Miten arvioida potilasturvallisuusriskejä?
Millaista viisautta tarvitsisimme?
Anssi Kuosmanen
Ohjaako STM:n asetus riittävästi?
Työturvallisuuslaki
Laadunhallinta- ja
potilasturvallisuus 1§
Vaarojen ja
haittojen
selvittäminen
TtL 10 §
Riskien arviointi
TtL 10 §
Työsuojelun
toimintaohjelma
TtL 9 §
Toimenpiteet
TtL 8 §
7) turvallisuus- ja
laatuongelmien ennakoiminen
sekä turvallisuusriskien
tunnistaminen ja hallinta;
Jatkuva
seuranta 8 §
8) vaara- ja haittatapahtumien
tunnistaminen ja raportointi,
haittatapahtumien ilmoittaminen
hoitoilmoitusjärjestelmään ja
muiden säädösten edellyttämä
raportointi ja korjaavia
toimenpiteitä koskevat
menettelytavat
Kohti kokonaisturvallisuutta
VSHP
Mitä on riskienhallinta?
”Se on sitä, että asiat harkitaan etukäteen ja kuvitellaan tapaus
sikseenkin elävästi, että kun se kerran tapahtuu, on reitit selvät.
Tätä lajia on harvalle suotu. Jolla sitä on, niin pitäköön
hyvänään!”
”Mutta tässä lajissa on kaksi pahaa vikaa; asia jää huvikseen
tapahtumatta tai se sattuu eri tavalla.”
”Joka arvaa ottaa nämäkin huomioon, sille on maailmanranta
kevyt kiertää…”
Sitä on kaukoviisaus.
Havukka-ahon ajattelija Konsta Pylkkänen
Riskienhallinnan prosessi
Potilasturvallisuus ja riskienhallinta,
2015
Riskien tunnistaminen

Riskien tunnistaminen haittatapahtumien raportointijärjestelmien kautta
+ Tilastot
+ Myötävaikuttavat tekijät
+ Arvioidaan vain sellaisia riskejä, jotka ovat
toteutuneet
-
Täytyy arvioida myös potentiaalisia riskejä
Yksittäiseen haittatapahtumaan saattaa liittyä useita riskejä
Käytännön viisaus
” Käytännön viisaus on sitä, kun vanha kalttopääkettu juosta hipsuttelee rämeellä ja astuu omiin
jälkiinsä…Mutta polulla voi olla ketunrauta… Vaan jos on lisäksi hyvä vainu, niin varmasti pärjää,
paitsi jänis, joka menee mielellään lankaan, jos se on etevästi laitettu, vaan ei töherön
käsialaa…
Korpifilosofi Konsta Pylkkänen



Riskien tunnistaminen
Prosessikuvaukset apuna
Tunnistetaan riskejä, myös vaihtoehtoisia
Milloin päivitetään?
Teoreettinen viisaus
”Teoreettinen viisaus on kaukoviisauden
veljenpoika, mutta linssi on vaivaisempi…”
Korpifilosofi Konsta Pylkkänen
Tarvitaan tietojen yhdistämistä
Suuronnettomusuopas, 2015
Riskien arviointia monesta näkökulmasta
Potilasturvallisuus ja riskienhallinta,
2015
Tunnistettava riskit
Potilasturvallisuus ja riskienhallinta,
2015
Riskin suuruuden arviointi
 On suuntaa-antava


vertailukelpoiset arvot
yhteismitallisuus ja
johdonmukaisuus
 Arvioitava suojauksia
 Yhteinen näkemys, ei keskiarvo
Riskimatriisi
Potilasturvallisuus ja riskienhallinta,
2015
Riskin merkittävyys
Potilasturvallisuus ja riskienhallinta,
2015
Vakavien vaaratapahtumien tutkinta
Riskianalyysit
 ”Riskianalyyseilla
voidaan ratkaista
konemaisesti
toimivia ongelmia
(Power 2007)”
Riskianalyysit

Domino

Onnettomuuksien katsottiin olevan
seurausta ihmisten toiminnasta tai
olosuhteista tai niiden
yhteisvaikutuksesta

Systeemi

Onnettomuuksien katsottiin olevan
seurausta organisaatioiden
piilevistä virheistä, jotka
ainoastaan laukeavat ihmisten
aktiivisista virheistä

Resilienssi / sietokyky / toipuminen

Kaikkeen ei voi varautua, pääasia
on joustavuus
Heinrich et al.
Reason et al.
Hollnagel et al.
Jälkiviisaus
Kaikista paras ja imelin viisauven laji on jälkiviisaus, sillä alalla
saahaan eniten aikaan. Siinä on tapaus mennyttä aikakautta, mutta se
kuvitellaan esiintulevaksi ja sakilla setvitään, miten olisi paras
käyttäytyä.
Tässä lajissa on ihminen viisaimmillaan…
…. Jälkiviisaan silmä…
KIITOS MIELENKIINNOSTANNE!
[email protected]