KROONISTA MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAN POTILAAN RAVITSEMUSHOITO
OPAS
HENKILÖKUNNALLE
Anu Ketola & Anne Raappana
Lapin Ammattikorkeakoulu
2015
1
Lukijalle
Krooninen munuaisten vajaatoiminta on iso elämänkriisi, jossa
potilas ja hänen läheisensä tarvitsevat ravitsemushoidon lisäksi
psykososiaalista tukea ja lääkinnällistä hoitoa. Munuaisten vajaatoimintapotilaan hoitotyö on eri ammattiryhmien monialaista keskinäistä yhteistyötä.
Tämä opas käsittelee kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavan
potilaan ravitsemushoitoa sairauden
eri vaiheissa. Tavoitteena on vahvistaa ja yhtenäistää ravitsemushoitoa
osastolla. Opas on tarkoitettu osaston
koko henkilökunnalle sekä opiskelijoille.
Kiitos kaikille oppaan tekoon osallistuneille !
2
SISÄLLYS
Lukijalle ................................................................................................................................................ 2
MUNUAISTEN TOIMINTA ............................................................................................................. 6
MUNUAISTEN KROONINEN VAJAATOIMINTA ................................................................... 8
DIALYYSIHOITO .............................................................................................................................. 10
Hemodialyysihoito ...................................................................................................................... 11
Peritoneaalidialyysi eli Vatsakalvodialyysi......................................................................... 12
YLEISIMMÄT RUOKA-AINERAJOITUKSET RAVITSEMUSHOIDOSSA ...................... 16
Proteiini.......................................................................................................................................... 16
Fosfori.............................................................................................................................................. 18
Kalium ............................................................................................................................................. 20
Energia ........................................................................................................................................... 21
Natrium (suola) ja nestetasapaino ....................................................................................... 22
Täydennysravinto- ja vitamiinivalmisteet ........................................................................ 23
RAVITSEMUS MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN ERI VAIHEISSA............................ 25
Ruokavalio predialyysivaiheessa ............................................................................................ 25
Ruokavalio hemodialyysivaiheessa ........................................................................................ 26
Ruokavalio peritoneaalidialyysivaiheessa............................................................................ 27
KROONISTA MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAN RUOKAAINETAULUKKO ............................................................................................................................... 28
LÄHTEET ........................................................................................................................................... 29
3
MUNUAISET
Ihmisellä on yleensä kaksi munuaista ja ne sijaitsevat molemmin puolin selkärankaa alimpien kylkiluiden korkeudella. Ne
ovat pavun muotoiset noin 10-12 cm pituiset ja 160 gramman painoiset elimet, jotka koostuvat kuorikerroksesta, ydinkerroksesta ja munuaisaltaasta. Munuaisista lähtee virtsanjohdin, joka johtaa virtsarakkoon. Virtsarakosta virtsa poistuu
virtsaputken kautta.
4
Molemmissa munuaisissa on noin miljoona pientä toimintayksikköä, joita kutsutaan nefroneiksi. Ne ovat munuaisten verta
puhdistava yksikkö. Nefroni koostuu munuaiskeräsestä sekä
munuaistiehyestä.
Munuaistiehyt
Munuaiskeränen
5
MUNUAISTEN TOIMINTA
Munuaiset poistavat ylimääräistä nestettä, suoloja ja kuona-aineita sekä muita tarpeettomia aineita, kuten lääkkeiden aineenvaihduntatuotteita ihmisen verestä. Munuaisissa suodattuu
verestä ns. alkuvirtsaa noin 200 litraa vuorokaudessa. Tästä
määrästä 99 % palautuu takaisin verenkiertoon. Virtsaa muodostuu 1-2 litraa vuorokaudessa.
Munuaiset säätelevät virtsan happamuutta, tilavuutta sekä
suolapitoisuutta. Ne säätelevät elektrolyytti- ja vesitasapainoa,
happo-emästasapainoa, verenpainetta, kalsium- ja fosfaattiaineenvaihduntaa sekä punasolujen tuotantoa. Munuaiset osallistuvat myös D-vitamiiniaineenvaihduntaan.
6
Munuaiset erittävät hormoneja verenkiertoon. Tärkeimmät
munuaisten erittämät hormonit ovat erytropoietiini (EPO),
jota tarvitaan punasolujen muodostamiseen sekä verenpaineen
säätelyyn tarvittava reniini.
