TYHJENNÄ LOMAKE JÄTTEEN SIIRTOASIAKIRJA PILAANTUNEET MAA-AINEKSET www.mustankorkea.fi TULOSTA LOMAKE TALLENNA LOMAKE Pvm: SIIRTOASIAKIRJA ON SÄILYTETTÄVÄ 3 VUOTTA JÄTTEEN TUOTTAJA / HALTIJA:KUNTA: Postiosoite: Postinumero: Vastuuhenkilö:Puhelin: Sähköposti: NOUTOPAIKAN JA JÄTTEEN TUNNISTETIEDOT (ASIAKKAAN VIITE), esim. kiinteistön / työmaan osoite / nro JÄTEKUORMAN SISÄLTÖ HAITTA-AINE * TARKEMPI KUVAUS JÄTTEESTÄ mm. pitoisuus Öljyhiilivedyt * Kloorifenolit * Bensiinihiilivedyt * PCDD/F-yhdisteet * VOC-yhdisteet * Muu, mikä? * PAH-yhdisteet * JÄTTEEN TUOTTAJA / HALTIJA TÄYTTÄÄ PCB * JÄTTEEN MÄÄRÄ (kg tai m3) Raskasmetallit * Kuorma ei sisällä vaarallisia jätteitä eikä jätelajiin kuulumatonta jätettä. JÄTTEEN KAATOPAIKKAKELPOISUUS JA LAADUNVALVONTA Jätteen kaatopaikkakelpoisuus on tutkittu, pvm ei ole tutkittu selvitys jätteen syntytavasta, laadusta ja kaatopaikka kelpoisuudesta on liitteenä. Jätteen laatu on tutkittu viimeksi, pvm em. selvitykset on (laatu on tutkittava säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa) toimitettu, pvm: JÄTTEEN TUOTTAJAN/HALTIJAN ALLEKIRJOITUS Vakuutan yllä antamani tiedot oikeiksi: Allekirjoitus JÄTTEEN KULJETTAJA TÄYTTÄÄ Nimen selvennys Pvm KULJETUSLIIKE:Auton rekisterinumero: Kuljetusliikkeen osoite: kuorma on tarkastettu silmämääräisesti noudettaessa Pvm: Kuljettajan allekirjoitusNimen selvennys JÄTTEEN VASTAANOTTAJA MUSTANKORKEAN JÄTTEENKÄSITTELYKESKUS Ronsuntaipaleentie 204, 40500 Jyväskylä Asiakaspalvelu puh. (014) 411 5913, www.mustankorkea.fi Jäte on vastaanotettu. Kuorman sisältö ei vastannut siirtoasiakirjan merkintöjä. Jätettä ei vastaanoteta. Pvm: Punnitustosite, nro: Allekirjoitus JÄTTEEN KÄSITTELYTAPA Loppusijoitus PIMA-kenttä Mahdollinen kuorman poikkeava purkupaikka ja syy: Jätteen määrä (kg)