioimaan. Kustannusvaikutusta arvioitiin karkealla tasolla vertailemalla Keski-Uudenmaan kuntien sote-menojen säästöpotentiaalia. Sen tuloksena voidaan arvioida, että alueyksikössä palvelut voitaisiin harmonisoida ainakin kolme prosenttia nykyistä matalammalle menotasolle. Vuosina 2015 – 2020 Keski-Uudellamaalla palveluprosessit kehitetään yhä enemmän asiakaslähtöisyyteen perustuviksi. Rajapinta kunnan vastuulle jääviin terveyden edistämisen ja hyvinvoinnin tehtäviin – etenkin lasten, nuorten ja perheiden palveluihin ja sivistystoimeen - vaatii jatkoselvittelyä, mutta selvitystyössä kyettiin tunnistamaan merkittävimmät kunnan vastuulle jäävät kokonaisuudet; työterveyshuolto, taloudelliset tuet ja avustukset, työllisyyden hoito, nuoriso- ja koulutustakuu, kotouttamispalvelut, yritysten, järjestöjen ja seurakunnan kanssa tehtävä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja palvelujen kehittäminen, kuntalaisten saamat tukipalvelut (esim. ateriaja siivouspalvelut), kunnan palveluohjaus ja neuvostojen työ. 3 Lähiajan toimenpiteinä kuntien tulee jatkaa Keski-Uudenmaan poliittisen soteohjausryhmän toimintaa ja uudistuksen valmistelua. Kuntien sote-johtajat tulee valtuuttaa jatkamaan palvelurakenteiden uudistamista osana Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisprosessia ja Nurmijärven päätökset huomioiden. Jos kuntien yhdistyminen ei toteudu, valmistelu tapahtuu osana väliaikaisen kuntayhtymän tai vastaavan kokeiluorganisaation perustamista. Selvitystyö on ollut vaativa projekti. Työtä on tehty hallitusohjelman linjauksien selvittyä varsin nopeassa aikataulussa ja muuttuvassa toimintaympäristössä liittyen myös meneillään olevaan Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisselvitykseen. Toivomme, että selvitys ja sen ehdotukset vauhdittavat sote-uudistuksen valmistelua ja toteutumista Uudellamaalla. Selvitysryhmä haluaa lämpimästi kiittää kaikkia työhön osallistuneita ja tämän raportin julkaisua edesauttaneita henkilöitä heidän tekemästään arvokkaasta työstä. Mäntsälässä, kesäkuun 26. päivänä 2015 Rolf Paqvalin Johanna Viita Päivi Flinkman 4 Sisällys Yhteenveto .................................................................................................... 1 1 Lähtökohtana hallitusohjelma ......................................................................... 7 2 Keski-Uudenmaan sote-selvityksen laatiminen ................................................ 10 2.1 Selvityksen tavoitteet ............................................................................ 10 2.2 Selvityksen organisointi ......................................................................... 10 2.3 Selvityksen toteuttaminen ...................................................................... 11 3 Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nykyinen järjestely ...................................... 13 3.1 Tarkasteltavien sote-tehtävien ja palvelujen määrittely ............................... 13 3.2 Sote-palvelujen tuottajat ja niiden välinen työjako ..................................... 14 3.3 Keski-Uudenmaan kuntien sote-palvelujen kustannukset ja säästöpotentiaali.. 16 3.3.1 Alueen vertailu muuhun maahan ........................................................ 16 3.3.2 Vertailu Uudenmaan alueiden ja kuntien välillä ..................................... 18 4 Selvitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi......................................... 21 4.1 K8-selvityksen ehdotukset ...................................................................... 21 4.2 Keski-Uudenmaan kuntien suunnitelmat kuntaliitoksiksi .............................. 22 4.3 Muut viimeaikaiset esitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi............ 23 4.3.1 Valtakunnalliset uudistukset ................................................................. 23 4.3.2 Sote-palvelujen kehitystyö Keski-Uudellamaalla ...................................... 24 4.3.3 Tietotekniikan laajeneva käyttö ............................................................ 25 5 Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteet ................................................ 27 5.1 Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet .............................................. 27 5.1.1 Kustannukset ja rahoitus .................................................................. 27 5.1.2 Kansalaisten vaikutusmahdollisuudet .................................................. 29 5.2 Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteet ........................................................ 30 5.3 Organisaatiouudistuksen tavoitteet ja johtaminen ...................................... 31 5.4 Sote-uudistuksen etenemisen tavoitteet ................................................... 33 6 Tarkasteltavat sote-palvelujen organisointivaihtoehdot ..................................... 35 7 Sote-palvelujen tuottamisen organisointivaihtoehtojen vertailu .......................... 37 7.1 Tarkasteltavat vaihtoehdot valtakunnallisen sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta ................................................................................................... 37 7.1.1 Kustannustehokkuus ........................................................................ 37 5 7.1.2 Vaihtoehtojen vaikutus kansalaisten ja kuntien demokraattiseen vaikuttamiseen........................................................................................ 40 7.2 Tarkasteltavat vaihtoehdot Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteiden kannalta ... 41 7.3 Tarkasteltavat vaihtoehdot organisaation johtamisen edellytysten kannalta .... 43 8 Keski-Uudenmaan alueyksikön toiminta ja talous ............................................. 44 8.1 Alueyksikön toiminta-ajatus ja rooli osana sote-palvelujärjestelmää .............. 45 8.2 Alueyksikön tehtävät ............................................................................. 46 8.2.1 Työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa.................................................. 46 8.2.2 Työnjako ja yhteistyö HUS:n/HYKS:n kanssa ....................................... 48 8.2.3 Tukipalvelujen käyttö ....................................................................... 48 8.2.4 Työnjako ja yhteistyö yksityisten yritysten ja kolmannen sektorin kanssa . 49 8.3 Toimijoiden välisten rajapintojen hallinta .................................................. 50 8.4 Asiakkaiden profilointi ja segmentointi ...................................................... 52 8.5 Henkilöstö ........................................................................................... 53 8.6. Alueyksikön talous ............................................................................... 54 8.6.1 Säästöpotentiaali verrattuna nykytilaan ............................................... 54 8.6.2 Muut taloudelliset vaikutukset............................................................ 56 8.7 Alueyksikön toiminnalliset edut ja haitat verrattuna nykytilanteeseen ............ 57 8.8 Alueyksikön perustamisen arvio .............................................................. 58 9 Sote-palvelujen organisointi ja jatkovalmistelu Keski-Uudellamaalla ................... 59 9.1 Uudenmaan itsehallintoalueen organisaatio ............................................... 59 9.2 Jatkovalmistelu ..................................................................................... 60 10 Ehdotukset ja suositukset .......................................................................... 62 10.1 Sote-ratkaisu Uudellamaalla.................................................................. 62 Suositus nro 1, toiminnan organisointi, rahoitus ja yhteistyö ........................... 63 10.2 Sote-palvelujen järjestäminen ja tuottaminen vuosina 2016 – 2019 ............ 64 Suositus nro 2, siirtymäkauden toimenpiteet ................................................ 64 10.3 Keski-Uudenmaan kuntien yhteistyöfoorumit ja lähiajan tehtävät ................ 65 Suositus nro 3, yhteistyöfoorumit ............................................................... 65 Suositus nro 4, lähiajan toimenpiteet Keski-Uudellamaalla.............................. 65 Keskeiset käsitteet ........................................................................................ 66 Lähteet ....................................................................................................... 68 Liitteet ........................................................................................................ 72 6 1 Lähtökohtana hallitusohjelma Suomalaisen hyvinvointiyhteiskunnan ja -valtion sosiaali- ja terveyden hoito perustuu 1. Kansalaisten pääasiassa työstään ja yrittämisestään saamiin tuloihin ja vastuuseen omasta ja oman lähiyhteisönsä hyvinvoinnista 2. Yhteiskunnan järjestämiin tulonsiirtoihin, oikeudenmukaisesti järjestettyyn verotukseen sekä julkisesti järjestettyihin ilmaisiin tai alihinnoiteltuihin hyvinvointipalveluihin. Huolimatta julkisten sote-palvelujen jatkuvasta kehittymisestä sekä siihen ja tulonsiirtoihin käytettävien panostusten kasvusta eri väestöryhmien väliset terveys- ja muut hyvinvointierot ovat kasvaneet. Viimeisten vuosien aikana tapahtunut kehitys on johtanut siihen, että sinänsä kehittyvien ja monipuolistuneiden palvelujen saatavuudessa on alueittain ja yhteiskuntaryhmittäin vaihtelua, joka asettaa kansalaiset eriarvoiseen asemaan. Samaan aikaan maan ja julkisen talouden kehitys jäänyt niin heikoksi, että yhteiskunnan mahdollisuudet panostaa kansalaisten hyvinvointiin eivät ole riittäviä vastaamaan sosiaali- ja terveydenhoidon palvelulupauksia ja -tarpeita, joita aikaisempaan talouskehitykseen perustuvien arvioiden vallitessa tehtiin. Pääministeri Sipilän hallituksen hallitusohjelmassa julkisen hallinnon tärkeimpänä uudistuksena on sote-uudistus. Sen ensimmäisessä vaiheessa tehdään julkisten sotepalvelujen integraatio ja rakenneuudistus. Näin taataan välitön kehittämistyö ja uusien itsehallintoalueiden toiminnan aloittaminen mahdollisimman pian. Vaiheessa kaksi siirrytään yksikanavaiseen rahoitusratkaisuun, jossa palvelutuotannon kannalta keskeistä on työterveyshuollon sisältö ja palvelut. Uudistuksen kolmas vaihe pitää sisällään asiakkaan valinnanvapauden ja tuotannon monipuolistumisen. Sote-uudistukseen liittyy erityisvastuualueen toiminnan vahvistuminen hallituksen määritellessä ne erikoissairaanhoidon tehtävät, jotka annetaan erityisvastuualueiden tehtäväksi. Hyvinkään sairaanhoitoalueella on HUS/HYKS -yhteistyössä toteutettu varsin pitkälle kehittynyt volyymeihin, ammattiosaamiseen, tiloihin ja laitteisiin perustuva erityisvastuualueen toiminta. Hallitusohjelmassa julkisten menojen sopeuttamistoimina sote-palvelujen tehtäviä vähennetään ja tuloja lisätään niin, että kuntien nettomenot pienenevät 0,4 miljoonaa euroa. Tämän lisäksi tehtäviä vähennetään vielä niin, että valtionosuuksien indeksitarkistusten poisjäännit korvautuvat. Hallitusohjelmassa on lukuisa määrä 7 toimenpiteitä, joilla on vähentäviä vaikutuksia sote-palveluista aiheutuviin menoihin, kun säädösohjausta vähennetään, kolmannen sektorin osallistumista lisätään ja digitaalisten palvelujen käyttöä tehostetaan. Jos yhteiskuntasopimus syntyy hallitusohjelmassa määritellyllä tavalla niin, että vuotuisen työajan pituus lisääntyy viidellä prosentilla, se laskisi myös sote-palvelujen tuottamiskustannuksia 3 - 4 prosenttia. Hallituskaudella käynnistyy kärkihankkeita myös hyvinvoinnin ja terveyden asiaalueella, joiden toteuttamista Keski-Uudenmaan kunnat voivat olla tekemässä vapaakuntamuotoisena kuntien yhteisinä hankkeina. Kärkihankkeina ovat - palvelujen asiakaslähtöisyys terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä eriarvoisuuden vähentäminen lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelma ikäihmisten kotihoidon kehittäminen ja kaikenikäisten omaishoidon vahvistaminen luoda osatyökykyisille väyliä työhön. Nämä kärkihankkeet vaikuttavat pääosaltaan aikaisintaan keskipitkällä aikavälillä sotepalvelujen vaikuttavuuteen ja kustannustehokkuuteen. Joiltakin osin ne vaikuttavat jo hallituskaudella ja muiden toimenpiteiden kanssa ne vähentävät kuntien sote-menoja noin 1 miljardilla eurolla. Tämä edellyttää kuitenkin kunnissa koko hallituskauden jatkuvaa palvelujen ja palvelurakenteen kehittämistä. Hallitus toteuttaa toimikaudellaan sote-palvelujen uudistuksen. Sen tavoitteena on saavuttaa yhdessä ja muiden rakenneuudistusten tuloksena kuntien vuotuisten menojen pieneneminen 3 miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. Jos tämä toteutetaan pääasiassa sote-uudistuksella, tämä merkitsee noin 20 prosenttia matalampaa sote-palvelumenojen tasoa. Vuosina 2015 - 2030 on siten tarkoitus vähentää sote-menoja lähes 30 prosentilla verrattuna siihen, miten ne muutoin kehittyisivät, ottaen huomioon ikärakenteen muutos. Tällöin palvelujen tuottavuutta ja tarjontaa tulee kehittää niin, että sotepalvelujen tuottavuus nousee vuosittain keskimäärin kahdella prosentilla Sote-uudistus perustuu hallitusohjelman mukaan kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin, joita maassa on enintään 19. Itsehallintoalue järjestäisi palvelut, jotka se voi tuottaa itse tai ne voivat käyttää palvelujen tuottamiseen yksityisiä ja kolmannen sektorin palvelujen tuottajia. Kun maakuntia on 18 ja sairaanhoitopiirejä 19, niin Uudenmaan alueen jakaminen useampaan sote-alueeseen on vaikeasti toteutettavissa. Tällöin vastaavasti useita toimivia sairaanhoitopiirejä tulisi yhdistää yli maakuntarajojen sote-alueiksi. Kun lisäksi hallitusohjelma ei rajaa sote-alueiden 8 määrää alaspäin ja jättää sen jatkoarvioinnin varaan, voi niiden määrä olla nykyisestä huomattavasti vähäisempikin. Tällöin Uudenmaan jakaminen useaksi sote-alueeksi on vieläkin vaikeammin toteutettavissa. Hyväksytyn hallitusohjelman mukaan tulevien itsehallintoalueiden palvelujen rahoituksesta vastaavat ensi vaiheessa kunnat ja valtio ainakin valtionosuuksien verran. Itsehallintoalueiden korkein päättävä elin on vaaleilla valittava valtuusto. Itsehallintoalueelle ei ole tarkoitus antaa verotusoikeutta. Jos Uudellemaalle perustetaan vain yksi, koko maakuntaa kattava itsehallintoalue, sen erityisenä haasteena ovat suuri asukasmäärä ja alueen eri osien erilaiset olosuhteet ja lähtökohdat. Tällöin sille on muita maakuntia vaikeampi löytää ratkaisu, jolla säilytetään kuntien perustuslain mukainen itsehallinto ja kuntalaisten demokraattiset vaikuttamismahdollisuudet. Voidaan perustellusti arvioida, että suunnitteilla oleva uudistus on kokonaisuudessaan lähes ylivoimaisen haastava, ehkä julkisen hallinnon yksi vaikeimmin toteutettavista uudistuksista. Erityisen vaativa uudistus on Uudellamaalla, kun uudistuksessa organisoidaan yli 50.000 työtekijän ja satojen, ehkä tuhansien työyhteisöjen työ. Uudistuksen valmistelussa on löydettävä toimiva organisaation rakenneratkaisu, joka luo edellytykset sille, että edellä olevat mm. taloudelliset tavoitteet todella saavutetaan. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää uudenlaista poliittista ja virkamiesjohtamista sekä päätöksentekokulttuuria. Organisaatiorakenneratkaisuun tuleekin vaikuttaa keskeisesti se, millaisella ohjauksella ja johtamisella arvioidaan uskottavimmin ja tehokkaimmin toteutuvan uudistukselle asetetut tavoitteet. Kunnat ovat itsehallinnollisina yksikköinä kehittäneet sote-palveluitaan omista lähtökohdistaan, arvoistaan ja mahdollisuuksistaan. Keski-Uudenmaan kuntien Hyvinkää, Nurmijärvi, Tuusula, Järvenpää, Mäntsälä ja Pornainen - asukkaat ovat olleet maan muiden alueiden asukkaisiin verrattuna hyvässä asemassa. Alueen kunnilla on ollut mahdollisuus panostaa sote-palveluihin enemmän kuin maassa keskimäärin, kun vertailu tehdään tarvevakioituihin kustannuksiin. Keski-Uudenmaan kunnat ovat Uudenmaan muihin kuntiin verrattuna hoitaneet sote-tehtävänsä ja palvelunsa sinänsä kustannustietoisesti ja hyvin. Sote-uudistus on hallituksen tärkein julkisen hallinnon uudistus. Sen toteuttaminen Uudellamaalla tarvitsee oman ratkaisunsa, koska maakunnan asukasluku on ylivoimaisesti suurin 1.6 miljoona ja sotepalveluja julkisessa hallinnossa on tuottamassa yli 50.000 työtekijää sadoissa organisaatioyksiköissä. 9 2 Keski-Uudenmaan sote-selvityksen laatiminen 2.1 Selvityksen tavoitteet Tässä selvityksessä arvioidaan, miten Keski-Uudenmaan kunnat voivat parhaalla tavalla tukea maan talouden ja kilpailukyvyn kannalta keskeistä sote-uudistusta sekä omalta osaltaan vaikuttaa sen sisältöön alueen kuntien ja niiden asukkaiden parhaaksi. Alueen kunnilla on tekeillä kuntien yhdistymistä koskeva selvitys, jossa valmistelussa on Hyvinkään, Järvenpään, Mäntsälän, Tuusulan ja Pornaisen kuntien välinen yhdistymissopimus. Yhdistymissopimuksesta päätettäessä on oleellista, että soteratkaisu olisi riittävän pitkälle valmistelu ja vastaavasti sote-ratkaisuun vaikuttaa kuntarakenne. Tämä selvitystyö hyödyntää kuntajakoselvityksen tietoaineistoa ja K8selvityksessä tehtyjä esityksiä sekä päivitettyä viiden selvityskunnan loppuraporttia. 2.2 Selvityksen organisointi Selvityshenkilönä 1.3. - 30.6.2015 välisenä aikana on toiminut kaupunkineuvos Rolf Paqvalin, projektipäällikkönä Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisselvityksen projektinjohtaja Johanna Viita sekä projektityöntekijänä Kiljavan Sairaala Oy:n toimitusjohtaja Päivi Flinkman. KUUMA-johtokunta asetti 5.3.2015 kokouksessaan sote-selvityksen poliittisen ohjausryhmän. Ohjausryhmä valitsi 16.4.2015 keskuudestaan puheenjohtajat. Ohjausryhmän kokoonpano on seuraava: - Irma Pahlman, Hyvinkää Annika Kokko, Hyvinkää, puheenjohtaja Leena Meri, Hyvinkää Aki Korpela, Hyvinkää Tarja Edry, Järvenpää Helinä Perttu, Järvenpää Ulla-Mari Karhu, Järvenpää Maija-Liisa Pyykkönen, Järvenpää, varapuheenjohtaja Mikko Taavitsainen, Järvenpää Anna Helin, Mäntsälä Tapio Havula, Mäntsälä Erkki Laukkanen, Mäntsälä Petri Kalmi, Nurmijärvi Outi Mäkelä, Nurmijärvi Seppo Yrtti, Pornainen Janne-Pekka Nurmi, Pornainen Arto Lindberg, Tuusula, varapuheenjohtaja Sanna Kervinen, Tuusula. 10 Selvityksen johtoryhmänä on toiminut mukana olleiden kuntien kunta- ja sotejohtajat sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja: - Jyrki Mattila, Hyvinkää Pirjo Laitinen-Parkkonen, Hyvinkää Erkki Kukkonen, Järvenpää Tiina Salminen, Järvenpää Esko Kairesalo, Mäntsälä, varapuheenjohtaja Eija Rintala, Mäntsälä/Mustijoen perusturva Kimmo Behm, Nurmijärvi, puheenjohtaja Erja Pentti, Nurmijärvi Markku Hyttinen, Pornainen Hannu Joensivu, Tuusula Pirjo Vainio, Tuusula Asko Saari, HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue. Ohjausryhmän kokouksia oli kaksi ja seminaareja em. aikana yksi. Johtoryhmän kokouksia pidettiin yhteensä kolme. Selvityshenkilö ja projektityöntekijä tapasivat sote-johtajat puheenjohtajansa Eija Rintalan johdolla viisi kertaa. Näissä tapaamisissa purettiin K8-selvityksen palvelukokonaisuuksia osiin ja pohdittiin näiden osa-alueiden rajapintoja, yhteistyötä sekä optimaalista sijoittumista kunnan, Keski-Uudenmaan alueella toimivan sotealueyksikön ja muiden organisaatioiden välillä. Tähän työhön osallistui myös sairaanhoitoalueen johtaja Asko Saari. Tämän työn tulos on luettavissa raportin luvussa 8. Selvityksen kustannusvaikuttavuuden arviointi tehtiin yhteistyössä Nordic Healthcare Group Oy:n (NHG) kanssa, joka oli vastannut myös K8-selvityksen sotetyöryhmän kustannuslaskelmista. NHG:n selvitykseen nimeämät asiantuntijat olivat Olli Tolkki, Fredrik Herse ja Pekka Kallionpää. 