Lisensiaatin tutkielma Aleksi Pollari

Koiran ohutsuolen kirurgia ja
sen komplikaatiot:
kirjallisuuskatsaus ja
retrospektiivinen tutkimus
vuosilta 2009-2012
Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma
ELK Aleksi Pollari
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto, Pieneläinkirurgia
Helsingin yliopisto
Eläinlääketieteellinen tiedekunta
2014
Tiedekunta - Fakultet - Faculty
Osasto - Avdelning – Department
Eläinlääketieteellinen tiedekunta
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto
Tekijä - Författare - Author
Aleksi Pollari
Työn nimi - Arbetets titel - Title
Koiran ohutsuolen kirurgia ja sen komplikaatiot: kirjallisuuskatsaus ja retrospektiivinen tutkimus vuosilta 20092012.
Oppiaine - Läroämne - Subject
Pieneläinkirurgia
Työn laji - Arbetets art - Level
Aika - Datum - Month and year
Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages
Lisensiaatin tutkielma
05.2014
50
Tiivistelmä - Referat – Abstract
Tutkielman kirjallisuuskatsauksessa tavoitteena oli käydä läpi oleelliset asiat ohutsuolen kirurgiasta ja siihen
liittyvistä tutkimuksista, tekniikoista ja komplikaatioista. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Yliopistollisessa
Eläinsairaalassa tehtyjen ohutsuolen kirurgisten toimenpiteiden komplikaatioita, niiden määrä ja kuolleisuutta.
Tutkimuksen tavoitteena oli myös löytää komplikaatioille ja kuolleisuudelle altistavia tekijöitä.
Ohutsuolen kirurgiassa on tunnettava ohutsuolen anatomia ja suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät.
Ohutsuolen ommeltu haava on ensimmäisten päivien aikana vain tikkien ja fibriinitulpan varassa, joten haavan
paranemiselle on luotava edellytykset riittävän hellävaraisella kudosten käsittelyllä ja oikeanlaisella
ompelutekniikalla.
Ohutsuolen kirurgiaan päädytään useimmiten suolitukoksen aiheuttaneen vierasesineen vuoksi. Muita syitä
kirurgiaan ovat ohutsuolen kasvaimet, intussusseptio, kudosnäytteiden otto ja ohutsuolen verenkierron ongelmat.
Useimmiten ohutsuolen sairaudet diagnosoidaan ultraääni- tai röntgentutkimuksella.
Vakavin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on vuotava suolihaava, joka usein johtaa vatsakalvontulehdukseen.
Kirurgian seurauksena voi myös esiintyä kiinnikkeitä, ohutsuolen motiliteetin häiriöitä tai short bowel -syndroomaa.
Tehtyyn tutkimukseen osallistui 58 Yliopistollisessa Eläinsairaalassa leikattua koiraa vuosilta 2009 - 2012.
Tutkimukseen osallistuneilta koirilta kerättiin tiedot iästä, sukupuolesta, rodusta, oireista, oireiden kestosta,
tehdyistä tutkimuksista, tehdystä toimenpiteestä ja leikkauksen syystä. Mikäli koiralla esiintyi leikkauksen jälkeen
komplikaatioita, kerättiin tiedot tehdyistä jatkotutkimuksista, löydöksistä ja mahdollisesta uudesta kirurgisesta
toimenpiteestä.
Tutkimuksen potilailla yleisin leikkauksen syy oli vierasesine (79,9 %). Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyi
29,3 %:lla potilaista. Yleisin komplikaatio oli ileus, jota esiintyi 13,8 %:lla ja toiseksi yleisin oli vatsakalvontulehdus,
joka todettiin 10,3 %:lla potilaista. Tutkimuksen potilaista 10,3 % kuoli leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin.
Kuolleista potilaista kolme lopetettiin leikkauksen jälkeen ennen kotiutusta, kaksi lopetettiin vatsakalvontulehduksen
vuoksi ja yhden potilaan tiedot eutanasian syystä olivat puutteelliset.
Tutkimuksen hypoteesina oli ohutsuolen kirurgian jälkeisen kuolleisuuden olevan samaa luokkaa mitä se on ollut
kansainvälisissä tutkimuksissa. Tutkimuksen tulos vastasi hyvin hypoteesia. Aiemmissa tutkimuksissa kuolleisuus
on vaihdellut 9,6 - 23,3 % välillä. Tutkimuksessa havaittiin lineaarisen vierasesineen ja voimakkaan kuivumisen
olevan merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Kun kaikkia komplikaatioita tarkasteltiin
yksittäisenä muuttujana, todettiin komplikaatioille altistavana tekijänä eläimen shokkitila ennen leikkausta.
Komplikaatioita saaneilla potilailla oli merkitsevästi lyhyempään kestäneet oireet, korkeampi hematokriitti ja
alhaisempi ruumiinlämpö.
Yliopistollisessa eläinsairaalassa ohutsuolen kirurgiset toimenpiteet tehdään pääsääntöisesti samalla tavalla
kirurgista riippumatta. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta Yliopistollisessa Eläinsairaalassa ohutsuolen
kirurgian jälkeisten haavavuotojen määrän ja kuolleisuuden olevan samantasoisia kuin mitä ne ovat olleet
kansainvälisissä tutkimuksissa.
Avainsanat - Nyckelord - Keywords
Koira, kissa, ohutsuoli, intussusseptio, vierasesine, kirurgia, komplikaatiot, kuolleisuus, vatsakalvontulehdus
Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited
Eläinlääke- ja elintarviketieteiden talon (EE-talo) Oppimiskeskus
Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s)
Johtaja ja ohjaaja Professori Outi Vapaavuori, ohjaaja Sari Mölsä
Sisällysluettelo
1 JOHDANTO ..............................................................................................................1
2
KIRJALLISUUSKATSAUS..................................................................................2
2.1 Ohutsuolen kirurgian perusteet ............................................................................2
2.1.1
Ohutsuolen anatomia ..............................................................................2
2.1.2
Suolihaavan normaali parantuminen .......................................................5
2.1.3
Suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät .........................................6
2.2
2.2.1
Potilaan preoperatiivinen arviointi ja hoito .............................................8
2.2.2
Diagnostiikka .........................................................................................9
2.2.3
Leikkausindikaatiot ..............................................................................12
2.2.4
Instrumentit ja ommelaineet ................................................................. 16
2.2.5
Ompelutekniikat ...................................................................................17
2.2.6
Ompelutekniikoiden vaikutukset paranemiseen ....................................20
2.2.7
Kirurgiset tekniikat ...............................................................................21
2.3
3
Tutkimukset ja kirurgiset toimenpiteet ...........................................................8
Komplikaatiot ..............................................................................................26
2.3.1
Haavavuoto ja septinen peritoniitti .......................................................27
2.3.2
Ileus .....................................................................................................30
2.3.3
Kiinnikkeet ..........................................................................................31
2.3.4
Short-bowel oireyhtymä .......................................................................31
TUTKIMUS ........................................................................................................33
3.1
Aineisto ja menetelmät.................................................................................33
3.2
Tulokset .......................................................................................................33
3.2.1
Tutkimuksen potilaat ............................................................................34
3.2.2
Ennen leikkausta tehdyt tutkimukset.....................................................35
3.2.3
Kirurgiset toimenpiteet .........................................................................36
3.2.4
Potilaiden seuranta ...............................................................................38
3.2.5
Komplikaatiot ja kuolleisuus ................................................................39
4
POHDINTA ........................................................................................................42
5
LÄHDELUETTELO ........................................................................................... 45
1 JOHDANTO
Ohutsuolen kirurgia on oma kokonaisuutensa kirurgian saralla. Kirurgin on tunnettava,
tehtävän toimenpiteen lisäksi, ohutsuolen anatomia ja ymmärrettävä suolihaavan
paranemiseen liittyvät erityispiirteet ja niihin vaikuttavat tekijät. Usein vasta
leikkauksen aikana pystyy tekemään lopullisen päätöksen leikkaustekniikasta. Kirurgian
seurauksena esiintyvät komplikaatiot voivat olla hengenvaarallisia ja siksi kaikki
mahdollinen niiden estämiseksi on tehtävä.
Tavallisimmin syy, miksi päädytään ohutsuolen kirurgiaan, on suolitukos (Brown
2012). Tukoksen syyn selvittäminen taas ei ole aina kovin helppoa, eikä diagnostisella
kuvantamisellakaan saada välttämättä syytä selville. Tavallisimmin syynä tukokselle on
suoliston vierasesine (Brown 2012).
Ohutsuolen kirurgian komplikaatiosta vakavin on ommellun haavan vuoto ja sitä
mahdollisesti seuraava vatsakalvontulehdus. Haavan vuotoa esiintyy tutkimuksesta
riippuen 2 - 15,7 %:lla leikatuista potilaista (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994,
Ralphs ym. 2003, Shales ym.2005). Kuolleisuus ohutsuolikirurgian jälkeen on 9,6 - 23,3
% (Allen ym. 1992, Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym.2005, Grimes
ym. 2011).
Työn tavoitteena oli perehtyä ohutsuolen kirurgian perusteisiin ja kirurgiaan liittyviin
komplikaatioihin. Tutkimusosassa tehtiin retrospektiivinen tutkimus Yliopistollisen
Eläinsairaalan
potilaista,
joille
oli
tehty ohutsuolen
kirurgiaa.
Tutkimuksen
tarkoituksena oli tutkia leikkauksen jälkeen esiintyvien komplikaatioiden määrää ja
selvittää yleisimmin esiintyviä komplikaatioita ja niiden ennustetta. Tutkimuksen
hypoteesina oli se, että ohutsuolikirurgian jälkeen kuolleisuus on samaa suuruusluokkaa
kuin kansainvälisissä tutkimuksissa.
1
2 KIRJALLISUUSKATSAUS
2.1 Ohutsuolen kirurgian perusteet
2.1.1 Ohutsuolen anatomia
Suoliston seinämä koostuu neljästä päällekkäisestä kerroksesta. Sisimpänä on limakalvo
(tunica mucosa), jonka solujen tehtävänä on limantuotto ja huolehtia ravintoaineiden
imeytymisestä. Limakalvossa on runsaasti suolinukkaa (villi intestinales), jotka lisäävät
suolen imeytymispinta-alaa. Limakalvonalaiskerros (tela submucosa) sisältää löyhää
sidekudosta. Limakalvonalaiskerroksessa kulkee imusuonet, kapillaarit ja hermoja
(König ja Liebich 2007). Limakalvonalaiskerrosta ympäröi lihaskerros (tunica
muscularis), joka koostuu ohuemmasta pitkittäisestä ja paksummasta poikittaisesta
lihaskerroksesta. Lihaskerroksen tehtävänä on kuljettaa ruokamassaa eteenpäin
suolistossa, mutta myös sekoittaa sitä. Herakalvo (tunica serosa) on uloin kerros ja on
osa vatsakalvon (peritoneum) vatsaontelon elimiä peittävää osaa. Herakalvo jatkuu
suoliliepeenä (mesenterium) vatsaontelon seinämään. Suoliliepeessä kulkevat suoliston
verisuonet ja hermot (König ja Liebich 2007).