7
MUNUAISTEN KROONINEN VAJAATOIMINTA
Munuaisten vajaatoiminta on hitaasti etenevä sairaus, jossa
munuaiset eivät suoriudu tehtävistään normaalisti. Silloin veri
ei puhdistu kunnolla kuona-aineista eikä kehosta poistu riittävästi nestettä.
Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa munuaisten toiminta
heikkenee hoidoista huolimatta eli toimivien nefronien määrä
on vähentynyt. Munuaisten vajaatoiminnassa proteiiniaineenvaihdunta on häiriintynyt. Typpipitoiset aineenvaihduntatuotteet, kuten urea ja kreatiini, kerääntyvät elimistöön, jolloin ravinnon proteiininen käyttö kudosten rakentamiseen estyy ja
kudosproteiinia hajoaa kiihtyneen aineenvaihdunnan takia.
Häiriöitä esiintyy myös hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihdunnassa.
Munuaisten toiminnan häiriintyessä, niiden säätelykyky heikkenee. Tämä johtaa lopulta uremiaan eli virtsamyrkytykseen.
8
Munuaisten vajaatoiminnassa uremian kehittyminen voi kestää
useita vuosia.
Munuaisten vajaatoiminta jaetaan neljään eri vaiheeseen. Vaikeusastetta mitataan GFR-arvolla, joka kertoo glomerulusten
suodatusnopeudesta. Glomerulus on munuaisverenkierron hiussuonikeränen, jonka kautta alkuvirtsa suodattuu verestä nefronien tiehyeisiin.
Munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteet
Munuaisten toiminta
Normaali munuaisten
toiminta
GFR (glomerulussuodatusnopeus) ml/min/1,73 m2
> 90
Lievä munuaisten vajaatoiminta (ei merkitystä, ellei
potilaalla ole muita merkkejä
60-89
munuaissairaudesta)
Kohtalainen munuaisten
vajaatoiminta
Vaikea munuaisten
vajaatoiminta
Loppuvaiheen munuaisten
vajaatoiminta
30-59
15-29
< 15
9
DIALYYSIHOITO
Dialyysillä hoidetaan vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa ja sillä
korvataan osittain omien munuaisten toimintaa. Dialyysi aloitetaan, kun munuaisten toimintakyvystä on jäljellä enää noin
10 %. Dialyysi voidaan tehdä joko veriteitse hemodialyysinä tai
vatsakalvodialyysinä (peritoneaalidialyysi), jossa käytetään potilaan omaa vatsakalvoa dialyysikalvona.
10
Hemodialyysihoito
Hemodialyysillä tarkoitetaan veren puhdistamista kuona-aineista ja ylimääräisestä nesteestä dialyysikoneessa olevan suodattimen eli dialysaattorin avulla. Hemodialyysi tehdään tavallisesti kolme kertaa viikossa 4-5 tuntia kerrallaan. Tämän ajan
potilas on kytkettynä keinomunuaislaitteistoon. Hemodialyysiä
varten potilas tarvitsee veritieyhteyden. Tätä varten kaksi verisuonta, valtimo ja laskimo, yhdistetään ihon alla käsivarressa
yhdeksi suureksi verisuoneksi. Sitä kutsutaan AV-fisteliksi.
11
Keskuslaskimokatetri on pehmeä muoviletku, joka asetetaan
pienessä toimenpiteessä suureen verisuoneen, yleensä kaulalle
tai nivuseen. Keskuslaskimokatetria käytetään silloin, kun AVfisteli ei ole vielä valmis dialyysihoidon alkaessa tai jos potilas
tarvitsee vain väliaikaista dialyysihoitoa.
Peritoneaalidialyysi eli Vatsakalvodialyysi
Vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysi (PD-dialyysi) on kotona
tehtävä dialyysi, jossa käytetään vatsakalvoa suodattimena
kuona-aineiden ja ylimääräisen nesteen poistamiseen elimistöstä. Dialyysiliuos valutetaan vatsaonteloon pienen, pehmeän
silikonikatetrin (PD-katetri) kautta. Katetrista jää pieni osa
näkyviin vatsan ulkopuolelle. Dialyysinesteet vaihdetaan yhdistämällä katetri siirtoletkun välityksellä dialyysinestepusseihin.