2.3 Selvityksen toteuttaminen Valmistelu perustui käytössä olevan aineiston käsittelyyn ja asiantuntijoiden kuulemiseen. Näiden pohjalta selvityshenkilöt tekivät arvion tilanteesta, mutta myös Keski-Uudenmaan kuntien mahdollisuuksista ja valmiuksista osallistua soteuudistuksen valtakunnalliseen ja Uudenmaan valmisteluun sekä näin vaikuttaa koko sote-uudistukseen. 11 Tämän arvioinnin tueksi ja osaksi järjestettiin 28.4.2015 sote-seminaari, johon osallistuivat poliittisen ohjausryhmän jäsenet, selvitystyössä mukana olevien kuntien kunta- ja sote-johtajat sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja. Seminaarissa tutustuttiin selvitystyön sisältöön, ja ryhmätöin sekä keskusteluin tunnistettiin sote-uudistuksen suurimpia valtakunnallisia haasteita, alueellisia tavoitteita sekä kunnan, Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön, HUS:n/HYKS:n ja muiden palveluntuottajien välistä työnjakoa. 28.4.2015 toteutetun seminaarin jälkeen laadittiin sote-ohjausryhmän toimeksiannosta jäsenten käyttöön hallitusohjelmamuistio, johon oli koottuna Keski-Uudenmaan kuntien asukkaiden näkökulmasta valtakunnallisen sote-uudistuksen keskeiset tavoitteet ja vaihtoehdot. Muistio on tämän raportin liitteenä (liite 1). Muistio ohjasi väliraportin tapaan myös selvityksen suuntautumista ja painopisteitä. Hallitusohjelma tuli julkiseksi 27.5.2015. Siinä määritettiin uudistuksen taloudelliset tavoitteet sekä organisaatio- ja rahoitusratkaisu. Sen mukaisesti selvitystyössä otettiin lähtökohdaksi, että Uudellamaalla sote-palvelut organisoidaan koko maakuntaa kattavaan itsehallinnolliseen yksikköön. Selvityksessä rajauduttiin arvioimaan sen toteuttamisen eri vaihtoehtoja Uudellamaalla kuitenkin niin, että jos uudistuksen jatkovalmistelussa Keski-Uuttamaata käsittävä sote-alueen perustaminen tulee mahdolliseksi, sen toteuttamisen valmistelu olisi selvityksen pohjalta mahdollista vaivatta tehdä. Keski-Uudenmaan sote-ratkaisun vaihtoehdoissa pelkistyy kysymys siitä, voidaanko ja onko perusteltua perustaa alueelle oma alueellinen sote-alueyksikkö sekä kuinka autonominen sen asema olisi. Tämän arvioimiseksi on selvitetty, miten tällainen yksikkö toimisi ja miten se edistäisi sote-uudistuksen tavoitteiden toteutumista mm. sotemenojen vähentämistä. Selvitystyö sisältää arvion kunnan ja sote-alueyksikön välisestä työnjaosta sekä tämän rajapinnan kuvauksen. Toinen tehtäväjako ja rajapinta muodostuu sote-alueyksikön ja nykyisen esh-palvelutuotannon sekä tuki- ja ostopalvelujen välille. Tältä osin selvitystyö perustuu mukanaolevien kuntien sote-johtajilta sekä Hyvinkään sairaanhoitoalueelta saatuihin asiantuntija-arvioihin. Vastaavasti NHG:n taloudelliset arviot perustuvat em. karkeisiin ja alustaviin asiantuntija-arviointeihin. Tämän selvityksen laskelmat päivitettiin K8-selvityksessä tehtyihin huomioiden seuraavat reunaehdot: - laskelmat koskevat vain tässä selvityksessä mukana olevia kuntia tuottavuuslaskelmiin lisättiin alueelliset päihde- ja mielenterveyspalvelujen (ml. psykiatria), suun terveydenhuollon ja lastensuojelun kustannukset 12 - laskelmassa yhdistyneen kunnan tilalla oli sote-alueyksikkö (kuntayhtymä) laskelmat tehtiin ylätasolla, samalla logiikalla kuin kuntien yhdistymisselvitys. 3 Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nykyinen järjestely 3.1 Tarkasteltavien sote-tehtävien ja palvelujen määrittely Kunnan järjestämisvastuulla olevilla peruspalveluilla tai perustason palveluilla tarkoitetaan lakisääteisiä sote-palveluja (perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto) sekä toisena tärkeimpänä sivistystoimen palveluja. Erityistason palveluilla puolestaan tarkoitetaan mm. erikoissairaanhoidon tai kehitysvammahuollon palveluja. Sote-uudistuksen linjauksissa palveluja ei enää jaotella edellä mainitusti. Palveluprosesseja koskevassa kehittämisessä sote-uudistuksen tärkein tavoite on ollut vahvistaa nykyisin kuntien järjestämisvastuulla olevia perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluja sekä niiden integraatiota erityistason palveluihin. Varsinaisten perus- ja erityistason sote-palvelujen lisäksi palvelukokonaisuuteen kuuluvat kiinteänä osana erilaiset tukipalvelut. Kun organisaatiokeskeinen tarkastelunäkökulma muutetaan asiakaslähtöiseksi, kunnan järjestämiin perustason hyvinvointipalveluihin kuuluvat sivistyspalvelut etenkin varhaiskasvatus, perusopetus ja nuorisopalvelut. Keski-Uudenmaan sotetoiminnan suunnittelussa tämän rajapinnan suunnittelu, vastuuja tehtäväkokonaisuuksien kuvaus on keskeistä. Nykyisellään tämä rajapinta poikkeaa selvityksessä olevien kuntien kesken jonkin verran. Järvenpää tuottaa palveluja asiakasryhmien tarpeista käsin prosessimaista toimintatapaa hyödyntämällä. Lasten ja nuorten palvelualue yhdistää kasvun ja vanhemmuuden tuen sekä perhesosiaalityön osa-alueet yhdeksi palvelukokonaisuudeksi perusopetuksen ja varhaiskasvatuksen kanssa. Mäntsälässä ja Pornaisissa (Mustijoen perusturva) toteutettavissa lasten, nuorten ja perheiden palveluissa (PEPA=perhepalvelut) asiakkuuksien hallinta ja palvelut on organisoitu siten, että moniammatillinen tiimi vastaa elämänkaaren mukaisesti eri asiakasryhmistä (esim. murkkutiimi, pikkulapsitiimi). PEPA:n palvelut ovat ns. matalankynnyksen palveluja. Lähetteitä ei tarvita. Hyvistä käytännöistä esimerkkinä on myös hyvinvointineuvolan toimintamalli, jossa terveydenhoitajalla on koordinaatiovastuu. Huolen tilanteessa koko toimialan asiantuntijat ovat käytettävissä, ja ratkaisut etsitään yhdessä perheen kanssa. Nuorten tukipiste tekee vastaavaa perinteiset toimialat ylittävää yhteistyötä toimien mm. porttina erikoissairaanhoitoon ja takaisin. 13 Tuusulan Perhelinkki tarjoaa moniammatilliselle verkostotyölle rakenteellisen toimintatavan. Perhelinkin tavoitteena on verkosto, joka kattaa kaikki lasten, nuorten ja perheiden palvelut. Verkosto on pysyvä vaikka työntekijät vaihtuisivat. Moniammatillinen Esimieslinkki puolestaan kokoaa alueen lasten, nuorten ja perheiden palveluista vastaavat esimiehet yhteisen pöydän ääreen. Hyvinkäällä lapsiperheiden palvelut tuottaa yksi palvelupiste; NOPSA, joka tarjoaa perheelle palvelutarpeen arvion, lyhytkestoisen tuen ja tarvittaessa ohjauksen muuhun palveluun. NOPSAn käytössä olevia palveluita ovat mm. lapsiperheiden kotipalvelu, perhetyö, tukiperhetyö ja perheneuvolan palvelut. NOPSA voi saattaa perheen myös muun tarvitsemansa palvelun, esim. varhaiskasvatuksen tai järjestöjen palveluiden piiriin. Nurmijärvellä sote-palveluihin kuuluu kunnan myös liikuntatoimi (nk. soteli). Yhteisenä tavoitteena on tuottaa terveyden ja hyvinvoinnin kokonaisuutta edistäviä liikuntapalveluja kulloinkin tunnistetuille kohderyhmille. Yhteistyö mm. sivistystoimen kanssa tapahtuu strategisesti yhdyspintatarkastelun, ennaltaehkäisevän työn koordinoinnin, varhaisen yhteistyön ja asiakkaan osallistamisen avulla. Edellä mainitut toimintamallit ovat esimerkkejä Keski-Uudenmaan kunnissa tehdystä asiakaslähtöisestä peruspalvelujen integraatioista perinteiset toimialarajat ylittäen. Esitys ei ole kattava, mutta kuvaa sitä kehittämistyötä ja hyviä käytäntöjä, joita kunnissa on asiakaslähtöisyyden nimissä ja toimialojen rajat ylittäen toteutettu. Tämän tapaisten hyvien kuntakohtaisten käytäntöjen pohjalta päästään KeskiUudenmaan alueyksikössä uusiin yhteisiin hyviin käytäntöihin, joilla toiminnan vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta voidaan lisätä. . Keski-Uudenmaan kunnissa on kehitetty ja kehitteillä lukuisa määrä yhä parempia käytäntöjä, joiden käyttöönotto alueen kunnissa vähentää sotepalvelujen kustannuksia ja lisää niiden vaikuttavuutta. 3.2 Sote-palvelujen tuottajat ja niiden välinen työjako Kuntien omaa palvelutuotantoa täydennetään kuntayhtymiltä, yksityisiltä yrityksiltä ja järjestöiltä hankituin ostopalveluin. Erikoissairaanhoidon järjestämiseksi kunnat kuuluvat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään, HUS:iin. Perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa alueella on pitkät yhteistoiminnan perinteet. Mäntsälän ja Pornaisten kuntien sote-palvelut on alueella järjestetty 14 vuodesta 2009 alkaen Mustijoen perusturvan toimesta. Isäntäkuntana toimii Mäntsälän kunta. Alueellisen yhteistyön keskeiset asiantuntijaryhmät ovat johtavat lääkärit (kunnat ja sairaanhoitoalue), vanhustyön johtajat ja sosiaalijohtajat. Tukipalvelujen osalta kuntien välistä yhteistyötä on tehty osittain mm. yhteisen hankinta-, talous- ja tietotekniikan palvelukeskuksen toimintana. Soten vastaavia tehtäviä (mm. potilastietojärjestelmät ja laskutus) on hoidettu myös kuntien omana työnä vaikka kunta muuten ostaisi ko. palveluja yhteisiltä palvelukeskuksilta. Erikoissairaanhoidon osalta selvitykseen osallistuvat kunnat kuuluvat HUS:n Hyvinkään sairaanhoitoalueeseen lukuun ottamatta Pornaista, jonka erikoissairaanhoidon järjestää ja tuottaa HUS-Porvoon sairaanhoitoalue. Uudenmaan alueella toimiva HUS (väestöpohja n. 1.6 miljoonaa asukasta) ja koko Etelä-Suomen alueella toimiva Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) erityisvastuualue (n. 1.9 miljoonaa asukasta) poikkeavat alueellisesti ja väestömäärältään kaikkien muiden sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden toiminnasta. Hyvinkään sairaala järjestää ja tuottaa palveluja pääosin ainoastaan selvityksessä mukana oleville kunnille. Erikoissairaanhoitoa ja erityistason (esim. elinsiirrot) erikoissairaanhoitoa alueen asukkaat saavat myös HYKS-sairaaloista. Sote-palveluja tuottavia kuntayhtymiä on perustettu kehitysvammahuoltoon (Eteva), ja päihdehuoltoon (Uudenmaan päihdehuollon kuntayhtymä). Sosiaalipalvelujen erityistehtävissä ja kehittämisessä yhteistyökumppanina toimii Sosiaalitaito Oy. Selvityksessä mukana olevat kunnat (pois lukien Pornainen) omistavat yhdessä HUS:n kanssa myös Nurmijärvellä sijaitsevan kuntoutussairaalan (Kiljavan Sairaala Oy). Yhteistyötä alueen kunnat tekevät myös Hyvinkään, Keski- ja Länsi-Uudenmaan yhteisessä lastensuojelun ja perhehoidon erityisyksikössä Pihlajassa (isäntäkunta Hyvinkää). Isäntäkuntamallilla toimivat myös sosiaalipäivystys (Järvenpää) sekä perheoikeudelliset yksiköt (Hyvinkää ja Järvenpää). Tukipalveluja kuten tutkimuksia, laitos- ja kiinteistöhuoltoa, aterioita, henkilöstö-, talous- ja tietohallintoa kunnat tuottavat itse omana toimintana, yhteistyössä tai hankkivat ostopalveluina mm. HUS-liikelaitoksilta tai muilta yhteistyökumppaneilta. Tässä selvityksessä mukana olevat kunnat muodostavat maantieteellisen ja toiminnallisen yhteistyöalueen, ja kuuluvat monien julkisten palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa samoihin kuntayhtymiin. Kunnat ovat pyrkineet löytämään yhteiset tavoitteet näiden kuntayhtymien omistajapolitiikassa. Omistajapolitiikkaa luodessaan ja sen mukaan toimiessaan nämä kunnat ovat toimineet yhteistyössä muiden KUUMAkuntien kanssa. Yksityisiä palveluja ja kolmannen sektorin tuottamia palveluja kunnat käyttävät nykyisin erityisesti lasten, nuorten ja perheiden palvelukokonaisuudessa, 15 lastensuojelussa sekä ikäihmisten palveluissa. Palvelusopimuksia kunnat ovat kilpailuttaneet hankintalainsäädännön mukaisesti yksin ja yhdessä muiden kuntien kanssa. Selvitykseen osallistuneiden kuntien sote-ostot yksityisiltä, kolmannelta sektorilta ja seurakunnilta ovat yhteensä noin 87 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä tarkoittaa noin 12 % osuutta alueen sote-menoista. Työikäisen väestön terveyspalveluja tuotetaan merkittävässä määrin työnantajien järjestämänä työterveyshuoltona. Lakisääteisen ja ennaltaehkäisevän toiminnan lisäksi työnantajat vastaavat usein työikäisten perusterveydenhuollon palveluista ja yleislääkäritasoisesta sairauden hoidosta. Työterveyshuollon osuus perusterveydenhuollon avohoidon menoista vaihtelee 20 – 30 %:n välillä. Kunnittain tarkasteltuna osuus voi olla suurempi, vuoden 2009 aineiston mukaan Järvenpäässä jopa 40 %. (Hujanen ja Mikkola, 2013.) Kolmannen sektorin ja voittoa tavoittelemattomiin (nk. non-profit) toimijoihin voidaan lukea osuuskunnat, järjestöt ja säätiöt, kansalaisyhteiskunta ja jossakin määrin myös seurakuntien työ. Näiden toimijoiden merkitys sote-palvelutuotannossa ja etenkin ennaltaehkäisevässä työssä on kuntien kannalta huomattava. 3.3 Keski-Uudenmaan kuntien sote-palvelujen kustannukset ja säästöpotentiaali Tässä luvussa tarkastellaan Keski-Uudenmaan sote-palvelujen kustannuksia ja tehdään vertailua muuhun maahan ja Uudenmaan kuntiin. 3.3.1 Alueen vertailu muuhun maahan Kun tarkastellaan Keski-Uudenmaan sote-palvelujen nettomenoja, voidaan tehdä johtopäätös, että sote-palvelut hoidetaan alueella maan muihin osiin verrattuna tehokkaasti ja taloudellisesti. Kuitenkin, kun otetaan huomioon alueen ikä- ja sairastuvuusrakenne, Keski-Uudenmaan palvelujen kustannusten tulisi olla maan keskimääräisiä kustannuksia oleellisesti matalammat. Sote-palvelujen nettomenot (2012) sekä terveyden ja vanhustenhuollon tarvevakioidut nettomenot (2012, viimeisin saatavilla oleva aineisto) olivat asukasta kohti seuraavat (Kuntaliitto ja THL): 16 Kunta Nettomenot 2012 (€) Tarvevakioidut nettomenot 2012 (€) Sopeuttamispotentiaali (€) Manner-Suomi 3.453 3.453 - Hyvinkää 3.422 2.695 727 Järvenpää 3.137 2.372 765 Mäntsälä 3.125 2.390 735 Nurmijärvi 3.112 2.149 963 Pornainen 2.764 2.071 693 Tuusula 3.038 2.334 704 Helsinki 3.582 2.649 933 Espoo 3.076 2.115 961 Vantaa 3.180 2.329 851 Keski-Uusimaa (K6) 3.160 2.388 772 Koko Uusimaa (HUS-Kuntayhtymä) 3.344 2.467 877 Taulukko 1 Huom. Nettomenoja ei voida pitää kunnan asukkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksia kuvaavana mittarina. Mm. työterveyshuollon ja asiakkaiden yksityissektorilta ostamien palvelujen kustannukset eivät ole mukana näissä luvuissa. Kustannuseroa selvittää palvelujen tuottamisen kustannustehokkuus, mutta sen lisäksi tarjonnan laajuus ja laatu, joka luonnollisesti lisää myös palvelujen kysyntää. Muualla maassa vallinnut tiukempi taloudellinen tilanne on ehkä motivoinut kuntia kehittämään kustannustehokkaita työtapoja sekä asukkaiden laajempaa omavastuuta. Keski-Uudenmaan kunnat ovat itsehallinnollisina kuntina voineet panostaa muuta maata paremmin asukkaittensa sote-palvelujen tarpeeseen. Tähän on luonut mahdollisuudet muuta maata keskimääräistä - suuremmat verotulot asukasrakenne, jolla on muuta maata pienempi sairastavuus ja vähäisempi palvelutarve yksityisten mm. työterveydenhoidon palvelujen laaja käyttö yksityisten palvelujen monipuolinen tarjonta. Edellä oleva laskelma antaisi perusteita arvioida, että vertaamalla toteutuneita nettomenoja tarvelaskelmaan Keski-Uudellamaalla olisi mahdollisuuksia vähentää menoja vuositasolla 24 % eli noin 150 miljoonaa euroa. Tarvevakioitujen nettomenojen ja säästöpotentiaalin arvion vaikeutta kuvaa se, että verrattuna koko maan keskimääräiseen sairastavuuteen ja ikärakenteeseen, Keski-Uudellamaalla olisi asukasta kohti liitteenä olevan NHG:n arvion mukaan 440 euron säästöpotentiaali. Tämä tarkoittaisi 14 %:n eli 85 miljoonan euron säästöpotentaalia koko KeskiUudellamaalla. Todellisuudessa kustannusero on pienempi, koska sairastavuudella ei 17 ole vaikutusta kaikkiin kustannuksiin. Lisäksi sairastavuusindeksi ei ole suoraan verrannollinen sote-kustannusten kanssa. (Liite 2, dia 4.) Koko maan tasolla palveluerojen tasaaminen ja säästöpotentiaalin täysimittainen hyödyntäminen on kuntayhteisöissä vaikea tehtävä. Sitä ei voi tehdä vain palvelurakenteita ja -tapoja uudistamalla. Se edellyttäisi monessa tapauksessa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelutason madaltamista siltä tasolta, johon kunnat ovat itsehallinnollisina yhteisöinä tähänastisissa päätöksissään perustellusti päätyneet. Kuitenkin joissakin osissa maata se vaatii myös palvelutason nostamista palvelurakenteita ja -tapoja uudistamalla. Kuitenkaan linjausta siitä, miten sote-palvelujen erot maan eri osien välillä poistetaan tai niitä edes oleellisesti vähennetään, ei ole selkeästi tehty. . Keski-Uudenmaan kuntien sote-menot ovat maan keskimääräisiä menoja matalampia. Kun otetaan huomioon asukkaiden ikäja sairastavuusrakenne, menot ovat eri laskentatavoilla arvioituna 10 - 25 % muuta maata korkeammat. 3.3.2 Vertailu Uudenmaan alueiden ja kuntien välillä HUS-alueella sairaanhoitopiireittäin tarkasteltuna tarvevakioitu kustannus vaihtelee Hyvinkään sairaanhoitoalueen (Keski-Uudenmaan kunnat*) 2.397 eurosta LänsiUudenmaan sairaanhoitoalueen 3.165 euroon asukasta kohden. Tässä korostuu se merkittävä ero, joka vallitsee HUS:n sairaanhoitoalueiden asukasja yhteiskuntarakenteiden välillä. Tämä puolestaan vaikuttaa siihen tapaan, jolla kunnat ovat nähneet tehokkaimmaksi tavaksi järjestää sosiaali- ja perusterveyspalvelujen hoidon. Se on vaikuttanut myös siihen, millä tavoitteilla kunnat ovat yrittäneet vaikuttaa niiden yhteisen kuntayhtymän HUS:n tapaan palvella maakunnan eri alueilla asuvia asukkaita. Kuitenkin, tarvevakioidut, asukkaiden palvelutarvetta kuvaavat luvut ovat Uudellamaalla melko samalla tasolla, Länsi-Uuttamaata lukuun ottamatta. Edellä olevan taulukon (taulukko 1) mukaan Keski-Uudenmaan kuntien tarvevakioitu kustannus on matalampi kuin HUS-alueella keskimäärin, mutta ei eroa niistä merkittävästi. * Pornainen kuuluu tässä laskelmassa Porvoon sairaanhoitoalueeseen 18 Vertailtaessa toteutuneisiin nettomenoihin Helsingin tarvevakioitu nettomeno (2.649 €) on asukasta kohti metropolialueen muita kuntia korkeampi, mutta vielä korkeammat ovat toteutuneet nettomenot. Helsingissä säästöpotentiaali on 161 euroa/asukas ja Espoossakin 189 euroa suurempi asukasta kohti laskettuna kuin Keski-Uudellamaalla. (Taulukko 1, 3.3.1.) Edellä olevat kuntien erot palvelujen nettomenoissa näkyvät myös vuoden 2014 lopussa julkaistuissa sote-uudistuksen kuntalaskelmissa. Niiden mukaan kunnat olisivat kapitaatioperusteella joutuneet rahoittamaan sote-palveluja asukasta kohti laskettuna nykyistä enemmän seuraavasti: Kunta Muutos €/asukas Hyvinkää +22 Järvenpää +75 Mäntsälä +206 Nurmijärvi +119 Pornainen +367 Tuusula +115 Keski-Uusimaa (ka) +102 Helsinki - 241 Espoo +126 Vantaa +44 Taulukko 2 Tämä laskelma perustuu eteläisen sote-alueen keskimääräisiin sote-menoihin, joita on korjattu kuntakohtaisesti valtionosuusuudistuksessa käytetyillä kuntien ikä- ja sairastavuusrakenteeseen perustuvilla tarvekertoimilla. Taulukko 2 kuvaa, miten kuntien sote-menot Uudenmaan kunnissa muuttuisivat, jos palvelujen rahoitusperusteeksi tulisi näin laskettu Uudenmaan sisäinen kapitaatioperiaate. Taulukko 2 kuvaa myös, että Uudellamaalla palvelujen ylivoimaisesti merkittävin säästöpotentiaali on Helsingissä. Laskennallisesti tarkastellen Helsingin sote-palvelu- ja menorakenteiden saaminen Uudenmaan nykyiseen keskimääräisen tasoon merkitsisi 150 miljoonan euron vuosimenojen supistumista. Keski-Uudenmaan kuntien sote-kustannukset eroavat toisistaan, vaikka kuntien toimintaympäristö ei eroa toisistaan merkittävästi. Vertailu (toteutuneet nettomenot suhteessa tarvevakioidut nettomenot) antaa karkean kuvan palvelujen kustannustehokkuudesta ja sopeuttamispotentiaalista, kun kuntien palvelutasoissa ei ole todella merkittäviä eroja. 