Ohutsuoli alkaa mahalaukun mahanportista (pylorus) ja päättyy paksusuoleen.
Ohutsuoli (inestinum tenue) jaetaan pohjukaissuoleen (duodenum), tyhjäsuoleen
(jejunum) ja sykkyräsuoleen (ileum). Sykkyräsuoli yhdistyy paksusuoleen (intestinum
crassum). Lihansyöjillä koko suoliston pituus on karkeasti arvioituna viisi kertaa
ruumiinpituus (König ja Liebich 2007).
Pohjukaissuoli alkaa mahanportista ja päättyy paksunsuolen ja pohjukaissuolen väliseen
siteeseen (plica duodenocolica). Pohjukaissuolen alkuosa sijaitsee dorsaalisesti ja
keskilinjasta hieman oikealle. Mahanportista pohjukaissuoli jatkaa matkaa hieman
kraniodorsaalisesti kunnes kääntyy kaudaalisesti. Tätä kääntyvää kohtaa kutsutaan
pohjukaissuolen kraniaaliseksi mutkaksi (flexura duodeni cranialis). Tästä se jatkaa
vatsaontelon oikealla puolella kaudaalisesti laskevana pohjukaissuolena (pars
descendens duodeni) ja kääntyy kohti keskilinjaa kaudaalisena mutkana (flexura
duodeni caudalis). Nouseva pohjukaissuoli (pars ascendens duodeni) kiertää
2
suoliliepeen juuren sen vasemmalta puolelta. Pohjukaissuolen alkuosa osa kiinnittyy
siteellä maksaan (ligamentum hepatoduodenale). Tämän siteen sisällä kulkee yhteinen
sappitie (ductus choledochus). Laskevan pohjukaissuolen suoliliepeessä sijaitsee
haiman oikea lohko. Sekä sapen, että haiman laskuaukot sijaitsevat pohjukaissuolen
seinämässä. Nouseva pohjukaissuoli kiinnittyy siteellä (plica duodenocolica) laskevaan
kooloniin (colon descendens). Pohjukaissuoli päättyy pohjukaissuolen ja tyhjäsuolen
väliseen mutkaan, josta alkaa tyhjäsuoli (König ja Liebich 2007). (Kuva 1)
Kuva 1. Vatsaontelon anatomia. (Kuva Ilja Grönlund)
Tyhjäsuoli on ohutsuolen pisin osa. Tyhjäsuoli alkaa pohjukaissuolesta, joka
kierrettyään suoliliepeen kääntyy kohti eläimen oikeaa puolta. Tyhjäsuolen alku
sijaitsee suoliliepeen vasemmalla. Tyhjäsuoli on liikkuvin osa ohutsuola. Liikkuvuus
johtuu sen pitkästä suoliliepeestä, jolla tyhjäsuoli on kiinnittynyt vatsaontelon
seinämään dorsaalisesti (König ja Liebich 2007).
3
Tyhjäsuolen loppu ja sykkyräsuolen alku on rajattu sykkyräsuolen ja umpisuolen
(ceacum) väliseen siteeseen (plica ileocaecalis). Sykkyräsuoli päättyy ohutsuolen ja
paksusuolen väliseen liitoskohtaan (König ja Liebich 2007).
Verenkierto ohutsuoleen tapahtuu pääasiassa arteria mesenterica cranialis -valtimon
kautta. Poikkeuksena on kuitenkin pohjukaissuolen alkuosa, johon veri tulee arteria
coeliaca -valtimosta. A. mesenterica cranialis haarautuu kolmeen osaan, joista a.
jejunalis ja a. ileocolica -valtimoiden haarat tuovat verta ohutsuoleen. A. ileocolica
vastaa verenviennistä ohutsuolen loppuosaan eli sykkyräsuolen alueelle. Lähellä
ohutsuolen seinämää a. jejunalis haarautuu useaan pienempään haaraan. Haarat
yhdistyvät kaariksi lähellä ohutsuolen seinämää ja näistä kaarista lähtevät verisuonet
ohutsuolen seinämään (König ja Liebich 2007). Ohutsuolen seinämässä nämä haarat
yhdistyvät kahteen erilliseen verkostoon, joista toinen kulkee herakalvon alla ja toinen
limakalvonalaiskerroksessa (König ja Liebich 2007). (Kuva 2)
Suolistosta veri palaa laskimoita pitkin porttilaskimoon (vena portae) ja porttilaskimon
kautta maksaan. Vena mesenterica cranialis laskimon kautta kulkee pääosa ohutsuolen
palaavasta verestä. Vain pohjukaissuolen alkuosan veri palaa vena gastroduodenalis laskimoa pitkin (König ja Liebich 2007). (Kuva 2)
Ohutsuolessa on sekä parasympaattista hermotusta, että sympaattista hermotusta, mutta
voi myös toimia ilman näiden hermojen antamia käskyjä. Hermot muodostavat
ohutsuolen
seinämässä
hermopunoksia.
Limakalvonalaiskerroksessa
sijaitsee
Meissnerin hermopunos ja lihaskerrosten välissä Auerbachin hermopunos (König ja
Liebich 2007).
Imusuonet sijaitsevat ohutsuolen limakalvonalaiskudoksessa. Imuneste kulkee osasta
ohutsuolta suoliliepeen juuren alueella sijaitseviin imusolmukkeisiin. Kuitenkin osa
pohjukaissuolen alkuosan imunesteestä kulkee maksan alueen imusolmukkeisiin ja
sykkyräsuolen imuneste kulkeutuu paksunsuolen imusolmukkeisiin (König ja Liebich
2007).
4
Kuva 2. Ohutsuolen alueen verenkierrosta vastaavat valtimot ja laskimot. (Kuva
Ilja Grönlund)
2.1.2 Suolihaavan normaali parantuminen
Suolen haavan paraneminen tapahtuu kolmessa, osin samanaikaisesti tapahtuvassa
vaiheessa. Heti haavan muodostumisen jälkeen verisuonet supistuvat, verihiutaleet
kasaantuvat ja veren hyytymistekijät aktivoituvat. Näiden seurauksena haavaan
muodostuu fibriinitulppa, joka hillitsee verenvuotoa ja tarjoaa alustan haavan
parantumiselle (Herrmann ym. 1964). Tätä vaihetta kutsutaan lag -vaiheeksi, sillä tämän
vaiheen aikana solukon uusiutuminen on hidasta. Lag -vaihe alkaa heti haavan
muodostumisesta ja jatkuu neljä päivää. Tämän vaiheen aikana voidaan havaita
tulehdusta haavan alueella ja epiteelisolukon migraatiota haavan yli (Herrmann ym.
1964, Jansen ym. 1982). Suurin osa leikkauksen jälkeisistä haavavuodoista tapahtuu
kolmannen ja viidennen päivän välissä. Lag -vaihetta voidaan pitää herkimpänä
5
vaiheena haavan paranemisessa, koska vain haavan fibriinitulppa ja asetetut ompeleet
estävät suolen sisällön vuotamisen haavasta (Herrmann ym. 1964). Paranemisen
seuraava vaihe alkaa suunnilleen kolmantena päivänä ja jatkuu noin kaksi viikkoa. Tätä
vaihetta kutsutaan logaritmiseksi vaiheeksi. Tällöin haavan kestävyys lisääntyy erittäin
nopeasti ja lähes normaali kudoskestävyys voidaan havaita kymmenennen ja
seitsemännentoista
päivän
välissä
(Herrmann
ym.
1964).
Maturaatio
eli
kypsymisvaiheessa haavan alueella kollageeni järjestäytyy uudelleen ja samalla siinä
tapahtuu muuntumista (Herrmann ym. 1964). Haavan koko ja muoto pienenevät tämän
vaiheen aikana ilman, että haavan kestävyys heikentyy (Ellison 2011). Tämä vaihe ei
ole kliinisesti kovin merkittävä, sillä haava on saavuttanut jo tarvittavan kestävyyden
logaritmisen vaiheen lopussa (Coolman ym. 2000).
2.1.3 Suolihaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät
Haavan paranemisnopeuteen vaikuttaa useita eri tekijöitä. Kudosten hellävarainen
käsittely oikeanlaisilla instrumenteilla vähentää kudostuhoa alueella. Raju käsittely voi
heikentää haavan alueen verenkiertoa ja siten hidastaa paranemista. Tulehdus pitkittää
haavan vuotamisen ja ompeleiden pettämisen kannalta olennaista lag-vaihetta
(Ballantyne 1984).
Paranemisen nopeuteen vaikuttaa myös haavan vastakkaisten reunojen suhde toisiinsa.
Limakalvonalaiskerrokset on haavan molemmin puolin saatava kohdakkain, jotta
kerrokset voivat kiinnittyä toisiinsa suoraan. Tämä nopeuttaa limakalvon paranemista ja
takaa haavan alueelle hyvän verisuonituksen (Jansen ym. 1982). Saattamalla haavan
reunat appositioon saavutetaan ideaalinen tilanne haavan paranemisen kannalta. Kun
haavan reunat ja suolen kerrokset ovat täydellisesti kohdakkain, voidaan saavuttaa
limakalvon
uudelleen
muodostuminen
jo
kolmessa
vuorokaudessa
haavan
muodostumisesta (Ellison 1982). Tätä kutsutaan suolihaavan primaariksi paranemiseksi.
Mikäli limakalvonalaiskerrokset eivät ole kohdakkain, voidaan haava-alueella nähdä
epäsuora liitos ja huonompi verisuonitus. Myös limakalvon muodostuminen haavan yli
kestää
huomattavasti
kauemmin.
