12.2.2015
Turun kerrostalopalon
turvallisuustutkinta
Tutkittavat tapaukset
Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava
• suuronnettomuudet sekä
• ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä
tapahtuneet vakavat onnettomuudet ja niiden
vaaratilanteet
lisäksi voidaan tutkia myös
• suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut
onnettomuudet ja vaaratilanteet
• useat samankaltaiset onnettomuudet tai
vaaratilanteet teematutkintana
• poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja
uhanneet tapahtumat
Turvallisuustutkintalaki
Kuva: Varsinais-Suomen
pelastuslaitos
17§
…
Harkittaessa tutkinnan aloittamista otetaan lisäksi
huomioon:
1. onnettomuuden vakavuus ja laatu;
2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen
todennäköisyys;
3. turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja
muiden pyyntö tutkinnan suorittamiseksi;
4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä
turvallisuustietoa;
5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle
samanaikaisesti;
6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden.
Onnettomuuksien tutkinnan
tarkoitus
• Tutkinnan tarkoituksena on yleisen
turvallisuuden lisääminen,
onnettomuuksien ja vaaratilanteiden
ehkäiseminen sekä onnettomuuksista
aiheutuvien vahinkojen torjuminen.
• Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun
kohdentamiseksi.
1 luku Yleiset säännökset
5§
Tutkinnan sisältö
Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja
seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta.
Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu
riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa
sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina
olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa,
rakentamisessa ja käytössä.
Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta
asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös
selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia
koskevissa säännöksissä ja määräyksissä.
Tutkinta
• Tutkinta käynnistettiin 18.3.2014
• Tutkintaryhmä:
– Tutkinnanjohtaja Kai Valonen
– Tutkintaryhmän johtaja Jaakko Niskala
– Tutkintaryhmän jäsenet Ilona Hatakka ja
Tuomas Pälviä
Kuvat: OTKES
Johtaja Veli-Pekka Nurmi
www.turvallisuustutkinta.fi
Kuva: OTKES
Kuva: OTKES
Palokuorma ”normaali”
Huoneiston
ovi jäi auki
• Asukkaan toimintakyky oli merkittävästi
huonontunut päihdyttävien aineiden käytön
vuoksi.
• Altistuminen häälle, syaanivedylle ja
matalalle happipitoisuudelle alentaa tajunnan
tasoa sekä huonontaa arviointikykyä ja
psykomotorista suorituskykyä
• Oven aukijääminen ei ainutkertaista
Paloturvallisuus
•
•
•
•
•
•
Pohjakerros + 7 asuinkerrosta
Valmistunut 1974
Tavallinen oman aikansa tuote
Jokainen asunto on oma palo-osasto
Pohjakerros on oma palo-osasto
Varatiestä ei erillistä mainintaa
Paloturvallisuus
•
•
•
•
Ei rakennuslupaa vaativia muutostöitä
Muutaman asunnon ovi uusittu
Palotarkastusta ei ainakaan 2000-luvulla
Pelastussuunnitelma laadittiin 2012 (ei
tuttu asukkaille)
Savunpoisto
• Normaali porrashuone
– 3 kpl 1x1 m kattoikkunaa, joista
yksi savunpoistoluukku
• Vanha savunpoistoluukku
uusittiin 10/2010
Kuva: OTKES
– Laukaisu alaovelta painikkeella
• 12/2010 savunpoistoluukku automaattiseksi
– Savuilmaisimet 4. ja 7. kerroksiin
– Sireeni porrashuoneeseen
Simulaatio
• Palon kehittymisen arvioimiseksi teetettiin
FDS-simulaatio VTT:llä
• Palosimuloinnit toistivat palotapauksen
riittävällä tarkkuudella eli simulointituloksia
voidaan pitää realistisina.
5 min
Johtaja Veli-Pekka Nurmi
10min
15min
alaovi
www.turvallisuustutkinta.fi
avataan
20min
Palon kehittyminen
• Palon voimakkuuteen vaikuttivat
– Huoneiston ulko-oven jääminen auki
– Olohuoneen suuren ikkunan rikkoutuminen
– Automaattisesti auennut savunpoistoluukku
– Sulaneet kattoikkunat
– Palomiesten avaama alaovi
• Porrashuone tappava joka tapauksessa
Palo-ovet
• Palon aikana palo-ovista pääsi paljon
savua asuntoihin
• Osa ovista syttyi palamaan sisäpuolelta
– Palo ei levinnyt ovirakenteita pidemmälle
yhdessäkään asunnossa
• Ovet C1/2, ei erillisiä sisäovia
• Ovet hyväksytty Paloluokitustiedotteessa
233
3 min
Testituloksia
Kuva: OTKES
Koepoltto
22 min
Kuva: OTKES
Video kokeista Otkesin YouTube-kanavalla
Koepolton tuloksia
• Huom! Savutiiveyttä ei palo-ovilta vaadita
• Ovet eivät täyttäneet nykyistä EI15vaatimusta, koska postiluukun alueen
lämpötila nousi liian korkeaksi 14 minuutin
kohdalla
• 17 minuutin kohdalla ovikellosta tuli yli 10
sekuntia kestävä liekki
• Ovet paloivat puhki 22 minuutin kohdalla
Valtakunnalliset
säädökset, ohjeet ja
käytännöt, markkinat
Tulipalo kerrostaloasunnossa
ei ole harvinainen. Palokunta
hälytetään sellaisiin Suomessa
yli tuhat kertaa vuosittain.