19 Keski-Uudenmaalla Mäntsälä ja Pornainen ovat parhaiten kyenneet sopeuttamaan sotemenonsa palvelujen tarpeeseen. Jos alueen muut kunnat pääsisivät samaan tilanteeseen, niin säästöpotentiaalia olisi alueella keskimäärin 100 euroa asukasta kohti. Tämä tarkoittaisi, että sopeuttamispotentiaali olisi noin 20 miljoonaa euroa, jos koko alueella toteutettaisiin hyvin sopeutuneen Mäntsälän kunnan mukaiset käytännöt ja palvelutaso. Kun kaikilla kunnilla on omia hyviä ja tehokkaita käytäntöjä, voidaan arvioida, että kuntien yhdistäessä palvelutoimintansa saadaan aikaan oleellisesti suurempiakin menosäästöjä. Keski-Uudenmaan kustannusten kilpailukykyisyyteen hallintorakenteella vaikuttavat mm. sote-palvelujen nykyisellä 1. Kuntien kokoluokka keskisuurina kuntina, jolloin niillä on voimavarat järjestää taloudellisesti itse suuri osa sosiaali- ja perusterveyspalveluista sekä kyky kilpailuttaa ja hankkia niitä kolmannelta sektorilta ja yksityisiltä yrityksiltä. 2. Kuntien muut hyvinvointipalvelut ovat riittävän vahvoja, jotta ne voivat antaa panoksensa myös sote-palvelujen tarpeen ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen. Kuntien kokoluokka on kuitenkin niin pieni, että yhtä perhettä palvelevat henkilöt usein tuntevat hyvin toistensa tavan toimia, jolloin eri sektorien yhteistyö on helpompi järjestää kuin suurissa kunnissa. Tästä saatava hyöty tulee myös suoraan kunnan talouteen ja palveluihin. 3. Erikoissairaanhoidon Keski-Uudenmaan kunnat saavat HUS:lta, joka on maan kustannustehokkain erikoissairaanhoidon kuntayhtymä (nettokustannus/ asukas). (THL; Kinnula, Malmia ja Vauramo 2014.) a. Erityisen vaativan erikoissairaanhoidon kunnat saavat HYKS:ltä, jossa on maan johtavat osaamiskeskukset. b. Muut erikoissairaanhoidon palvelut kunnat saavat HUS:n Hyvinkään sairaanhoitoalueelta, joka on osa HUS:ia ja osallistuu koko HUS:n palvelujen ja asiantuntemuksen kehitystyöhön. Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtokunnassa alueen kuntien edustajilla on suora mahdollisuus vaikuttaa erikoissairaanhoidon palvelujen kehittämiseen Hyvinkään sairaanhoitoalueella. c. Kustannustehokkaat lääkinnälliset ja muut tukipalvelut saadaan HUS:n liikelaitoksista. 4. Yhdyskuntarakenne, joka mahdollistaa pieniä haja-asutukseen perustuvia kuntia tehokkaamman palvelurakenteen. 20 Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö soten laajemmalla uudistuksella mm. sosiaalipalveluja, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa asiakaskeskeisesti integroimalla voida lisätä sote-palvelujen vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Helsingin sote-menojen nykyinen taso on korkea verrattuna maakunnan muihin kuntiin. Tämän takia Uudenmaan muiden kuntien kannalta on kohtuutonta, jos Uudenmaan sote-menot katettaisiin kapitaatioperiaatteella. Tällöin muiden kuntien sote-menot oleellisesti nousisivat ja Helsingin laskisivat. 4 Selvitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi 4.1 K8-selvityksen ehdotukset K8-selvityksen mukaan Keski-Uudenmaan kaupunki on uudistuva, verkostomainen metropolialueen kaupunki. Verkostomaisuus mahdollistaa optimaalisen palveluverkon mitoituksen investonti- ja käyttökulujen sekä palvelujen saavutettavuuden kannalta. Selvityksen lopputuloksena esitettiin älykkään kaupunkirakenteen luokittelu. Palvelut jaotellaan niiden saavutettavuuteen perustuen seuraavasti: 1. lähipalvelu 2. kaupunkialueen palvelut 3. keskitetyt palvelut. Sote-palvelujen osalta raportissa todettiin, että em. saavutettavuuteen perustuva suunnitelma on toteutettavissa riippumatta siitä, missä muodossa sote-uudistus toteutuu. Keskitetyt palvelut tarkoittavat seudullisia, vaativia sote-palveluja, joiden tuottamisesta vastaa yksi palveluyksikkö, ja joita on saatavilla vain yhdestä palvelupisteestä koko kaupungissa. Kaupunkialuepalvelut ovat akuutteja ja elektiivisiä palveluja, joita on jokaisella kaupunkialueella (ts. nykyiset kuntarajat ylittävällä, uuden kaupungin osaalueella) vähintään yksi. Lähipalveluja on jokaisella kaupunkialueella puolestaan useita, ja ne tuotetaan yhteensä 10 – 15 keskitetysti johdetusta palveluyksikössä, joiden painopiste on suhteellisen kevyessä, helposti saavutettavissa olevassa ja ennaltaehkäisevässä työssä. 21 Yhdistyneen kunnan keskitetyt sote-palvelut, kuten erikoissairaanhoidon palvelut uuden kunnan asukkaat saisivat nykyiseen tapaan HUS:sta pääasiassa Hyvinkään sairaalasta sekä mm. ETEVA:sta. K8-selvityksessä uuden kunnan sote-kustannusten arvioitiin olevan vuositasolla 26 – 39 miljoonaa euroa matalammat verrattuna siihen, että kunnat jatkaisivat itsenäisinä kuntina. Merkittävimmät sopeuttamismahdollisuudet tunnistettiin ikäihmisten palvelukokonaisuudessa (sopeuttamispotentiaali 10–20 miljoonaa euroa/vuosi), akuuttihoidossa ja vastaanottopalveluissa (sopeuttamispotentiaali 10 – 15 miljoonaa euroa/vuosi), vammaispalveluissa ja kehitysvammahuollossa (sopeuttamispotentiaali 2 – 5 miljoona euroa/vuosi) sekä lastensuojelussa (sopeuttamispotentiaali 3 - 5 miljoonaa euroa/vuosi). 4.2 Keski-Uudenmaan kuntien suunnitelmat kuntaliitoksiksi K8-selvityksen jälkeen Sipoo, Kerava ja Nurmijärvi katsoivat, ettei selvitys anna perusteita kuntaliitokseen. Tämän jälkeen viisi jäljelle jäänyttä kuntaa on jatkanut selvitystä ja on valmistelemassa kuntien yhdistymissopimusta. Viiden kunnan yhdistymisselvityksen loppuraportti päivitetään yhteistyössä KeskiUudenmaan sote-projektin kanssa. Päivitetty loppuraportti sisältää sote-projektin suositukset ja toimenpide-ehdotukset sekä sote-projektin yhteydessä päivitetyt kustannuslaskelmat. Tarkoitus on, että syyskuussa 2015 selvityksen poliittinen ohjausryhmä esittää valtuustoille, että ne jatkavat yhdistymissopimuksen valmistelua yhdessä muiden kuntien kanssa, kuulevat kuntalaisiaan yhdistymisestä ja tämän jälkeen, helmikuussa 2016, käsittelevät yhdistymissopimuksen valtuustoissaan. Sote-uudistukseen liittyvät ratkaisut esim. alueyksikön tai vastaavan perustamiseen liittyvät toimenpide-esitykset on tarkoituksenmukaista käsitellä samanaikaisesti syyskuussa 2015. Nurmijärven kunnan asema yhdistyssopimuksen valmisteluun kuulumattomana kuntana on huomioitava erikseen. Sote-uudistus vähentää kuntien tehtäviä kustannuksilla mitattuna noin 50 %:lla. Tämä tapahtuu arviolta vuoden 2020 alusta alkaen. Sote-uudistuksella on merkittävä vaikutus kuntien tilanteeseen ja tarpeeseen toteuttaa kuntaliitos. Sote-uudistuksessa syntyy uusi kuntien asukkaiden elämiseen vaikuttava toimija, jonka toiminta rahoitetaan kuitenkin kuntien (asukkaiden) verovaroin. Tällöin kunnilta katoaa käytännössä suorat mahdollisuudet vaikuttaa asukkaiden saamiin itsehallinnollisen sote-alueen järjestämiin sote-palveluihin. Haasteena on hallita myös kunnan oma talous. Kun sote-henkilöstö siirtyy lähes kokonaan uudelle sote-itsehallintoalueelle, tässä edunajossa tarvittava kunnan oma asiantuntijuus heikkenee, lähes häviää. 22 Kuntien yhdistymisen tarve riippuu myös siitä, miten uuden sote-alueen palvelujen tuotanto järjestetään ja tuotetaan. Jos palvelujen tuotanto perustuu alueellisiin yksiköihin, niin vastaavasti olisi, näiden yksikköjen ja kuntien palvelujen rajapinnalla helpoin varmistaa palveluketjujen jatkuvuus, jos alueyksikkö ja kunta olisivat rajoiltaan samat. Toisaalta, jos sote-alue organisoidaan palveluittain, niin alueellinen edunajo olisi tehokkaampi hoitaa yhdessä tai jopa yhdestä suuresta kunnasta. Sote-uudistuksen toteuttaminen itsehallinnollisena sote-alueena vie kunnilta suorat mahdollisuudet vaikuttaa asukkaittensa sote-palveluihin. Samalla tulee haasteelliseksi hallita kuntataloutta, kun puolet kuntien talousarviosta on rahoitusosuutta sote-itsehallintoalueelle. Jotta kunnat voivat arvioida kuntaliitoksen perusteita ottaen huomioon sote-uudistuksen, on sote-uudistusta ja kuntien yhdistämistä käsiteltävä samanaikaisesti. Nurmijärven kunnan asema on tässä huomioitava erikseen. 4.3 Muut viimeaikaiset esitykset sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi 4.3.1 Valtakunnalliset uudistukset Maassamme on käynnissä useita varsinaisesta sote-uudistuksesta riippumattomia perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon yhdistämistä koskevia hankkeita. Tavoitteena on kaikkia sote-palveluja koskeva toiminnallinen integraatio. Sairaanhoitopiirin laajuisia kuntayhtymiä on perusteilla mm. Etelä-Savossa, Pohjois-Savossa, Päijät-Hämeessä sekä Pohjois-Karjalassa. Lapin sairaanhoitopiirin alueella on käynnissä kaksi hanketta, joista toinen koskee Länsi-Pohjan aluetta. KeskiSuomessa on laadittu Keski-Suomen Sote 2020 -hankesuunnitelma, jossa kuvataan alueellista terveydenhuollon palvelukonseptia. Eksote (Etelä-Karjalan sote-piiri) on saavuttanut hyviä tuloksia yhdistämällä alueelliset sote-palvelut yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Tämä on toteutettu mm. aikuisten päihde-, mielenterveys- ja sosiaalityö sekä kuntoutuksen osa-alueilla. Tavoitteena on yhteiskunnallisen syrjäytymisen ehkäiseminen, osallisuuden lisääminen, perheiden tukeminen ja sukupolvien yli siirtyvän syrjäytymisen välttäminen. Malli perustuu ennaltaehkäisyyn, matalan kynnyksen palveluihin ja palveluohjaukseen. Keskeinen käsite on pärjäävyys; asiakkaan selviytyminen omassa elämässään. Työvälineinä Eksoten aikuisten psykososiaaliset palvelut -yksikkö käyttää tavoitteellisuutta ja toiminnan fokusointia, vakioitua arviointiprosessia ja yhteisesti sovittuja mittareita, palveluvalikoimaa ja puuttuvien palvelujen (mitä asiakas tarvitsisi, 23 mutta mitä ei ole tarjolla) tunnistamista sekä verkostomaista yhteistyötä. Asiakastiimi räätälöidään asiakkaan tarpeesta käsin. Tavoitteena on yhteiskunnallisen osallisuuden tukeminen, motivaation painottaminen, rinnalla kulkeminen sekä asiakkaan oman toiminnallisuuden tukeminen. Eksoten toteuttamassa palvelujen uudistuksessa on ollut keskeistä palveluohjaus. Sosiaali- ja terveydenhuollossa tällä tarkoitetaan työtapaa, jossa vastuutyöntekijä ottaa huolehtiakseen asiakkaan palvelukokonaisuudesta, suunnittelee kokonaisuuden yhdessä hänen kanssaan sekä huolehtii, että asiat etenevät suunnitellusti. Käsitteenä palveluohjaus tarkoittaa asiakastyön menetelmää (case management) sekä palvelujen yhteensovittamista organisaatioiden tasolla (service coordination). Etenkin paljon palveluja käyttävät asiakkaat hyötyvät palveluohjauksesta. Kuntien sote-menoihin palveluohjaus tuottaa säästöä kun resurssien käyttö tehostuu ja päällekkäisten toimenpiteiden määrä vähenee. Suuret kaupungit ovat ottaneet varaslähdön sote-uudistukseen siirtämällä kunnallista erikoissairaanhoitoa sairaanhoitopiirin tehtäväksi tai päinvastoin. Esimerkkejä näistä on Tampereelta, Oulusta, Turusta ja Kuopiosta. Esimerkkinä voidaan mainita, että Turun yliopistollisen keskussairaalan lääkäri pitää kaupungin ihotautilääkärin vastaanottoa. Suunnitteilla on psykiatrian palvelujen yhdistäminen. Päällekkäisyyksien karsimisella säästetään kustannuksista ja tehostetaan hoitoketjujen toimintaa. Myös HUS perustaa parhaillaan kumppanuusvirkoja Helsingin kaupungin perusterveydenhuollon tukemiseksi ja lähetemäärien hillitsemiseksi. Helsingin kaupungin fysiatrit siirtyvät HYKS:n palvelukseen, ja kaupungin lääkehuolto siirtyy HUS-Apteekin hoitoon. Joissakin maakunnissa sairaanhoitopiiri hoitaa jo nyt kuntien sosiaalitoimen ja perusterveydenhoidon tehtävät. Lisäksi on meneillään kehityshankkeita, joiden tavoitteena on muodostaa sairaanhoitopiiristä sote-alue ja toteuttaa se odottamatta sote-järjestämislakien säätämistä. 4.3.2 Sote-palvelujen kehitystyö Keski-Uudellamaalla Viimeaikaiset esitykset Keski-Uudenmaan sote-palvelujärjestelmän uudistamiseksi ovat liittyneet mm. kuntien ja Hyvinkään sairaalan yhteistoiminnan kehittämiseen. Keski-Uudenmaan kuntien terveyskeskuksen yöpäivystys on toiminut Hyvinkään sairaalassa vuodesta 1997 saakka, ja päivystystoiminnan keskittäminen Hyvinkään sairaalaan jatkuu kaikissa kunnissa. Hyvinkään kaupungin ja Hyvinkään sairaalan välinen yhteistyö kehittyy voimakkaimmin johtuen erityisesti maantieteellisen sijainnin mahdollistamasta monipuolisesta 24 synergiasta. Synergia toteutuu erityisesti yhteisten toimitilojen, hoito- ja tutkimusprosessien sekä tukipalvelujen hyödyntämisessä. Henkilöstövoimavarat ovat yhdistettävissä asiantuntijoiden ammattiosaamisen, sijaisuuksien ja esim. yöaikaan käytössä olevien resurssien osalta. Yhteistyötä varten on perustettu yrityksiä; Kiinteistö Oy Hyvinkään Sairaalanmäki on yhteisyritys, jonka vastuulla on terveyskeskussairaala ja 2015 aloitettavan lisärakennuksen rakentaminen. Kaupungin ja sairaalan yhteisistä ateriapalvelusta vastaa Hyvinkään ravitsemuspalvelut Oy. Asiakaslähtöisyys ja palvelujen saumattomuus toteutuu parhaalla mahdollisella tavalla silloin kun asiakas ei huomaa palvelun yhteydessä ylittävänsä jonkin organisaatiorajan. Kuntien keskinäinen yhteistyö kehittyy erityisesti alueellisen palveluverkon toiminnallisten ratkaisujen työstämisessä esim. akuuttihoidon ja päivystyksen järjestämisessä, puolikiireellisen hoidon järjestelyissä, kuntoutuksessa ja terveyskeskuksissa tarjottavan osastohoidon suunnittelussa. Luvussa 4.3.1 esitelty palveluohjaus on myös Keski-Uudellamaalla yleisesti käytössä oleva työmenetelmä. Tiimissä sovitaan, kenellä on kokonaisvastuu asiakkaan prosessista. Vastuutyöntekijä saattaa määräytyä myös sen mukaan, mistä palvelupisteestä asiakas palvelujen piiriin kulloinkin hakeutuu (päiväkoti, koulu, mielenterveyspalvelut). Vastuutyöntekijä saattaa vaihtua kun palvelukokonaisuuteen tulee mukaan uusia osapalveluja. Myös monitoimijuus työtapana nostaa asiakkaan ja hänen lähipiirinsä tasavertaiseksi toimijaksi ammattilaisten rinnalle. 4.3.3 Tietotekniikan laajeneva käyttö Sote-palveluissa on meneillään merkittävä teknologinen muutos, jonka kaikkia vaikutuksia palvelujärjestelmän kysyntään, laatuun, vaikuttavuuteen, kustannuksiin ja tuottavuuteen ei voida vielä ennakoida. Vastaava tilanne on myös muualla LänsiEuroopassa. Muutoksesta esimerkkeinä ovat sähköisen asioinnin ja alueellisten palveluportaalien kehittäminen, liittymät kansallisiin järjestelmiin sekä sähköiset päätöksenteon tukijärjestelmät. Hyväksyttyyn hallitusohjelmaan on kirjattu vaatimus järjestämisvastuussa olevien itsehallintoalueiden tietojärjestelmien yhtenäistämisestä sekä kokonaisarkkitehtuurin kehittämisestä, jotta voidaan taata kansallinen palveluväylä. Julkisten palvelujen digitalisointi on yksi hyväksytyn hallitusohjelman kärkihankkeista. Digitalisaation mahdollisuudet tunnistetaan, mutta sähköisten palvelujen käyttöönotto vaatii myös merkittäviä investointeja. Terveysteknologian ala on kasvanut maassamme noin 6 % vuosittaista vauhtia. Terveysteknologiayritysten lähes koko tuotanto menee kuitenkin vientiin. Terveysteknologian käyttöönottoa hidastaa EU-lainsäädännön laitteille ja ohjelmistoille asettamat tiukat turvallisuusvaatimukset, henkilötietolain mukainen yksityisuuden suoja, hankintalaki sekä innovatiivisuuden puute julkisen sektorin ostoissa. 25 Teknologian käyttöönotto ei välttämättä vähennä kustannuksia, vaan se edellyttää palvelurakenteen muuttamista; esimerkiksi niiden palveluiden resursoinnin vähentämistä, joiden käyttöä teknologia vähentää. Kehittämiskohteita ovat esimerkiksi 1. Asiakaslähtöisyyden näkökulmasta - etäpalvelun lisääminen ja esimerkiksi vastaanottojen osittainen korvaaminen etävastaanotoilla sekä sähköinen asiointi lääkärin tai hoitajan kanssa - itsepalvelun ja omahoidon mahdollisuuksien lisääminen - potilaiden monitoroinnin parantaminen; esim. kotiin vietävillä teknologioilla voidaan parantaa ikääntyneiden turvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta - palvelujen koordinoinnin ja ohjauksen parantaminen erityisesti runsaasti palveluja käyttävien asiakkaiden osalta. 2. Ammattihenkilöiden työn kehittämisessä - henkilöstön välisen kommunikoinnin parantaminen; esim. terveyspalvelujen konsultaatiot - etädiagnostiikka; mahdollista potilaiden siirtojen vähentämisen ja erityisosaamisen jakamisen nykyistä laajemmin - potilas- ja lääkehoidon turvallisuuden seurannan ja raportoinnin parantaminen; esimerkiksi lääkkeiden yhteisvaikutusten (interaktiot) automaattinen kartoittaminen yhtenäisten tietojärjestelmien avulla. 3. Johtamisessa - taloudellisen ja toiminnallisen raportoinnin parantaminen ja päätösten kustannusvaikuttavuuden osoittaminen toiminnan kehittämiseksi. Viimeksi mainitulla kehittämiskohteella tarkoitetaan tiedolla johtamista. Siihen liittyvien alustojen ja palveluiden kehittämisen koetaan olevan yksi tekijä, joilla organisaatioiden toimintakustannusten kasvua on mahdollista hillitä. HUS-alueen kuntien asukkaiden perusterveydenhuollon ja HUS:n välinen potilastietojen tarkastelu on mahdollista alueellisen viitetietokannan, Navitaksen avulla. Sosiaalipalvelujen tai sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten asiakkaiden osalta Navitas ei kuitenkaan toistaiseksi tarjoa merkittävää yhteistä tietokantaa. HUS-liikelaitosten tuottamien tukipalvelujen integraatiot (esim. tutkimuslähetteet ja -tulokset) kuntien potilastietojärjestelmiin ovat kattavat. Akusti on Kuntaliiton koordinoimaa alueiden ja kuntien tietohallintoyhteistyötä sosiaalija terveydenhuollossa. STM puolestaan hallinnoi sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan strategian Sote-tieto hyötykäyttöön 2020 -toimeenpano-ohjelmaa. Lisäksi HUS-alueella on käynnissä Apotti-hanke, jonka tavoitteena on yhdistää sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kirjaukset yhteen 26 reaaliaikaiseen järjestelmään, tarjota sähköisen asioinnin palveluja sekä tukea ammattilaisten osaamista. 5 Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteet Tässä luvussa kustannuksia, tarkastelemalla. keskitytään rahoitusta Keski-Uudenmaan sote-uudistuksen tavoitteisiin sekä kansalaisten vaikuttamismahdollisuuksia 5.1 Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet Sote-uudistuksen valtakunnalliset tavoitteet ovat pääosin taloudellisia, mutta myös kansalaisten demokraattisten päätöksentekomahdollisuuksien sekä palvelujen tasavertaiseen toteutumiseen tähtääviä. 