Hoitoon liittyvät infektiot aiheuttajamikrobit ja niiden tartuntatiet
Outi Lyytikäinen, tutkimusprofessori
Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO)
Infektiotautien torjuntayksikkö (INTA), Infektiotaudit - osasto (INFO)
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
1
Hoitoon liittyvät infektiot aiheuttajamikrobit ja niiden tartuntatiet
• Esiintyvyyskartoitukset
• Aiheuttajamikrobit
• Tartuntatiet ja niiden katkaisu
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
2
SAIRAALAINFEKTIO > HOITOON LIITTYVÄ INFEKTIO
(nosocomial infection > healthcare-associated infection)
• hoitoajat ↓ > uloskirjoituksen jälkeen todetut infektiot (koti, jatkohoitopaikka) ↑
• invasiiviset toimenpiteet: sairaala > päiväkirurgia, poliklinikat ja avohoito
• ikääntyvä väestö: erityyppiset pitkäaikaishoitolaitokset ja hoivakodit ↑
• myös työssä saadut hoitohenkilökunnan infektiot
• sairaalabakteeritartunta ≠ hoitoon liittyvä infektio
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
3
Tautitaakka-arvio: prevalenssitutkimus,
hoitoilmoitus-, väestö- ja kuolemansyyrekisteri
Kanerva M, Ollgren J, Virtanen MJ, Lyytikäinen O sekä kansalliseen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen
osallistuneet sairaalat. Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1697-1702.
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
4
Potilasturvallisuuskartoitukset
• Joka kymmenes sairaalapotilas kärsii hoidon
seurauksena haittaa, joka sadas potilas saa
vakavan haitan ja yhdellä tuhannesta haitta tai virhe
voi johtaa kuolemaan
• Suomen sairaaloissa vuosittain 700-1700
kuolemaan johtavaa hoitovirhettä
• Ruotsissa ~3000 hoitovirheestä johtuvaa kuolemaa
vuodessa
• Enemmän kuin liikenneonnettomuuskuolemia
• Puolet haittatapahtumista ehkäistävissä
Potilasturvallisuusopas, THL, 2011
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
5
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
6
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
7
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
8
•
•
•
11.2.2015
Mikrobiologinen näyte positiivinen 47 %:ssa (360/771) sairaalainfektioista
2 MRSA- ja 7 ESBL-infektio, ei VRE-infektioita
4 % (31/771) kaikista infektioista Clostriudium diffcilen aiheuttamia
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
9
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
10
•
•
•
•
Suomen akuuttisairaaloissa arvioidaan olevan noin 50 000 hoitoon
liittyvää infektiota vuosittain.
Vuonna 2011 MDR-mikrobien aiheuttamia infektioita oli arviolta
2412, noin 5 % kaikista hoitoon liittyvistä infektioista.
Näihin infektioihin liittyi lähes 80 kuolemaa.
Yleisimpiä olivat laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottavien
E. coli -bakteereiden aiheuttamat infektiot.
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
11
ESBL-E. coli -veriviljelypositiiviset
sairaalainfektiot, SIRO, 1999-2013
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
12
Sairaalaepidemiat
• Arvioita
– Suomessa vuosittain 50 000 hoitoon liittyvää
infektiota
– 5 % hoitoon liittyvistä infektioista liittyy
rypäisiin/epidemioihin
– Keskimääräinen koko: 6 potilasta/ryväs
– Ekstrapolaatio: Suomessa 417 rypästä/vuosi
• Tyypitystutkimukset tehohoitoyksiköissä: 15-38 %
hoitoon liittyvistä infektioista potilaasta toiseen
siirtyneiden mikrobien aiheuttamia eli klonaalisia
Grundmann H et al. How many infections are caused by patient-to-patient transmission in
intensive care units?Crit Care Med. 2005 May;33(5):946-51.
Weist K et al. How many nosocomial infections are associated with cross-transmission? A
prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002
Mar;23(3):127-32.
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
13
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
14
Tartuntatiet
1. Ilma (>1 m, ’droplet nucleii’ <5µm)
2. Pisara (<1 m)
3. Kosketus
– Suora: henkilö-henkilö
– Epäsuora: henkilö-esine-henkilö
4. Yhteinen vehikkeli: hoitolaitteet/välineet, myös
ruoka ja vesi
• Monilla taudinaiheuttajilla useita tartuntateitä
– RS-virus: enimmäkseen kosketus, myös pisara?
– Influenssa: enimmäkseen pisara, myös ilma?
– MRSA: enimmäkseen kosketus, myös pisara?
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
15
Hoitoon liittyvät infektiot ja tartuntatiet
• Aiheuttajamikrobeilla monia reservuaareja
– potilaat, ympäristö, henkilökunta
• Sairaalapotilaat erittäin alttiita infektioille
– immuunisuppressio, vierasesineet ym.