Tätä
kutsutaan sekundaariseksi
suolihaavan
paranemiseksi (Jansen ym. 1982). Limakalvon ulostyöntyminen haavasta tai kudosten
päällekkäisyys hidastavat paranemista (Ellison ym. 1982). Haavan reunojen välissä
oleva limakalvo
johtaa väliin jääneen limakalvon verenkierron häiriöön ja
6
kuolioitumiseen. Tämän seurauksena solukon uusiutuminen haavan yli hidastuu. Bennet
ym.
(1970)
totesivat
tutkimuksessaan,
että
evertoivassa
(ulos
kääntyvä)
ompelutekniikassa kudoksessa havaittiin arpeutumista ja limakalvon epätäydellinen
parantuminen. Lisäksi tutkimuksessa todettiin haavan inversion ja eversion lisäävän
tulehdusta haavan alueella.
Suurella vatsapaidalla (omentum majus) on tärkeä rooli suoliston haavojen
suojaamisessa ja paranemisessa. McLachlin ja Denton (1972) tutkivat koirilla suuren
vatsapaidan merkitystä ohutsuolen vaurion suojaamisessa. Tutkimuksessaan he tekivät
anastomoosin kuolioituneeseen ohutsuolenosaan ja kiinnittivät siihen vatsapaitaa
suojaksi. Tutkimus oli jaettu kolmeen erilliseen kokeelliseen osaan. Ensin he kiinnittivät
vatsapaidan rullalle mahalaukun seinämään, jotta se ei pääsisi kosketuksiin
anastomoosin kanssa. Tällöin 15 koiraa 17:sta menehtyi kolmen viikon aikana. Kun he
kiinnittivät vatsapaidan vaurioalueen ympärille, 11 koiraa 14:sta oli hengissä kolmen
viikon jälkeen. Lopuksi he vertasivat irtileikatun vatsapaidan vaikutusta terveeseen
vatsapaitaan. Yksikään koira ei selvinnyt hengissä, jos vatsapaita oli leikattu irti.
Seitsemän koiraa yhdeksästä selvisi terveen vatsapaidan ryhmässä. Vain yhdellä
koiralla terveellä vatsapaidalla suojatuista kuoleman syyksi todettiin haavan vuotoa ja
vatsakalvontulehdus.
He
totesivat
tutkimuksessaan,
että
verenkierroltaan
ja
elinvoimaisuudeltaan moitteeton vatsapaita suojaa ommeltua haavaa hyvin. Adams ym.
(1992) havaitsivat tutkimuksessaan samansuuntaisia tuloksia vatsapaidan suojaavasta
vaikutuksesta. He havaitsivat suolihaavan päälle kiinnitetyn vatsapaidan lisäävän haavaalueen verenkiertoa ja imunestekiertoa, luovan granulaatiokudosta alueelle ja auttavan
infektion kontrolloimisessa.
Leikkauksen jälkeisen ruokinnan on todettu vaikuttavan suolihaavan paranemiseen.
Fukuzawa ym. (2007) vertasivat rottia, joista toisella ryhmällä aloitettiin välittömästi
leikkauksen jälkeen ruokinta mahaletkun kautta ja toisella tarjottiin samat ravintoaineet
laskimonsisäisesti. He havaitsivat anastomoosin hajoamiseen tarvittavan paineen olevan
5 päivää leikkauksen jälkeen huomattavasti korkeampi suoliston kautta ruokituilla
rotilla kuin verrokeilla. Saman ovat todenneet myös Moss ym. (1980) koirilla
tekemässään tutkimuksessa.
7
2.2 Tutkimukset ja kirurgiset toimenpiteet
2.2.1 Potilaan preoperatiivinen arviointi ja hoito
Oireet ohutsuoliston sairaudessa ovat usein vaihtelevia. Yleisimmin esiintyy oksentelua,
ripulia, laihtumista, syömättömyyttä ja apatiaa. Oireina voidaan nähdä myös
vatsaontelon kipua ja vakavassa tilanteessa jopa eläimen shokkitila (Brown 2012).
Yleistutkimuksessa voidaan arvioida potilaan ruumiinkuntoa, kuivumista ja yleistilaa
(Burkitt ym. 2009). Vatsaontelon tunnustelulla voidaan tuntea vatsaontelossa kipua tai
massoja (Brown 2012).
Verinäyte on tarpeellinen ennen kirurgiaan ryhtymistä. Tarvittaessa on korjattava
mahdollinen elektrolyyttiepätasapainon häiriö, kuivumisesta aiheutunut hypovolemia,
shokki ja happo-emästasapainon häiriöt. Korvausnesteenä käytetään yleisimmin
kristalloideja, joiden valinta riippuu seerumin elektrolyyttien määristä (Brown 2012).
Ohutsuolen obstruktio tai ileus lisää eritystä suolen luumeniin ja vähentää
elektrolyyttien ja nesteen imeytymistä elimistöön. Tämä vähentää verenkierrossa olevan
nesteen määrää ja johtaa elimistön kuivumiseen (Nepomuceno ym. 1969). Ilman
asianmukaista nestehoitoa tämä voi pahimmillaan johtaa hypovoleemiseen shokkiin.
Mekaanisessa obstruktiossa riskinä on elektrolyyttiepätasapaino, joka näkyy veressä
kaliumin, natriumin ja kloridin vähentyneinä pitoisuuksina (Mishra ym. 1974).
Natriumin, veden ja bikarbonaatin menetykset voivat johtaa metaboliseen asidoosiin eli
veren happamoitumiseen. Suoliston alkupään tukoksessa vetykloridin menetys
oksentamisen seurauksena voi johtaa metaboliseen alkaloosiin eli veren emäksisyyden
lisääntymiseen (Brown 2012).
Jos potilaalla on alhainen veren albumiinitaso, on suositeltavaa käyttää nesteytyksessä
plasmaa, kokoverta tai kolloidia. Mikäli potilaan hematokriitti on alle 20 %, potilas on
heikossa kunnossa tai kärsii hapenpuutteesta, suositellaan annettavaksi punasoluja tai
kokoverta. Hyytymistekijöiden häiriöt tulisi korjata kokoverellä, tuoreella tai
jäädytetyllä plasmalla (Fossum ym. 2007). Kolloidin käyttö voi olla hyödyllisempää
8
shokin ja kuivumisen korjaamisessa
suolen obstruktiosta johtuen verrattuna
kristalloideihin. Etenkin, jos kyseessä on onkoottisen paineen väheneminen ja turvotusta
on todettavissa (Allen ym. 1986).
2.2.2 Diagnostiikka
Jos oireet ja alustavat löydökset viittaavat vatsaonteloperäiseen ongelmaan, usein syyn
selvittämiseksi otetaan röntgenkuvat vatsaontelosta. Jatkotutkimuksena tai ensisijaisena
tutkimuksena voidaan tehdä myös vatsaontelon ultraäänitutkimus. Ultraäänitutkimuksen
avulla saadaan tietoa suoliston liikkeestä, sisällöstä ja rakenteista (Tyrrell ja Beck
2006).
Röntgenkuvan
avulla
voidaan
havainnoida
kaasun
ja
nesteen
muodostamia
epänormaaleja kuvioita, massoja, vierasesineitä, vatsaontelon nestettä tai väärässä
asennossa tai paikassa olevia elimiä. Mahdollisimman tarkan määrityksen vuoksi on
suositeltavaa,
että
otetaan
röntgenkuvat
oikealla
kyljellä
lateraalisesti
ja
ventrodorsaalisesti (Kantrowitz ja Biller 1992).
Röntgenin avulla koirien ohutsuolen epänormaalia laajenemista voidaan arvioida
vertaamalla ohutsuolen poikkileikkausta viidennen lannenikaman runko-osaan. Graham
ym. (1998) tutkivat ohutsuolen poikkileikkaukseen suhdetta viidennen lannenikaman
runko-osaan (SI/L5). Tutkimuksessaan he totesivat, että yläraja normaalille ohutsuolen
poikkileikkaukselle on 1,6 kertaa viidennen lannenikaman runko-osan poikkileikkaus.
He myös totesivat, että ohutsuolen laajeneminen johtui useimmiten tukoksesta. Kissoilla
yli 10 - 12 mm halkaisijaltaan olevaa ohutsuolta voidaan pitää vahavana epäilynä
mekaanisesta tukoksesta tai paralyyttisestä ileuksesta (Morgan 1981).
Röntgenologiset löydökset, jotka liittyvät ohutsuolen mekaaniseen obstruktioon voivat
vaihdella vakavuusasteen, keston ja altistuneen suolen osan mukaan ja ovat usein vain
viitteellisiä (Tyrrell ja Beck 2006). Usein tukoksen aiheuttaja ei ole röntgentiivis tai se
jää suoliston kaasun varjoon joten suolen laajeneminen voi olla ainoa merkki tukoksesta
(Graham ym. 1998). Mekaanisen tukoksen ollessa kyseessä, nähdään usein aikaisessa
vaiheessa suolistossa enemmän kaasukertymää kuin nestekertymää. Ohutsuolen
poikkileikkauksen arviointi SI/L5-mittauksen avulla voi olla hankalaa tapauksissa,
9
joissa vatsaontelon pehmytosaerottuvuus on heikentynyt. Tämä voi johtua potilaan
laihuudesta tai nuoruudesta johtuvasta vatsaontelon sisäisen rasvan puutteesta. Toisaalta
vatsaontelon
vapaa
neste
tai
vatsakalvontulehdus
voi
myös
aiheuttaa
pehmytosaerottuvuuden heikentymistä (Graham ym. 1998).
Suolitukos ei välttämättä aiheuta edes viitteellisiä löydöksiä röntgenkuvissa.
Lyhytaikainen, osittainen, proksimaalinen tukos tai kankainen vierasesine eivät
välttämättä aiheuta suolen laajenemista ja näin ollen SI/L5 saattaa olla normaalin
rajoissa (Graham ym. 1998). Myös lineaarisen vierasesineen löytäminen voi olla
haasteellista, koska usein se ei aiheuta täydellistä tukosta. Röntgenin avulla tehdyt
löydökset, jotka viittaavat lineaariseen vierasesineeseen ovat suoliston poimuuntuminen
ja epänormaalit kaasukertymät suolistossa. Nämä löydökset eivät kuitenkaan ole
löydettävissä kaikissa lineaarisen vierasesineen tapauksissa (Tyrrell ja Beck 2006).
Suolen laajeneminen ei johdu ainoastaan vierasesineiden aiheuttamista tukoksista. Myös
suolen seinämän massa tai jokin muu ulkopuolelta tuleva paine suolen seinämään voivat
aiheuttaa tukoksen (Tyrrell ja Beck 2006). Paralyyttinen ileus, pseudo-obstruktio tai
gastroenteriitti voivat myös aiheuttaa ohutsuolen laajenemista (Graham ym. 1998).