5.1.1 Kustannukset ja rahoitus Sote-uudistuksen avulla toteutettavaksi aiotuilla sote-palvelujen kustannusten vähentämisellä vuosina 2016 - 2030 on Uudenmaan alueella aivan ratkaiseva asema. Neljän miljardin euron vuosimenosäästöstä Uudenmaan osuus olisi asukasluvulla jyvitettynä 1.2 miljardia euroa. Kun alueiden säästöpotentiaalia eri tavoin arvioidaan, päädytään tuloksen, että Uudenmaalla sote-menojen säästämismahdollisuudet olisivat muuta maata oleellisesti suuremmat, jolloin se voisi lisäksi kantaa asukasta kohti arvioituna muuta maata huomattavasti raskaamman taakan. Tätä korostaa tavoite, jossa maan eri osissa asuvien kansalaisten tulisi päästä yhdenvertaiseen asemaan sotepalvelujen osalta. Hallitusohjelman taloudelliset tavoitteet voidaan karkeasti jakaa kunnittain ja alueittain asukasluvun mukaan. Tällöin hallitusohjelman mukaan Keski-Uudenmaan kuntien tulisi saavuttaa jo ennen sote-uudistusta (vuosina 2015- 2019) noin 200 euroa vuosimenon säästöt asukasta kohden. Tämä tarkoittaa alueella noin 40 miljoonan menosäästöjä. Mahdollisen yhteiskuntasopimuksen toteutuessa kunnat voivat tämän lisäksi vähentää menojaan noin 20 miljoonaa euroa. Edellisten lisäksi sote-uudistuksen toteuttamisella ja siihen liittyvillä palvelurakenteen ja -toimintatapojen uudistuksella tehostetaan toimintaa siten, että vuonna 2030 menot olisivat asukasta kohti laskettuna noin 800 euroa matalammat kuin ne olisivat nykyisellä palvelutasolla ja muuttuneella ikärakenteella. Tämä tarkoittaisi Keski-Uudenmaan kunnissa vastaavasti 160 miljoona matalampaa menotasoa. 27 Hallitusohjelman toteuttaminen merkitsee, että nykyisellä hintatasolla KeskiUudellamaalla kuntien menot olisivat vuonna 2030 noin 150 - 200 miljoonaa euroa matalammat, kuin ne olisivat ottaen huomioon asukasluvun kasvun ja ikärakenteen muutoksen, jos jatketaan nykyisellä tuottavuudella ja palvelutasolla. Keski-Uudenmaan sote-menoissa on verrattuna muuhun maahan 10 – 25 %:n sopeuttamispotentiaali, jos lähtökohtana on palvelutarve ja toteutuneet kustannukset. Se, miten sote-uudistuksessa on tarkoitus tasoittaa eri kuntien palvelutasojen eroja ja ehkä niistä aiheutuvia kustannuksia sote-alueiden sisällä ja välillä, määritetään soteuudistuksen jatkovalmistelussa. Sillä on suuri merkitys alue- ja kuntatalouteen sekä luonnollisesti palvelutasoihin. Rahoituksessa on tarkoitus luoda järjestelmä, jolla ohjataan koko toimialan kokonaisrahoitusta ja siten myös kustannusten kehitystä. Periaatteessa sen pitäisi motivoida sote-alueita, mutta myös kuntia toimimaan omassa sote-tehtävässään mahdollisimman vaikuttavasti ja kustannustehokkaasti. Ainakin alkuvaiheessa kunnat rahoittavat pääosan sote-alueen menoista. Näin kokonaisverorasitus ei lisäänny, mutta palveluista ja rahoituksesta päättäminen erotetaan toisistaan. Jotta soteitsehallintoalueiden menot pysyvät tiukasti uudistuksen tavoitteiden mukaisina, se edellyttää valtion vahvaa ohjausotetta itsehallintoalueiden ohjauksessa. Neljän miljardin euron sote-kustannusten laskun toteuttamista voidaan pitää talouden ja palvelujen saneerauksena. Kun muutos ajoitetaan noin viidelletoista vuodelle, kustannusten laskutavoite on noin 2 prosenttia vuodessa. Se ei sinänsä olisi ylivoimainen tuottavuuden kasvutavoite, mutta kun viime vuosina sote-kustannukset ovat vuosittain reaalisestikin kasvaneet 1 – 2 %, se edellyttää ohjauksen ja johtamisen oleellista muuttamista julkisen hallinnon kaikilla organisaatiotasoilla. Toisaalta, jos Keski-Uudenmaan kunnat kykenevät hyödyntämään säästöpotentiaalinsa, niin teknisesti ei edellä mainitun kahden prosentin vuotuisen tuottavuuden kehitysvaatimus ole kohtuuton. Hallitusohjelman mukaisen julkisen talouden tervehdyttämisen toteuttaminen riippuu ratkaisevasti sote-uudistuksen toteutumisesta. Tässä on avainasemassa uudistuksen toteutuminen Uudellamaalla. Uudistuksen toteuttaminen edellyttää keskimäärin kahden prosentin tuottavuuden nousua vuodessa, mikä ei ole mahdoton, mutta vaikea johtamistehtävä niin poliittiselle kuin virkamiesjohtajille. 28 5.1.2 Kansalaisten vaikutusmahdollisuudet Itsehallinnollisilta kunnilta siirtyy noin puolet tehtävistä ja käytössä olevista tuloista itsehallinnolliselle sote-alueelle. Se on syvällinen muutos perustuslain määrittelemään hallintojärjestelmään. Sen toteuttaminen siten, että se ei vaadi tarvittavien lakimuutosten toteuttamista perustuslakijärjestyksessä, on haastava tehtävä. Tämä luo epävarmuutta asioiden valmisteluun ja vaikuttaa oleellisesti myös valintoihin eri vaihtoehtojen välillä. Kun sote-palvelujen järjestäminen siirtyy itsehallinnollisesta kunnasta itsehallinnolliselle sote-alueelle, kansalaisten demokraattiset kanavat muuttuvat oleellisesti. Kansalaisten mahdollisuus sote-palveluja koskevaan päätöksentekoon tulee olla sellainen, että se takaa kansalaisten hyväksymisen ja ymmärryksen toimenpiteille, joilla muutetaan kunnassa päätettyjä palvelurakenteita ja -tapoja. Tämä korostuu erityisesti kun sote-palveluissa tehdään sinänsä välttämättömiä muutoksia ja ehkä palvelujen leikkauksiakin, jotka vaikuttavat merkittävästi kansalaisten elämiseen. Asukkaiden kannalta muutosta on vaikea hyväksyä erityisesti, jos kunnan rahoitusosuus oleellisesti kasvaa, ja samalla se vaarantaa kunnan muut toiminnat ja palvelut. Muutosten ymmärtämistä tai hyväksymistä ei helpota, että uuden sote-itsehallintoalueen valtuustoon valittavat asukkaiden edustajat ovat kunnanvaltuustojen jäseniä kauempana, heitä on vähemmän, eivätkä kansalaiset heitä tunne tai tapaa heitä lähes päivittäin kuten Keski-Uudenmaan kunnissa on ollut mahdollista. Kun kuntien tehtävistä menojen mukaan arvioiden noin puolet siirtyy itsehallintoalueelle, niin kuntien tai ainakin niiden asukkaiden vaikutusmahdollisuudet on säilytettävä todellisina. Alle yhden prosentin edustus maakunnan tai sotealueyksikön korkeimmassa päättävässä elimessä eli valtuustossa ei ole riittävä. Kun kuntien tuloista menee puolet sote-alueen rahoittamiseen, niillä tulisi olla tosiasialliset mahdollisuudet vaikuttaa myös rahojen käyttöön. Itsehallinnolliseen yksikköön voi vaikuttaa vain sopimalla siitä tämän yksikön kanssa. Sote-uudistuksen jatkovalmistelussa selvitetään tapa, miten kuntien ja niiden asukkaiden vaikuttamismahdollisuudet järjestetään perustuslain mukaisesti. Kuntalaisten mahdollisuus vaikuttaa sote-palveluita koskevaan suunnitteluun ja päätöksentekoon riippuu ainakin periaatteessa merkittävältä osalta siitä, onko hänen tilannettaan ja näkökohtiaan ymmärtäviä henkilöitä päätöksenteossa mukana itsehallintoalueen valtuustossa. Kuitenkin tärkeintä on, että näitä henkilöitä on myös itsehallintoalueen hallituksessa tai muissa itsehallinnon elimissä, jossa valmistellaan ja käytännössä pitkälle päätetään asukkaiden kannalta tärkeät päätökset. 29 Kansalaisten kannalta on oleellista, että päätöksenteko ja sen valmistelu on avointa ja läpinäkyvää sekä selkeästi vastuutettua, jotta kansalainen voi siihen vaikuttaa. Kun kansalaisten oman asuinalueen demokraattisesti valitut edustajat vähenevät soteuudistuksessa, niin se edellyttää muiden vaikutus- ja osallistumistapojen ja kanavien kehittämistä ja lisäämistä. Asukkaiden demokraattisten vaikutusmahdollisuuksien ja kuntien aseman verovarojensa käytöstä päättämisessä on haasteellista toteuttaa Uudenmaan sote-itsehallintoalueella. 5.2 Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteet Keski-Uudenmaan kuntien kannalta on tärkeää, (perustuu 28.4. seminaariin) että kansallinen sote-ratkaisu ja päätökset syntyvät. Sote-uudistusta tulee päästä kuntatasolla konkreettisesti valmistelemaan, jotta uudistuksen hyötyjä voidaan saavuttaa lähitulevaisuudessa. Erityisesti alueen kuntien kannalta on tärkeää 1. Rahoitusratkaisu on oikeudenmukainen. Keski-Uudenmaan kunnat ja niiden asukkaat eivät joudu kantamaan nykyistä enempää muiden kuntien ja niiden asukkaiden kustannuksia. 2. Alueen 193.000 asukkaalla olisi yhdenvertaiset demokraattiset mahdollisuudet muiden vastaavan suuriin alueisiin (esim. Päijät-Häme) verrattuna osallistua sote-palveluja koskeviin päätöksiin. 3. Organisaatiouudistus luo edellytykset ja päätösympäristön siihen, että kustannustehokkuus todella aidosti paranee ja kuntien menot pienenevät. 4. Palvelukokonaisuudet ja -prosessit tehdään asiakaslähtöisesti ja niissä huomioidaan riittävällä painolla sosiaalipalvelut sekä eri asiakasryhmät. 5. Palvelujen saatavuudessa toteutuu kansalaisten tasa-arvo ja yhdenvertaisuus. 6. Kolmannen turvataan. sektorin ja yksityisten yritysten asema palveluntuottajina Kuntien tavoitteena on, että ratkaisuna Uudenmaan erityisolosuhteet huomioon ottava sote-organisointi, joka ei heikennä sote-palvelujen tuottamisen nykyisiä vahvuuksia, erityisesti asukkaiden demokraattisia vaikutusmahdollisuuksia, kustannustehokkuutta sekä palvelujen laatutasoa ja saatavuutta. 30 Ratkaisussa tulee taata sote-palvelujen hyvä ja toimiva integrointi, mutta myös niiden saumattomuus kuntien muihin palveluihin, erityisesti sivistystoimeen. Viime kädessä uuden organisoinnin tehokkuus arvioidaan kunnissa sen mukaan, miten sotepalveluverkko muuttuu maantieteellisesti ja mitkä palvelut ovat kansalaisten saatavana eri palvelupisteissä tai liikkuvina. Kuntien tavoitteet eivät ole sinänsä ristiriidassa valtakunnallisten tavoitteiden kanssa. Kuntien mahdollisuus päättää jatkossa kuntalaistensa saamista sote-palveluista siirtyy kuitenkin kuntien ulkopuolelle. Kuntien tavoitteena on järjestely, jossa ne voivat vaikuttaa mahdollisimman hyvin siihen, miten sote-palvelujen ja -menojen leikkaukset sekä palvelujen kehittämistoimenpiteet kohdistuvat kuntien asukkaisiin. Kuntien tavoitteissa korostuu huoli siitä, että itsehallinnollisen sote-alueen päätöksin palvelut siirtyvät kuntien keskuksista isojen kaupunkien muutamiin keskuksiin ja kuntien sote-menot kuitenkin samalla kasvavat. 5.3 Organisaatiouudistuksen tavoitteet ja johtaminen Eri organisointivaihtoehdot luovat alustan sote-palvelujen johtamiselle ja kehittämiselle. Päivittäisessä johtamisessa on huolehdittava, että palveluprosessit toimivat muutosvaiheessakin kaikissa palveluyksiköissä katkoitta ja häiriöittä. Lisäksi on lukuisissa palveluyksiköissä työskentelevän henkilöstön työtilanne ja jaksaminen sekä toiminnan menot pidettävä hallinnassa. Kun sote-palvelujen kirjo on erittäin laaja ja monipuolinen, se tekee sote-organisaation ja sen lukuisten toimintayksiköiden johtamisen erityisen vaativaksi. Tämä haastavuus korostuu organisaation rakenteita uudistettaessa, mutta myös palvelujen jatkuvassa kehittämisessä. Uudellamaalla haaste kertautuu, kun sitä kattavalla itsehallintoalueella on satoja, todennäköisesti tuhansia toimintayksiköitä ja niissä työskentelee yli 50.000 työtekijää. Yksiköiden ja henkilöstön määrä voi olla oleellisesti suurempikin, jos osa kuntien siitä henkilöstöstä, joka nykyisin palvelee koko kunnan toimintaa, siirtyy uuteen soteitsehallintoalueen yksikköihin. Erityisen haastavan reunaehdon johtamiselle asettaa talouden hallinta, kun menoja jatkuvasti oleellisesti vähennetään ja kustannustehokkuutta lisäävien muutosten ja kehityshankkeiden tulokset tulisi tiukasti hyödyntää. Tällöin on vaikea saada perusteltuja kustannustehokkuuden lisäyksiä sote-palveluissa, jos paineet eri asiakasryhmistä ja ammattikunnista palvelujen laatutason ja kustannusten nostamiseksi jatkuvat nykyiseen tapaan. 31 Sote-palvelujen osalta vaaditaan lähivuosina muutoksia, jotka vaikuttavat palveluihin tuottamistapaan syvällisesti ja ovat historiallisen vaativia. Organisaation rakenteen muutoksen toteuttaminen näin suuressa organisaatiossa on jo sinänsä teknisesti haastava johtamistehtävä. Vielä haastavampaa on toteuttaa uudistus siten, että tuloksena toiminnan ja palvelujen kehittäminen on uudessa organisaatiossa jatkuvaa sekä nykyistä järjestelmällisempää ja tuloksellisempaa. Sen on tapahduttava läpi koko organisaation jakautuen karkeasti seuraavasti - - - ylätasolla päätetään kehittämisen tavoitteista rakenteesta mm. perustuen valtakunnallisiin tavoitteisiin ja rahoituksen reunaehtojen tinkimättömään noudattimiseen alueyksiköissä, osaamiskeskuksissa ja toimialayksiköissä tutkitaan ja kehitetään palveluja ja toimintatapoja sekä käytössä olevia työvälineitä osin yhteistyössä korkeakoulujen ja tutkimuslaitosten kanssa työyhteisötasolla sadoissa työyksiköissä tapahtuu omien palveluprosessien jatkuva kehittäminen, mutta eturintaman työyksiköillä on myös tärkeä rooli osallistua koko sote-aluetta koskeviin kehittämishankkeisiin sekä niiden tulosten kokeiluun ja testaukseen. Tavoitteena on löytää uusi organisointi, joka nykyistä paremmin takaa koko organisaatiota koskevat palvelutapamuutokset, mutta takaa myös osallisten motiivin kehittää jatkuvasti sote-palvelujen laatua, vaikuttavuutta sekä kustannustehokkuutta. Tämän motiivin ylläpitäminen on keskeisen tärkeää, kun em. haasteisiin tulee vastata tässä taloudellisessa tilanteessa, johon liittyy monenlaisia paineita myös kuntatasolla. Jos tavoitteita ei saavuteta, kuntatasolla sote-menojen lisäys vastaavasti käytännössä vähentää mahdollisuuksia panostaa kasvatukseen ja opetukseen, jos verot ja valtionosuudet eivät kasva palkkatason kasvua nopeammin. Jos kaikkien osallisten, erityisesti henkilöstön motiivia ei pystytä säilyttämään, uudistuksesta tulee sote-palvelujen jatkuva saneeraushanke. Tällöin organisaation ilmapiiri on sen mukainen, mutta myös johtamistavan ja siinä käytettävien välineiden on oltava saneeraustilanteeseen sopivia. Jottei saneerauksessa tarvittavaan johtamistapaan jouduta, vaaditaan niin poliittiselta kuin virkamiesjohtamiselta osaamista ja taitoa. Vaikka saneeraustyyppiseen asioiden hoitoon ei jouduttaisikaan ja voitaisiin nojata koko henkilöstön laajaan osallistumiseen, uuden itsehallintoalueen poliittisen ja virkamiesjohtamisen vaatimukset ovat kovat. Tällöin johtamisen edellytyksiä ei tule tarpeettomasti vaarantaa. Hyvin toimivien organisaatioiden purkamista tulee välttää ainakin sote-uudistuksen ensi vaiheen toimeenpanossa. 32 Jos valitaan tai joudutaan saneeraustyyppiseen palvelujen uudistustapaan, on saneeraukset sitten myös tehtävä hyvin ja ammattimaisesti. Tähän tarvitaan omat välineensä ja johtajia, joilla on näistä tilanteista käytännön kokemusta. Tällöin poliittisessa ja virkamiesjohtamisessa tarvittavat osaamis- ja kestävyysvaatimukset ovat erittäin kovia. 5.4 Sote-uudistuksen etenemisen tavoitteet Sote-uudistuksen toteuttamisen aikataulun voidaan ennakoida etenevän siten, että hallitusohjelman perusteella valmistellaan uudistus vuoden 2015 aikana, ja että uudistuksen keskeiset periaatteet sekä niiden perusteella tehty yksityiskohtainen suunnitelma voidaan hyväksyä vuoden 2016 alussa. Tämän jälkeen voidaan tehdä hallituksen esityksen valmistelu siten, että hallituksen esitys voidaan käsitellä eduskunnassa vuoden 2017 kevääseen mennessä. Sen rinnalla voidaan jatkaa itsehallinnollisten alueiden perustamissuunnittelua ja jatkaa sitä vuoden 2018 aikana. Tällöin uudet itsehallintoalueet voidaan perustaa viimeistään vuoden 2019 alussa. Kun ne ensin suunnittelevat ja järjestävät toimintansa, ne voivat aloittaa palvelutoimintansa viimeistään vuoden 2020 alusta. Sote-uudistuksen tavoitteena on saavuttaa kolmen miljardin euron säästöt eli noin 20 %:n sote-kustannusten pienentyminen. Uudella organisoinnilla tulee saavuttaa jo ensimmäisinä vuosina ainakin merkittävä osa, ehkä kolmannes tästä tavoitteesta. Kahden ensimmäisen vuoden kehityshankkeet ja -toimenpiteet pitää mitoittaa tälle tasolle. Tällöin sote-alueen käynnistyessä on sen strategian määrittelyssä rajauduttava muutamaan keskeisen asian kehittämiseen. Oleellista on, että tämän erittäin laajan muutoksen toteuttaminen jaetaan realistisesti toteutettavissa oleviin osiin ja aikatauluun. Ensimmäisenä vaiheena Uudenmaan sotealueella vuosina 2019 - 2023 voitaisiin toteuttaa 1. Palvelujen alueyksikkökohtainen harmonisointi. 2. Toteutetaan ensin sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon integrointi. 3. Toteutetaan rajattu ja hallittavissa oleva määrä kehityshankkeita, joilla tuetaan uuden toiminnan käynnistämistä. Hallitusohjelmassa mainittuja kärkihankkeita koskeva kehittäminen aloitetaan jo vuonna 2015 4. Järjestetään johtaminen ja henkilöstöhallinto tilanteen vaatimalle tasolle. 33 5. Toteutetaan palkkojen harmonisointi koko sote-itsehallintoalueella. Vastaavasti uuden organisaation johtaminen, hallinnointi sekä tapa toimia - erityisesti henkilöstön ja osallisten mukana olo kehittämisprosessissa - tulee rakentaa tukemaan näiden toimenpiteen toteutumista. Kuitenkaan ei saa jäädä odottamaan, että uusi itsehallintoalue aloittaa uusien toimintatapojen ja käytäntöjen kehittämistyön vasta vuonna 2019 tai 2020, jolloin selkeimmätkin uudistukset ovat hyödynnettävissä täysimääräisesti vasta 5 - 10 vuoden kuluttua. Tämä aikataulu olisi siten aivan liian hidas, jotta toteutuisi tarvittava kustannustehokkuuden lisäys. Tällöin olisi uhkana, että tarvittaisiin keskitettyjä saneeraustyyppisiä toimenpiteitä, jotta uudistuksen tavoitteet toteutuisivat. Samalla tästä voisi tulla uudessa organisaatiossa vallitseva toimintatapa. Myöskään kunnissa ja kuntayhtymissä ei saa lykätä niissä tarvittavaa sote-palvelujen kehittämistä mm. kustannustehokkuuden lisäämiseksi ja jäädä odottamaan uuden organisaation syntymistä ja toiminnan käynnistämistä. Tällöin jäisi toteutumatta hallitusohjelman vuosia 2015 -2019 koskevia tavoitteita. Jos on mahdollista, niin kokeiluyksikköinä tulisi käynnistää jo vuoden 2017 alusta yksiköitä, jotka muuttuvat vuonna 2019 sote-itsehallintoalueiksi tai niiden alueyksiköiksi. Sote-uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet sekä tulevan yksikön mittakaava edellyttävät itsehallintoyksikön perustamisessa erittäin taitavaa poliittista ja virkamiesjohtamista. Tälle ei pidä luoda kohtuuttomia esteitä siten, että uudistuksen tavoitteet eivät ole jatkuvasti selvät ja realistiset. Uudistusta ei pitäisi myöskään kytkeä ainakaan ensi vaiheessa muihin uudistuksiin esim. maakuntauudistukseen. Toteuttamistavan tulee taata osallisten aidon mukanaolon tai tiedon siitä, miten, missä ja keiden toimesta uudistuksesta päätetään sekä osallisten mahdollisuuden vaikuttaa tähän valmisteluun. Uuden itsehallinnollisen sote-alueen valmistelu, toteuttaminen sekä sen päivittäinen johtaminen vaatii hyvää ja ammattimaista johtamista ja hallintaa. Kun Uudenmaan sote-alueen henkilöstö on erittäin suuri, se vaatii johdolta erityisen paljon valmiuksia. Uusien sote-itsehallintoalueiden valmistelu ja toiminnan suunnittelu on tehtävä etupainotteisesti ja mahdollisuuksien mukaan perustaa kokeiluyksiköitä, jotka muuttuvat sote-itsehallintoalueiksi tai niiden alueyksiköiksi vuonna 2019. 34 6 Tarkasteltavat sote-palvelujen organisointivaihtoehdot 6.1. Uudenmaan sote-palvelujen organisointivaihtoehdot Hallitusohjelmaa voi tulkita siten, Uudenmaan sote-palvelujen järjestäminen ja tuottaminen organisoidaan koko maakuntaa kattavaan itsehallinnolliseen yksikköön. Uudenmaan sote-alueyksikkö voi itse tuottaa nämä palvelut, mutta voi hankkia niitä kolmannen sektorin tai yksityisistä palveluyksiköistä. Sote-palvelut tuotetaan Uudenmaan asukkaille sadoissa palveluyksiköissä, joita ohjaamassa ja tukemassa on laaja joukko esikunta- ja tukipalveluyksiköitä. Riippumatta organisaatiorakenteesta, kansalaisia eturintamassa palvelevat yksiköt muodostavat organisaation perusrungon. Uudenmaan sote-alueen kokoisessa organisaatiossa on vaikea nähdä, miten näiden eturintaman yksiköiden ohjaus voitaisiin tehdä vain toimialayksiköihin perustuen. Uudenmaan kokoisessa sote-organisaatiossa tarvitaan alueellisia yksiköitä, joiden asukaspohja olisi kuitenkin samaa luokkaa kuin maakuntiin tai sairaanhoitopiireihin perustuvissa sote-alueissa maan muissa osissa. Uuden organisaation muodostamisessa ei ole tarkoituksenmukaista purkaa hyvin toimivia rakenteita, koska rakenneuudistus aiheuttaa aina kustannuksia ja häiriöitä palveluissa. Tällöin alueyksikkö olisi luontevinta tehdä erikoissairaanhoidon aluejaolla eli Keski-Uudellamaalla Hyvinkään sairaanhoitoalueen pohjalta, mutta ei kuitenkaan perustuen erikoissairaanhoidon hallinto- tai toimintatapaan. Toimintaorganisaation harkinnan arvoisena perusratkaisuna voisi olla, että 1. Uudenmaan sote-palvelujen järjestämistä ja tuottamista hallinnoi sekä johtaa erityisesti vahvaa talouden tavoitteiden toteuttamista ohjaava esikuntayksikkö. 