• Sairaala monimutkainen suuren riskin ympäristö
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
16
Ilmateitse tarttuvat mikrobit
Henkilö-henkilö
• Tuhkarokko
• Keuhkotuberkuloosi
• Vesirokko/vyöruusu
• Keuhkorutto
• Isorokko
• Apinarokko
• Sars
11.2.2015
Ympäristölähde
• Legionella sp.
• Aspergillus sp.
• Zygomycetes (mucor)
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
17
Vesirokon leviäminen ilmateitse sairaalassa
• Eristyksessä hoidettu indeksipotilas > 8/70 altista sairastui
• Ilmavirtaustutkimukset potilashuoneissa positiivinen paine suhteessa käytävään
• Suositus: eristyshuoneissa negatiivinen paine
Gustafson TL et al. Pediatr 1982;70:550-6
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
18
Tuberkuloosi lentokoneessa
Indeksipotilas > 6/15 positiivinen tuberkuliinitesti, ei muita riskitekijöitä sis. 4
serokonversiota
Tartuntavaara merkittävä pitkillä lennoilla (>8 t) ja samassa matkustamon osassa,
erityisesti kahden rivin sisällä
Kenyon TA et al. N Engl J Med 1996;334:933-8
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
19
Ilmavarotoimet
•
•
•
•
1-hengen huone
Negatiivinen paine
≥12 ilmanvaihto per tunti
Henkilösuojaimet
– FFP2 tai FFP3 hengityksensuojain
– Paineilmapuhallinhuppu (PARP)
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
20
Pisarateitse tarttuvat mikrobit
Henkilö-henkilö
• Influenssa A ja B
• Neisseria meningitidis
• Hinkuyskä
• Sikotauti
• Vihurirokko
• Parvovirus B19
• Adenoviruspneumonia
• A-ryhmän
streptokokkipneumonia
• H. influenzae -epiglottiitti
11.2.2015
Ympäristö
• Lavuaari- ja wc-roiskeet?
Epäilty Sarsin kohdalla?
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
21
1957 influenssapandemia sairaalassa
*indeksi potilas > 14/29
7/20 = 35%
8/13 = 62 %
30/62 kliinistä tapausta ja
8 serologinen varmistus
J Clin Invest 1959;38:199-212
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
22
Influenssaepidemia lentokoneessa
• 4,5 tunnin myöhästyminen teknisen vian vuoksi
• 39/54 matkustajaa (72%) sairastui 72 h sisään
influenssan kaltaiseen tautiin: yskä, kuume, väsymys,
päänsärky, kurkkukipua ja lihaskivut
• 91% influenssatesti positiivinen
• sairastuvuus % ~ ajasta jonka matkustajat viettivät koneessa
• lentokoneen ilmastointi ei toiminut 3 tuntiin
Am J Epidemiol 1979;110:1-6
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
23
Influenssan tartuntatiet
• Tarttuu mahdollisesti ilmateitse kuten myös
kosketuksen kautta
• Pienten ja suurten pisaroiden suhteellinen merkitys
sairaalaympäristössä epäselvä - vanha kirjallisuus
vs. uudet kokemukset ja tekniikka
• Ilmavarotoimet eivät välttämättömiä epidemioiden
pysäyttämisessä
Clin Infect Dis 2003;37:1094-1101
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
24
Pisaravarotoimet
• Potilaat
– Yskimisetiketti ja käsihygienia
– Kirurginen suu-nenäsuojus
• Henkilökunta
– Visiiri tai kirurginen suu-nenäsuojus ja suojalasit
– Suojakäsineet ja -takki/esiliina
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
25
Influenssa ja Sars
• Epidemiat
– Sairaat hoitotyöntekijät tulleet töihin
– Ei tunnistettu ja eristetty sairastuneita
– Ei tunnistettu ja eristetty sairastuneita odotustilassa
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
26
H1N1 influenssapandemia
•
•
•
•
Yskimisetiketti (sis. käsihygienian)
Rokotukset
Tapausten tunnistaminen ja eristäminen
Sairaiden hoitotyöntekijöiden pidättäminen pois
töistä
• Pisaravarotoimet
– Kirurginen suu-nenäsuojus
– FFP2 tai FFP3 jos aerosolia tuottavia toimenpiteitä
esim. bronkoskopia, hengitystieimut
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
27
Kosketustartunta
• Suora: potilas-potilas (harvinainen)
• Epäsuora: potilas-potilas
– Hoitohenkilökunnan kädet: suoraan tai ympäristöstä
esim. sängyn laidat
– Yhteiset hoito/tutkimusvälineet esim. kuumemittari
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
28
Kosketuksen kautta tarttuvat mikrobit
(suora ja epäsuora)
Ihmisreservuaari
• Rotavirus
• Norovirus
• Clostridium difficile
• MSSA ja MRSA
• VRE
• RS-virus
• SARS
11.2.2015
Ympäristöreservuaari
• Pseudomonas
aeruginosa
• Acinetobacter sp.