Natiiviröntgenkuvien lisäksi voidaan myös tehdä varjoainetutkimus, joka kertoo suolen
sisällön kulkeutumisesta ja antaa paremman näkymän suolistoon (Kantrowitz ja Biller
1992). Varjoainetutkimuksessa käytetään usein bariumsulfaattia suun kautta annettuna.
Varjoaine
kulkee
suolistossa,
jolloin
aineen
kulkeutumista
voidaan
seurata
röntgenkuvin. Jos on syytä epäillä, että suolen seinämä on pettänyt, bariumsulfaattia ei
ole hyvä käyttää. Näissä tapauksissa kannattaa käyttää mieluummin ioheksolia tai
jodioitua varjoainetta (Fossum ym. 2007). Kontrastiaineen avulla on helpompaa todeta
suoliston vierasesineitä, tukoksia, suoliston epänormaalia asentoa, epänormaalin
paksuinen suolen seinämä, epäsäännöllisen näköinen suolen limakalvo ja suolen
seinämässä epänormaali muutos (Morgan 1981).
Ultraäänen avulla voidaan havaita ohutsuoleen liittyviä tai vatsaontelon sisäisiä
massoja. Ohutsuolen eri kerrokset poikkeavat toisistaan kaikuisuudeltaan. Herakalvo on
runsaskaikuinen,
lihaskerros
heikkokaikuinen,
limakalvonalaiskerros
on
runsaskaikuinen, limakalvo on heikkokaikuinen ja limakalvon pinta runsaskaikuinen.
10
Normaalisti pohjukaissuolen seinämän paksuus koirilla on alle 5,1 - 6 mm ja
tyhjäsuolen alle 4,1 - 4,7 mm (Delaney ym. 2003). Ultraäänellä voidaan arvioida
ohutsuolen peristaltiikkaa, ohutsuolen sisältöä, mahdollisen muutoksen sijoittumista
suolessa ja sitä kuinka laaja-alaisesta ongelmasta on kyse (Fossum ym. 2007).
Ultraäänen väridoppleria voidaan myös käyttää suolistokirurgisten toimenpiteiden
suunnittelussa
ja
ennusteen
arvioinnissa.
Esimerkiksi
intussusseption
eli
suolituppeuman redusointimahdollisuutta voidaan arvioida väridopplerilla. Mikäli
kyseessä on jo kuolioitunut ja vanhempi tuppeuma, valtimoverenkierto alueen
suoliliepeessä on usein heikentynyt. Jos väridopplerin avulla nähdään verenkiertoa
tuppeuman alueelle, on hyvin mahdollista että tuppeuma on redusoitavissa. Mikäli
verenkiertoa ei näy, on epätodennäköistä, että se on redusoitavissa (Patsikas ym. 2005).
Tukosepäilyssä ultraäänitutkimusta voidaan käyttää röntgenharvojen vierasesineiden
tunnistamiseen, jos röntgenin avulla ei ole saatu riittävästi informaatiota diagnoosin
tekoon. Mikäli röntgenkuvissa on havaittu laajentuneita ohutsuolenosia, voidaan
ultraäänellä yrittää erotella, onko kyseessä toiminnallinen vai mekaaninen ileus (Tyrrell
ja Beck 2006). Jos ultraäänitutkimuksessa havaitaan tyhjäsuolen halkaisijan olevan
suurempi kuin 1,5 cm, on syytä epäillä mekaanista tukosta (Sharma ym. 2011). Kun on
kyse lineaarisesta vierasesineestä, voidaan havaita ohutsuolen poimuttumista ja vierasta
materiaalia suolessa. Suolen eri kerrosten huono erottuvuus voi johtua paikallisesta
neoplastisesta muutoksesta tai voimakkaasta tulehduksesta (Tyrrell ja Beck 2006).
Tyrrell ja Beck (2006) vertailivat röntgenin ja ultraäänen hyötyjä ja haittoja
vierasesineen aiheuttaman tukoksen toteamiseksi suolistossa. Tutkimuksessa röntgenin
avulla todettiin 56 %:lla potilaista vierasesineen aiheuttama tukos, kun taas ultraäänellä
vierasesine todettiin 100 %:lla potilaista. Ultraäänitutkimuksella saatiin tietoa suolen
seinämän kunnosta, suoliliepeen muutoksista ja mahdollisesta vapaasta nesteestä.
Suurinta haittaavaa tekijää ultraäänitutkimuksessa pidettiin suoliston kaasua, joka
saattaa
pahimmassa
tapauksessa
estää
vierasesineen
löytymisen.
Lisäksi
ultraäänitutkimuksen tekijän kokemattomuus voi vaikuttaa negatiivisesti tutkimuksen
löydöksiin.
Myös
uudemmassa
tutkimuksessa
Sharma
ym.
(2011)
saatiin
samansuuntaista tutkimustietoa. Tutkimuksessa todettiin röntgenin avulla ohutsuolen
tukos 70 %:lla potilaista ja ultraäänen avulla 97 %:lla potilaista.
11
2.2.3 Leikkausindikaatiot
2.2.3.1 Vierasesineet
Vierasesineet ovat tyypillisin mekaanisen suolitukoksen aiheuttaja. Mekaanisen
tukoksen aiheuttamat oireet riippuvat tukoksen sijainnista ja tukoksen täydellisyydestä.
Oireina
voivat
olla
oksentaminen,
syömättömyys
ja
vatsaontelon
arkuus.
Vierasesinediagnoosi voidaan tehdä huolellisen vatsaontelon tunnustelun, vatsaontelon
röntgenkuvan tai ultraäänitutkimuksen avulla (Brown 2012).
Leikkauksessa koko vatsaontelo tulee tutkia huolellisesti. Jos suoli on elinvoimaisen
näköinen ja tukoksen syynä on vierasesine, voidaan vierasesine poistaa yksittäisestä
viillosta. Mikäli suoli vaikuttaa elinvoimattomalta tai tukoksen aiheuttajana on kasvain,
on suositeltavaa poistaa muuttunut suolenosa. Resektion tulisi sisältää useita
senttimetrejä terveen näköistä suolta poistettavan suolenosan molemmin puolin (Brown
2012).
Lineaarisella vierasesineellä tarkoitetaan pitkänomaista lankamaista vierasesinettä. Sillä
on taipumus jäädä kiinni kielen tyveen tai mahanportin alueelle (Evans ym. 1994).
Loppuosa esineestä matkaa suolta pitkin. Lanka alkaa usein painautua suoliliepeen
puoleiseen suolen seinämään ja kuroo suolen sykkyrälle. Esine voi saada aikaan useita
reikiä suolen seinämään (Basher ja Fowler 1987).
Retrospektiivisessä tutkimuksessa Hayes (2009) tutki suoliston vierasesineisiin liittyvää
kuolleisuutta ja ennustetta heikentäviä tekijöitä. Hän totesi ennusteen olevan hyvä
yksittäisen vierasesineen poiston jälkeen. Koirilla kuolleisuus oli 6 % leikkauksen
jälkeen, kissoja ei menehtynyt lainkaan. Lineaarinen vierasesine heikensi ennustetta;
koirien kuolleisuus oli 20 % ja kissojen 37 %. Ennustetta huonontavasti vaikutti
lineaarisen vierasesineen lisäksi oireilun pitkä kesto tai mikäli potilaalla oli kirurgian
aikana useampia yksittäisiä toimenpiteitä. Toisaalta Evans ym. (1994) totesivat koirilla
olevan korkeampi kuolleisuus ja peritoniitin mahdollisuus kuin kissoilla, kun suolistosta
on poistettu lineaarinen vierasesine.
12
Kissoilla on myös tutkittu lineaarisen vierasesineen hoitamista konservatiivisesti.
Tutkimuksessa Basher ja Fowler (1987) onnistuivat lineaarisen vierasesineen
hoitamisessa ilman leikkaushoitoa, kun esine oli irrotettu kiinnityspisteestään.
Irrotuksen jälkeen esineen olisi tarkoitus kulkeutua koko suoliston läpi. Tässä
tapauksessa tyypillisin kiinnittymispaikka oli kielen tyvi. Yhdeksällä kissalla
yhdeksästätoista vierasesine kulki suoliston läpi, kun se oli irrotettu. Tutkijat totesivat,
että konservatiivihoitoa voidaan harkita, mikäli vierasesineen syömisestä on kulunut
vähän aikaa tai kissalla vierasesine on kiinnittynyt kielen alle eikä sillä ole vatsakalvon
tulehdukseen viittaavia oireita.
2.2.3.2 Suoliston kasvaimet
Suoliston kasvaimet voivat myös aiheuttaa tukosoireita. Tukoksen aiheuttavia
kasvaimia
suolistossa
leiomyosarkooma
ja
ovat
tyypillisesti
lymfooma
(Brown
adenokarsinooma,
2012).
Näistä
leiomyooma,
adenokarsinooma,
leiomyosarkooma ovat yleisimmät (Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998). Nämä
kasvaimet ovat usein paikallisia muutoksia. Lymfooma aiheuttaa useimmiten diffuusia
suoliston seinämän muutosta (Couto ym. 1989).
Tyypillisesti suoliston kasvaimia esiintyy keski-ikäisillä tai vanhemmilla koirilla
(Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998).Yleisimmät oireet ovat laihtuminen,
syömättömyys ja oksentelu. Potilaalla voi myös esiintyä ripulia ja veristä ulostetta
(Birchard ym. 1986, Crawshaw ym. 1998).
Suolistossa
esiintyvät
kasvaimet
ovat
useimmiten
pahanlaatuisia,
joista
leiomyosarkooma ja adenokarsinooma ovat yleisimmät. Tutkimuksessa Birchard ym.
(1986) totesivat pahanlaatuisen kasvaimen leikkauksellisen poiston jälkeisen eliniän
olevan keskimäärin 144 päivää. Crashaw ym. (1998) totesivat leiomyosarkooman
leikkauksellisen poiston jälkeisen eliniän olevan mediaaniltaan kaksitoista kuukautta ja
adenokarsinooman kymmenen kuukautta. Sekä Birchard ym. (1986) että Crashaw ym.
