Sairaudet iäkkään toimintakyvyn heikentäjänä
Sairaudet iäkkään toimintakyvyn heikentäjänä – monisairastavuus heikentää myös kuntoutumisennustetta M A R KUS HA L MI NEN LT, G E R IATRI AN E R I KOI SLÄÄ K ÄRI , KU N TOU TU KSEN E R I T YISPÄTEVYYS DI AV I RE OY – DI AKON I ALAITOKSEN KOULUT US - JA T UT KI MUSPALVELUT Normaalit ikääntymismuutokset heikentävät suoritus- ja toimintakykyä Aivot ja hermosto: tilavuuden pieneneminen, aivosolujen ohjelmoitu kuolema, autonomisen hermoston toiminnan heikentyminen (esim. verenpaineen säätely), reaktioaika pitenee, tasapainon hallinta heikentyy monesta syystä Sydän: maksimisykkeen aleneminen, iskutilavuuden pieneneminen ja sydänlihaksen supistumiskyvyn heikkeneminen Keuhkot: pinta-alan pienentyminen, rintakehän elastisuuden aleneminen ja hengityslihasten voiman heikkeneminen Nivelet: nivelnesteen määrä vähenee ja sidekudoksen määrä nivelessä lisääntyy Lihakset: lihasmassa vähenee hormonitoiminnan hiipumisen myötä, sidekudoksen määrä lisääntyy Aistit heikentyvät 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 2 Pitkälä ym. Suomen Lääkärilehti 42/2007 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 3 Oireyhtymissä on mukana normaalia ikääntymistä ja sairauksiin liittyvää patologiaa Pitkälä ym. Suomen Lääkärilehti 42/2007 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 4 Toimintakyvyn ulottuvuudet Geriatrisessa arvioinnissa toimintakyvyn ulottuvuuksista otettava huomioon ◦ Sosiaalinen ◦ Psyykkinen ◦ Kognitiivinen ◦ Hengellinen / sielullinen ◦ Fyysinen 22.9.2014 [email protected] 5 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 6 Ryhmäkuntoutuksessa voidaan vaikuttaa moneen toimintakyvyn osa-alueeseen. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 7 SAIRASTAMINEN IÄKKÄÄNÄ – TOIMINTAKYKY KOETUKSELLA -PITKÄAIKAISET SAIRAUDET ◦ Tuki- ja liikuntaelimet: esimerkiksi nivelrikko, selkäydinkanavan ahtauma, osteoporoosi ◦ Verenkiertoelinten sairaudet: esimerkiksi sepelvaltimotauti, eteisvärinä, pienten aivoverisuonten tukkeumat, alaraajojen valtimotukokset, laskimovajaatoiminta ja turvotus ◦ Hengityselimet: esimerkiksi keuhkoahtaumatauti, keuhkojen arpeutuminen ◦ Neurologiset sairaudet: esimerkiksi muistisairaudet Miten vaikuttaa ◦ Silmän sairaudet: esimerkiksi silmänpohjarappeuma toimintakyvyn eri osa◦ Korvan sairaudet: esimerkiksi Menieren tauti alueisiin? ◦ Psykiatriset sairaudet: esimerkiksi masennus 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 8 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 9 Masennus on merkittävä tekijä toimintakyvyn ja kuntoutumisen näkökulmasta - Hoitamaton masennus yksinään heikentää toimintakykyä ja kuntoutumisen ennustetta. Jos lonkkamurtumapotilaalla on sekä masennus että kognitiivista heikentymää, ennustevaikutus on vielä suurempi (Feng ym. Int Psychogeriatr. 2010) - Jos kuntoutuksessa kiinnitetään huomiota masennus- ja ahdistuneisuusoireisiin, oireet vähenevät kuntoutusjakson aikana, eivätkä vaikuta merkittävästi kuntoutusjakson pituuteen, kotiutumisvaiheen elämänlaatuun tai Barthel-indeksiin (Gluyas ym. Int Psychogeriatr. 