2. Uudellemaalle perustetaan alueyksiköt (4 – 6 yksikköä), joiden tehtävänä on järjestää ja tuottaa alueellaan perustason sote-palvelut sekä perustason erikoissairaanhoito. Näistä yksi on Keski-Uudenmaan alueyksikkö, johon kuuluvat Hyvinkään sairaanhoitoalueen kunnat ja Pornainen. 3. Itsehallintoalueelle muodostetaan myös toimialoihin perustuvia yksiköitä, joiden tehtävänä on ohjata koko sote-itsehallintoalueella palvelujen tuottamista mm osana järjestämissuunnitelman, taloussuunnitelman, talousarvion ja toimintasuunnitelmien laadintaa sekä näiden seurantaa. 35 4. Erityisen vaativa erikoissairaanhoito, ja sitä palveleva tutkimustoiminta sekä palvelujen kehittäminen keskitetään HYKS:iin ja sen osaamiskeskuksiin. 5. Sosiaalipalvelujen erityisen vaativaa hoitoa vaativien asiakkaiden tai pienten asiakasryhmien hoito sekä näiden palvelujen kehittäminen keskitetään. 6. Lääkinnällisiä sekä muita tukipalveluja tuottavat omat yksiköt. Organisoinnissa on tällöin kaksi perinteistä päävaihtoehtoa a. Alueyksikköihin perustuva vaihtoehto, jossa korostetaan alueyksiköiden johtavaa roolia ja niiden autonomista asemaa, jolloin mm. toiminnan rahoitus tapahtuisi palveluyksiköittäin ja b. Keskitetty vaihtoehto, jossa korostetaan keskitettyä johtamista ja jossa toimialayksiköt ohjaavat alueyksiköitä yksityiskohtaisesti. Lisäksi osaamiskeskukset ja talousyksikkö ohjaavat koko organisaatiota omilla toimialoillaan koko sote-itsehallintoalueella. Julkisessa palvelutoiminnassa kansalaisella on oikeus tietää, kuka on viime kädessä vastuussa hänen saamastaan yksittäisestäkin palvelusta tai häntä koskevasta päätöksestä. Näin ollen hän voi valittaa saamastaan palvelusta tai vaatia oikaisua häneen kohdistuvaan päätökseen. Tällöin sote-alueen organisaatiota on vaikea järjestää tasapainoisen matriisiorganisaation pohjalle, jossa vastuu palvelusta jakaantuu kahdelle taholle. Hallitusohjelman mukaan kunnat rahoittavat pääosan itsehallintoyksikköjen toiminnasta ainakin alkuvaiheessa. Periaatteessa tämä rahoitus voidaan tehdä a. Kunnan asukkaiden aiheuttamien kustannusten mukaan b. Yleisrahoituksena, jonka perusteena voi olla - asukasluku ehkä korjattuna ikä- ja sairausrakennekertoimella - osuus kuntien verotuloista tai - jakautuen muutamaan erilliseen yleisrahoituserään. Periaatteessa asukkaiden kustannusten mukainen rahoitusperiaate on selkeä, kun kunnat rahoittavat toiminnan. Jos yleisrahoitus voidaan hoitaa siten, että lopputuloksena on lähes sama tulos kuin asukkaiden käyttämien palvelujen palvelukohtainen laskuttaminen, niin yleisrahoitus on hallinnollisesti edullisempana hyvä vaihtoehto. 36 Uudellamaalla sote-menojen yleisrahoitus nyt näkyvissä olevilla kapitaatioperiaatteilla aiheuttaa kohtuuttoman suurena pidettäviä muutoksia kuntien talouteen. Osassa kuntia niiden sote-menot kasvaisivat ja toisissa vastaavasti vähenisivät uudistuksen toteutuessa. Tällöin erityisesti Helsingin sote-menot oleellisesti vähenisivät ja monien muiden kuntien menot kasvaisivat. Näiden kohtuuttomuuksien päävaihtoehtoa toteutumisen estämiseksi vähentämiseksi on kaksi 1. Kuntien sote-menojen muutokset tehdään vaiheittain usean vuoden aikana olettaen, että palvelujen kustannustehokkuus lisääntyy koko alueella ja erityisesti Helsingissä niin, että kunnat ovat yhdenvertaisessa asemassa. 2. Toiminnan ja palvelujen rahoitus kuntien osalta toteutetaan siihen saakka, kun palvelujen palvelutaso- ja kustannustehokkuuserot Uudenmaan soteitsehallintoalueen eri osissa vähenevät riittävästi siten, että - kunnat rahoittavat kapitaatioperusteella sen alueyksikön toiminnan menot, johon ne kuuluvat - eri yksiköt rahoittavat tukipalvelut käytön mukaan - kunnat rahoittavat muut menot mukaan lukien erityisen vaativaa hoitoa tarjoavien yksiköiden menot kapitaatioperusteella. 7 Sote-palvelujen tuottamisen organisointivaihtoehtojen vertailu 7.1 Tarkasteltavat vaihtoehdot valtakunnallisen sote-uudistuksen tavoitteiden kannalta Tässä luvussa vertaillaan organisointivaihtoehtoja niiden kustannustehokkuuden sekä kansalaisten ja kuntien demokraattisten vaikutusmahdollisuuksien kannalta. 7.1.1 Kustannustehokkuus Koko Uuttamaata kattava sote-alue on ylätasoltaan identtinen muiden yliopistosairaalamaakuntien kanssa. Se on luonnollisesti muita oleellisesti suurempi. Uudenmaan eri osat eroavat kuitenkin toisistaan. Kolme suurinta kaupunkia ovat asukasluvultaan muun maan maakuntien suuruisia. Länsi- ja Itä-Uudenmaan sairaanhoitoalueilla on varsin pieniä kuntia, jotka jo nyt joutuvat nojautumaan oman alueensa keskuskuntaan sekä maakunnan suurempien kuntien palveluihin. KeskiUudenmaan kunnat ovat tasasuuruisia ja ovat pystyneet Pornaista lukuun ottamatta hoitamaan varsin itsenäisesti ja kustannustehokkaasti sote-palvelunsa. 37 Tarkasteltaessa kustannustehokkuustavoitteen toteutumista 1. Alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa samankaltaisten kuntien on helpompi harmonisoida palvelunsa ja ottaa yhteiseen käyttöön kuntien parhaita käytäntöjä. Esimerkiksi Helsingissä sovellettavia sote-palvelujen toiminta-, järjestämis- ja johtamistapoja, jotka ovat sopivia Helsinkiin, ei olisi kuitenkaan järkevää siirtää seudun keskikokoisiin ja pieniin kuntiin. 2. Alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa voidaan saada Helsingin kustannustaso helpommin Uudenmaan muiden alueiden tasolle Helsingin omin toimenpitein eikä kaupungin tarvitse jäädä odottaa erillistoimenpiteitä, joihin tarvitaan kuitenkin vahvaa esikuntaa ja keskitettyä päätöksentekoa. 3. HUS:n nykyinen tehokkuus sairaanhoitoalueen sairaaloissa perustuu koko kuntayhtymän osaamiseen ja palveluihin sekä niiden kehittämiseksi tehtävään tutkimukseen ja hankkeisiin. Vain koko Uudenmaan kokoisella soteorganisaatiolla on riittävät voimavarat tehdä todella merkittäviä menetelmämuutoksia, joilla voidaan muuttaa syvällisellä tavalla palvelumenetelmiä. 4. Alueyksikköihin perustuva vaihtoehto todennäköisesti lisää sairaaloiden kilpavarustelua sekä voi vaarantaa erikoissairaanhoidon kustannustehokkuuden nykyisen kehityksen. 5. Uudenmaan alueella alueyksiköt ovat riittävän suuria, jotta niillä saavutetaan sosiaali-, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integraatiolla merkittävät kustannussäästöt. Tästä toimii esimerkkinä Eksotesta saadut kokemukset. 6. Sote-uudistuksen ensi vaiheessa suurimmat hyödyt on saavutettavissa sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon integroinnissa ja palvelujen harmonisoinnissa, jossa alueyksiköissä tehtävä kehitystyö on avainasemassa. 7. Uudenmaan sote-itsehallintoalueen palvelujen ja kuntien hyvinvointipalvelujen yhteensovittaminen on helpompaa ja kustannustehokkaampaan alueyksikköihin perustuvassa vaihtoehdossa. 8. Vaihtoehdoista riippumatta sote-alue tarvitsee vahvan talousyksikön, kun sotepalvelujen taloutta ohjataan keskitetysti myös valtakunnallisesti. Jos alueyksikössä ei kyetä saavuttamaan sille asetettuja tavoitteita, täytyy soteitsehallintoalueella olla välineet ja kyky ryhtyä erityistoimenpiteisiin. Se on helpompi järjestää keskitetyssä vaihtoehdossa. 38 Taloudellisten tavoitteiden toteutumisen kannalta on oleellista, miten uudistus voidaan toteuttaa siten, että uusi organisaatio on johdettavissa tehokkaasti. Vain tehokkaalla ja taitavalla johtamisella ja koko henkilöstön yhteisillä ponnisteluilla voidaan saavuttaa uudistukselle asetetut taloudelliset tavoitteet. Jos rahoitus toteutetaan kunnilta kerättävällä yleisrahoituksella, se antaa mahdollisuudet koko sote-alueen palvelujen suunnitteluun nykyisistä kuntarajoista, rakennuksista sekä toimintaprosesseista riippumatta. Näin on mahdollista myös saavuttaa toiminnan kustannustehokkuuden lisäämistä sekä kuntien välisen rahoituskuorman tasaamista. Tämä edellyttää vahvaa keskushallintoa. Jos sote-palvelujen rahoitus perustuu aiheutettuihin kustannuksiin, se motivoisi ainakin ne kunnat uudistukseen, jotka ovat hoitaneet palvelunsa hyvin, mutta se motivoisi myös koko sote-aluetta harmonisoimaan palvelut näiden hyvin palvelunsa hoitaneiden mukaiseksi. Samalla palkittaisiin kuntien monimuotoinen toiminta, joilla ne ennalta ehkäisevät sote-palvelujen käyttöä. Uudistuksen päätavoitteet ovat taloudellisia. Päätavoitteena on saavuttaa Uudenmaan alueella vuositasolla ainakin 1.2 miljardin euron menonvähennys vuoteen 2030 mennessä. Koko sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttamisen kannalta on tärkeää, että Uudellamaalla alkaa kehitystyö, jossa käyttöön tulevat kustannustehokkaimmin palvelunsa järjestäneiden kuntien palveluprosessit. Edellä olevan perusteella uudistuksen valtakunnallisten tavoitteiden toteuttamisessa alueyksikköihin perustuva vaihtoehto ja rahoitusjärjestelmä on tehokas. Varakkaiden kuntien - kuten Helsingin - on rahoitettava omat sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon kustannukset niin kauan kuin kustannukset ovat Uudenmaan muiden kuntien tasoa korkeammat, vaikka otetaan huomioon Helsingin asukas-, ikä- ja sairastavuusrakenne. Uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa tulee korostaa Uudenmaan soteitsehallintoalueen vahvaa taloudellista ohjausta sekä alueyksikköjen autonomista asemaa ja vastuuta talouden tavoitteiden toteuttamisessa omalla alueellaan. Lisäksi alueyksikköjen toiminnan rahoitus on hoidettava ko. alueen kuntien toimesta. 39 7.1.2 Vaihtoehtojen vaikutus kansalaisten ja kuntien demokraattiseen vaikuttamiseen Uusimaa on asukasluvultaan muita maakuntia ylivoimaisesti suurempi ja siellä on maan kolme suurinta kuntaa, jotka yksin ovat asukasluvultaan useimpia maakuntia suurempia. Uudenmaan asukkaille tulee periaatteessa järjestää yhdenvertaiset demokraattiset mahdollisuudet maan muiden asukkaiden kanssa vaikuttaa alueensa sote-palvelujen laatuun ja saavutettavuuteen sekä hänelle siitä mm. verotuksen kautta syntyviin kustannuksiin. Sote-palvelut organisoidaan Uudellamaalla itsehallinnolliseen yksikköön ja sen korkein päättävä elin eli valtuusto valitaan vaalilla. Kun sote-valtuustossa päätetään noin puolesta kuntien varojen käytöstä ja samalla vaikutetaan kunnan mahdollisuuksiin tuottaa mm. sivistystoimen palveluja, tulisi kaikista kunnista olla edustaja sotevaltuustossa. Tämä on hoidettavissa kunnittaisella vaalipiirijaolla sekä sitä täydentävillä menettelyillä, joilla taattaisiin myös kannatukseltaan pienempien puolueiden oikeudenmukaisen edustuksen maakuntavaltuustossa. On vaikea hahmottaa sellaista ratkaisua, jossa pienimpien kuntien alueelta valittujen valtuutettujen äänivalta edes vaalipiirijärjestelyillä olisi merkittävästi yli 1 %, joudutaan ratkaisun uudistuksen jatkovalmistelussa sen perustuslain mukaisuus arvioimaan erikseen. Sote-palvelujen tuottamisesta vastaaviin itsehallintoalueen alueyksiköihin voidaan valita johtokunnat. Kun yksiköt perustuvat alueisiin, johtokunnan jäsenet voidaan valita näiden alueiden kunnista perustuen kuntien alueella puolueiden sote-valtuustovaalissa saamien äänien jakautumaan. Näille yksiköille tulisi antaa niin paljon valtaa, että se täyttäsi perustuslain vaatimukset kuntien itsehallinnon ja kansalaisten demokraattisen osallistumisen osalta. Rahoitusvaihtoehto, jossa alueyksiköiden rahoituksesta vastaisivat vain ko. alueen kunnat, tukee näiden yksiköiden asemaa. Se lisää myös kuntien mahdollisuutta vaikuttaa siihen, että niiden kuntien asukkaiden tarpeet ja toiveet otetaan huomioon. Kun lähtökohtana on sote-uudistuksen toteuttaminen itsehallinnollisena yksikkönä, Kansalaisten demokraattisen vaikuttamisen ja kuntien itsehallinnon jonka toiminnan kunnat rahoittavat, niin sen kaikkiin toteuttamisvaihtoehtojen näkökulmasta alueyksikköihin perustuvan organisoinnin toteutuminen on perustuslain mukaisuus on epävarmaa. vähemmän epävarmaa kuin sote-itsehallintoalueen keskitettyyn ohjaukseen perustuva organisointi. 40 7.2 Tarkasteltavat vaihtoehdot Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteiden kannalta Keski-Uudenmaan kuntien kannalta on tärkeää, että sote-uudistus toteutuu ja se etenee konkreettisiin uudistuksiin, jotta sote-palvelujen kustannustehokkuutta kyetään lisäämään ja vähennetään kuntien talouteen kohdistuvaa painetta. Keski-Uudenmaan kuntien kannalta ei ole perusteltua, että Uudenmaan soteitsehallintoalueen menot rahoitetaan kapitaatioperusteisella kuntien maksamalla yleisrahoituksella. Tällöin syntyy järjestelmä, jolla tasataan kuntien välisiä sotepalveluista aiheutuvia kustannuksia. Ennen kuin sote-palvelut uudistetaan kustannustehokkaiksi koko Uudellamaalla, lisääntyisivät kustannustehokkaasti palvelunsa hoitavien, kuten Keski-Uudenmaan kuntien sote-menot. Samaan aikaan tehottomammin palvelunsa järjestäneiden kuntien, erityisesti Helsingin sote-menot laskisivat. Keski-Uudellamaalla tämä tarkoittaisi tinkimistä kunnan muista menoista lähinnä varhaiskasvatuksesta ja koulutuksesta tai se merkitsisi kunnallisveron nostamista. Keski-Uudenmaan tavoitteiden kannalta rahoitusjärjestelmän tulisi ainakin ensivaiheessa perustua siihen, että kunnat rahoittaisivat kapitaatioperiaatteella Uudenmaan sote-alueen kustannuksista vain vaativan erikoissairaanhoidon ja sosiaalitoimen erikoispalvelut sekä keskushallinnon ja koko sote-aluetta koskevan tutkimus- ja kehittämistoiminnan. Tämän lisäksi Keski-Uudenmaan kunnat rahoittaisivat tarvittaessa kapitaatioperusteellakin oman alueen alueyksikön toiminnan eli sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon. Ennen kuin sosiaalipalvelut, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoissairaanhoidon palvelut saadaan koko sote-alueella kehitettyä tai saneerattua kustannustehokkaiksi, kunta rahoittaisi niiden osalta vain sen sote-alueyksikön toimintaa, johon kunta kuuluu tai minkä palveluja sen asukkaat käyttävät. Kun näiden palvelujen kuntarahoitusta sitten jatkovaiheessa kehitetään, niin tulisi etsiä rahoitustapa, joka edelleen motivoisi kuntia hoitamaan oman hyvinvointi- ja terveyden edistämisen tehtävänsä siten, että niiden asukkaiden tarve käyttää sote-palveluja tätä kautta vähenisi. Alueen 193.000 asukkaan mahdollisuudet demokraattisesti osallistua ja vaikuttaa sotepalveluihin vähenevät kaikissa vaihtoehdoissa, mutta koko maakunnan sote-palveluja hoitavissa organisointivaihtoehdoissa tämä väheneminen on aivan dramaattinen. Verrattuna maan muihin alueisiin Keski-Uudenmaan 193.000 asukasta joutuvat kohtuuttoman huonoon asemaan, jos heillä ei ole edustajia päättämässä sotepalvelujen kehittämisestä sekä mm. sijoittumisessa eri kuntiin. Yksittäisten Keski41 Uudenmaan kuntien asukkaiden osuus on vain 0.5 - 3 % koko Uudenmaan asukasluvusta. Keski-Uudenmaan asukkaiden kannalta sote-alueen organisointi siten, että se perustuu autonomisiin alueyksikköihin, on selkeästi parempi kuin keskitetysti johdettu sote-alue. Tällöin alueyksikön johtokunta, jonka jäsenet ovat Keski-Uudenmaan asukkaita, voi päättää autonomisemmin sote-palveluista ottaen huomioon alueen erityisolosuhteet. Jos palveluista päättäminen siirtyy kauaksi kansalaisista, on palvelujen asiakaslähtöisyys sekä kansalaisten yhdenvertaisuus vaikea saavuttaa. Lisäksi KeskiUudenmaan kunnissa olevan kolmannen sektorin voimavaroja on tällöin vaikeampaa saada käyttöön, koska ne perustuvat osin paikallisuuteen tai osin jopa pääasiassa vapaaehtoiseen vertaistukeen. Samoin, paikallisen yksityisen palvelutuotannon toimintaedellytykset ja tarjoamismahdollisuudet heikkenevät tilaajaorganisaation koon ja tilausten volyymin kasvaessa. Asukkaiden hyvinvoinnin edistämisessä kunnan tehtävänä on viihtyisän asuinympäristön takaaminen ja erityisesti kasvatus- ja koulutuspalvelujen, mutta myös monien muiden hyvinvointipalvelujen järjestäminen. Nämä tukevat usein sote-palveluja sekä ovat tärkeä osa niiden tarpeen ennaltaehkäisyä. Kuntien universaalisissa palveluissa saadaan usein signaalit, joiden avulla voidaan edesauttaa varhaista puuttumista asukkaiden tilanteeseen, jolloin myös sote-palvelut vaikuttavat tehokkaasti ja taloudellisesti. Toisaalta kuntien kannalta on tärkeää, että sote-palvelujen tuki muiden hyvinvointipalvelujen tavoitteiden toteuttamisessa on saumatonta ja helposti saatavissa. Kuntien kannalta on tärkeää, että kansalliset ratkaisut ja päätökset vihdoin syntyisivät, jotta sote-uudistusta päästään myös kuntatasolla ilman ylimääräistä viivettä konkreettisesti ja rohkeasti valmistelemaan. Lisäksi se työ, jota on alueellisesti linjattu esim. terveydenhuoltopalvelujen järjestämissuunnitelmassa sote-palvelujen kehittämiseksi Keski-Uudenmaan kunnissa, ei saisi uudistusta odoteltaessa keskeytyä. Keski-Uudenmaan kuntien tavoitteita toteuttaisi parhaiten alueyksikköihin perustuva vaihtoehto, joka perustuisi näiden kuntien osalta Hyvinkään sairaanhoitoalueeseen. 42 7.3 Tarkasteltavat vaihtoehdot organisaation johtamisen edellytysten kannalta Sote-uudistuksen taloudelliset tavoitteet eli noin 2 % vuotuisen tuottavuuden kasvu ei sinänsä edellyttäisi välttämättä saneeraustyyppisiä tai muita kertaluonteisia erityistoimenpiteitä. Henkilöstön vaihtuvuus ja eläkkeelle siirtyvien osuus on vuosittain suurempaa. Kun sote-menot ovat kasvaneet viime vuosina reaalisestikin lähes samaa vauhtia, suunnan muuttamien ei ole helppo johtamistehtävä. Toisaalta Uudellamaalla on menojen merkittävästi säästämispotentiaalia sekä ainakin Keski-Uudellamaalla on menossa lukuisa määrä osin jo toteutusvaiheessa olevia kehittämishankkeita jotka helpottavat tilannetta. Sote-uudistuksen kannalta keskeisiä ydinkysymyksiä ovat 1. Miten syntyy uskottava, hyvä ja tehokas poliittinen virkamiesjohtaminen, jolla uudistuksen taloustavoitteet toteutuvat? 2. Millaisen organisaatiorakenteen tämä johtaminen tarvitsee tuekseen? ja Uudistuksen valmistelun yhteydessä on arvioitava, mikä osa uudistuksesta on toteutettava sote-alueella kertaluonteisten rajattujen saneerausten sarjana, jonka toteuttajat toimivat keskushallinnon toimeksiannosta. Pääosassa uudistukset tehdään pitkäjänteisenä kehittämisenä, johon osallistuu laajasti koko henkilöstö, asukkaat sekä sote-alueen omat ja tarvittaessa ulkopuoliset asiantuntijat. Pitkäjänteinen kehittäminen olisi monessa suhteessa lähes aina suositeltava vaihtoehto kun eri sote-palvelut kytkeytyvät läheisesti toisiinsa. Tällöin yhden osan muuttaminen vaikuttaa kaikkiin muihin osiin ja luonnollisesti palveluja saavien kansalaisten elämiseen. Jos henkilöstöä ja sen vahvoja ammattikuntia ei saada uudistukseen positiivisella tavalla mukaan, se vaikeuttaa osaltaan jatkossa tämän valtaisan organisaation johtamista, joka jo kokonsa vuoksi on varsin haastava. Uudistuksen ensi vaiheessa tulee korostumaan sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integrointi. Siinä vaiheessa ovat luonnollisesti alueyksiköt avainasemassa, mutta kun koko sote-alueella tulisi hyödyntää parhaat käytännöt, toimialayksikköjen asiantuntijarooli on vahva. Uudistuksen valmistelun aikana tulee varmasti esille, onko mahdollista edetä riittävän nopeasti ilman, että toteutetaan Uudellamaalla keskitetysti johdettu koko sotepalvelujärjestelmää koskeva suuri uudelleenjärjestely eli saneeraus. Tähän joudutaan, jos poliittisen ja virkamiesjohdon eväät eivät riitä pitämään yllä koko henkilöstön motivaatiota toteuttaa uudistus yhteisenä kehityshankkeena. 