(1998)
totesivat
kirurgian
yhteydessä
todettujen
etäpesäkkeiden
heikentävän
merkittävästi elinajan odotusta. Lymfooma esiintyy yleensä useammassa kuin yhdessä
kudoksessa ja ensisijaisesti sitä hoidetaan solusalpaajilla. Kirurgiaa useimmiten
käytetään enemmän lymfooman toteamiseen koepalojen avulla kuin itse kasvaimen
13
poistoon (Rosenthal & MacEwen. 1990). Lymfooman kirurginen poisto voi olla
hankalaa, koska suolistossa kasvainkudosta voi olla useassa eri kohdassa, eikä se
välttämättä ole tarkasti rajautunut (Couto ym. 1989).
2.2.3.3 Intussusseptio
Intussusseptio eli suolentuppeuma on tilanne, jossa suolen osa työntyy viereisen
suolenosan sisään. Useimmiten ohutsuoli tuppeutuu ohutsuoleen tai paksusuoleen.
Intussusseption alueella verenkierto häiriintyy ja saattaa johtaa suolenosan iskemiaan ja
kuolioon. Turvotuksen ja kongestion seurauksena suolen sisäosiin voi vuotaa verta,
jonka
seurauksena
potilaalla
esiintyy
veristä
ripulia
(Lewis
ja
Ellison
1987).Tuppeutuneen suolen herakalvopintojen väliin voi muodostua kiinnikkeitä, joita
nähdään etenkin kissoilla (Levitt ja Bauer 1992).
Tyypillisesti intussusseptiopotilas on nuori, alle vuoden ikäinen, mutta sitä voi myös
esiintyä vanhemmilla eläimillä. (Wilson ja Burt 1974, Weaver 1977). Tuppeumalle voi
altistaa suolen tulehdus, joka voi johtua loisista, viruksista, lineaarisesta vierasesineestä
tai vatsaonteloon liittyvästä aiemmasta kirurgiasta (Lewis ja Ellison 1987). Burkitt ym.
(2009) tutkimuksen mukaan vanhemmilla kissoilla (> 6-vuotiailla) useimmiten
intussusseption syynä oli ruoansulatuskanavan lymfooma tai suolistotulehdus (IBD).
Suuressa osassa tapauksista koirilla syy kuitenkin jää tuntemattomaksi (Wilson ja Burt
1974, Burkitt ym. 2009).
Intussusseption oireet johtuvat usein suolitukoksesta. Mikäli tuppeuma on ohutsuolen
alkuosassa,
tuppeumassa,
voidaan
kuten
nähdä
voimakasta
sykkyräsuolen
oksentamista.
tuppeuma
Ohutsuolen
paksusuoleen,
loppuosan
voidaan
nähdä
pidempiaikaista veriripulia ja ulostustarvetta ja lievempää oksentelua (Lewis ja Ellison
1987). Koirilla nähdään oireena useimmin ripulia kuin kissoilla (Levitt ja Bauer 1992).
Diagnoosiin päästään usein vatsaonteloa tunnustelemalla, jolloin voidaan tuntea
pitkulainen massa. Massa voi olla aristamaton tai aristava (Wilson ja Burt 1974, Weaver
1977). Röntgenkuvan avulla voidaan todeta laajentuneita ohutsuolenosia, mutta itse
intussusseption erottaminen voi olla röntgenkuvista haasteellista. Varjoaine voi
kuitenkin parantaa mahdollisuutta diagnoosin tekoon (Levitt ja Bauer 1992, Burkitt ym.
14
2009). Ultraäänellä voidaan tehdä tarkka diagnoosi suolentuppeumasta ja samalla voi
löytyä sille altistava tekijä (Lamb ja Mantis 1998).
Intussusseptio voi palautua nuorilla koirilla itsekseen, mutta useimmissa tapauksissa se
vaatii kirurgisen toimenpiteen (Patsikas ym. 2008). Suolentuppeuma voidaan yrittää
avata manuaalisesti lypsämällä suolenosa pois toisesta. Pidempiaikainen tuppeuma on
kuitenkin hankalampi saada manuaalisesti korjattua (Burkitt ym. 2009). Mikäli suoli
vaikuttaa iskeemiseltä tai kuolioituneelta tuppeuman avaamisen jälkeen tai tuppeumaa
ei saada avattua, on suositeltavaa poistaa leikkauksellisesti tuppeutunut suolenosa.
Suolen resektio ja anastomoosi on myös suositeltavin vaihtoehto, mikäli tuppeuman
taustalla on kasvain (Brown 2012).
Tuppeuma voi uusiutua jopa vuorokaudessa, mutta enintään kaksikymmentä päivää
leikkauksesta (Weaver 1977, Levitt ja Bauer 1992). Kun suolentuppeuma uusiutuu, se
tapahtuu tyypillisesti proksimaalisesti edelliseen tuppeumaan (Levitt ja Bauer 1992).
Tuppeuman uusiutumisriskiä voidaan yrittää pienentää enteroplikaatiolla eli liittämällä
suolen herakalvot vastakkain (Brown 2012). Tämä voi kuitenkin aiheuttaa voimakkaita
haittavaikutuksia suolen toimintaan (Burkitt ym. 2009). Levitt ja Bauer (1992) eivät
havainneet tutkimuksessaan uusiutumisriskin pienenevän merkittävästi, vaikka oli
käytetty enteroplikaatio -menetelmää.
2.2.3.4 Ohutsuolen verenkiertohäiriöt
Harvinaisempia leikkausindikaatioita ovat ohutsuolen tyräytyminen, se voi jäädä
kuristuksiin tai pyörähtää suoliliepeensä ympäri (Brown 2012).
Mikäli ohutsuoli on jäänyt kuristukseen tai kyseessä on suoliliepeen volvulus eli
kiertyminen, voidaan potilaalla nähdä mekaaniseen suolitukokseen viittaavat löydökset.
Verenkierron häiriintyessä ohutsuoli alkaa kärsiä hapenpuutteesta ja turvotuksesta, mikä
voi johtaa veriseen ripuliin, vatsaontelon turpoamiseen ja pahimmillaan eläimen
shokkitilaan (Brown 2012).
15
Leikkaus on tehtävä heti, kun potilaan tila on saatu stabiiliksi. Vatsaontelo avataan ja
suolen kunto arvioidaan. Tarvittaessa kuolioitunut osa suolta poistetaan. Mikäli suoli on
elinvoimainen, voidaan suoli vapauttaa pinteestään ilman resektiota (Brown 2012).
Ennuste riippuu potilaan yleistilasta, suolen kunnosta ja vaurion laajuudesta. Mikäli
vaurioalue on paikallinen ja eläimen yleisvointi on hyvä, voidaan ennustetta pitää myös
hyvänä (Hassinger 2008). Mikäli potilas on shokissa ja vaurioalue on laaja, voidaan
ennustetta pitää varauksellisena tai heikkona (Brown 2012).
2.2.4 Instrumentit ja ommelaineet
Kudosten vääränlainen tai liian kovakourainen käsittely lisää haavan alueella
tulehdusta, turvotusta ja nekroosia, mikä voi hidastaa haavan paranemista (Ballantyne
1984). Sen vuoksi on tärkeää valita oikeanlaiset instrumentit. Suositeltavat atulat
vatsaontelon elinten kudoksen käsittelyyn ovat DeBakey -atulat (Boothe 2012). Suolen
tukkimiseen voidaan käyttää Doyenin suolipihtejä, jotka ovat tähän käyttötarkoitukseen
suunniteltu. Mikäli saatavilla ei ole avustajaa tai Doyenin pihtejä, tukkimiseen voidaan
käyttää Penrose -dreenejä. Suolen avaukseen kannattaa käyttää No. 11 skalpellia ja
tarvittaessa Metzenbaum -kudossaksia. Imulaitteistoa suositellaan käytettäväksi suolen
sisällön imemiseen ja tarvittaessa vatsaontelon huuhtelun yhteydessä (Fossum ym.
2007).
Ohutsuolen
sulkuun
valitaan
ommelaine
sen
ominaisuuksien
perusteella.
Lankavalintoina voi olla yksisäikeinen sulava tai sulamaton lanka. Myös kirurginen
niitti on mahdollinen vaihtoehto ohutsuolen haavan sulkuun. Yksisäikeisistä langoista
voidaan käyttää synteettistä sulavaa lankaa kuten polydioksananonia, polyglykonaattia
tai sulamattomia lankoja kuten nailonia tai polypropyleenia. Yksisäikeinen lanka liukuu
hyvin ommeltaessa eikä siten aiheuta kitkaa kudoksessa (Brown 2012). Suosituksena on
käyttää hitaasti sulavia lankoja tai sulamattomia, mikäli potilaalla on alhainen
albumiinitaso. Suosituksen taustalla on riski haavan mahdollisesti hidastuneesta
paranemisesta proteiinien puutteen vuoksi (Fossum ym. 2007). Lankamateriaalin
sulamattomuutta ei kuitenkaan voi pitää etuna, koska suolihaavan paraneminen on
nopeaa ja vetolujuus hitaasti sulavalla langalla on riittävä paranemisen aikana (Coolman
16
ym. 2000). Sulamatonta lankaa käytettäessä lanka saattaa toimia kiinnitysalustana
suolistossa kulkevalle vierasesineelle. Riski on ilmeisin, kun suolen sulkuun on käytetty
jatkuvaa ommeltyyppiä (Milovancev ym. 2005). Monisäikeistä lankaa voidaan myös
käyttää. Sen huonot puolet ovat kuitenkin huono liukuvuus kudoksessa ja säikeiden
väliin jäävä tila, jossa mikrobeilla on mahdollisuus lisääntyä (Katz ym. 1981). Langan
huono liukuvuus saattaa aiheuttaa kudoksen vauriota ja lisätä tulehdusta alueella.
Tulehdus taas pidentää haavan paranemisen lag -vaihetta ja saattaa hidastaa haavan
paranemista (Ballantyne 1984).
Chromic gut -lankaa ei suositella käytettäväksi sen aiheuttaman tulehdusreaktion
vuoksi. Lisäksi sen hajoaminen nopeutuu, kun se joutuu kosketuksiin suolen proteiineja
pilkkovien entsyymien kanssa (Ballantyne 1984).
Poliglecaproni 25 -lankamateriaalia voidaan käyttää suoliston haavojen sulussa.
Lankamateriaali menettää nopeammin vetolujuutensa, kuin esimerkiksi yleisesti
käytetty polydioksananoni (Fossum ym. 2007, Ellison 2011). Ellison (2011) tuo esiin
myös uusien ommelaineiden antibakteerisen Triclostaanin, joka saattaa lisätä
nopeammin sulavien materiaalien käyttöä suolistokirurgiassa.