Jatkuvassa peritoneaalidialyysissä (CAPD eli Continious Ambulatory Peritoneal Dialysis) dialyysinesteet vaihdetaan käsin 3-5
12
kertaa vuorokaudessa. Kerralla vaihdetaan 2-2,5 litraa nestettä. Dialyysi tapahtuu pussien vaihdon välillä, kun dialyysineste on vatsaontelossa. Sinä aikana potilas voi liikkua vapaasti.
Automaattinen peritoneaalidialyysi (APD eli Automated Peritoneal Dialysis) toteutetaan yleensä öisin. Dialyysinesteen sisään- ja ulosvaluttamisen tekee dialyysikone, johon ohjelmoidaan potilaalle sopiva nesteenvaihto-ohjelma. Hoito tehdään
yöllä potilaan nukkuessa. Potilas tekee hoidon omatoimisesti
kotona.
13
RAVITSEMUSHOITO
Ravitsemushoito on olennainen osa munuaisten vajaatoiminnan
hoitoa lääke- ja dialyysihoitojen ohella.
Ravitsemushoidon tavoitteena on hidastaa sairauden etenemistä, pitää yllä hyvää ravitsemustilaa, lieventää sairauden oireita ja estää komplikaatioita sekä ylläpitää hyvää elämänlaatua.
Mikäli potilas on vajaaravittu tai sen riskissä, tehostetaan ravitsemushoitoa rikastamalla ruokaa ja tarjotaan munuaispotilaalle sopivia kliinisiä täydennysravintovalmisteita. Letkuravitsemusta ja suonensisäistä ravitsemusta käytetään, jos potilas ei
saa tarpeeksi ravintoa suun kautta.
Lisätietoa ravitsemuksesta löytyy sairaalan ravitsemuskäsikirjasta.
14
Kun kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste on kohtalainen tai vaikea sekä kun potilaalle aloitetaan dialyysihoito,
hoitava lääkäri tekee lähetteen ravitsemusterapeutille ravitsemushoidon ohjaukseen. Tarvittaessa osaston henkilökunta voi
konsultoida ravitsemusterapeuttia.
Ravitsemustilan
arviointi
Ravitsemushoidon
Ravitsemushoidon
arviointi
tarpeen arviointi
Ravitsemushoidon
Ravitsemushoidon
seuranta
suunnittelu
Ravitsemushoidon
toteutus ja ohjaus
15
YLEISIMMÄT RUOKA-AINERAJOITUKSET RAVITSEMUSHOIDOSSA
Ruoka-ainerajoitukset koskevat yleensä proteiinin, fosforin, kaliumin, nesteen ja natriumin saantia. Lisäksi huomioidaan sopiva energian saanti.
Proteiini
Proteiinia tarvitaan puolustuskyvyn ylläpitämiseen, kudosten
uusiutumiseen ja lihaskunnon säilyttämiseen. Kuitenkin liika
proteiini ravinnossa kiihdyttää munuaiskerästen eli nefronien
toimintaa. Tästä seurauksena on se, että jäljellä olevat nefronit
kuormittuvat liikaa ja munuaisten toimintakyky heikkenee entisestään. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ruokavalion
proteiinimäärän vähentäminen predialyysivaiheessa ylläpitää
16
nefronien toimintakykyä ja siten hidastaa munuaistaudin etenemistä. Dialyysivaiheessa ei tarvita proteiinin saantirajoitusta.
Siinä proteiinin tarve on suurempi, mutta proteiininlähteiksi
valitaan vähäfosforisia tuotteita (katso taulukko). Tavoitteena
on myös elimistön positiivinen typpitasapaino ja näin estää
typpipitoisten kuona-aineiden (urea) kertymistä elimistöön.
HYVIÄ PROTEIINILÄHTEITÄ
 Liha, kana, kala
 Kananmuna (varsinkin valkuainen)
 Raejuusto ja tietyt soijatuotteet
 Predialyysivaiheessa proteiinia syödään kohtuullisesti
 Suuren fosforipitoisuuden vuoksi maitotuotteiden
käyttöä rajoitetaan
17
Fosfori
Munuaisten kyky erittää fosforia heikkenee vajaatoiminnan
edetessä, jolloin veren fosforipitoisuus kohoaa. Elimistössä runsas fosforin määrä aiheuttaa lisäkilpirauhasen liikatuotannon
kautta kalsiumin ja D-vitamiinin aineenvaihdunnan häiriön.