43 Jos saneerauksiin perustuvaan uudistustapaan päädytään, niin keskitetty organisointivaihtoehto on parempi. Jos päädytään siihen, että organisointi perustuu koko organisaation pitkäjänteiseen kehittämiseen perustuvaan johtamistapaan, niin alueyksikköihin perustuva vaihtoehto on parempi. Keski-Uudenmaan kuntien poliittisen ja virkamiesjohdon motivaatio toteuttaa soteuudistuksen tavoitteita jo vuosina 2015 - 2019 on suurempi, jos sote-alue perustuu jatkossa alueyksikköihin ja alueyksikköjen rahoitus tulee omalta alueelta. KeskiUudenmaan kunnissa erikseen ja yhdessä on meneillään laaja määrä kehitystoimia, joilla tähdätään sote-uudistuksen mahdollisuuksien hyödyntämiseen. Sote-johtamisen edellytysten kannalta on vaikea arvioida, millaisella organisaatiorakenteella ja sen mukaisella johtamisella sote-uudistuksen tavoitteet varmimmin toteutuisivat. Kun uudistuksen ensi vaiheessa suurimmat hyödyt on saatavissa sosiaalitoimen, peruspalvelujen ja perustason erikoissairaanhoidon integroinnilla, niin ensi vaiheessa myös johtamisen pitäisi tukea tämän integroinnin tehokasta toteuttamista ja hyödyntämistä kustannustehokkuuden lisäämisessä. Siinä johdon tukena on paremmin alueyksikköihin perustuva organisaatiovaihtoehto. Sote-uudistuksen tavoitteet on saavutettavissa sote-itsehallintoalueen hyvällä ja jäntevällä poliittisella ja virkamiesjohtamisella, joka perustuu soteitsehallintoalueen alueyksiköihin ja niiden määrätietoiseen talousohjaukseen sekä osaamiskeskuksiin. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää poliittiselta ja viranhaltijajohdolta myös jämäköitä, ainakin joidenkin kansalaisryhmien kannalta epämiellyttäviä muutos- ja säästötoimenpiteitä. Vasta käytäntö osoittaa, muuttuuko johtaminen vastaamaan uudistuksen vaatimuksia. 8 Keski-Uudenmaan alueyksikön toiminta ja talous Jotta hallitusohjelman sote-tavoitteet voidaan toteuttaa Keski-Uudellamaalla, se edellyttää alueen kuntien hyvää keskinäistä yhteistyötä. Yhteisellä toiminnalla voidaan saavuttaa mittakaavaetuja ja kunnat voivat ottaa yhteisesti käyttöön hyviä käytäntöjä, jotka parantavat palvelujen kustannustehokkuutta. Kun sote-uudistus toteutetaan joka tapauksessa viimeistään vuonna 2020, niin yhteistyötavan ja -muodon pitää olla mahdollisimman pitkälle yhteensopiva tulevan itsehallintoalueen organisaation kanssa. Tällöin se helpottaa koko Uudenmaan kattavan sote-alueen perustamista, toiminnan käynnistämistä ja sen tavoitteiden toteuttamista. 44 Sote-yhteistyö voidaan käynnistää siten, että 1. Valmisteltava uusi alueyksikkö on osa perustettavaa Keski-Uudenmaan kaupunkia Nurmijärvi huomioiden tai 2. Jos kaupunkia ei synny, on perustettava väliaikainen sote-kuntayhtymä tai vastaava muu vapaakunta- tai kokeilulainsäädäntöön perustuva yksikkö vuosiksi 2017 - 2020. 3. Jos sote-kuntayhtymää tai vastaavaa yksikköä ei ole mahdollista perustaa, on selvitettävä sote-yhteistyön käynnistäminen osana Hyvinkään sairaanhoitoalueen ja HUS:n toimintaa. Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön toiminnan jäsentämisessä hyödynnetään K8selvityksessä tunnistettuja palvelukokonaisuuksia, niiden jakamista osiin. Alueyksikön toiminta perustuu Hyvinkään sairaanhoitoalueen kuntien, Pornaisten kunnan ja Hyvinkään sairaalan toimintaan. Lisäksi tunnistetaan ne toiminnot, jotka kustannustehokkuuden ja/tai osaamisen kehittämisen vuoksi hyvä tuottaa vielä suuremmalla alueella kuin Keski-Uusimaa. 8.1 Alueyksikön toiminta-ajatus ja rooli osana sote-palvelujärjestelmää Sote-alueyksikön toiminta-ajatus perustuu sote-uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa siihen, että sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ja perustason erikoissairaanhoito integroidaan. Toteutuessaan tämä tuottaa Keski-Uudellamaalla jo vuosina 2016 -2020 merkittäviä hyötyjä. Sote-alueyksikön tavassa toimia on tavoitteena palveluverkko, joka perustuu asiakasnäkökulmaan, jossa pysyvä hoitosuhde hajautuu lähipalveluksi ja kriisitilanteet keskitetään tehokkaisiin ja korkeaa erityisasiantuntemusta omaaviin keskuksiin. Näihin kuuluu hoitoprosessin mukainen jäsentely (akuutti, elektiivinen ja kuntoutus) sekä palvelutarpeen hallinnan edellyttämät hoitosuhteet. (Auvinen 2013; Kinnula, Malmi & Vauramo 2014.) Mallissa on yhtymäkohtia K8-selvityksen palvelurakenteeseen (palveluverkko ja saavutettavuus) sekä palvelukokonaisuuksiin perustuvaan luokitteluun. 45 Kuva 1, Älykäs kaupunkirakenne, palvelujen saavutettavuuteen perustuva luokittelu (perustuu K8-kuntien yhdistymisselvitykseen) Tavoitteena on luoda järjestely, jolla hoitosuhteet ja palveluverkko muodostavat täydellisen horisontaalisen (sosiaalihuollon palvelut ja terveydenhuollon palvelut) ja vertikaalisen (peruspalvelut ja erityispalvelut) integraation, joka on tasapainoinen ja johdettavissa oleva. Tässä järjestelyssä tulee löytää luontevat roolit yksityisten ja järjestöjen tuottamat palveluihin sekä seurakunnan toimintaan. 8.2 Alueyksikön tehtävät Tuleva sote-järjestämislaki määrittelee järjestämiseen ja organisaatioon liittyvät reunaehdot, mutta palvelun sisällön kannalta erillislainsäädäntö tulee todennäköisesti edelleen olemaan se viitekehys, joka raamittaa palvelun. Koko Uudenmaan kattavan sote-alueen organisaatiorakenne määrittelee sen tulevien alueyksikköjen tehtävät ja toimivallan. Alueyksikön tehtävien määrittelyt perustuvat sen toiminta-ajatukseen sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integrointiin sekä palveluprosessien muuttamiseksi asiakaslähtöisiksi. Alueyksikön tehtävänä on hoitaa sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon niillä rajauksilla, joita on hahmotettu ja määritetty seuraavissa luvuissa. 8.2.1 Työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa Kuntien rooli muuttuu sote-uudistuksen toteuduttua merkittävästi. Kunnan tehtävänä on kuntalaisten hyvinvoinnista huolehtiminen, johon se vaikuttaa luomalla asukkailleen viihtyisän elinympäristön ja tuottamalla julkisia palveluita. Näistä hyvinvoinnin kannalta asukkaille ovat tärkeitä mm. sivistyspalvelut. Kunnat ovat tärkeässä roolissa sosiaali46 ja terveyspalvelujen tarpeen ennaltaehkäisyssä, mutta myös niiden tarpeen havaitsemisessa, jotta ongelmiin voidaan puuttua riittävän aikaisessa vaiheessa. Selvitystyössä tunnistettiin kuntien vastuulle jääviä tehtäviä: - Työterveyshuollon järjestäminen ja tuottaminen Sosiaalinen luototus Omaishoidon tukiavustukset Toimeentulotuki · perustoimentulotuki siirtyy Kelalle 2017, kunnan 50 %:n maksu toteutuu mahdollisesti valtionosuusvähennyksenä · täydentävä ja ehkäisevä toimeentulotuki (lainsäädäntö ratkaisee) - Työllisyyden hoito ja siihen liittyvät toimenpiteet · työmarkkinatuki · työvoiman palvelukeskus · kuntouttava työtoiminta (lainsäädäntö ratkaisee) · nuoriso- ja koulutustakuu Alueyksikkö tarjoaa kuitenkin näille asiakasryhmille kohdennettuja sotepalveluja - Kotouttamispalveluiden koordinointi Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tehtäväkentästä kuntien vastuulle jäävät · Järjestöjen kanssa tehtävä yhteistyö ja avustukset · Seurakunnan kanssa tehtävä yhteistyö · Yritysten palvelujen kehittäminen - Kuntalaisen (erityisesti ikäihmiset) saamat tukipalvelut · ateriapalvelu · siivouspalvelu · sauna- ja pesupalvelu · pyykkipalvelu - Kunnan palveluohjaus Neuvostojen toiminta · vammaisneuvosto · vanhusneuvosto · lapsi- ja perheasioiden neuvosto. Lisäksi kuntien tulee kyetä ohjaaman sote-alueyksikköä konserniohjauksensa ehkä tärkeimpänä kohteena. 47 Merkittävin kunnan ja sote-alueyksikön välistä työjakoa koskeva asia, joka vaatii jatkoselvittelyä, on lapsille, perheille ja nuorille suunnattujen sivistystoimen ja perinteisten sote-palvelujen välillä. On määritettävä ja sovittava yhdessä sosiaali- ja terveystoimen sekä sivistystoimen kesken, miten erottaa varhaiskasvatus, perusopetus ja nuorisopalvelut perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palveluista, etenkin kun kunnan vastuulla on edelleen asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. Tosin esim. oppilashuollon näkökulmasta tarkasteltuna organisaatiorajat eivät ole haaste vaan se, että moniammatillisen tiimin jäsenten (opettajat, kouluterveydenhoitajat ja lääkärit, kuraattorit, psykologit) asiantuntijuus tulee olla organisaatiorakenteesta riippumatta tarvittaessa ja viiveettä käytettävissä. 8.2.2 Työnjako ja yhteistyö HUS:n/HYKS:n kanssa Sote-uudistuksessa rajapinta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä katoaa. Sote-alueyksikkö tuottaa jatkossa integroidut sosiaalija perusterveydenhuollon palvelut. Uudistuksen ensivaiheessa työnjaossa ja yhteistyössä hyödynnetään olemassa olevaa ja toimivaa HUS-Hyvinkään sairaanhoitoalue ja HYKStyönjakoa. Integraation edetessä alueyksikön vastuulle tulee myös osa niistä perustason erikoissairaanhoidon palveluista, joita tehdään Hyvinkään sairaanhoitoalueen sairaaloissa. Tavoitteena on häivyttää nykyiset rajapinnat ja mahdollistaa siten kevyempirakenteisia hoitoketjuja. Käytännössä tämä tapahtuu mm. poistamalla päällekkäinen tekeminen, lisäämällä asiakkaan ja läheisten vastuuta omasta hyvinvoinnistaan sekä kehittämällä ammattiryhmien välistä työnjakoa. Erityisen vaativa erikoissairaanhoito tuotetaan edelleen HYKS:ssä ja sen osaamiskeskuksissa. Lisäksi toiminnassa hyödynnetään nykyiset tukipalveluja tuottavat yksiköt niiden välineistöön, volyymiin, osaamiseen ja erikoistumiseen perustuen. Paitsi erikoissairaanhoitoon yhteisiä kuntayhtymiä, yhteisöjä ja yrityksiä on perustettu myös muihin erikoisosaamista, tiloja tai laitteita vaativiin sote-palveluihin. Olemassa olevat käytännöt arvioidaan, mutta hyvin toimivia rakenteita ei pidä sote-uudistuksen ensivaiheessa lähteä muuttamaan. 8.2.3 Tukipalvelujen käyttö Sote-palveluja koskevat tukipalvelut voidaan karkeasti jakaa kolmeen osaan - Sote-palvelun tuottamisen tarvitsemat tukipalvelut (mm. tutkimukset) Siivous ja kiinteistöhuolto sekä ateriat Hallinnolliset tukipalvelut; henkilöstö-, talous- ja tietohallinto. Ydintoimintoja ja hoitoa palvelevien tukipalvelujen osalta sote-alueyksikön on mielekästä jatkaa/solmia sopimuksia HUS-Liikelaitosten kanssa (HUSLAB HUS-Kuvantaminen, HUS-Apteekki, Apuvälinekeskus, HUS-Desiko ja HUS Logistiikka). 48 HUS kykenee takaamaan kattavan palveluverkon, ammattiosaamisen, henkilöresurssit, analyysipalvelut ja olemassa olevat tiedonsiirron järjestelmät nykyisiin potilastietojärjestelmiin. Siivouksen, kiinteistöhuollon, aterioiden sekä hallinnollisten tukipalvelujen osalta sotealueyksikön on mahdollista tuottaa palveluja itse tai kilpailuttaa ne. Kuntien mahdollinen yhdistyminen vaikuttaa myös näiden palvelujen tuotantoon ja toteuttamiseen. Ydintoimintoja palvelevia tukipalveluja sote-alueyksikön tulee todennäköisesti tuottamaan omana työnä, jolloin osa kuntien hallinnollisesta henkilöstöstä siirtyy sote-alueyksikön palvelukseen. Itsehallintoalueen toiminnan alkaessa (mahdollisesti vuosi 2020) tukipalvelujen tuotanto ja organisaatioiden määrä tulee uudelleen arvioitavaksi. Siivous ja kiinteistöhuollon sekä aterioiden osalta K8-selvityksessä todettiin, että ruokapalveluissa siirrytään keskuskeittiö-jakelukeittiö -malliin, jossa keittiöiden määrä arvioidaan palveluverkon pohjalta. Kiinteistö- ja siivouspalvelujen osalta K8selvityksessä otettiin kantaa sopimusten hallinnointiin; palvelut kannattaa tuottaa keskitettyinä palveluina. Kuntien yhdistymisselvityksessä talous- ja henkilöstöpalvelut (ydintoiminnot) ovat keskitettyjä palveluja, jotka sijoitetaan yhteen toimipisteeseen. Hallinnon asiakaspalvelupisteitä on yksi tai useampia. Peruspalveluja (esim. laskutus) voidaan ulkoistaa. Tietohallinnon ja tiedonvälityksen osalta K8-selvityksessä todettiin, että ICT-palvelut keskitetään kahden erillisen yksikön välille; tietohallinnon yksikköön ja tietoteknisten palveluiden yksikköön. Tietohallinnon osalta sote-alueyksikön toiminnan aloitusvaiheessa syntyy merkittävässä määrin kustannuksia kun järjestelmien välisiä yhteyksiä rakennettaan. Hallitusohjelman mukainen itsehallintoalueen tietojärjestelmien yhtenäistäminen tulee Uudellamaalla todennäköisesti liittymään jotenkin HUS-alueella käynnissä olevan Apotti-hankkeeseen. 8.2.4 Työnjako ja yhteistyö yksityisten yritysten ja kolmannen sektorin kanssa Sote-alueyksikkö voi tuottaa palvelut itse ja niiden tuottamiseen voidaan käyttää yksityisiä sekä kolmannen sektorin toimijoita. Hallitusohjelmaan on kirjattu myös palvelusetelijärjestelmän laajentamiseen liittyvä kokeilu. Palvelujen laadun ja tehokkuuden arvioimiseksi kehitetään yhteinen mittaristo. Asiakasnäkökulma palveluprosesseissa tarkoittaa myös sitä, että asiakkaalla tulee olla vaihtoehtoja valittavanaan. Tämä toteutuu kunnan, sote-alueyksikkö, HUS:n/HYKS:n, 49 järjestöjen, seurakuntien ja yksityisten palveluntuottajien voimavarat yhdistäen. Tämän palvelutarjottimen suunnittelu tapahtuu osana sote-uudistusta. 8.3 Toimijoiden välisten rajapintojen hallinta Julkisen sote-palvelun rajapinnat sijaitsevat etenkin perusterveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja erikoissairaanhoidon välillä. Myös yksityisen palvelutuotannon hyödyntäminen osana sote-palvelutuotannon kokonaisuutta aiheuttaa rajapintoja, hoito- ja palveluketjujen katkoksia sekä mm. päällekkäisiä tutkimuksia tiedonsiirron viivästyessä. Erilaiset organisaatiokulttuurit ja organisaatioiden tapa hahmottaa oma tehtävänsä osana asiakkaan palvelu- ja hoitoketjua saattaa poiketa toisistaan. Henkilötietolaki takaa asiakkaan yksityisyydensuojan, mutta erilaiset lupakäytännöt ja tiedonsiirron tekniset puutteet aiheuttavat palveluketjuihin viiveitä tai pahimmassa tapauksessa katkeamista. K8-selvityksessä tunnistetut palvelukokonaisuudet on jaettu osapalveluihin. Nämä osapalvelut puolestaan sijoitettiin palvelujen saavutettavuuteen perustuneeseen jaotteluun. Nämä kuntien sote-johtajien asiantuntemukseen perustuvat palvelukokonaisuuksien ja osapalvelujen kuvaukset ovat tämän selvitysraportin liitteenä (liite 3, diat 1 - 6). Mallin toimivuutta testattiin aluksi ikäihmisten palvelukokonaisuudella (kuva 2). Kuva 2, Ikäihmisten palvelukokonaisuus ja osapalvelut 50 K8-selvityksen palveluketjuista erikoissairaanhoito yhdistetiin vastaanotto- ja sairaalapalvelut -kokonaisuuteen sote-uudistuksen vertikaaliset integraatiotavoitteet huomioiden. Mukaan luettiin hoitoa ja tutkimusta palvelevat tukipalvelut. Lastensuojelun kokonaisuus yhdistettiin lasten, nuorten ja perheiden palvelukokonaisuuteen. Eksoten saavuttamiin tuloksiin perustuen kuvattiin mielenterveys- ja päihdepalvelut rinnalla aikuisten sosiaalipalvelut. Huomioitavaa on, että palvelut eivät ole välttämättä sidottuja olemassa oleviin rakennuksiin tai rakenteisiin. Palvelut voivat olla liikkuvia, asiakkaan elinympäristöön tuotavia lähipalveluja vaikka niiden koordinaatio tapahtuisi esim. keskitettynä palveluna. Rakennuksissa ja palvelukeskuksissa voi asioida ja työskennellä myös eri palveluntuottajien (esim. julkinen ja yksityinen, järjestöt) asiakkaita ja henkilökuntaa. Osapalvelujen avulla on hahmotettu valtaosa kunnan ja sote-alueyksikön välisestä työnjaosta sekä niistä palveluista, jotka tulee tuottaa seudullisena erityisen vaativana palveluna. Kuvassa 3 on kuvattu palvelujen rajapintoja ja toimijoita. Kuvaan on yhdistetty palvelujen saavutettavuus (lähipalvelut jne.), mutta myös palvelujen sisällön luokittelua. Primääritasolla tarkoitetaan ennaltaehkäiseviä ja kevyitä palveluja, varsinaiseen palvelutarpeeseen (esim. sairaus) vastataan sekundääritasolla ja erityisen vaativat palvelut tapahtuvat tertiääritasolla. Kuva 3, Sote-palvelujen toimijat ja rajapinnat 51 Kunnan sivistystoimen ja sote-alueyksikön työnjaosta ei ole tässä vaiheessa ollut mahdollista määritellä lasten, nuorten ja perheiden -palvelukokonaisuuteen liittyvien osatehtävien sijoittumista näiden kahden toimijan välille. Liitteenä olevassa talousarviolaskelmassa neuvolapalvelut sisältyvät kuntien talousarvioon, perinteisten oppilashuollon palvelujen sisältyessä sote-alueyksikön (kuntayhtymän) talousarvioon (liite 2, dia 6). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon (Hyvinkään sairaanhoitoalue) integraatio on tärkeää, mutta toteutukseen liittyy runsaasti kysymyksiä mm. organisaatioiden autonomian ja käytettävien tietojärjestelmien osalta. Lopullisten sotealueiden määrä varmistuessa ja Uudenmaan alueen itsehallintoalueen muodostuessa, näihin kysymyksiin saadaan ratkaisut. Keski-Uudenmaan kuntien tulee joka tapauksessa aktiivisesti vaikuttaa syntyvään itsehallintoalueeseen ja sen toimintaan. Yksi sote-integraation toteutumisen keskeisistä haasteista liittyy siihen, kyetäänkö erityisesti paljon palveluja käyttävien asiakkaan sosiaalitoimen palvelut yhdistämään palvelukokonaisuuteen ja myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluihin. Sote-uudistuksen yksi tärkeimmistä tavoitteista on luoda järjestelmä, jossa nykyisten organisaatioiden väliset rajat voidaan poistaa siten, että asiakkaan palvelukokemuksesta tulee saumaton. Asiakasta koskevan tiedon tulee olla ajantasaisesti ja helposti käytettävissä kaikissa palveluja tuottavissa palvelupisteissä. 8.4 Asiakkaiden profilointi ja segmentointi Sote-uudistuksen yhtenä tavoitteena tulee olla yksilön ja perheen vastuu omasta ja läheistensä terveydestä ja hyvinvoinnista. Samalla tavalla yhteisöllä on vastuu terveytensä edistämisestä. Etenkin kolmannen sektorin järjestöjen sekä yhdistysten toiminnoilla sekä seurakunnalla on siinä keskeinen rooli. Mm. Nurmijärvellä käytössä olevassa monitoimija-mallissa korostetaan useiden tahojen yhteistyötä. Monitoimijuus poikkeaa moniammatillisuudesta siten, että se nostaa asiakkaan ja esim. järjestöjen sekä vertaistuen tuottamat ei-ammatilliset palvelut palvelukokonaisuuden keskiöön. Vastuutyöntekijän tehtävä asiakkaan rinnalla on varmistaa palvelukokonaisuuden mielekkyys ja toiminta asiakkaan oman pärjäävyyden tukemisessa. Tutkimusten mukaan ihmisten erilaiset arvot, asenteen ja elämäntavat tulisi ottaa huomioon palveluja tuotettaessa. Tämä lisäisi koettua hyvinvointia ja eri toimijoiden (julkinen/yksityinen) yhteistyötä. Käyttäjät tulisi ottaa mukaan suunnittelemaan palveluja. Suurimmat säästöt saadaan tuomalla palvelut lähelle kotia tai lisäämällä sähköisten palvelujen määrää. (Vuori ja Kylänen 2015.) 