Miten arvioida potilasturvallisuusriskejä? / Anssi Kuosmanen
Miten arvioida potilasturvallisuusriskejä? Millaista viisautta tarvitsisimme? Anssi Kuosmanen Ohjaako STM:n asetus riittävästi? Työturvallisuuslaki Laadunhallinta- ja potilasturvallisuus 1§ Vaarojen ja haittojen selvittäminen TtL 10 § Riskien arviointi TtL 10 § Työsuojelun toimintaohjelma TtL 9 § Toimenpiteet TtL 8 § 7) turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta; Jatkuva seuranta 8 § 8) vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat Kohti kokonaisturvallisuutta VSHP Mitä on riskienhallinta? ”Se on sitä, että asiat harkitaan etukäteen ja kuvitellaan tapaus sikseenkin elävästi, että kun se kerran tapahtuu, on reitit selvät. Tätä lajia on harvalle suotu. Jolla sitä on, niin pitäköön hyvänään!” ”Mutta tässä lajissa on kaksi pahaa vikaa; asia jää huvikseen tapahtumatta tai se sattuu eri tavalla.” ”Joka arvaa ottaa nämäkin huomioon, sille on maailmanranta kevyt kiertää…” Sitä on kaukoviisaus. Havukka-ahon ajattelija Konsta Pylkkänen Riskienhallinnan prosessi Potilasturvallisuus ja riskienhallinta, 2015 Riskien tunnistaminen Riskien tunnistaminen haittatapahtumien raportointijärjestelmien kautta + Tilastot + Myötävaikuttavat tekijät + Arvioidaan vain sellaisia riskejä, jotka ovat toteutuneet - Täytyy arvioida myös potentiaalisia riskejä Yksittäiseen haittatapahtumaan saattaa liittyä useita riskejä Käytännön viisaus ” Käytännön viisaus on sitä, kun vanha kalttopääkettu juosta hipsuttelee rämeellä ja astuu omiin jälkiinsä…Mutta polulla voi olla ketunrauta… Vaan jos on lisäksi hyvä vainu, niin varmasti pärjää, paitsi jänis, joka menee mielellään lankaan, jos se on etevästi laitettu, vaan ei töherön käsialaa… Korpifilosofi Konsta Pylkkänen Riskien tunnistaminen Prosessikuvaukset apuna Tunnistetaan riskejä, myös vaihtoehtoisia Milloin päivitetään? Teoreettinen viisaus ”Teoreettinen viisaus on kaukoviisauden veljenpoika, mutta linssi on vaivaisempi…” Korpifilosofi Konsta Pylkkänen Tarvitaan tietojen yhdistämistä Suuronnettomusuopas, 2015 Riskien arviointia monesta näkökulmasta Potilasturvallisuus ja riskienhallinta, 2015 Tunnistettava riskit Potilasturvallisuus ja riskienhallinta, 2015 Riskin suuruuden arviointi On suuntaa-antava vertailukelpoiset arvot yhteismitallisuus ja johdonmukaisuus Arvioitava suojauksia Yhteinen näkemys, ei keskiarvo Riskimatriisi Potilasturvallisuus ja riskienhallinta, 2015 Riskin merkittävyys Potilasturvallisuus ja riskienhallinta, 2015 Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Riskianalyysit ”Riskianalyyseilla voidaan ratkaista konemaisesti toimivia ongelmia (Power 2007)” Riskianalyysit Domino Onnettomuuksien katsottiin olevan seurausta ihmisten toiminnasta tai olosuhteista tai niiden yhteisvaikutuksesta Systeemi Onnettomuuksien katsottiin olevan seurausta organisaatioiden piilevistä virheistä, jotka ainoastaan laukeavat ihmisten aktiivisista virheistä Resilienssi / sietokyky / toipuminen Kaikkeen ei voi varautua, pääasia on joustavuus Heinrich et al. Reason et al. Hollnagel et al. Jälkiviisaus Kaikista paras ja imelin viisauven laji on jälkiviisaus, sillä alalla saahaan eniten aikaan. Siinä on tapaus mennyttä aikakautta, mutta se kuvitellaan esiintulevaksi ja sakilla setvitään, miten olisi paras käyttäytyä. Tässä lajissa on ihminen viisaimmillaan… …. Jälkiviisaan silmä… KIITOS MIELENKIINNOSTANNE! [email protected]
© Copyright 2024