Suolistokirurgiaan suositellaan taper tai tapercut -neulaa, jotka pitävät neulan tekemän
reiän pienenä, mutta liukuvat hyvin kudoksen läpi (Schmiedt 2012).
2.2.5 Ompelutekniikat
Suolen ompeluun on käytetty useampia erilaisia tekniikoita. Useimmat artikkeleista
käsittelevät suolenpäiden yhteen liittämistä eli anastomoosia ja siihen liittyviä
tekniikoita.
Suolen sulkuun voidaan valita yksittäiset tikit tai jatkuva ommeltyyppi. Yksittäisten
tikkien haittapuolena on limakalvo ulostyöntyminen haavasta, kun taas jatkuvassa
ommeltyypissä tämä yleensä vältetään (Weisman ym. 1999). Limakalvonalaiskerros on
ohutsuolen seinämän pitävin osa ja siksi sen on oltava mukana ompeleessa (Brown
2012).
17
Ellison ym. (1982) vertailivat artikkelissaan yksinkertaisen jatkuvan ommeltyypin ja
yksittäisten tikkien toimivuutta suolen anastomoosissa. He totesivat, että jatkuvaa
ommeltyyppiä käytettäessä saadaan kudokset paremmin kohdakkain. Yksittäisten
tikkien ongelmana on kiinnikkeiden muodostuminen haava-alueelle. Kiinnikkeiden
muodostumista
lisää
suolen
limakalvon
työntyminen
haavasta.
Jatkuvassa
ommeltyypissä muodostui merkittävästi vähemmän kiinnikkeitä.
Yksittäisessä tikissä suolen kerrosten läpi mennään hieman viistosti siten, että saadaan
otteeseen enemmän herakalvoa kuin limakalvoa. Tämä auttaa vähentämään limakalvon
ulostyöntymistä (Fossum ym. 2007). Jos huomataan limakalvon eversiota haavasta,
kannattaa limakalvoa trimmata kudossaksilla. Limakalvoa leikataan sen verran, että se
on tasainen muihin kerroksiin verrattuna. Suolen limakalvon ulostyöntymisen hallintaan
voidaan käyttää myös Gambee -ommeltyyppiä tai muunneltua versiota tästä (Brown
2012). Otteet ompelussa otetaan 3-5 mm suolen reunasta ja 3-5 mm:n välein (Brown
2012). Gambee -tikissä kuljetetaan ensin neula suolen kaikkien kerrosten läpi suolen
onteloon. Suolen ontelosta tullaan takaisinpäin limakalvon ja limakalvonalaiskerroksen
läpi lihaskerrokseen, josta tullaan ulos haavan sisäosaan. Sama toistetaan käänteisesti
haavan toisella reunalla, jolloin neula tulee ulos toiselta puolelta herakalvosta. Tämä
auttaa
kääntämään
suolen
limakalvoa
sisäänpäin
samalla
kuitenkin
limakalvonalaiskerrokset asettuvat kohdakkain (Fossum ym. 2007). (Kuva 3)
Muunnellussa versiossa ei mennä kaikkien kerrosten läpi vaan neulalla tullaan ulos
haavan
reunasta
limakalvon
ja
limakalvonalaiskerroksen
välimaastosta.
Limakalvonalaiskerros on saatava mukaan otteeseen, jotta tikki on pitävä. Ommel
kiristetään sopivalla kovuudella, jotta saavutetaan hyvä appositio (suolen kerroksen
kohdakkain toisiaan vasten), liian voimakas kiristys johtaa langan leikkaamisen läpi
lihaskerroksesta ja herakalvosta (Brown 2012).
Yksittäisistä appositionelleista tekniikoista on tutkittu myös rusentavaa tekniikkaa. Se ei
ole kuitenkaan suositeltava
vaihtoehto sen aiheuttaman kudoksen iskemian,
verenvuodon ja kuolioitumisen vuoksi (Ellison ym. 1982). Rusentavassa yksittäisessä
ompelutekniikassa ote suolesta kulkee kaikkien kerrosten läpi. Lanka kiristetään niin
voimakkaasti, että se leikkaa ohutsuolen herakalvokerroksen ja lihaskerroksen läpi.
Näin saadaan solmu uppoamaan kudokseen ja solmu tarkasti suolen kerroksista
vahvimpaan eli limakalvonalaiskerrokseen (Bone ym. 1982).
18
Kuva 3. Yksittäisen Gambee -tikin kulku ohutsuolen seinämän eri kerroksissa.
(Kuva Ilja Grönlund)
Anastomoosin ompeluun on kehitetty muunneltu yksinkertainen jatkuva ommeltyyppi.
Tämä tehdään kahdella eri langalla siten, että ensin tehdään solmut liitettävien päiden
välille suoliliepeen puolella sekä sen vastakkaiselle puolelle. (Kuva 4) Kummallakin
langalla ommellaan erikseen toinen puoli suolesta ja päätetään toisen langan
aloitussolmun viereen. Otteet otetaan 3-4 mm haavan reunasta ja 3 mm:n välein (Brown
2012). Jos ompeleiden välistä havaitaan vuotoa, voidaan liitoskohtaa paikata
yksittäisillä tikeillä. Suoliliepeen puolen tikki on vaikein asettaa rasvan takia. Tämä on
myös useimmiten paikka haavavuodolle, jos sellaista esiintyy (Fossum ym. 2007). Tällä
ommeltyypillä voidaan välttää niin sanottu purse string -vaikutus, joka voi saada aikaan
suolen ontelon kaventumisen lankaa kiristettäessä. Tämä ongelma liittyy ompeluun, kun
on käytetty yksinkertaista jatkuvaa ommeltyyppiä koko haavan ympäri (Weisman ym.
1999).
Kuva 4. Modifioidun jatkuvan yksinkertaisen ompeleen ensimmäisten tikkien
asettelu mesenteriaalisesti ja antimesenteriaalisesti. (Kuva Ilja Grönlund)
19
2.2.6 Ompelutekniikoiden vaikutukset paranemiseen
Bennet ym. (1970) vertailivat ohutsuolen yhteen liittämisessä invertoivaa (sisään
kääntyvää), evertoivaa ja rusentavaa appositionellia tekniikkaa. Tutkimuksessa
seurattiin kuutta koiraa kolmenkymmenen päivän ajan. Invertoivaa tai evertoivaa
tekniikkaa käytettäessä voitiin histologisesti todeta haava-alueella limakalvon puutosta.
Rusentavassa appositionellissa tekniikassa haava-aluetta ei kyetty enää havaitsemaan eli
mukoosan solukon vaeltaminen oli tapahtunut haavan yli. Eniten kollageenia ja
fibroottista sidekudosta haava-alueelle oli kerääntynyt evertoivassa tekniikassa ja
vähiten appositionellissa. Invertoivassa ja evertoivassa tekniikassa havaittiin enemmän
tulehdusta alueella verrattuna appositionelliin tekniikkaan. Kaikissa tekniikoissa voitiin
havaita kiinnikemuodostusta suureen vatsapaitaan. Appositionellissa tekniikassa näitä
oli kuitenkin vähemmän kuin muissa. Lisäksi evertoivan ja invertoivan tekniikan
ongelmana on suolen ontelon kaventuminen liitoskohdasta.
Appositionellissa
tekniikassa tätä ei todettu lähes lainkaan.
Appositionelleja tekniikoita on myös tutkittu tarkemmin. Bone ym. (1982) tutkivat
appositionellin rusentavan ja rusentamattoman tekniikan eroja. He tutkivat ohutsuolen
ontelon kaventumista sekä ompeleiden kestävyyttä paineilmalla. Tutkimuksessa ei
havaittu merkittäviä eroja kahden eri tekniikan välillä. Tutkimuksessa Ellison ym.
(1982) totesivat, että rusentamattomassa tekniikassa esiintyi seitsemän vuorokauden
aikana liitoksen alueella vähemmän iskemiaa, kudosnekroosia, tulehdusta ja paikallista
verenvuotoa kuin rusentavassa. Rusentavassa tekniikassa havaittiin myös joissakin
tapauksissa
rusennetun
limakalvon
työntyvän
limakalvonalaiskerroksen
ja
lihaskerroksen väliin.
Kissojen anastomoosin ompelua invertoivalla ja appositionellilla tekniikalla tutkivat
Bellenger ym. (1982). He huomasivat, että appositionelli ompelutekniikka aiheutti
vähemmän suolen ontelon kaventumista kuin invertoiva tekniikka. He totesivat myös,
että koiralla suolen ontelon kaventuminen palautui 30 päivässä, mutta kissoilla ei.
Solmun kiristyksen voimakkuudella suolen ompelussa on todettu myös merkitystä
haavan paranemiselle. Oguma ym. (2006) havaitsivat haavan paranemisen kannalta
optimaalisen solmun kiritysvoimakkuuden olevan 1,5 N. Toisaalta Brown (2012) toteaa,
20
että käytännössä solmun kiristämisen voimakkuutta ei mitata. Kun kokemusta on
kertynyt, voi itse havainnollistaa sopivan kiristysvoimakkuuden. Nyrkkisääntönä
kiritysvoimakkuuden tulisi olla sellainen, että haavan reunat ovat hyvin toisiaan vasten
ilman, että ne rusentuvat.
2.2.7 Kirurgiset tekniikat
2.2.7.1 Enterotomia ja biopsia
Suolen avaus eli enterotomia voidaan tehdä joko poikittain tai pitkittäin. Poistettaessa
vierasesinettä viillon kautta, käytetään pitkittäistä viiltoa (Fossum ym. 2007).
Biopsiaviilto voidaan tehdä joko poikittain tai pitkittäin. Viiltobiopsian sijasta voidaan
käyttää myös 6 mm halkaisijaltaan olevaa ihon biopsiaan tarkoitettua punch -biopsia
instrumenttia (Brown 2012).
Ennen suolen avaamista suolen osa eristetään vatsaontelosta käyttämällä kostutettuja
taitoksia estämään vatsaontelon kontaminaatiota. Suolen sisältöä lypsetään pois
viiltokohdasta ja avustaja estää suolen sisällön joutumisen viiltoalueelle tukkimalla
suolen etu- ja keskisormen avulla saksimaisella otteella. Vaihtoehtoisesti voidaan
käyttää suolipihtejä tai dreenejä avustajan korvaamiseksi (Fossum ym. 2007).