Kertynyt fosfori aiheuttaa esim. kalsiumin irtautumista luustosta, jolloin luut haurastuvat ja voivat murtua helposti. Fosforia saostuu mm. silmiin, ihonalaiseen rasvakudokseen ja ihoon
aiheuttaen kutinaa ja silmien punoitusta. Lisäksi fosforin kasaantuminen verisuonten seinämiin, sydänläppiin ja sepelvaltimoihin haittaa sydämen ja verisuoniston toimintaa. Aterian
yhteydessä otettavat fosforia sitovat lääkkeet eli fosforinsitojat
ja aktiivinen D-vitamiinivalmiste tukevat fosforirajoitteista
ruokavaliota. Kalsiumpitoiset fosforinsitojat korjaavat myös elimistön kalsiumin puutetta.
18
RUNSAASTI FOSFORIA SISÄLTÄVIÄ RUOKA-AINEITA
 Maitotaloustuotteet (nestemäiset maitovalmisteet), juustot,
erityisesti sulatejuusto
 Lihajalosteet ja tuorelihavalmisteet, joissa on fosforipitoisia lisäaineita (E450, E451, E452), kuten täyslihatuotteet, lihaleikkeleet ja makkarat
 Sisäelimet ja ruotoineen syötävä kala (yleensä pikkukalat)
 Kananmunan keltuainen
 Täysjyvävilja, siemenet, pähkinät ja suklaa,
 Olut, Cola-juomat ja maitokahvi sekä kaakao
19
Kalium
Munuaisten vajaatoiminnassa virtsamäärien pieneneminen vähentää kaliumin poistumista elimistöstä, jolloin veren kalium
pitoisuus nousee. Se lisää sydämen rytmihäiriöitä, jotka voivat
olla hengenvaarallisia. Rajoitus on yksilöllinen.
RUNSAASTI KALIUMIA SISÄLTÄVIÄ RUOKA-AINEITA
 Kasvikset, hedelmät ja marjat
 Peruna, perunaruoat
 Nestemäiset maitotuotteet
 Kahvi
 Täysjyvävilja, leseet ja alkiot
 Mineraalisuolat
 Pähkinät, siemenet, kuivatut hedelmät
 Suklaa
 Palkokasvit
Suositeltavat määrät löytyvät viimeisen sivun ruoka-ainetaulukosta.
20
Energia
Ruoasta on saatava riittävästi energiaa hyvän ravitsemustilan
turvaamiseksi sekä elimistön omaan proteiinisynteesiin. Energian puutteessa elimistö alkaa kuluttaa omia kudoksiaan ja seerumin urea ja kreatiinipitoisuudet kasvavat. Liika energia taas
varastoituu elimistöön rasvakudokseksi.
RIITTÄVÄ ENERGIAN SAANTI
 Säännöllinen ruokailu 5-6 krt/vrk
 Tarvittaessa rasvalisä (pehmeitä rasvoja)
 Tarvittaessa sokerilisä (jos ei diabetestä)
 Tarvittaessa runsasenergisiä täydennysravintojuomia
(esim. Renilon 7.5-juoma dialyysivaiheen potilaille ja
mehumainen juoma predialyysivaiheen potilaille)
Mikäli potilas laihtuu tai albumiiniarvot alenevat aloitetaan tehostettu ruokavalio. Osastolle tilataan tehostettu ruokavalio yhdistettynä munuaisruokavalioon. Sairaalan ravitsemuskäsikirjasta löytyy lisätietoa siitä, mitä ruokaan voi lisätä.
21
Natrium (suola) ja nestetasapaino
Potilailla on käytössä vähäsuolainen ruokavalio. Erityistä huomiota suolan saantiin kiinnitetään silloin, kun potilaalla on kohonnut verenpaine ja sydämen vajaatoiminta. Runsassuolaisia
elintarvikkeita on syytä välttää, jotta janontunne säätelisi nestetasapainoa. Liiallinen elimistön nestemäärä aiheuttaa verenpaineen kohoamista, turvotusta sekä nesteen kertymistä keuhkoihin oireillen hengenahdistuksena.
