Valonen-Turun kerrostalopalon onnettomuustutkinta
12.2.2015 Turun kerrostalopalon turvallisuustutkinta Tutkittavat tapaukset Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava • suuronnettomuudet sekä • ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös • suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet • useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana • poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat Turvallisuustutkintalaki Kuva: Varsinais-Suomen pelastuslaitos 17§ … Harkittaessa tutkinnan aloittamista otetaan lisäksi huomioon: 1. onnettomuuden vakavuus ja laatu; 2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys; 3. turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja muiden pyyntö tutkinnan suorittamiseksi; 4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa; 5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti; 6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden. Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus • Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. • Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi. 1 luku Yleiset säännökset 5§ Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä. Tutkinta • Tutkinta käynnistettiin 18.3.2014 • Tutkintaryhmä: – Tutkinnanjohtaja Kai Valonen – Tutkintaryhmän johtaja Jaakko Niskala – Tutkintaryhmän jäsenet Ilona Hatakka ja Tuomas Pälviä Kuvat: OTKES Johtaja Veli-Pekka Nurmi www.turvallisuustutkinta.fi Kuva: OTKES Kuva: OTKES Palokuorma ”normaali” Huoneiston ovi jäi auki • Asukkaan toimintakyky oli merkittävästi huonontunut päihdyttävien aineiden käytön vuoksi. • Altistuminen häälle, syaanivedylle ja matalalle happipitoisuudelle alentaa tajunnan tasoa sekä huonontaa arviointikykyä ja psykomotorista suorituskykyä • Oven aukijääminen ei ainutkertaista Paloturvallisuus • • • • • • Pohjakerros + 7 asuinkerrosta Valmistunut 1974 Tavallinen oman aikansa tuote Jokainen asunto on oma palo-osasto Pohjakerros on oma palo-osasto Varatiestä ei erillistä mainintaa Paloturvallisuus • • • • Ei rakennuslupaa vaativia muutostöitä Muutaman asunnon ovi uusittu Palotarkastusta ei ainakaan 2000-luvulla Pelastussuunnitelma laadittiin 2012 (ei tuttu asukkaille) Savunpoisto • Normaali porrashuone – 3 kpl 1x1 m kattoikkunaa, joista yksi savunpoistoluukku • Vanha savunpoistoluukku uusittiin 10/2010 Kuva: OTKES – Laukaisu alaovelta painikkeella • 12/2010 savunpoistoluukku automaattiseksi – Savuilmaisimet 4. ja 7. kerroksiin – Sireeni porrashuoneeseen Simulaatio • Palon kehittymisen arvioimiseksi teetettiin FDS-simulaatio VTT:llä • Palosimuloinnit toistivat palotapauksen riittävällä tarkkuudella eli simulointituloksia voidaan pitää realistisina. 5 min Johtaja Veli-Pekka Nurmi 10min 15min alaovi www.turvallisuustutkinta.fi avataan 20min Palon kehittyminen • Palon voimakkuuteen vaikuttivat – Huoneiston ulko-oven jääminen auki – Olohuoneen suuren ikkunan rikkoutuminen – Automaattisesti auennut savunpoistoluukku – Sulaneet kattoikkunat – Palomiesten avaama alaovi • Porrashuone tappava joka tapauksessa Palo-ovet • Palon aikana palo-ovista pääsi paljon savua asuntoihin • Osa ovista syttyi palamaan sisäpuolelta – Palo ei levinnyt ovirakenteita pidemmälle yhdessäkään asunnossa • Ovet C1/2, ei erillisiä sisäovia • Ovet hyväksytty Paloluokitustiedotteessa 233 3 min Testituloksia Kuva: OTKES Koepoltto 22 min Kuva: OTKES Video kokeista Otkesin YouTube-kanavalla Koepolton tuloksia • Huom! Savutiiveyttä ei palo-ovilta vaadita • Ovet eivät täyttäneet nykyistä EI15vaatimusta, koska postiluukun alueen lämpötila nousi liian korkeaksi 14 minuutin kohdalla • 17 minuutin kohdalla