Biopsiaa otettaessa viilto ohutsuoleen tehdään suoleen suoliliepeen vastakkaiselta
puolelta eli antimesenteriaalisesti. Viilto tehdään pistävästi No. 11 skalpellilla kaikkien
kerrosten läpi suolen luumenin puolelle. Viiltoa jatketaan Metzenbaum –kudossaksilla.
Kun
otetaan
suolen
seinämän
näytepalaa,
jatketaan
viiltoa
skalpellilla
haavansuuntaisesti siten, että kudospalasta tulee 4-5 mm levyinen. Toinen vaihtoehto on
leikata kudossaksilla palasta ovaalinmuotoinen edellä mainitulla leveydellä (Fossum
ym. 2007). Jos tarkoituksena on ottaa poikittain näytepala, asetetaan pidikeommel
poikittain antimesenteriaalisesti ja No 15 skalpellilla tehdään veneenviilto poikittain
suolen seinämän paksuudelta pidikeompeleen molemmin puolin. Tällä tavalla suolen
kudosta ei tarvitse käsitellä atuloilla ja minimoidaan kudosten tuho. Suljettaessa viilto
poikittain yksittäisillä ompeleilla ehkäisee suolen luumenin kaventumista (Brown
2012). (Kuva 5)
21
Kuva 5. Ohutsuolibiopsian otto pidikeompeleen avulla poikittain. (Kuva Ilja
Grönlund)
Jos syynä on vierasesineen aiheuttama tukos, on tärkeää tutkia koko suolisto läpi ennen
toimenpiteen aloittamista. Viilto tehdään distaalisesti vierasesineestä terveen näköiseen
suolenosaan.
Suolen antimesenteriaaliselle
puolelle.
Viiltohaavaa suurennetaan
riittävästi kudossaksilla, jotta vierasesine voidaan poistaa viillosta ilman kudoksen
repeämistä (Fossum ym. 2007).
2.2.7.2 Resektio ja anastomoosi
Resektiolla tarkoitetaan suolen osan poistoa ja jäljelle jääneiden suolenpäiden liittämistä
toisiinsa. Kuten enterotomiassa, haluttu suolen osa eristetään vatsaontelosta kosteiden
taitosten avulla. Suoliliepeessä kulkevat verisuonet ligatoidaan tarvittavalta alueelta
ennen suolenosan poistoa. Poistettavasta segmentistä lypsetään sisältö pois ja suolen
luumen tukitaan käsin tai suolipihdeillä. Tukkiminen kannattaa tehdä 1,5 cm:ä haavan
reunoista, jotta suolen ompeluun on tarvittavasti tilaa. Poistettava segmentti voidaan
eristää murskaavilla pihdeillä. Poistettavaan segmenttiin on otettava muutama millimetri
tervettä kudosta, jotta liitettävät päät olisivat mahdollisimman elinvoimaisia. Suoli
irrotetaan viiltämällä skalpellilla tai leikkaamalla kudossaksilla murskaavien pihtien
vierestä elimistöön jätettävän suolenosan puolelta (Brown 2012).
22
Liitettävien suolenpäiden halkaisijat eivät ole aina samankokoisia. Kokoeron
aiheuttamia ongelmia voidaan helpottaa erilaisin tekniikoin. Viilto voidaan tehdä
vinottain kapeampaan suolen osaan 45 – 60 asteen kulmassa. Vinon viillon tulisi olla
antimesenteriaaliselta puoleltaan lyhyempi kuin suoliliepeen puolelta. Halkaisijaltaan
suurempaan osaan viilto tehdään suorassa kulmassa (Fossum ym. 2007). Kokoeroa
voidaan myös tasoittaa leikkaamalla kapeamman suolenosan antimesteriaalisesta osasta
kolmiomainen pala haavan reunasta. Tämä lisää suolen halkaisijaa, kun sitä ommellaan
suolen toiseen osaan kiinni. Isompaa suolenosaa voidaan ommella osin pienemmäksi
ennen
liitosta,
tosin
Fossum
ym.
(2007)
ei tätä
toimenpidettä
suosittele
kaventumisriskin vuoksi. Kokoeroa voidaan tasoittaa ottamalla otteet haavan reunasta
tiheämmin kapean suolenosan puolella ja harvemmin leveämmän suolenosan puolella.
Kun liitos on valmis, huuhdellaan vielä ommeltu alue steriilillä keittosuoliuoksella
(Brown 2012). Liitetyn alueen ympärille kääritään vatsapaitaa tai vaihtoehtoisesti
voidaan käyttää serosal patching -tekniikkaa. Brown (2012) suosittelee vatsapaidan
kiinnittämistä anastomoosin alueelle tikein. Tiukasti suolen ympäri kääritty vatsapaita
voi aiheuttaa suolen tukoksen. Suoliliepeeseen tehty aukko suljetaan yksinkertaisella
jatkuvalla ommeltyypillä (Fossum ym. 2007).
2.2.7.3 Ohutsuolen seroosapaikkaus
Ohutsuolen herakalvoa voidaan käyttää paikkaamaan ohutsuoleen haavaumaa.
Kirjallisuudessa englanninkielisenä terminä käytetään serosal patching. Seroosapaikka
on tärkeä etenkin jos on suljettu tulehtunutta ohutsuolenosaa, jossa riski haavavuodolle
on lisääntynyt (Crowe 1984). Paikan tekeminen tukee haavaa mekaanisesti, edesauttaa
fibriinitulpan muodostumista haavan alueella, estää ohutsuolen sisällön vuotoa
vatsaonteloon, lisää verenkiertoa alueelle ja voi toimia ehkäisevästi suolituppeuman
muodostumiselle (Fossum ym. 2007).
Toimenpiteessä valitaan terve osa tyhjäsuolta siten, ettei suoleen kiinnityksestä
muodostu ylimääräistä jännitettä tai liian jyrkkää mutkaa ohutsuoleen (Brown 2012).
On myös tärkeää, ettei suoliliepeen juuriosa ole jännittynyt, vääntynyt tai kiertynyt.
Tällä turvataan ohutsuolen verenkierto (Ellison 2011). Paikkauksessa käytetään
ohutsuolen osan antimesenteriaalista pintaa, joka ommellaan halutun alueen päälle
suojaksi. Suolen herakalvopinnat kiinnitetään toisiinsa yksittäisillä tikeillä tai jatkuvalla
23
yksinkertaisella ompeleella defektin molemmin puolin. Jotta käytetyt ompeleet olisivat
pitäviä, tulisi otteissa olla molempien suolenosien limakalvonalaiskerros mukana. Otteet
suojattavasta suolenosasta otetaan 3 tai 4 mm defektin rajojen ulkopuolelta eikä suoraan
defektin reunoilta (Ellison 2011). Lankavalinnaksi suositellaan 3-0 tai 4-0
monofilamenttia lankaa. Jos peitettävä defekti on suuri, voidaan tarvittaessa käyttää
useampaa suolenmutkaa kattamaan isomman pinta-alan (Brown 2012).
2.2.7.4 Sappirakon seroosapaikka
Hosseini ym. (2008) tutkivat ohutsuolen alkuosan defektin suojaamista sappirakosta
tehdyllä paikalla. Tutkimuksessa vertailtiin sappirakon limakalvosta tehtyä paikkaa sekä
sappirakon herakalvosta tehtyä paikkaa. Paikoilla suojattiin pohjukaissuoleen tehtyä
isohkoa defektiä, joka oli hankala sulkea suoraan ompeleilla. Kolmen viikon kuluttua
toimenpiteestä paikatut alueet tutkittiin. Herakalvopaikan alueella todettiin lähes
täydellinen ohutsuolen seinämän parantuminen tässä ajassa. Limakalvopaikattujen
eläinten ohutsuolen alueella parantuminen oli epätäydellisempää ja alueella todettiin
lisäksi
voimakkaat
tulehdusmuutokset.
Tutkimuksen
perusteella
sappirakon
seroosapaikka voi olla hyödyllinen toimenpide pohjukaissuolen vaurion sulussa, jota ei
muulla tavalla ole mahdollista korjata.
2.2.7.5 Enteroplikaatio
Suolituppeuman uusiutumisen estämiseksi voidaan käyttää tekniikkaa, jossa ohutsuolen
mutkat kiinnitetään toisiinsa alkaen pohjukaissuolen loppuosasta aina sykkyräsuolen
loppuun asti. Termi enteroplikaatio tarkoittaa siis ohutsuolen osien yhdistämistä
toisiinsa. Tikit asetetaan ohutsuolen seinämään 6 – 10 cm välein. Otteeseen tulee ottaa
mukaan
limakalvonalaiskerros
samalla
välttäen
suolen
onteloon
menemistä.
Lankavalintana suositellaan sulamatonta tai sulavaa yksisäikeistä 3-0 tai 4-0 lankaa
(Fossum ym. 2007). Suolenosien liittämistä toisiinsa tulisi kuitenkin käyttää
varauksella. Retrospektiivisessä tutkimuksessaan Applewhite ym. (2001) totesivat, että
enteroplikaation suorittaminen saattaa lisätä riskiä voimakkaille haittavaikutuksille
leikkauksen jälkeen. He eivät havainneet suolituppeuman uusiutumisriskin olevan
merkittävästi korkeampi ilman enteroplikaatiota leikatuille koirille. Toimenpidettä
24
voidaan suositella ainoastaan, jos suolituppeumalle ei löydetä syytä tai löydettyä syytä
ei ole mahdollista parantaa heti (Brown 2012).
2.2.7.6 Vuototestaus
Ohutsuolen sulkemisen jälkeen ompeleiden tiiviyttä voidaan testata yksinkertaisen
testin avulla. Saile ym. (2010) tutkivat ohutsuolen sulun tiiviyttä keittosuolaliuoksella.
Tutkimuksessa otettiin näytepala suolesta. Tehty haava suljettiin ja luotiin suolen sisälle
paine ruiskuttamalla sinne steriiliä keittosuolaliuosta. Ohutsuolen sisäinen paine on
normaalisti 15 - 25 mmHg peristalttisen aallon aikana. He yrittivät määrittää tarvittavan
määrän keittosuolaliuosta tietylle suolen segmentille, joka saisi aikaan peristalttista
aaltoa vastaavan paineen. Vuototestaus itsessään on nopea suorittaa eikä vaadi
normaalista poikkeavaa varustusta. Suolen osa suljettiin sormin tai Doyen suolipihdeillä
10 cm matkalta. Suolen luumenin ruiskutettiin steriiliä keittosuoliuosta tietty määrä,
jonka jälkeen paine mitattiin. Tutkimuksessaan he totesivat, että 16,3 – 19 ml on riittävä
määrä tarvittavan paineen aikaansaamiseksi tyhjäsuolen alueella, kun suolen sulku
tapahtuu sormin. Tarvittava nestemäärä on 12,1 – 14, 8 ml, kun sulku tapahtuu
suolipihdeillä.