52 10 % asiakkaista aiheuttaa noin 80 % soten kustannuksista. Ainoastaan 5 % väestöstä aiheuttaa jo 68 % toimialan kustannuksista. Kun eniten palveluja käyttävien 10 %:n kustannusjakaumaa tarkastellaan perinteisten sote-palvelujen välillä, huomataan, että 62 % kustannuksista syntyy sosiaalipalvelujen asiakkaiden (päihde- ja mielenterveys, vammais- ja kehitysvammapalvelut, lastensuojelu ja vanhuspalvelut) kustannuksista. (NHG, K8-selvityksen tausta-aineisto 2014.) Näiden sote-palvelujen suurkäyttäjien osalta ainoastaan tarkoituksenmukaisilla ja perinteiset organisaatiorajat ylittävillä toimenpiteillä on mahdollista vaikuttaa näiden suurkäyttäjien palvelujen kustannuksiin. Palvelukokonaisuuksia tulee kyetä suunnittelemaan ja ratkaisemaan asiakaslähtöisesti myös tietotekniikkaa hyödyntäen siten, että asiakkaat ja palveluprosessit ovat yhteisiä. Tavoitteena tulisi olla suurkäyttäjien palvelujen käytön syiden poistaminen, ei oireiden hoitaminen. 8.5 Henkilöstö Henkilötyövuosia Keski-Uudenmaan sote-alueyksikössä toteutuisi noin 2.860 (kuntien nykyinen sosiaali- ja terveystoimen henkilöstö). Kun tähän liitettäisiin Hyvinkään sairaalan toiminta, henkilötyövuodet kasvavat 1.331:lla. Henkilöstön osalta sotealueyksikön perustaminen tarkoittaa kunnan vastuulla olevan sote-palvelutuotannon siirtämistä uuden organisaation tehtäväksi. Kysymyksessä on liikkeen luovutus. Liikkeen luovutusta säätelee EY:n liikkeen luovutusdirektiivi 2001/23/EY. Säännöksiä on myös työsopimuslaissa, kunnallisesta viranhaltijasta annetussa laissa sekä muussa lainsäädännössä. Yksittäisen sote-palveluissa toimivan ammattihenkilön (esim. hoitajat, lääkärit, sosiaalityöntekijät) osalta päivittäiset asiakaskontaktit ja työtehtävät tulevat säilymään sote-alueyksikön perustamisen yhteydessä pääosin ennallaan. Suurimmat muutostarpeet tulevat kohdistumaan todennäköisesti toimialan ylimmän johdon, keskijohdon sekä toimistohenkilöstön tehtäviin ja toimenkuviin. Kun sote-uudistuksen tavoitteena on palvelujen kustannustehokkuuden lisääminen ja asiakasnäkökulman korostaminen palveluprosessissa, se vaatii henkilöstön osallistumista uudistustyöhön entistä oleellisesti laajemmin ja omaan asiantuntijuuteensa perustuen. Jotta tähän riittää henkilöstöltä voimaa ja motivaatiota, se edellyttää työilmapiirin ja johtamisen tarvittavaa muuttumista ja kehittymistä. Hyvinkään sairaalassa on saatu mm. hyviä kokemuksia Lean-menetelmin toteutetusta käytännönläheisestä toiminnan kehittämisestä. Leanin perusperiaatteisiin kuuluu työntekijöiden osallistaminen ja asiakkaalle tuotettava lisäarvo aidossa toimintaympäristössä. 53 Käytettävästä menetelmästä riippumatta, henkilöstön osallistuminen oman työnsä kehittämiseen ohjatusti tulee olla varmistettu. Kustannustehokkuutta ja laatua varmistavat yhteiset toimintamallit ja -järjestelmät, ei toimipaikkakohtaiset soveltamiset. Dokumentoidut toimintamallit edesauttavat henkilöstön saatavuutta, liikkuvuutta ja sijaisuuksien hoitamista. Yhteenvetona henkilöstön muodollisesta asemasta voidaan todeta, että kunnan työtekijät siirtyvät alueyksikön (tai kuntaliitoksen tapahtuessa uuden kunnan) palvelukseen nk. vanhoina työntekijöinä. Palkkaharmonisointiin liittyy erityisesti tasa-arvolainsäädännöstä johtuvia merkittäviä epävarmuustekijöitä, joita ei ole vielä valtiotasolta ratkaistu. Palkkaharmonisoinnista syntyy todella merkittävä kuluerä, jos harmonisointi suoritetaan korkeimman, tehtäväkohtaisen palkkauksen mukaan. Harmonisoinnin tavoitteena ovat tehtäväkohtaiset keskiarvopalkat, ja sen tulee perustua tehtävien vaativuuden arviontiin. Mahdollisesti jäljelle jäävien palkkaerojen osalta voidaan hyödyntää henkilökohtaisia palkanosia. 8.6. Alueyksikön talous 8.6.1 Säästöpotentiaali verrattuna nykytilaan Selvitykseen osallistuneiden kuntien soten nettokäyttömenojen lähtötasoksi vuonna 2015 arvioitiin 731,3 miljoonaa euroa. Kustannukset jakautuisivat 51 % sotealueyksikön vastuulle (372,7 miljoonaa euroa), 32 % kunnille (234,6 miljoonaa euroa) ja 17 % (124 miljoonaa euroa) erikoissairaanhoidolle. Yksityisen ja kolmannen sektorin osuudet sisältyvät edellisiin kunnalle kuuluvan palvelujen järjestämisvastuun perusteella. Rajapinnoista kunnan kustannuksiin on sisällytetty lastenneuvolan palvelut, oppilashuollon sisältyessä sote-alueyksikön vastuuseen. Nykyisistä erikoissairaanhoidon kustannuksista laskelmassa on siirretty 35 % sote-alueyksikön tuotannoksi. (Liite 2, dia 6.) Säästöpotentiaaliltaan suurimmiksi tunnistettuja, ensivaiheessa kehittämistyön kohteeksi suositeltavia palvelukokonaisuuksia kutsutaan tässä selvityksessä kärkihankkeiksi. 193.000 asukkaan mittakaavaetua käyttäen on mahdollisuutta saavuttaa 3 – 7 %:n vuosimenojen säästö seuraavilla kärkihankkeilla: 1. Terveyspalvelut (säästöpotentiaali 6 – 17 m€) - erikoissairaanhoidon palvelukäytön vähentäminen - perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen rajapinnan häivyttäminen 54 - kevyempirakenteinen hoitoketju, tarkoituksenmukaisen ohjautuvuuden parantaminen. 2. Vanhuspalvelut (säästöpotentiaali 12 – 17 m€) - palvelurakenteen uudistaminen ja keventäminen - keskitetty palveluneuvonta- ja ohjausjärjestelmä; yhtenäinen arviointiyksikkö ja yhdenmukainen palvelukriteeristö - lääkäripalvelukonseptin kehittäminen, vuodeosastojen toiminnan profilointi - kuntoutuspalvelut - omaisten osallistaminen. 3. Päihde- ja mielenterveyspalvelujen muodostama kokonaisuus (säästöpotentiaali 1 – 4 m€) - integraatio erikoissairaanhoidon psykiatriaan - ”yhden oven” asiakaslähtöiset palvelut, puuttuvien palveluiden kartoittaminen ja palvelutarjonnan kehittäminen - resurssien yhdistäminen - avopalveluihin keskittyminen ja asumispalveluratkaisujen keventäminen. 4. Lastensuojelu (säästöpotentiaali 3 – 11 m€) - laitospalvelujen ja sijoitusten määrän vähentäminen - ennaltaehkäisyn ja varhaisen toiminnan lisääminen - perhehoidon lisääminen - lastensuojelun alkuvaiheen asiakkuuteen panostaminen asiakasta ja perhettä tukevat avohuoltoyhteistyö - alueellinen yhteistyö ja erikoistuminen. sekä Palvelujen kehittämisen intensiivisyys vaikuttaa toteutuvaan säästöön. Maltillinen kehittäminen tuottaa noin 3 % vuosimenojen vähenemisen. Aggressiivisemman kehittämisohjelman mukaan Keski-Uudenmaan vuosimenojen väheneminen olisi 7 %, joka vastaisi koko sote-menojen supistumiselle samalle ajanjaksolle asetettua valtakunnallista tavoitetta. (Liite 2, diat 7 - 8.) Selvitystyössä tunnistetuilla kärkihankkeilla on runsaasti yhteistä tartuntapintaa myös hyväksytyn hallitusohjelman kärkihankkeisiin. Hyväksytyn hallitusohjelman kärkihankkeista on edellä käsitelty palvelujen digitalisaatiota (luku 4.3.3). Sotepalvelujen osalta kärkihankkeille yhteistä on erityisesti asiakaslähtöisyyden lisääminen, lapsi- ja perhepalvelujen kehittäminen, ikäihmisten kotihoidon ja omaishoidon vahvistaminen sekä osatyökykyisten työllistäminen. 55 Sote-palvelujen kustannuskehitykseen tulee kyetä vastaamaan myös terveyden edistämisen, palvelutarpeen ennaltaehkäisyn sekä palvelutuotannon rakenteellisin muutoksin. Näiden kustannusvaikutusta on vaikea arvioida, mutta päihde- ja mielenterveyspalvelujen kehittämispotentiaaliksi arvioitiin 9 % (1,1 – 4,2 miljoonaa euroa), jos ko. palvelukokonaisuus järjestettäisiin Eksotessa toteutetun mukaisesti. Keski-Uudenmaan kuntien alueella on kehitetty useita hyviä käytäntöjä, joita on esimerkinomaisesti kuvattu tässä raportissa. Näiden käytäntöjen levittämisen kustannusvaikutusta ei ole kyetty tässä selvitystyössä yksilöidysti arvioimaan. Verrattaessa Keski-Uudenmaan kuntien sopeuttamispotentiaalia, todettiin, että jo palvelujen kehittäminen vastaamaan alueen tehokkaimman kunnan mukaan säästäisi vuositasolla noin 100 € asukasta kohti eli 20 miljoonaa euroa. Kun kaikilla kunnilla on hyviä käytäntöjä, niitä soveltamalla koko alueella säästöt olisivat merkittävästi suuremmat. Tässä tilanteessa Keski-Uudenmaan kuntien on luonnollisesti pyrittävä etenemään käyttäen hyväksi näkyvissä olevat sote-palvelujen kustannustehokkuutta lisäävät mahdollisuudet. 8.6.2 Muut taloudelliset vaikutukset Keski-Uudenmaan alueella on käynnissä merkittäviä kiinteistöhankkeita; Järvenpään kaupungin Terveystalo -hanke (62 miljoonaa euroa, Järvenpään kaupungin takaussumma kokonaisuudelle) sekä Hyvinkään Sairaalanmäen uudisrakennushanke (63,9 miljoonaa euroa, josta HUS 40 % ja Hyvinkään kaupunki 60 %). Myös Nurmijärvellä, Rajamäen terveysaseman rakentaminen käynnistyy (3,25 miljoonaa euroa). Järvenpään kaupungin omistaman Kiinteistö Oy Järvenpään Terveystalon toimesta rakennetaan parhaillaan uutta sote-keskusta, joka korvaa seitsemän nykyistä toimipistettä (Vanhankylänniemen ja Myllytien terveysasemat, työterveysaseman, kaksi hammashoitolaa, mielenterveys- ja päihdeyksikön sekä aikuissosiaalityön toimipisteen). Uusi terveystalo valmistuu vuonna 2016 ja otetaan käyttöön 2017 alussa. Suunnittelussa tuotettiin sote-palvelutarpeeseen ja tuotantoprosesseihin pohjautuva tilaohjelma, jossa huomioitiin siirtyminen uusiin ja innovatiivisiin palveluratkaisuihin. Tilaratkaisun keskeisinä ajatuksina on ollut synergiaetujen saavuttaminen, toiminnan tukeminen, terveyden edistäminen ja ennalta ehkäisevä toiminta. Ikääntyneiden osalta hankkeessa on haluttu painottaa avopalveluja ja omaehtoista asumista. Hankkeessa otettiin huomioon myös vaihtoehtoiskustannukset, vanhojen terveystoimen rakennusten peruskorjauskustannukset suhteessa uuteen rakennukseen. Tilojen keskittäminen ja muunneltavuus mahdollistaa uudenlaisen ja tehokkaamman työn organisoinnin. Keskitettyä palvelua Terveystalo-hankkeessa ovat puoltaneet 56 asiakasnäkökulma ja palveluiden helppo saatavuus ja saavutettavuus. Myös työvoiman saatavuus on todennäköisesti turvattu asianmukaisilla työtiloilla. Kiinteistö Oy Hyvinkään Sairaalanmäki rakennuttaa Hyvinkään sairaalan yhteyteen Hyvinkään kaupungin ja HUS:n yhteishankkeena uuden sairaalarakennuksen, jossa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toiminnat yhdistyvät asiakaslähtöisesti mm. päihde- ja mielenterveyspalveluissa, kuntoutuksessa ja vuodeosastohoidossa. Lisäksi on suunniteltu yhteiset tilat lääkehuollolle ja apuvälinekeskukselle omina hankkeinaan. Uusi sairaala valmistuu vuonna 2018. Hanke ratkaisee Hyvinkään kaupungin tilatarpeet ja mahdollistaa Hyvinkään sairaalan peruskorjauksen. Muutos toimintakuluissa (Hyvinkään sairaala ja Hyvinkään kaupungin perusterveydenhuolto yhteensä) vuosina 2013 - 2022 on hankeselvityksen mukaan + 9,7 miljoonaa euroa. Toisaalta pelkästään potilaiden epätarkoituksenmukaisen siirtelyn vähentyminen sairaalassa pienentää toimintakuluja noin miljoona euroa vuodessa. Hankkeessa on parhaillaan käynnissä yhteisten toimintamallien työstäminen. Seuraava askel kehittämisessä olisi saada yhteiset tilat ja toiminta myös yhteisen johdon ja talousarvion alle, jotta suunniteltuja synergiaetuja voidaan käytännössä varmistaa. Rajamäelle rakennettavan terveysaseman tiloihin on suunniteltu ajanvaraukseen perustuvaa terveydenhuollon vastaanottotoimintaa, suun terveydenhuollon palveluja sekä neuvolatoimintaa. Uudishankkeissa on painotettu, että tilakustannukset ovat muutaman prosentin luokkaa palveluiden kokonaiskustannuksista. Jatkovalmistelussa on tarkistettava kuntien taloudelliset laskelmat, jotta voidaan arvioida, mikä osa näin syntyvistä kiinteistöistä on taloudellisesti perusteltua ottaa alueyksikön käyttöön. Sote-palvelujen käytössä olevan kiinteistöomaisuuden osalta on mielekkäintä, että sote-alueyksikkö vuokraa toimitilat niiden nykyisiltä omistajilta Kun alueyksikön ja jatkossa sote-alueen palvelurakennetta ei ole suunniteltu, tulisi ainakin sote-uudistuksen alkuvaiheessa toimintatilat jättää kuntien omaisuudeksi. Jatkossa uusien rakennushankkeiden käynnistäminen tulee arvioida huolellisesti ja ennen sote-uudistusta uusia hankkeita ei tulisi käynnistää. 8.7 Alueyksikön toiminnalliset edut ja haitat verrattuna nykytilanteeseen K8-selvityksessä on arvioitu varsin kattavasti sote-palvelujen etuja ja haittoja KeskiUudenmaan kaupungin tasolla toimittaessa. Sote-Keski-Uudenmaan osalta näiden voidaan arvioida olevan pääosin ennallaan. Valtaosin vaikutusten arvioitiin olevan myönteisiä. Suuri organisaatio kykenee järjestämään hoidollisesti haastavampien asiakasryhmien (päihde-, mielenterveys- ja vammaispalvelut) palveluprosessit 57 tehokkaammin ja turvaamaan käytössä olevat henkilöresurssit sekä osaamisen. Tukipalvelujen järjestäminen koettiin suuren organisaation vahvuutena, samoin toiminnan suunnittelu ja kehittäminen. Toiminnan organisoitumisen arvioitiin tuovan mukanaan volyymi- ja mittakaavaetuja. Nykyjärjestelmän vahvuudet liittyvät pienemmän organisaation mahdollistamiin palveluketjujen joustavuuteen, poikkihallinnollisen yhteistyön sujumiseen sekä yhteistyökumppaneiden tuntemiseen. Nykyinen sote-palvelurakenne koettiin kustannustehokkaaksi matalan organisaation ja vähäisen byrokratian ansiosta. K8-selvityksessä arvioitiin sote-palvelukokonaisuuksia suhteessa palvelujen saatavuuteen ja tehokkuuteen, alueen kilpailukykyyn, yhdyskuntarakenteeseen ja ympäristöön, sosiaaliseen eheyteen sekä hallinnon tehokkuuteen ja paikalliseen vaikuttamiseen. Näiden osalta ei havaittu syntyvän lainkaan haittoja Keski-Uudenmaan kokoisessa organisaatiossa. Joskaan aivan kaikkien edellä mainittujen arvioitavien tekijöiden osalta ei tunnistettu syntyvän myöskään merkittävää etua nykyjärjestelmään verrattuna. 8.8 Alueyksikön perustamisen arvio Sote-alueyksikön tai vastaavan perustamisella on realistisesti mahdollista hyvällä ja määrätietoisella johtamisella saavuttaa 1. Yhteensä 10 %:n tuottavuuden kehitys vuosina 2015 – 2020 eli keskimäärin 2 % vuodessa. Tarvittaessa on edettävä aggressiivisella tavalla ja hyödyntäen niitä hyviä käytäntöjä, joita jo sovelletaan alueen kunnissa. 2. Lisäksi saavuttaa vuosina 2015 - 2016 hallitusohjelman mukaiset tehtävien vähentämisestä sekä yhteiskuntasopimuksen toteuttamisesta saatava kustannustason väheneminen. 3. Sote-alueen perustamisesta (vuosi 2020) lähtien tavoitteeksi asetetut hyödyt ovat nopeammin saavutettavissa kuin tilanteessa, jossa niiden valmistelu tehdään vuosina 2015 - 2019 yksittäisissä kunnissa. 4. Sote-alueyksikön perustamisen erilliskustannukset jäävät kohtuullisiksi, kun otetaan huomioon, että samat kustannukset toteutuisivat sote-alueen Keski-Uudenmaan alueyksikköä perustettaessa. 58 5. Jos Keski-Uudenmaan alueyksikön valmistelu toteutetaan osana uutta Keski-Uudenmaan kaupunkia, hallinnon kustannukset jäävät kuntayhtymän perustamista pienemmiksi. Palvelujen järjestämisen ei arvioida aiheuttavan juuri haittaa, saatavuuden ja laadun voidaan arvioida pysyvän vähintään ennallaan. ja palvelujen Tällöin voidaan arvioida, että Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön perustaminen olisi järkevää ja sen perustamisen valmistelua tulisi jatkaa. Keski-Uudenmaan alueyksikön perustaminen on erityisesti taloudellisin syin järkevää. Alueyksikön perustamisen valmistelua tulee viivytyksettä jatkaa. Sen avulla ja määrätietoisella johtamisella on mahdollisuus päästä vuosina 2015 - 2020 keskimäärin kahden prosentin tuottavuuden kasvuun vuodessa. 9 Sote-palvelujen organisointi ja jatkovalmistelu Keski-Uudellamaalla 9.1 Uudenmaan itsehallintoalueen organisaatio Uudenmaan sote-palvelujen tuottamisen eri organisointivaihtoehtoja on tarkasteltu edellisissä luvuissa. Niitä on arvioitu ensinnäkin sote-uudistuksen valtakunnallisten talous- ja demokratiatavoitteiden kannalta. Toiseksi eri vaihtoehtoja on arvioitu selvityksessä olevien kuntien ja niiden asukkaiden kannalta. Kolmanneksi on pohdittu, millaiset edellytykset organisaatiouudistus luon sellaiselle johtamiselle, joka uskottavasti voi toteuttaa sote-uudistuksen tavoitteet Keski-Uudellamaalla. Lisäksi organisaatiovaihtojen soveltuvuutta arvioidaan uuden itsehallintoalueen johtamisen ja sote-uudistuksen toteuttamisen kannalta. Edellä olevien uudistuksen tavoitteista lähtevien tarkastelujen lisäksi on arvioitu, mitä sote-uudistus käytännössä tarkoittaisi Keski-Uudenmaan sote-palvelujen käytännön toiminnassa. Tämä on tehty hahmottamalla, kuinka sote-palvelut vuosina 2017 - 2020 järjestettäisiin aluksi alueyksikössä. Tässä tarkastelussa on määritetty KeskiUudenmaan alueen sote-alueyksikön sekä sen rajapinnat kuntiin jäävään sotetehtäviin. Tämän pohjalta arvioidaan sen konkreettisia mahdollisuuksia saavuttaa omalta osaltaan sote-uudistukselle asetettuja tavoitteita. Luvussa 7.1.2 arvioidaan, että organisaatio- ja rahoitusvaihtoehdoista on kansalaisten osallistumisen ja vaikuttamisen kannalta parempi vaihtoehto se, jossa toteutuu 59 - alueyksikköihin perustuva sote-itsehallintoalue alueyksikköjen johtokunnan vahva asema sekä alueyksiköiden kuntarahoituksen järjestäminen siten, että yksikön rahoituksesta vastaavat vain alueyksikön alueen kunnat. Lisäksi uudistuksen edellyttämän lainsäädännön säätämisessä ja perustuslaillisuuden arvioinnissa on ehkä vähemmän epävarmuuksia alueyksiköihin perustuvassa mallissa kuin keskitetyssä organisaatiovaihtoehdossa. Uudistuksen päätavoitteet ovat taloudellisia. Niiden toteuttaminen edellyttää sotealueen poliittisen ja virkamiesjohdon tiukkaa taloudellista otetta koko organisaatiosta. Luvuissa 7.1.1 ja 7.2 arvioidaan, että uudistuksen tavoitteet on Uudellamaalla helpompi toteuttaa, jos Uudenmaan sote-itsehallintoalue organisoidaan vahvoihin ja autonomisiin alueyksiköihin, jotka ovat kykeneviä itse jatkuvasti kehittämään yksikköään koko henkilöstön tuella. Luvussa 7.3 arvioidaan, millä organisaatiorakenteella luodaan parhaat edellytykset sote-alueen poliittisille ja virkamiesjohtamiselle siten, että uudistuksen tavoitteet myös toteutuvat. Johtamisen vaatimukset ovat varsin kovia riippumatta toteutettavista organisaatiorakenne ja rahoitusvaihtoehdoista. Kuitenkin päädytään arvioon, että autonomisiin alueyksikköihin perustuva rakenne tukee johtoa parhaiten toteuttamaan uudistuksen alkuvaiheen tärkeimmän muutoksen eli sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoissairaanhoidon integroinnin. Luvussa 8 arvioidaan, että Keski-Uudenmaalla sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja perustason erikoisairaanhoidon yhdistämisellä sote-alueyksikön toiminnaksi saavutetaan suuruusluokaltaan 10 % menojen supistaminen. Uudenmaan sote-itsehallintoalue tulisi organisoida itsenäisiin alueyksikköihin niin, että yksi toimisi Järvenpään, Hyvinkään, Nurmijärven, Mäntsälän, Pornaisten ja Tuusulan alueella. 9.2 Jatkovalmistelu Seudulla on menossa kuntien yhdistymissopimuksen valmistelu ja käsittely. Kun sotemenot ovat noin puolet kuntien menoista, on tärkeää, että Keski-Uudenmaan soteratkaisu voidaan valmistella ja käsitellä kiinteästi kytkeytyen yhdistymissopimuksen valmistelun ja käsittelyn kanssa. 