2011) - tekonivelkirurgiassa (lonkka, polviproteesi) depressio ennustaa kuntoutumista hidastavia tapahtumia ja haittavaikutuksia hoidon aikana, depressio ennustaa myös verensiirron tarvetta (masennuslääkkeet?) ja rutiinista poikkeavaa kotiutusta (Buller ym. J Arthroplasty. 2015) 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 10 Kuntoutus pitkäaikaissairauksissa - self management = oma hoito (sis. kuntoutuminen) on ensisijaista – miten sitä seurataan? - tukea ja kannustusta ammattilaisilta yksilötapaamisissa ja ryhmäkuntoutuksessa (myös vertaistuki ja -ohjaus) - kun tilanne muuttuu, pitäisi kuntoutusohjelmaakin arvioida uudelleen. Kenen vastuulla? ◦ Mitä voi tehdä turvallisesti? ◦ Mitä pitäisi painottaa enemmän? - esimerkiksi Parkinsonin tauti on etenevä sairaus, systemaattinen seuranta puuttuu (esh ei iäkkäitä Parkinson-potilaita pysty seuraamaan, pth ei ole siihen resursseja) ◦ ◦ ◦ ◦ Fyysinen puoli (apuvälineet ym.) Psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen näkökulma Lääkityksen arviointi Omaishoitajat ovat toiseksi kuormittuneimpia muistisairaiden omaishoitajien jälkeen. Miten he jaksavat? 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 11 Kaikki vaikuttaa kaikkeen… - toimintakyvyn heikentyminen monisairailla on voimakkaampaa kuin yhtä sairautta potevilla - kaikki vaikuttaa kaikkeen: ◦ Sydäntilanne –> keuhkot, verenpaine, aivojen hapensaanti, kognitio, delirium, kohtauksen pelko, munuaisten toiminta ◦ Keuhkojen tilanne -> rasituksen sieto, sydän kuormittuu ◦ Kognitiivinen heikentyminen lisääntyy jyrkästi iän myötä ja vaikuttaa kykyyn omaksua hoitoon ja kuntoutukseen liittyvää ohjausta sekä mahdollisuuteen itse seurata vaikutuksia ja vointia. Delirium –riski suurempi! Aloitekyky, toiminnanohjaus jne heikentyneet. ◦ Nivelrikko -> kipu pahenee rasituksesta, mutta jäykkyyden kanssa myös liikkumattomuudessa, johon voi vaikuttaa esim. sydän- ja keuhkotilanne 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 12 Kungsholmen -tutkimus - pitkittäistutkimus, seuranta 12 vuotta alkaen vuodesta 1987 - 2368 vähintään 75-vuotiasta Kungsholmenin alueella asuvaa iäkästä - moniammatillinen lähestymistapa: terveystaloustiede, lääketiede (erityisesti farmakoepidemiologia), psykologia, sosiaaliala - 35 väitöskirjaa, satoja julkaisuja - lisätietoja: http://www.kungsholmenproject.se/ 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 13 Yksi Kungsholmen – projektin osatutkimus - Marengoni ym. J Intern Med. 2009. The impact of chronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons. A community-based, longitudinal study. - 1099 kotona tai laitoksissa asuvaa 77-100 vuotiasta noin 3 vuoden prospektiivisessa seurannassa - Alkuvaiheen lääketieteellistä tilaa ja toimintakykyä (Katz) verrattiin seurannassa toimintakyvyn muutokseen (heikentyminen) ja kuoleman riskiin. - Seuranta-aikana kuoli 363 ihmistä ja 85 toimintakyky heikkeni - Pitkäaikaissairauksien määrä lisäsi merkittävästi toimintakyvyn heikentymisen riskiä: ◦ 1 pitkäaikaissairaus : Hazard ratio 1.5 ◦ 4 pitkäaikaissairautta tai enemmän: Hazard ratio 6.2 - Pitkäaikaissairauksien määrä ei tässä aineistossa lisännyt kuoleman riskiä. Alkutilanteen toiminnan vajaukset ennustivat voimakkaimmin sitä riippumatta sairauksien lukumäärästä. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 14 Monisairastavuus 60% geriatrisen kuntoutusyksikön potilaista (n=110, keski-ikä 82.7 ± 6.6 v) vähintään kuusi lääketieteellistä ongelmaa ja 36% vähintään 11 erilaista lääketieteellistä ongelmaa (Patrick ym. JAGS 2001) [email protected] 28.2.2012 15 Ikä sinänsä ei ole este menestykselliseen kuntoutumiseen Gerontology. 2007;53(2):116-20. Epub 2007 Jan 5. The determinants of successful in-hospital rehabilitation in people aged 90 years and older. Elphick HL1, Mankad K, Madan S, Parker C, Liddle BJ. - 230 vähintään 90-vuotiasta sairaalan kuntoutusosastolla hoidettua potilasta - Kotona aiemmin asuneista 76% palasi kotiin - 47% kotiutui ilman lisätukitoimia tai –apuja - Parhaiten kuntoutumisennustetta kuvasivat Barthel –indeksi ja pitkäaikaissairauksien lukumäärä. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 16 Ikä sinänsä ei ole este menestykselliseen kuntoutumiseen Gerontology. 2007;53(2):116-20. Epub 2007 Jan 5. The determinants of successful in-hospital rehabilitation in people aged 90 years and older. Elphick HL1, Mankad K, Madan S, Parker C, Liddle BJ. - Hyvä toimintakyky (Barthel –indeksi) oli yhteydessä lyhyempään hoitojaksoon, suurempaan kotiutumistodennäköisyyteen ja vähäisempään kuoleman riskiin - pitkäaikaissairauksien lukumäärä ennusti taas uudelleen sairaalaan joutumista ja sairaalakuolleisuutta - Kuntoutuksen menestystekijät 90+ joukossa ovat samat kuin nuoremmilla ikääntyvillä ja huonot ennusmerkit ovat myös samoja 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 17 SAIRASTAMINEN IÄKKÄÄNÄ – TOIMINTAKYKY KOETUKSELLA -ÄKILLISET SAIRAUDET ◦ Tulehdukset: esimerkiksi virtsatietulehdukset, keuhkotulehdukset ◦ Murtumat ◦ Muut tapaturmat ◦ Valtimotukokset (sydän, aivot) ◦ Äkillinen anemia verenvuodon takia 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 18 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 19 Iäkkään akuutisti (taas) sairastuneen näkymät ”Ei tästä enää mitään tule. Loppu lähestyy. En jaksa enää.” Miten tuetaan iäkkään sopeutumis- ja luopumisprosessia? Miten luodaan toivoa? Mistä naruista pitää vetää, jotta iäkäs jaksaa uskoa taas huomiseen? LAADUKAS, KIIREETÖN KOHTAAMINEN, jotta päästään oikeasti sisällä kuntoutujan elämänmaisemaan, toiveisiin ja pelkoihin. ELÄMÄNHALLINNAN TUKEMINEN Ovat jokaisen hoitoon osallistuvan tiimin tehtäviä, hoidon portaasta riippumatta! 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 20 Akuutti sairastuminen ja kuntoutumisedellytyksiä määräävät tekijät Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Fysiologinen ikääntyminen 15.9.2015 Akuutti sairastuminen MARKUS HALMINEN Komorbiditeetti Krooniset sairaudet 21 Toimintakykyä on tuettava jo päivystyksessä Haartmanin sairaala Helsingissä on edelläkävijä ikäihmisten päivystyspoliklinikalla tapahtuvan kuntouttamisen saralla. ◦ ESIMERKKINÄ turha ”makuuttaminen” karsittu. ◦ Jos pystyy istumaan tuolissa (g-tuolissa), ei ”päästetä” makaamaan tutkimuspöydälle. ◦ Iäkästä päivystyspotilasta kannustetaan ja ohjataan tekemään itse ne asiat, jotka pystyy tekemään kunto huomioiden eli turhaa puolesta tekemistä on vähennetty. Muuallakin alettu panostaa vähitellen päivystyspoliklinikoiden ikääntyvien potilaiden kuntouttavaan hoitoon. Esimerkiksi Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä on nykyään virkaaikana fysioterapeutti, joka voi ohjata päivystyksestä kotiutuvalle kotiharjoitteita tai vaikka sovittaa apuvälinettä (esim. rollaattori). 