Predialyysivaiheessa on suositeltavaa pitää yllä runsasta virtsan
eritystä. Nestettä voi nauttia 1,5-2 litraa vuorokaudessa. Nesteen saantia rajoitetaan vasta dialyysivaiheessa ja jos potilaalla
on turvotuksia. Nesterajoitus on yksilöllinen ja hoitavan lääkärin määräämä.
22
Täydennysravinto- ja vitamiinivalmisteet
Kliiniset ravintovalmisteet ovat tärkeä osa potilaan sairauden
hoitamista. Munuaispotilaalle sopivia täydennysvalmisteita ovat
predialyysivaiheessa mehumainen juoma ja dialyysivaiheessa
Renilon 7.5. Lisäksi voidaan käyttää rasvaemulsioita sekä maltodekstriin- energiajauhetta. Täydennysravinto-aineet sisältävät runsaasti energiaa ja ravintoaineita pienessä määrässä.
23
Ruokavaliorajoitukset sekä erityisesti dialyysihoidot lisäävät vitamiini- ja kivennäisainelisän tarvetta. Tarve on yksilöllinen ja
valmisteen sekä aloitusajankohdan päättää hoitava lääkäri.
Lääkärin arvio on tärkeää, koska osa vitamiini-ja kivennäisainevalmisteista ei sovellu munuaispotilaille. Munuaisten vajaatoiminnassa ja sen ravitsemushoidossa voi kehittyä mm. D-, B-,
ja C-vitamiinien sekä kuparin, sinkin, seleenin, jodin ja raudan
vajetta. A- ja E- vitamiinien tasot ovat yleensä normaalit, jopa
korkeat, joten A- vitamiinivalmisteiden käyttöä on vältettävä.
24
RAVITSEMUS MUNUAISTEN VAJAATOIMINNAN ERI VAIHEISSA
Ruokavalio predialyysivaiheessa
 Sopivasti proteiinia
 0,6-0,8 g /painokilo eli n.40-60 g/päivä
 Riittävästi energiaa
 30-35 kcal/painokilo eli n. 70 kiloisella energian tarve
2400 kcal päivässä
 Niukasti fosforia
 Enintään 600-1000mg/vuorokaudessa
 Yksilöllisesti nesteitä ja Kaliumia
 Suositellaan juomaan 1,5-2l nesteitä/vuorokaudessa hyvän virtsanerityksen turvaamiseksi
 Vähäsuolainen ruokavalio
 Huomioidaan riittävä vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti
Osastolla predialyysivaiheen potilaalle tilataan ruoka nimellä proteiinirajoitus 60 g. Jos potilaalla on kaliumrajoitus, lisätään tilaukseen merkintä +Kaliumrajoitus.
25
Ruokavalio hemodialyysivaiheessa
 Riittävästä proteiinin saannista on huolehdittava
 Suositeltava proteiininmäärä vähäfosforisista proteiinilähteistä
 1,0-1,2 g/vuorokaudessa/painokilo
 Riittävästi energiaa
 30-35 kcal/painokilo
 Niukasti fosforia
 800-1000 mg/vuorokausi
 Kalium rajoitus
 yksilöllinen, yleensä noin 2000-2500 mg/vrk
 Nesterajoitus n. 1000 ml/vrk
 500-750 ml + eritetyn virtsan määrä
 Vähäsuolainen ruokavalio
 Huomioidaan vesiliukoisten vitamiinien riittävä saanti.
Osastolle ruoka tilataan nimellä dialyysiruokavalio.
26
Ruokavalio peritoneaalidialyysivaiheessa
 Riittävä proteiinin saanti
 1,0-1,3 g/painokilo/vrk
 Kohtuullinen energian saanti, huomioidaan dialyysinesteen glukoosi
 Dialyysinesteestä imeytyvä energiamäärä vastaa yhtä ateriaa
vuorokaudessa.
 Ruoasta saatavan energian määrää vähennetään 200-600
kcal vuorokaudessa.
 Niukasti fosforia (sama kuin hemodialyysipotilaalla)
 Kaliumia seurataan normaalisti, ei kerry samalla tavalla kuin
hemodialyysissä
 Nesterajoitus on yksilöllinen ja sen arvioi hoitava lääkäri
 Vuorokausinestemäärä = virtsaneritys+dialyysinesteen
mukana poistuva nestemäärä + 700 ml
 Vähäsuolainen ruokavalio
 Huomioidaan vesiliukoisten vitamiinien riittävä saanti
Osastolle ruoka tilataan nimellä dialyysiruokavalio.