• Atyyppiset mykobakteerit
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
29
Kontaminoidut pinnat ja tartuntojen
leviäminen
• Kontaminoidut ympäristöpinnat voivat edesauttaa
taudinaiheuttajien leviämistä
• Kontaminoidut hoitovälineet, jotka suorassa
kosketuksessa potilaaseen, voivat toimia
tartunnanlähteenä
• Esim. MRSA- ja VRE-tartunnan riski lisääntynyt jos
huoneessa ollut aiemmin MRSA- tai VREpositiivinen potilas
• Ko. kontaminaatio > hoitohenkilökunnan kädet >
toiset potilaat
Boyce et al. ICHE 1997;28:1142
Hayden et al. ICHE 2008;29:149
Martinez et al. Arch Intern Med 2003;163:1905
Huang et al. Clin Infect Dis 2006;166:1945
Dress et al. Clin Infect Dis 2008;46:678
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
30
Kosketusvarotoimet
• 1-hengen huone
• Henkilösuojaimet
– Käsihygienia
– Suojakäsineet ja -takki
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
31
Torjuntatoimet: C. difficile
• Käsihygienia: vesi ja saippua
• Ongelmayksiköissä ja epidemioissa: kloorin käyttö
siivouksessa
• Siivoustoimien laadun kriittinen arviointi
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
32
Oireperusteiset varotoimet
•
•
•
Ilmavarotoimet
– Vesikulaarinen ihottuma
– Makulopapulaarinen ihottuma sekä yskä ja kuume
– Yskä/veriyskä, kuume ja ylälohkon keuhkoinfiltraatit
Pisaravarotoimet
– Meningiitti
– Petekkiat ja kuume
– Pitkittynyt tai puuskittainen yskä ja hinkuyskälle altistuminen
Kosketusvarotoimet
– Akuutti ripuli tai inkontinenssi
– Laajat ihorikot, avoimet haavat, dreneerattavat absessit
– Virtsatieinfektio pitkäaikaishoitolaitospotilaalla
– Vesikulaarinen ihottuma
– Lasten hengitystieinfektiot
– Aiempi MDR-mikrobien kantajuus/infektio
– Yskä, kuume, keuhkoinfiltraatit SARS, MERS tms. altistuminen
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
33
Henkilökunta tartunnanlähteenä
• Hyvin dokumentoitu tartunta hoitohenkilöstä joka
oireeton kantaja tai jolla kliininen infektio
– Sikotauti, vesirokko, vihurirokko, influenssa, hepatiitti
B, SARS, norovirus, S. aureus, tuberkuloosi, Aryhmän streptokokki, hinkuyskä
• Ehkäisy
– Henkilökunnan rokotukset
– Sairaat pois töistä (kuume, hengitystieinfektio, ripuli,
käsin ihoinfektiot)
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
34
Yhteinen vehikkeli
• Vierasesineet suuri riski terveydenhuollossa
• Yleiset ja usein käytetyt vierasesineet mahdollisesti
suurin riski esim. kuumemittarit, alusastiat
• Invasiiviset vierasesineet voivat myös levittää
taudinaiheuttajia, joskin harvemmin sillä niiden
käsittelyyn kiinnitetään enemmän huomioita
• Lääkkeet voivat kontaminoitua, useimmiten tämä
tapahtuu käytön yhteydessä
• Myös nk. avohoitolähteet
– vesikoristukset - legionella
– sairaalan ruoka - listeria
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
35
Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisy
Vertikaalinen:
vähennetään infektioriskiä
tiettyjen taudinaiheuttajien
kohdalla
• Aktiiviset
seurantanäytteet
oireettomien kantajien
tunnistamiseksi
• Kantajat ja potilaat joilla
infektio
– Kosketusvarotoimet
– Dekolonisaatio
11.2.2015
Horisontaalinen:
vähennetään infektioriskiä
laajemmin, ei vain
taudinaiheuttajakohtaisesti
• Tavanomaiset varotoimet
• Yleinen
suojakäsineiden/takin käyttö
• Yleinen dekolonisaatio
• Mikrobilääkkeiden
käytönohjaus
• Ympäristön siivous ja
desinfektio
• Infektiotyyppikohtaiset
ehkäisy- ja torjuntaohjeet
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
36
Yhteenveto
• Ehkäisy- ja torjuntatoimien suunnittelu sairaalassa
edellyttää taudinaiheuttajien tartuntareittien
ymmärtämistä
• Vaatii useita samanaikaisia toimia ja lähtee liikkeelle
riskien tunnistamisesta jokaista potilasta tutkittaessa
ja hoidettaessa
11.2.2015
Hoitoon liittyvät infektiot/O Lyytikäinen
37