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 22 Akuutin sairastumisen jälkeen on kiire kuntoutua - VUODELEPO vie arviolta 5% iäkkään ihmisen lihasvoimasta / vuorokausi ensimmäisen viikon aikana - KOLMASOSA LIHASVOIMASTA LÄHTEE VIIKOSSA SAIRAALASSA VUODELEVON AIKANA !!! - Ravitsemus heikentyy usein akuutin sairastumisen myötä entisestään. Taustalla on jo virheravitsemusta ja jopa aliravitsemusta. - Vaikka akuutti sairaus on sairaalassa hoidettu, liikkuminen on aiempaa huonompaa sairaalasta kotiuduttaessa 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 23 KIIREHDI, TEHOSTA JA SEURAA iäkkään akuutisti sairastuneen KUNTOUTUSTA ja sen etenemistä! M I KS I OL E N TÄ Ä L LÄ TÖI SSÄ – KYSYM YS ON A JOI T TAIN HYVÄ KYSYÄ I TS ELTÄÄ N. JOKAISEN TYÖTIIMIN JÄSENEN ENSISIJAISENA TEHTÄVÄNÄ ON TOIMIA ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN KOHENTAJANA 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 24 Iäkkään leikkauskelpoisuuden arviointi - ennen tehtiin pelkästään sydämen, muun verenkiertoelimistön ja keuhkojen arviointia ennen leikkausta - nykyään on yhä enemmän näyttöä siitä, että iäkkäille leikkausehdokkaille kannattaa riskien selvittämiseksi tehdä kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi (Oresanya LB ym. JAMA 2014) - leikkauskuolleisuutta ennustavat: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ kognition heikkeneminen heikko ravitsemustila, pitkäaikainen laitoshoito toiminnanvajeet sekä haurastuminen - kognition heikkeneminen altistaa leikkauksen jälkeiselle sekavuustilalle - haurastuminen moninkertaistaa riskin joutua leikkauksen jälkeen pitkäaikaiseen laitoshoitoon 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 25 Iäkkään leikkauskelpoisuuden arviointi - pitäisi siis tehdä ainakin MMSE - peruspäivittäistoimintojen sujuvuuden arviointi jollakin mittarilla (ADL) - ravitsemustilan arviointi (esim. MNA, Nestlen copyright, painon seurantatiedot) - Hauraus-raihnaisuusoireyhtymän (HRO) kartoitus 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 26 HAURAUS-RAIHNAISUUSOIREYHTYMÄ (HRO) Vähittäinen kotona asuvan ikääntyvän ihmisen raihnaistuminen ilman äkillisiä sairastumisia, ennen kutsuttiin vanhuudenheikkoudeksi. 10-20% ikääntyvistä kärsii oireyhtymästä Tunnistaminen ◦ Kävelynopeuden heikentyminen, subjektiivinen uupumus, tahaton painonlasku, liikunnan vähäisyys, heikkous (3 näistä = HRO) ◦ Usein mukana sosiaalisen kanssakäymisen vähentyminen, yleinen toimintakyvyn heikentyminen, muistin ja mielialan muutokset ◦ HUOM! Voi olla myös normaali- tai ylipainoisella. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 27 Hauraus-raihnaisuus -oireyhtymä Hauraus-raihnaus oireyhtymää on noin 7 %:lla kotona asuvista yli 65 vuotiaista, esiaste 45 %:lla Kotona asuvista yli 65-vuotiaista 30 % ja yli 80-vuotiaista 50 % kaatuu ainakin kerran vuodessa ONKO NÄMÄ POTILAAT TUNNISTETTU PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ? ONKO HEIDÄT LUOKITELTU VIP-ASIAKKAIKSI? MITEN HEITÄ SEURATAAN JA TUETAAN TOIMINTAKYKYÄ? Hoitona voitaisiin käyttää liikuntaa ja lihasvoimaharjoittelua, proteiinivajauksen korjaamista ja lisäravinteita sekä myös hormoni- tai muuta lääkehoitoa. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 15 LIHASVOIMA IKÄÄNTYESSÄ - Keskimäärin 1% lihasvoimasta katoaa vuodessa - 80-vuotiaalla keskimäärin 50% lihasvoimasta on kadonnut - Ikääntymiseen liittyvät hormonaaliset muutokset ovat edesauttamassa lihaskatoa ja lihassäikeiden surkastumista. - Elimistön oma valkuaisaineiden valmistaminen heikentyy ikääntyessä. - Lihaskato on osin ”normaalia” ikääntymistä, mutta siihen vaikuttavat silti elämänaikaiset elämäntavat (erityisesti liikunta ja ravintotottumukset) - Sairaudet ovat edesauttamassa lihaskatoa. Tulehduksiin liittyvät kemialliset välittäjäaineet ja stressiin liittyvä oma kortisolin tuotanto käynnistävät nopeasti lihasten valkuaisainetta hajoittavan toiminnan elimistössä (katabolia). 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 29 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 30 Ravitsemuksen selvittämiseen ei riitä ravitsemusterapeutteja - hoitajien ja lääkärien pitää panostaa ja asennoitua aktiivisemmin iäkkään ravitsemuksen selvittämiseen, koska kuntoutuminen ja toimintakyvyn palautuminen ei onnistu ilman kunnon eväitä! - oma kokemus on se, että yli 90-vuotiaiden ravitsemus on usein liian vähän kaloreita sisältävää ja hiilihydraattipainotteista ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ei jakseta syödä paljon ei jakseta laittaa ruokaa (valmisruuat) ruoka ei maistu yksin päivässä on vain yksi isompi ateria syödään puuroa, leipää ja pullaa ehkä ravitsemusvalistuksen takia terveellistä hedelmää ja vihannestakin kananmunia pelätään edelleen riittävä valkuaisaineen saanti jää (osin tiedonpuutteen takia) huomiotta, toisaalta runsasproteiininen ravitsemus lisää vatsan toimimattomuuden riskiä 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 31 Valkuaisaineen tarve ikääntyvällä - Ravitsemuksen sisältämän valkuaisaineen hyväksikäyttö elimistössä heikkenee ikääntymisen myötä. - Siksi valkuaisaineesta suositellaan saatavaksi 15-20% päivittäisestä ravinnon kokonaisenergiamäärästä. - Perustarve iäkkäällä on 1-1.2 g valkuaista / painokilo / vrk - Lihaskadon hoidossa tarve on 1.5-2 g valkuaista / painokilo / vrk 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 32 Esimerkki 60 kiloa painava iäkäs ihminen, jolla on lihaskatoa ja laihtumista tarvitsee 60 kg x 1.5 g / kg / vrk = 90 grammaa puhdasta valkuaisainetta päivässä, jonka saa esimerkiksi nauttimalla seuraavat ruuat: 6 dl maitoa tai piimää = 20 grammaa 15.9.2015 50 grammaa kinkkua = 10 grammaa Proteiinijuoma 20 g MARKUS HALMINEN Lohifilee 120 g = 25 g ½ tölkkiä (n. 215 g) = 15 g 33 Kotona asuvien paino on suurempi. Paino on iäkkäillä yhteydessä lihasmassaan ja sitä kautta toimintakykyyn. 