Tyhjennä lomake
Tulosta lomake
ALKUHAASTATTELU
pvm
TAMPEREEN KAUPUNKI
Nuorisoneuvola
Nimi
Henkilötunnus
Puh.
Lähiomainen
Koulu- tai työpaikka
TERVEYDENTILA
Allergiat
Hoitoa tai seurantaa vaativa
sairaus / pitkäaikaissairaudet
Päänsärky / migreeni
Iho-ongelmat
Lääkkeet;
säännölliset/tilapäiset
Leikkaukset
Lisätietoja
ei
ei
ei
ei
ei
ei






kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä






Onko Sinulla seuraavia oireita?
Hengenahdistus
Virtsavaivat
Vatsavaivat
Väsymys
Univaikeudet
Alakuloisuus/mielialavaihtelut
Jännittyneisyys
Keskittymisvaikeudet
Ahdistuneisuus
Ihmissuhdevaikeudet
Yksinäisyyden tunne
Huolia/ongelmia syömiseen,
painoon, ruokahaluun liittyen
Muuta, mitä
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
Lisätietoja













kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä













LÄHISUVUN SAIRAUDET (sisarukset, vanhemmat, vanhempien sisarukset, isovanhemmat)
Onko tiedossa/ epäilty
Lisätietoja: kenellä; minkä ikäisenä?
veren hyytymistekijähäiriö
laskimotukos / veritulpat
(sydän, aivo, keuhko)
korkea kolesteroli
verenpainetauti
diabetes
rintasyöpä (muut syövät)
osteoporoosi
muuta (esim.
mielenterveysongelmat)
B4003
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei
ei








kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä
kyllä








TUPAKOINTI/PÄIHTEET
tupakointi/ nuuska
ei
alkoholi
ei
huumeet/ rauhoittavat
ei
lääkkeet/ liimat
ei




kyllä
kyllä
kyllä
kyllä




määrä
savuketta
pv/kk
laatu/määrä
vko/kk
laatu/ määrä
vko/kk/v
laatu/ määrä
vko/kk/v
SEKSUAALITERVEYSTIEDOT, TYTÖT
Kuukautiset
kuukautisten alkamisikä
v.
viimeisten kuukautisten alkamispvm
kuukautiskierron pituus (vuodon alkamisesta
vuodon kesto
vrk
seuraavan vuodon alkamiseen)
vrk
vuodon runsaus
niukka
tavallinen
runsas

kuukautiskivut,
käytössä kuukautiskipu-/ särkylääke
ei


lievät

kovat

ei vuotoa


mikä lääke?
Ehkäisy
aiempi/nykyinen ehkäisy (pilleri, rengas,
laastari, kondomi, jälkiehkäisy)
Lisätietoja
ei

kyllä

ei

kyllä

vuosina?



häiritsevä valkovuoto, kutina, kirvely,
yhdyntäkivut, alamahakivut, välivuodot
mikä? milloin?
Raskaudet
raskaudet/ raskauden keskeytykset
Sairaudet
sukupuolielinten sairaudet/ vaivat
klamydia, kondylooma, jokin muu
sukupuolitauti
papa tutkittu
ei
ei
ei
SEKSUAALITERVEYSTIEDOT, POJAT
klamydia, kondylooma, jokin muu
sukupuolitauti
ahdas esinahka
herkkä/ pitkittynyt siemensyöksy
erektio-ongelmat
kyllä
kyllä
kyllä
tulos viimeksi
Lisätietoja
ei
ei
ei
ei
MUUTA
seksuaalisuuteen liittyviä ongelmia tai
huolia
kokemuksia seksuaalisesta häirinnästä tai
väkivallasta







kyllä
kyllä
kyllä
kyllä




mikä? milloin?
siemensyöksyn alkamisikä v.
Lisätietoja
ei
ei


kyllä
kyllä


LOPUKSI:
Mistä muista asioista haluaisit keskustella?
_________________________________________________________________________________________
Huolestuttaako sinua jokin asia? Mikä?
KIITOS!

Tyhjennä lomake
B4003
Tulosta lomake