60 Jos Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisprosessi edistyy, sote-palveluja koskeva valmistelutyö kannattaa toteuttaa osana sitä. Jos yhdistymisprosessi ei etene, sotepalveluja koskeva valmistelutyö on parasta toteuttaa perustamalla väliaikainen kuntayhtymä tai etsiä jokin muu yhteistyön muoto vuosiksi 2017 – 2020. Yhteistyön organisaatiomuodolla tulee voida saavuttaa samat taloudelliset ja toiminnalliset edut kuin kuntayhtymänä toimittaessa. Tarvittavat hallinnolliset järjestelyt on tehtävä viimeistään vuoden 2016 alussa. Luvussa 8.8 todetaan, että Keski-Uudenmaan sote-alueyksikön perustaminen on erityisesti taloudellisin syin järkevää. Alueyksikön perustamisen valmistelua tulee viivytyksettä jatkaa. Tällöin meneillään oleva Keski-Uudenmaan laaja yhteinen sotepalvelujen kustannustehokkuuden parantamiseen tähtäävä kehitystyö ei viivästy, eikä jää odottamaan vuonna 2020 käynnistyvän uuden itsehallintoalueen toimintaa. Samalla jatketaan Keski-Uudenmaan alueyksikön toiminnallista suunnittelua niin, että siinä ovat mukana kaikki ne kunnat, joiden alueella tulee toimimaan Uudenmaan soteitsehallintoalueen Keski-Uudenmaan alueyksikkö. Työ on tehtävä siten, että siinä on aidosti mukana koko sote-henkilöstö. Tällöin jatkovalmistelussa kuntien sote-johdolla on keskeinen rooli, ja valmistelu on tehtävä mahdollisimman pitkälle myös heidän johdollaan ja toimestaan. Tähän työhön on erityisesti panostettava riittävästi heidän työaikaansa. Lisäksi on huomioitava yhteistyö kunnan muiden toimialojen kanssa, erityisesti lasten, nuorten ja perheiden palvelujen kokonaisuuteen osallistuvan sivistystoimen kanssa. Uudistukset, jotka edellyttävät lähes 200.000 asukasta palvelevan organisaation panostukset sekä kuntien hyvien käytäntöjen nopeamman käyttöönoton, voivat toteutua Keski-Uudellamaalla jo nykyisellä hallituskaudella. Näin ei tarvitse jäädä odottamaan koko Uudenmaan sote-uudistusta. Kunnat voivat osaltaan saavuttaa helpommin sote-palvelujen menokehitykselle hallitusohjelmassa vuosille 2016 -2019 asetut tavoitteet. Samalla luodaan edellytykset sille, että sote-alueen KeskiUudenmaan alueyksikön toiminta lähtee käyntiin tehokkaasti ja ilman hoito- ja palveluketjuissa tapahtuvia häiriöitä. Kun sote-ratkaisun valmistelu käynnistyy hyväksytyn hallitusohjelman mukaisesti, on Keski-Uudenmaan kuntien oltava siinä aktiivisesti mukana. Tällöin on hyödynnettävä vapaaehtoisen alueyksikön valmistelussa syntyvää konkreettista tietoaineistoa sekä erityisesti palvelujen järjestämisen malleja. Kun Uudenmaan eri alueilla on käynnistymässä vastaava valmistelu, on tärkeää, että sote-itsehallintoalueen kaikkia alueyksiköitä voidaan valmistella vuorovaikutuksessa toistensa kanssa. Vastaavasti on hyödyllistä olla yhteistyössä maan eri osissa osin jo pitkälle edenneiden lähinnä sairaanhoitopiirien pohjalle sote-aluetta valmistelevien tahojen kanssa. 61 10 Ehdotukset ja suositukset Valtakunnallinen sote-ratkaisu tehdään todennäköisesti vuoden 2016 alussa. Vaikka olisi hyviä perusteluja muodostaa Keski-Uudestamaasta oma itsehallintoalue, tämän raportin arviot ja suositukset on tehty olettaen, että Uudestamaasta tai eteläisestä erityisvastuualueesta muodostetaan itsehallintoalue. Sen perustaminen tapahtunee vuonna 2019, ja se toteuttaa hallintonsa järjestämisen sekä suunnittelee palvelutoiminnan. Tämän valmistelun pohjalta varsinainen palvelutoiminta käynnistyisi vuonna 2020. Lisäksi oletetaan, että syntyy rahoitustapa, joka perustuu merkittävältä osaltaan kuntien rahoitukseen. Uudenmaan alue on asukasmäärältään niin suuri, että sote-uudistuksen toteuttaminen täällä on ratkaisevan tärkeää koko valtakunnallisen sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttamisessa. Tällöin Uudellemaalle tulee luoda yleisen uudistuslinjan mukainen, mutta maakunnan suuren koon vuoksi oma ratkaisu. Sote-uudistus on Suomen julkisen hallinnon yksi laajimmista uudistuksista. Erityisen haastava se on Uudellamaalla. On tärkeää, että sille löytyy ratkaisu, joka luo hyvät edellytykset uuden organisaation johtamiselle, mutta ennen kaikkea takaa maakunnan asukkaille hyvät sote-palvelut. Tämä edellyttää ratkaisun tekemistä niin, että se tukee vaativaa muutosprosessia, sen johtamista ja hallintaa. 10.1 Sote-ratkaisu Uudellamaalla Tarkasteltaessa Uudenmaan itsehallintoalueen organisointia on olemassa kaksi päävaihtoehtoa; keskitetty tai vahvoihin alueyksikköihin perustuva vaihtoehto. Osa palveluista on mielekästä joka tapauksessa järjestää aluepohjaisiin yksikköihin ja osa keskitettyihin yksikköihin perustuen. Luvussa 9 on arvioitu, että alueyksiköiden vahvaa asemaa korostava vaihtoehto toteuttaa Uudellamaalla paremmin sote-uudistuksen valtakunnalliset ja KeskiUudenmaan kuntien tavoitteet. Lisäksi luvussa 9 todetaan, että alueyksikkö voidaan muodostaa säilyttäen toimivia rakenteita, ja sen pohjalta voidaan jo ennen soteitsehallintoalueen toiminnan käynnistymistä toteuttaa konkreettisia toimenpiteitä, joilla saavutetaan jo lyhyellä aikavälillä sote-uudistuksen kustannustehokkuutta lisääviä tavoitteita. Keski-Uusimaan kuusi kuntaa on asukasluvultaan lähes 200.000 asukkaan alue. Tämän suuruisella alueella on saavutettavissa ne palvelujen laatuja kustannustehokkuustavoitteet, joita on reaalisesti saavutettavissa keskipitkällä aikavälillä sosiaali- ja perusterveydenhuollossa sekä perustason erikoissairaanhoidossa. Kun muualla maassa valmistellaan sote-itsehallintoalueiden perustamista, arvioidaan, 62 että suhteellisesti sama taso voidaan saavuttaa pienemmilläkin 100.000 – 150.000 asukkaan väestöpohjilla. Samaan johtopäätökseen tultiin myös K8-selvityksessä. Edellä olevissa luvuissa on arvioitu, jos Keski-Uudenmaan kunnat yhdessä muodostaisivat alueyksikön, niiden sote-kustannuksia olisi mahdollista hyvällä ja määrätietoisella johtamisella vähentää 10 %. Toisaalta suurella 1.6 miljoonan asukkaan alueen sote-organisaatiolla on riittävät voimavarat sote-palvelujen sekä niiden rakenteiden voimakkaaseen kehittämiseen ja sen taustalla olevaan tutkimustyöhön. Edellä mainituista kahdesta vaihtoehdosta vahvat alueyksiköt sisältävä vaihtoehto on helpommin toteutettavissa, ja se sisältää vähemmän ratkaisun perustuslaillisuuteen liittyvää epävarmuutta ja mahdollistaa myös sote-uudistuksen keskeisen tavoitteen; sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation. Suositus nro 1, toiminnan organisointi, rahoitus ja yhteistyö 1a. Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen ja Tuusula asettavat tavoitteekseen, että Uudenmaan sote-itsehallintoalue organisoidaan sisäisesti - - - - Uudenmaan sote-palvelujen järjestämistä ja tuottamista hallinnoivaan, johtavaan sekä kehittävään esikuntayksikköön toimialayksiköihin, joiden tehtävänä on ohjata palvelujen tuottamista osana järjestämissuunnitelmaa, taloussuunnitelmaa, talousarviota ja toimintasuunnitelmien laadintaa sekä näiden seurantaa vahvoihin alueyksikköihin, joiden tehtävänä on järjestää ja tuottaa alueellaan sosiaali-, perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon palvelut lukuun ottamatta erityisen vaativaa hoitoa Keski-Uudellamaalla alueyksikön muodostaisi Hyvinkään sairaanhoitoalueen kunnat ja Pornainen HYKS:iin ja sen osaamiskeskuksiin, joiden tehtävänä on hoitaa erityisen vaativa erikoissairaanhoito ja siihen liittyvä tutkimustoiminta sekä palvelujen kehittäminen Sosiaalipalvelujen erityisen vaativaan hoitoon tai pienten asiakasryhmien hoitoon sekä niiden palvelujen kehittämiseen Lääkinnällisiä sekä muita tukipalveluja tuottaviin yksiköihin. 1b. Toiminnan ja palvelujen rahoitus kuntien osalta toteutetaan siten, että - - Kunnat rahoittavat kapitaatioperusteella sen alueyksikön toiminnan, jonka alueeseen ne kuuluvat Muiden yksiköiden menot rahoitetaan kapitaatioperusteella, joka perustuu kunkin aluekeskuksen alueen erityisen vaativan hoidon ikä- ja sairastuvuusrakenteeseen perustuvaan palvelutarvelaskelmaan Tukipalvelujen käytön rahoittavat eri yksiköt käytön mukaan. 63 1c. Perustetaan alueellisten yksiköiden johtokunnat, joilla on - Merkittävä toimivalta palvelujen järjestämisen, tuottamisen sekä talouden osalta Jäsenet valitaan yksikön alueelta alueen poliittisten voimasuhteiden mukaan Jäsenet valitaan alueen kuntien asukkaista. 1d. Yhteistyö sote-itsehallintoalueen eri alueyksiköiden ja kuntien välillä on avointa ja toimivaa - - Kuntien sote-asiantuntemus siirtyy suurelta osin alueorganisaatioon Kunnat yhdessä panostavat asiantuntemukseen kuntaliitoksen avulla tai perustamalla väliaikaisen kuntayhtymän tai vastaavan kokeiluorganisaation vuosiksi 2017 - 2020 KUUMA-seutu liikelaitoksen toimintaa kehittämällä Muilla erityisjärjestelyillä. 10.2 Sote-palvelujen järjestäminen ja tuottaminen vuosina 2016 – 2019 Sote-palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen vuosina 2016 – 2019 liittyvät KeskiUudenmaan kuntien toimenpiteet. Suositus nro 2, siirtymäkauden toimenpiteet Siirtymäkauden aikana Keski-Uudenmaan kuntien tulee 2a. Kehittää sote-palveluja tehokkaasti siten, että Keski-Uudellamaalla - Menosäästöt ja hallitusohjelmassa määritetyt uudistukset toteutuvat mahdollisimman pian Keski-Uudenmaan sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon sekä perustason erikoisairaanhoidon integroinnilla saadaan merkittävät menosäästöt Palvelu- ja hallintorakenne kehittyy ennakoiden vuonna 2020 toteutettavaa sote-uudistuksen Uudenmaan ratkaisun sisältöä ja tavoitteita. 2b. Osallistua aktiivisesti sote-uudistuksen valmisteluun erityisesti koko Uuttamaata koskien. 2c. Jatkaa alueellista valmistelua ja yhteistyötä, jotta Keski-Uudenmaan alueyksikkö voi aloittaa toiminnan 1.1.2017. 64 10.3 Keski-Uudenmaan kuntien yhteistyöfoorumit ja lähiajan tehtävät Keski-Uudenmaan kuntien on jatkettava aktiivisesti sote-uudistuksen valmistelua omalta osaltaan. Keski-Uudenmaan kuntien tulee yhdessä Suositus nro 3, yhteistyöfoorumit 3a. Ehdottaa STM:lle ja alueen muille kunnille, HUS:lle, Etevalle jne. yhteisen valmistelun käynnistämistä. 3b. Jatkaa kuntien ja HUS:n sote-palvelurakenteiden ja johtamisen uudistamisen valmistelua. 3c. Arvioida kuntien yhdistymissopimusta ja sote-uudistusta yhtenä kokonaisuutena. Suositus nro 4, lähiajan toimenpiteet Keski-Uudellamaalla Keski-Uudenmaan kuntien tulee osana sote-uudistukseen valmistautumista 4a. Jatkaa Keski-Uudenmaan poliittisen sote-ohjausryhmän toimintaa. 4b. Valtuuttaa kuntien sote-johtajat jatkamaan yhteistyössä kuntien muun johdon, erityisesti talous- ja sivistystoimen johdon kanssa palvelurakenteiden uudistamista siten, että se on käytössä osana Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisprosessia. Jos kuntien yhdistyminen ei etene, niin valmistelu on osa väliaikaisen kuntayhtymän tai vastaavan kokeiluorganisaation perustamista. 4c. Varmistaa Keski-Uudenmaan kuntien edunvalvonta valtakunnallisen ja koko Uudenmaan sote-uudistuksen valmistelussa jatkamalla kuntien yhteistä sote-projektia vuodelle 2015 varatun määrärahan puitteissa sekä varaamalla vuosiksi 2016 – 2019 riittävät resurssit. 65 Keskeiset käsitteet Asiakas Selvitystyössä käytetään palveluja käyttävästä henkilöstä käsitettä asiakas. Asiakkaalla tarkoitetaan myös terveydenhuollon palveluja käyttävää potilasta. Itsehallintoalue (sote-alue) Hyväksytyssä hallitusohjelmassa tarkoitettu sosiaali- ja terveydenhuollon alueellisesta järjestämisestä ja tuottamisesta vastaava organisaatio. Sote-kuntayhtymä Selvitysraportissa tai sen liitteissä käytetään sote-kuntayhtymä –työnimeä. Sillä tarkoitetaan kaikkia Keski-Uudenmaan alueyksikön organisointivaihtoehtoja. Ensisijaisena alueyksikön organisointivaihtoehtona on valmistelu osana uutta KeskiUudenmaan kaupunkia Nurmijärven kunnan päätökset huomioiden. Jos kuntaliitos ei toteudu, alueyksikkö on tarkoituksenmukaista valmistella väliaikaiseen 2017 - 2020 kuntayhtymään tai vastaavan kokeiluorganisaatioon perustuen. Kuntien yhdistymisselvitys Viiden Keski-Uudenmaan kunnan (Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Pornainen ja Tuusula) yhdistymisselvitys. Kärkihanke Säästöpotentiaaliltaan suurimmiksi tunnistetut, ensivaiheessa kehittämistyön kohteeksi suositellut palvelukokonaisuudet. (Huom. myös Sipilän hallitusohjelmassa on määritelty valtakunnalliset, toteutettavat kärkihankkeet.) K6 Yhdistymisselvitystä valmistelevien viiden kunnan (Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Pornainen ja Tuusula) sekä Nurmijärven kunnan muodostama alue, jolle selvitysraporttia tehdään. K8-selvitys K8-selvityksellä tarkoitetaan alkuperäistä kahdeksan Keski-Uudenmaan kunnan (Hyvinkää, Järvenpää, Kerava, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Sipoo ja Tuusula) yhdistymisselvitystä. 66 Palvelukokonaisuus Palvelukokonaisuudella tarkoitetaan K8-selvityksessä esiteltyjä sote-työryhmän tuottamia strategisesti tärkeimpiä ja/tai kustannuksiltaan suurimpia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Palvelukokonaisuudet ovat: - ikäihmisten palvelut lastensuojelu vammaispalvelut ja kehitysvammahuolto terveyskeskusten vastaanottopalvelu erikoissairaanhoito mielenterveys- ja päihdepalvelut lasten, nuorten ja perheiden palvelut. Sopeuttamis- ja säästöpotentiaali Käsitteitä sopeuttamis- ja säästöpotentiaali on käytetty tässä selvityksessä synonyymeina tarkoittamaan potentiaalista kustannusten (menojen) vähenemistä. Sote Sosiaali ja terveys Sote-selvitys ja -projekti Keski-Uudenmaan kuntien (Hyvinkää, Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen ja Tuusula) tehtäväksi antama sote-tuotannon suunnittelu- ja valmistelutyö, jotta kyseiset kunnat voivat vaikuttaa mahdollisimman paljon koko Uudenmaan alueen kattavan sotetuotantokuntayhtymän rakenteeseen ja toimintaan. 67 Lähteet Artikkelit ”Helsingistä halutaan terveysteknologian pääkaupunki” (toimittaja Juha Kartano). Hoiva & Terveys, numero 5/11.6.2015 ”HUS perustaa kumppanuusvirkoja”. Mediuutiset 22.5.2015 ”Näin löydät sisäisen motivaation”. Talouselämä & Fakta -internet-artikkeli (toimittaja Virvamaria Toikka), perustuu Koski, Jussi T. tekemään tutkimukseen 2012 http://www.talouselama.fi/tyoelama/nain+loydat+sisaisen+motivaation/a2087436 ”Rehula kehottaa tekemään toisin jo nyt - Uusi perhe- ja peruspalveluministeri haluaa hoitajat ja lääkärit toteuttamaan sote-uudistusta”. Helsingin Sanomat 22.6.2015 (toimittaja Outi Pyhäranta) ”Suuret kaupungit vähentävät erikoissairaanhoitoa” (toimittaja Ilkka Jauhiainen) Mediuutiset 8.5.2015 ”Terveysteknologia on uusi ICT – ala houkuttaa mukaan pieniltäkin paikkakunnilta” http://yle.fi/uutiset/terveysteknologia_on_uusi_ict__ala_houkuttaa_mukaan_pieniltak in_paikkakunnilta/7850902, YLE ”Viisi erilaista terveysasiakasta” (toimittaja Janne Harju), perustuu PubPri –työryhmän (Vuori, Jari Itä-Suomen yliopisto & Kylänen, Marika Tampereen yliopisto, 2015) tekemään tutkimukseen Internet-lähteet Alueiden ja kuntien tietohallintoyhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollossa (AKUSTI) http://www.kunnat.net/fi/palvelualueet/projektit/akusti/Sivut/default.aspx, Kuntaliitto Apotti-hankkeen kuvaus http://www.hel.fi/hki/apotti/fi/uutiset, Apotti Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyshuollon järjestämiseksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014) https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/perustuslakivaliokunta/sot elausunnot/Documents/VTV_Poysti_30012015_HE_324_2014vp.pdf, Eduskunta 68 Kunnan tehtävät http://www.kunnat.net/fi/kunnat/kunnan-tehtavat/Sivut/default.aspx, Kuntaliitto Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset euroa/asukas vuonna 2012 http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/asiakasmaksut-talousrahoitus/talous/nettokustannukset/2013/Sivut/default.aspx), Kuntaliitto Kuntaliiton sote-uudistuksen valmistelijakokousten materiaalit 13.3.2015, 6.5.2015 ja 4.6.2015 Liikkeen luovutus http://www.kuntatyonantajat.fi/fi/esimiehille/palvelutuotannon-muutokset/liikkeenluovutus/Sivut/default.aspx, Kuntatyönantajat Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (Perustuslakivaliokunnan lausunto 75/2014) https://www.eduskunta.fi/FI/Vaski/sivut/trip.aspx?triptype=ValtiopaivaAsiakirjat&doci d=pevl+75/2014, Eduskunta Pohjois-Karjalan sote-hanke, loppuraportti 2015. Siun Sote: Miten tähän on tultu ja miten tästä eteenpäin http://www.pkssk.fi/documents/601237/3592784/Loppuraportti+P-Ksotehanke+22.4.2015.pdf/c03afe22-6213-4ecb-a0c3-430fe523a8a8 Päätöksenteko, talous ja tarvevakioidut menot 2012 palvelujärjestelmä. Terveyden- ja vanhustenhuollon https://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/talous/tilastoja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma 29.5.2015 http://valtioneuvosto.fi/documents/10184/1427398/Ratkaisujen+Suomi_FI_YHDISTE TTY_netti.pdf/801f523e-5dfb-45a4-8b4b-5b5491d6cc82, Valtioneuvosto Sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden (erva) asukasluvut http://www.kunnat.net/fi/kunnat/sairaanhoitopiirit/asukasluvut/Sivut/default.aspx, Kuntaliitto 69 Sote-uudistus http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palvelurakenneuudistus Sosiaali- ja terveysministeriö Suomalaisten sairaanhoidon perusta, sairaanhoitopiirit http://www.kunnat.net/fi/kunnat/sairaanhoitopiirit/Sivut/default.aspx, Kuntaliitto Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon erityisvastuualueista http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2012/20120812, Finlex Vammaispalvelujen käsikirja. https://www.thl.fi/fi/web/vammaispalvelujenkasikirja/palvelujenjarjestamisprosessi/palveluohjaus, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Lähteet tekijän mukaan Auvinen, Satu 2013. Kuntoutuksen konsepti Uudessa sairaalassa –diaesitys. KeskiSuomen sote 2020 – Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukonsepti, Hankesuunnitelma Kaste II –ohjelmassa Haatainen Tuula 2014. Sote-uudistuksen toimeenpano – pykälistä toiminnaksi diaesitys. Sosiaali- ja terveysjohdon neuvottelupäivät 3.2.2015 Hujanen, Timo & Mikkola, Hennamari 2013. Työterveyshuollon palvelujen kustannusten alueelliset erot. Nettityöpapereita 42/2013, Kela Hyvinkään sairaalan hankesuunnitelma 16.10.2014 Järvenpään kaupunginhallitus (KH 22.9.2009, § 135) Keski-Uudenmaan kuntien yhdistymisselvityksen loppuraportti 2014 Nordic Healthcare Group Oy, K8-selvityksen tausta-aineisto 2014 Kinnula, Petra & Malmi, Teemu & Vauramo, Erkki 2014. Sisältöä sote-uudistukseen. KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiön Tutkimusjulkaisu -sarjan tutkimus numero 78 Kinnula, Petra & Malmi, Teemi & Vauramo, Erkki (2014). ”Ikääntyvän yhteiskunnan tarvitsemat palvelurakenteet”. Aalto yliopiston ja Tekesin projektitulokset 70 Kuopila, Antti 2015. Sote-valmistelutilanne -diaesitys. Kuntaliiton sote-uudistuksen valmistelijakokous 4.6.2015 Meklin, Pentti 2015. Sote-uudistus – mistä uudistuksen hyödyt syntyvät? ARTTU2tutkimusohelman julkaisusarja nro 3/2015, Kuntaliitto Mononen, Kirsi 2015. Sote-uudistus valmistelijakokous 6.5.2015 -diaesitys. Kuntaliiton sote-uudistuksen Pekurinen, Markku & Seppälä, Timo 2015. Sosiaali- ja terveydenhuollon menot ja rahoitus 2012 –diaesitys, THL 6.3.2015 Saario, Minna 2015. Alueelliset valmistelun yhteistyömallit, case Akusti -diaesitys. Kuntaliiton sote-uudistuksen valmistelijakokousten materiaalit 13.3.2015 Varhila, Kirsti 2015. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus -diaesitys. Eteläisen sotealueen perustamiseen liittyvä kokous 13.2.2015 Välimäki, Kari 2013. Kakkua jaettavaksi. Polemia-sarjan julkaisu numero 89 KAKS-Kunnallisalan kehittämissäätiö. 71 Liitteet Liite 1 Väliraportti - selvittäjien suositukset Liite 2 Sosiaali- ja terveystoimen rakenneselvitys Keski-Uudenmaan K6-kunnissa, loppuraportti Liite 3 Palvelukokonaisuudet ja niiden osapalvelut 72
© Copyright 2024