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 34 Miksi iäkkäiden kuntouttaminen on niin tärkeä? Koska Verorahat eivät riitä uusiin palvelutaloihin eikä (hoito)henkilökunnan palkkoihin Ammattitaitoista henkilökuntaa ei riitä palvelutaloihin Toimintarajoitteisuus on henkilökohtaisella tasolla raskasta ja synnyttää uusia ongelmia sekä lisää palveluiden kysyntää http://www.stat.fi/til/vaenn/2012/vaenn_2012_2012-09-28_kuv_001_fi.html 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 36 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 37 Miksi iäkäs päätyy TEHPA-asumiseen? - onko toimintakyvyn palauttaminen ja ylläpitäminen kaikkien ikäihmisten palveluiden ydinasia? - onko toimintakyvyn arviointi järjestelmällistä ja puututaanko toimintakyvyn muutoksiin riittävän nopeasti? - onko ikäihmisten kuntoutuspalveluiden palvelupaletti liian hajanainen? - onko kuntoutussuunnitelmia tehty riittävästi? - onko omaishoitajan jaksamiseen kiinnitetty riittävästi huomiota ja tuettu hänen toimintakykyään kaikilla osa-alueilla? - onko akuuttien sairastumisten jälkeen liian pitkä viive kuntoutukseen? - onko akuutin sairastumisen jälkeen aloitettu kuntoutus liian kevyttä? 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 38 Ikääntyvien toimintakyvyn palauttaminen On helpompi kohdentaa kuntouttavia toimia oikein, jos voidaan verrata toimintakykyä aiempaan! Toimintakyvyn arviointia pitää lisätä ◦ Säännöllinen seuranta ja KIRJAAMINEN kotona (kotihoito) / palvelutalossa ◦ Tilan muuttuessa kotona ◦ Päivystyksessä ◦ Sairaalassa nopeasti, jotta voidaan tehdä suunnitelmat kuntoutusohjelmasta ja tavoite kotiutumispäivästä ◦ Jatkokuntoutuksessa 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 39 Sitouttaminen kuntoutukseen ja omahoitoon Tavoitteiden pilkkominen osatavoitteisiin Iäkkään kuntoutujan omien toiveiden ja odotusten kuunteleminen ja kirjaaminen Joskus vaatii aikaa ja mielikuvitusta saada niitä todellisia toiveita esille! Läheisten ja muun sosiaalisen verkoston mukaan ottaminen kuntoutuspalavereihin Koti-lähtökohdan korostaminen Autonomian tukemisen korostaminen 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 40 Kuntoutuksen suunnittelun ydinedellytykset Asiantuntija ja kuntoutuja arvioivat yhteistyössä kuntoutustarpeen ja asettavat tavoitteet siten, että ne ovat kuntoutujalle merkityksellisiä! Tämä sitouttaa kuntoutujaa! Tavoitteiden on noudatettava SMART-periaatetta (specific, measurable, achievable, relevant, timed) (Bovend’Erdt ym. 2009). 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 41 Iäkkäiden kuntoutuspalveluiden ydinvaatimus Iäkäs kuntoutuja pitää todella olla fokuksessa ◦ Palveluiden pitää taipua, sitten alkaa taipua iäkäskin ja toimintakykyä voidaan saada paremmaksi ◦ Iäkkään oma ääni pitää saada kuuluviin, jotta iäkäs itse sitoutuu kuntoutumaan 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 42 Käytä mielikuvitusta soveltuvan liikuntamuodon / ohjelman löytämiseen! 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 43 Kiitos! 15.9.2015 MARKUS HALMINEN 44
© Copyright 2024