27
KROONISTA MUNUAISTEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAN RUOKA-AINETAULUKKO
RUOKA-AINETAULUKKO
Ruokaaineryhmä
Suositeltava
Vältettävä
Ruotoineen syötävä kala
Nauta, sika, lammas,
(esim. kalasäilykkeet), maksa,
Lihatuot- broileri, kalkkuna, ruodoton
munuainen, pekoni, makkarat
teet
kala, Täyslihaleikkeleet
ja leikkeleet, joissa lisäaneita
(ilman lisäaineita E450-452)
E450-452.
Nestemäisiä maitovalmisteita korkeintaan 1,5 dl/vrk
Maito, piimä, viili, maitojauhe,
Maitotai pari viipaletta juustoa,
juustot, sulatejuusto sellaisetuotteet kasvisrasvasekoitteet, raenaan ja ruoanvalmistuksessa
juusto, normaalirasvainen
tuorejuusto, kermaviili
Vaaleasta, kuoritusta vilViljatuotjasta valmistetut leivät ja leiTäysjyväviljavalmisteet
teet
vonnaiset
1-2 perunaa/vrk kuorittuna,
Runsaasti kuorineen keitet*Peruna runsaassa vedessä keitettynä tai ruoissa.
tynä.
*KasvikLiotettuna, väljässä veTuoreet ja käsittelemättömät
set ja
dessä kypsennettynä kohkasvikset, palkokasvit
juurekset
tuullisesti.
*Marjat
Täysmehut, lasten täyshedelKohtuullisesti, esim. 1 heja hedelmäsoseet, herukat, banaani,
delmä ja 1-2 dl marjoja/vrk
mät
kuivatut hedelmät
Pehmeät kasvirasvat, kasRasvat
Kovat kasvi- ja eläinrasvat
viöljy, kalarasva
Mineraalisuola, olut, suklaa,
*Kahvia enintään 1-2
liemikuutiot ja -jauheet, perukkp/vrk, tee, virvoitusjuonalastut, kaakao, pähkinät,
Muut
mat, sima, sinappi, sokeri,
siemenet, mantelit, kohotuslaimeat mehujuomat
aine, jossa lisäainetta E450,
soijajauho
*Jos potilaalla on Kalium rajoitus, muutoin normaalisti
Lisätietoja sairaalan ravitsemuskäsikirjasta.
28
LÄHTEET
Kuusela, P. 2015. Länsi-Pohjan keskussairaala. Ravitsemusterapeutti. Sähköposti. 8.10. 2015. Tulostettu 8.10.2015.
Kuusela, P. 2014. Länsi-Pohjan keskussairaala. Ravitsemusterapeutin haastattelu. 18.11.2014.
Kuusela, P. 2015. Länsi-Pohjan keskussairaala ravitsemusterapeutti.
Puhelinkonsultaatio 27.10.2015.
Lantto, M. 2015. Länsi-Pohjan keskussairaala. Sisätautien- ja neurologian vuodeosaston lääkäri. Konsultaatio 28.10.2015
Leppäluoto, J., Kettunen, R., Rintamäki, H., Vakkuri, O., Vierimaa,
H. & Lätti, S. 2013. Anatomia ja fysiologia- Rakenteesta toimintaan. 3., uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.
Munuais-ja maksaliitto ry 2009. Krooninen munuaisten vajaatoiminta ja kliininen ravitsemushoito. Suomalaiset hoitosuositukset
2009.
http://www.musili.fi/files/512/munuaisten_vajaatoiminta_ja_kliininen_ravitsemushoito.pdf.
Munuais-ja maksaliitto ry. Dialyysihoito.
http://www.musili.fi/sairaudet_ja_elinsiirrot/munuaissairaudet/dialyysihoito
Puolakka, P. 2015. Länsi-Pohjan keskussairaala. Sisätautien- ja
neurologian vuodeosaston sairaanhoitaja. Konsultaatio.
Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry 2009. Erityisruokavaliot-opas
ammattilaisille. 7. uudistettu painos. Helsinki: Dieettimedia Oy.
29
Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010. Ravitsemushoito. Suositus
sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu-ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Helsinki: Edita.
http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/fi/ravitsemussuositukset/erillisryhmat/ravitsemushoitosuositus/
30