Niistä 10-20 johtaa kuolemaan.
Yleensä uhri on
syttymishuoneiston asukas
Rakennusvalvonta
Pelastuslaitos
Palo-ovien on säädösten
mukaan oltava itsestään
sulkeutuvia. Poikkeuksena
ovat kerrostalohuoneistojen
ovet.
Useimmiten palavasta
huoneistosta poistuvat
henkilöt sulkevat oven
perässään, mutta
kymmeniä kertoja
vuodessa se jää auki
aiheuttaen lisävaaraa.
Palotekninen
suunnittelu
Taloyhtiö
Porrashuoneiden
savunpoistojärjestelyistä
on ollut erilaisia
näkemyksiä ja
vaihtelevia
toteutuskäytäntöjä.
Palo-oville ei
toistaiseksi ole
savutiiveysvaati
muksia.
Palo-ovien
ominaisuuksien
heikkenemisestä
ajan kuluessa ei
ole tietoa.
Kerrostalokiinteistöjen
poistumisjärjestelyt ovat
rakentamisajan vaatimusten
mukaiset eikä niitä yleensä
paranneta jälkikäteen muuten
kuin rakennuslupaa vaativien
muutosten yhteydessä.
Normaalit kerrostalon
savunpoistojärjestelmät
eivät riitä
suuritehoiseen paloon.
Jälkiasennetulla
savunpoistoluukulla oli
pyritty parantamaan
paloturvallisuutta omaaloitteisesti vaatimuksia
paremmaksi.
Palomiehet
Asukkaat
Syttymishuoneiston
asukkaan toimintakyky
oli päihdyttävien
aineiden ja palon vuoksi
alentunut.
Olosuhteet ja
infrastruktuuri
Tekniikka
Syttymissyy oli mahdollisesti
varomaton tulenkäsittely.
Paloa kiihdyttäviä aineita tai
tavanomaisesta poikkeavaa
palokuormaa ei ollut.
Asuinhuoneistojen ja
porrashuoneen
välisissä palo-ovissa ei
ollut suljinlaitteita.
Avautunut luukku
voimisti tulipaloa.
Saman voi aiheuttaa
esimerkiksi avonainen
ovi tai ikkuna.
Ikkunan koolla oli suuri
merkitys palotehoon.
Ikkunan rikkoutumista ei
voi käytännössä estää.
Ovissa oli
hyväksyntämerkintä,
mutta ne eivät suojanneet
asukkaita riittävästi.
Ovet päästivät
syttymishuoneiston ja
porrashuoneen savua
huoneistoihin. Savua tuli
myös palavista ovista.
Pelastuslaitoksen
puomitikasautoja pystyttiin
käyttämään nurmikolla, minkä
sattumalta mahdollisti
lumettomuus ja jäinen maa.
Silti kaikkiin asuntoihin ei
ulotuttu.
Tapahtumaketju
7-kerroksisen
kerrostalon 2.
kerroksen yksiössä
syttyi tulipalo.
Yksiön asukas poistui
porrashuoneeseen,
jolloin huoneiston ovi
jäi auki. Asukas kuoli
porrashuoneeseen.
Yksiön suurikokoinen ikkuna
rikkoutui palon vaikutuksesta.
Samoihin aikoihin porrashuoneen
katossa ollut automaattinen
savunpoistoluukku aukesi.
Seurauksena oli hormimainen
tulipalo porrashuoneessa 2.
kerroksesta ylöspäin.
Voimakas palo sytytti
huoneistojen ovet
palamaan 2. kerroksesta
ylöspäin. Savua levisi
runsaasti lähes kaikkiin
asuntoihin. Osa ovista
paloi puhki.
Asukkaat joutuivat
odottamaan savuisissa
asunnoissa ja parvekkeilla
pelastamista tukalissa
olosuhteissa pitkään.
Varatietä omatoimiseen
poistumiseen ei ollut.
Kaikilla ei ollut parveketta.
Pelastuslaitos
sammutti palon ja sai
pelastettua apua
odottaneet asukkaat
sisä- ja ulkokautta.
Suositukset (1/2)
• Perusteltu pitkän aikavälin suunnitelma siitä,
asennetaanko uusiin ja peruskorjattaviin
kerrostaloihin ja muihin rakennuksiin
automaattinen sammutusjärjestelmä
• Palo-ovien tiiveys ja kunto sekä suljinlaitteiden
edistäminen
• Uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin
suljinlaitteet
• Omatoimisesti poistuttava varatie
Suositukset (2/2)
• Tutkimustietoa porrashuoneiden automaattisten
savunpoistoluukkujen toiminnasta ja palo-ovien
ominaisuuksien heikkenemisestä.
Lisätietoja
www.turvallisuustutkinta.fi