ovikellosta tuli yli 10 sekuntia kestävä liekki • Ovet paloivat puhki 22 minuutin kohdalla Valtakunnalliset säädökset, ohjeet ja käytännöt, markkinat Tulipalo kerrostaloasunnossa ei ole harvinainen. Palokunta hälytetään sellaisiin Suomessa yli tuhat kertaa vuosittain. Niistä 10-20 johtaa kuolemaan. Yleensä uhri on syttymishuoneiston asukas Rakennusvalvonta Pelastuslaitos Palo-ovien on säädösten mukaan oltava itsestään sulkeutuvia. Poikkeuksena ovat kerrostalohuoneistojen ovet. Useimmiten palavasta huoneistosta poistuvat henkilöt sulkevat oven perässään, mutta kymmeniä kertoja vuodessa se jää auki aiheuttaen lisävaaraa. Palotekninen suunnittelu Taloyhtiö Porrashuoneiden savunpoistojärjestelyistä on ollut erilaisia näkemyksiä ja vaihtelevia toteutuskäytäntöjä. Palo-oville ei toistaiseksi ole savutiiveysvaati muksia. Palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä ajan kuluessa ei ole tietoa. Kerrostalokiinteistöjen poistumisjärjestelyt ovat rakentamisajan vaatimusten mukaiset eikä niitä yleensä paranneta jälkikäteen muuten kuin rakennuslupaa vaativien muutosten yhteydessä. Normaalit kerrostalon savunpoistojärjestelmät eivät riitä suuritehoiseen paloon. Jälkiasennetulla savunpoistoluukulla oli pyritty parantamaan paloturvallisuutta omaaloitteisesti vaatimuksia paremmaksi. Palomiehet Asukkaat Syttymishuoneiston asukkaan toimintakyky oli päihdyttävien aineiden ja palon vuoksi alentunut. Olosuhteet ja infrastruktuuri Tekniikka Syttymissyy oli mahdollisesti varomaton tulenkäsittely. Paloa kiihdyttäviä aineita tai tavanomaisesta poikkeavaa palokuormaa ei ollut. Asuinhuoneistojen ja porrashuoneen välisissä palo-ovissa ei ollut suljinlaitteita. Avautunut luukku voimisti tulipaloa. Saman voi aiheuttaa esimerkiksi avonainen ovi tai ikkuna. Ikkunan koolla oli suuri merkitys palotehoon. Ikkunan rikkoutumista ei voi käytännössä estää. Ovissa oli hyväksyntämerkintä, mutta ne eivät suojanneet asukkaita riittävästi. Ovet päästivät syttymishuoneiston ja porrashuoneen savua huoneistoihin. Savua tuli myös palavista ovista. Pelastuslaitoksen puomitikasautoja pystyttiin käyttämään nurmikolla, minkä sattumalta mahdollisti lumettomuus ja jäinen maa. Silti kaikkiin asuntoihin ei ulotuttu. Tapahtumaketju 7-kerroksisen kerrostalon 2. kerroksen yksiössä syttyi tulipalo. Yksiön asukas poistui porrashuoneeseen, jolloin huoneiston ovi jäi auki. Asukas kuoli porrashuoneeseen. Yksiön suurikokoinen ikkuna rikkoutui palon vaikutuksesta. Samoihin aikoihin porrashuoneen katossa ollut automaattinen savunpoistoluukku aukesi. Seurauksena oli hormimainen tulipalo porrashuoneessa 2. kerroksesta ylöspäin. Voimakas palo sytytti huoneistojen ovet palamaan 2. kerroksesta ylöspäin. Savua levisi runsaasti lähes kaikkiin asuntoihin. Osa ovista paloi puhki. Asukkaat joutuivat odottamaan savuisissa asunnoissa ja parvekkeilla pelastamista tukalissa olosuhteissa pitkään. Varatietä omatoimiseen poistumiseen ei ollut. Kaikilla ei ollut parveketta. Pelastuslaitos sammutti palon ja sai pelastettua apua odottaneet asukkaat sisä- ja ulkokautta. Suositukset (1/2) • Perusteltu pitkän aikavälin suunnitelma siitä, asennetaanko uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin ja muihin rakennuksiin automaattinen sammutusjärjestelmä • Palo-ovien tiiveys ja kunto sekä suljinlaitteiden edistäminen • Uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin suljinlaitteet • Omatoimisesti poistuttava varatie Suositukset (2/2) • Tutkimustietoa porrashuoneiden automaattisten savunpoistoluukkujen toiminnasta ja palo-ovien ominaisuuksien heikkenemisestä. Lisätietoja www.turvallisuustutkinta.fi
© Copyright 2024