2.2.7.7 Suolen kunnon arviointi
Suolen kunnon arvio on tärkeää, arvioitaessa resektion tarvetta ja poistettavan suolen
määrää. Toimenpiteen aikana suolen elinvoimaisuuden arvio on usein subjektiivista ja
epäluotettavaa. Suolen verenkierron tilaa voidaan arvioida suolen värin, liikkeiden ja
käsin tunnettavan sykkeen perusteella (Erikoglu ym. 2005). Nipistämällä epäilyttävän
näköistä suolen osaa voidaan arvioida sileän lihaksen supistumista ja peristaltiikkaa
(Ellison 2011). Suolen seinämän verenvuoto ja turvotus saattavat harhauttaa luulemaan,
että suoli on elinvoimaton. Tämä saattaa johtaa turhiin toimenpiteisiin (Brown 2012).
Tarkempaa suolen elinvoimaisuuden arviointia toimenpiteen aikana voidaan yrittää
havainnollistaa merkkiaineella tai pulssioksimetrillä, joka kertoo suolen hapen
määrästä. Toimenpiteet eivät kuitenkaan ole käytännössä kovin toteutettavia.
Fluoreseiini -väriaineella tukittaessa saadaan oletettavasti tarkempaa tietoa verenkierron
määrästä suoliston seinämässä. Väriaineen avulla voidaan havaita verisuonettomat
25
alueet ja havainnollistaa kudosten iskemiaa ja mahdollista nekroosia. Väriaine voidaan
ruiskuttaa mihin tahansa ääreisverenkierron laskimoon.
Verenkierron kautta aine
kulkeutuu koko elimistöön ja vain eläviin soluihin. Väriaineen kertyminen ja
fluoresenssi todetaan Woodin lampulla (Ellison ym. 1982). Ellison (2011) tarkentaa
uudemmassa artikkelissaan värin jakautumisen tulkintaa. Suolen elinvoimaisuus on
todennäköisesti heikentynyt, jos väriaine jakautuu epätasaisesti alueelle, nähdään yli 3
millimetrin väriaineettomia alueita, jos nähdään verisuonten ympäristön fluoresenssiä
tai nähdään alueita ilman minkään laista merkkiaineen keräytymistä.
Erikoglu ym. (2004) tutkivat kaneilla pulssioksimetrin käyttöä suolen kunnon
arvioimiseen. Tutkimuksessa todettiin happisaturaation ollessa yli 76 %, voi olla viite
palautuvista muutoksista. Happisaturaation ollessa < 64 %, voi tämä olla merkki
kudoksen nekroosista ja suolen resektio olisi aiheellista suorittaa. 64 %:n ja 76 %:n
väliin jäävän happisaturaation toimenpiteeksi suositellaan uusintaleikkausta, jossa
suolisto tutkitaan uudestaan mikäli syystä tai toisesta suoliston resektiota ei voida tai
kannata suorittaa.
2.3 Komplikaatiot
Potilaan ennuste riippuu oireilun syystä, mutta on myös potilaan kunnosta ja jo
syntyneestä elimistön epätasapainosta tutkimushetkellä. Suolistokirurgisen potilaan
ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä on tehty useita tutkimuksia. Preoperatiivisesti
esiintyvän septisen peritoniitin on tutkimuksissa todettu heikentävän ennustetta selvästi
(Ralphs ym. 2003, Grimes ym. 2011). Veren albumiinipitoisuuden vaikutuksesta on
ristiriitaista tietoa eri tutkimuksissa. Harvey (1990) tutki hypoalbuminemian vaikutusta
ohutsuolen biopsioiden jälkeiseen paranemiseen ja komplikaatioihin. Tutkimuksessa ei
havaittu alhaisella albumiinin tasolla merkittävää vaikutusta. Samansuuntaisia tuloksia
sai myös Shales ym. (2005) tutkimuksessaan. Toisaalta Ralphs ym. (2003) totesivat
tutkimuksessa hypoalbuminemian (=tai< 2,5 g/dl) lisäävän anastomoosin vuodon riskiä,
mikäli se esiintyi vierasesineen tai preoperatiivisen peritoniitin yhteydessä. Grimes ym.
(2011)
totesivat
hypoalbuminemian
ja
suolistokirurgisen potilaan ennustetta.
26
septisen
peritoniitin
heikentävän
2.3.1 Haavavuoto ja septinen peritoniitti
Suljetun suolihaavan tai suoliliitoksen vuoto voi johtaa yleistyneeseen septiseen
vatsakalvontulehdukseen, joka hoitamattomana voi johtaa kuolemaan. On todettu useita
tekijöitä, jotka voivat lisätä haava-alueen vuotoriskiä. Kudosten vääränlainen käsittely,
vääränlainen lankavalinta tai huono ompelutekniikka voivat lisätä riskiä. Kirurgin on
myös kyettävä tunnistamaan elinvoimaton suoli ja tarvittaessa poistettava elinvoimaton
osa suolta (Ellison 2011).
Septisen vatsakalvontulehduksen oireet alkavat useimmiten noin 2 - 5 päivää
leikkauksesta. Oireet ovat tavallisesti nopeasti alkavat. Potilas saattaa olla apaattinen ja
syömätön. Sillä saattaa esiintyä myös oksentelua ja vatsanseudun kipua (Brown 2012).
Ohutsuolen leikkaushaavan vuodon riskiä lisääviä tekijöitä on yritetty löytää
tutkimuksin ja osassa tutkimuksista löytyy yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuksia.
Retrospektiivisessä tutkimuksessa Ralphs ym. (2003) havaitsivat suoliliitoksen vuodon
riskin lisääntyvän, mikäli potilaalla havaittiin vähintään kaksi kolmesta riskitekijästä,
jotka ovat ennen kirurgista toimenpidettä todettu vatsakalvontulehdus, seerumin
albumiini oli 2,5 g/dl tai alle tai leikkaus suoritettiin vierasesineen vuoksi. Grimes ym.
(2011)
tulivat
retrospektiivisessä
tutkimuksessaan
siihen
tulokseen,
että
preoperatiivinen hypoalbuminemia ja septinen vatsakalvontulehdus huononsivat
huomattavasti ennustetta. Leikkauksen jälkeisen septisen vatsakalvontulehduksen
muodostumista lisäsivät merkittävästi ennen leikkausta todettu seerumin alhainen
albumiinipitoisuus, seerumin pienentynyt kokonaisproteiinipitoisuus ja septinen
vatsakalvontulehdus. Leikkauksen aikaisen hypotension havaittiin myös lisäävän
leikkauksen jälkeisen vatsakalvontulehduksen muodostumisen riskiä.
Tutkimuksessaan Ralphs ym. (2003) havaitsivat 14 %:lla koirista suoliliitoksen vuotoa
ja
mediaani
vuodon
ajankohdalle
toteamiseen
leikkauksesta
oli
5
päivää.
Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Allen ym. (1992), joiden tutkimuksessa
haavavuotoa esiintyi 15,7 %:lla leikatuista potilaista. Näistä 73,7 % kuoli
komplikaatioihin. Shales ym. (2005) tutkivat ohutsuolen biopsioiden jälkeen esiintyvien
haavavuotojen ja kuolleisuuden määrää. Tutkimuksessa 12 % potilaista kuoli tai
lopetettiin vuotavan leikkaushaavan vuodon vuoksi. Kaikilla paitsi yhdellä potilaista
27
vuoto johti septiseen vatsakalvontulehdukseen. Erilaisia lieviä komplikaatioita todettiin
11 %:lla potilaista, jotka paranivat oireenmukaisella hoidolla. Wylie & Hosgood (1994)
totesivat tutkimuksessaan leikatuista potilaista 6 %:lla haavavuotoa ja 9,6 % kuolleisuus
leikatuista potilaista.
2.3.1.1 Diagnostiikka
Septisen peritoniitin diagnosointi ei ole aina helppoa. Pelkkien ultraäänilöydösten
perusteella voi tehdä liian hätiköidyn diagnoosin septisestä vatsakalvontulehduksesta.
Ultraäänen avulla saatetaan havaita kaikuista nestesisältöä, yhteen kasautunutta
ohutsuolta tai epänormaalin näköisiä suolen kerroksia (Matthews ym. 2008). Vaikka
nämä voivat liittyä vatsakalvontulehdukseen, ainoastaan näillä löydöksillä ei voi tehdä
varmaa diagnoosia. Normaalistikin leikkauksen jälkeen vatsaontelossa olevassa
vapaassa nesteessä on neutrofiilejä ja makrofageja. Septistä vatsakalvontulehdusta
voidaan epäillä, mikäli nesteessä erotetaan tulehdussolun sisäisiä tai solunulkoisia
bakteereita, runsaasti degeneroituneita neutrofiilejä tai vierasta materiaalia (Allen ym.
1992).
Vatsakalvontulehdus
voidaan
myös
luotettavasti
diagnostisoida
vertaamalla
verinäytteen arvoja ja vatsaontelosta otetun nestenäytteen arvoja toisiinsa. Bonczynski
ym. (2003) vertailivat tutkimuksessaan veren ja vatsaontelonestenäytteen glukoosi- ja
laktaattierotuksia vatsakalvontulehduksen diagnostiikassa. Tutkimuksessa koirilla
saavutettiin 100 %:n sensitiivisyys ja spesifisyys molemmille testeille ja kissoilla
gluukoosierotukselle 86 %:n sensitiivisyys ja 100 %:n spesifisyys. Vatsaontelossa
olevan vapaan nesteen voidaan olettaa olevan tulehduseritettä, mikäli veren ja nesteen
glukoosierotus on enemmän kuin 20 mg/dl tai laktaattierotus alle 2 mmol/l. He totesivat
kuitenkin laktaattierotuksen kaipaavan lisätutkimusta isommalla populaatiolla, jotta
tutkimuksen tulos olisi luotettava.
2.3.1.2 Hoito ja ennuste
Jos epäillään tehdyn suolihaavan vuotavan, uusintaleikkaus on suoritettava tilanteen
korjaamiseksi. Septisen vatsakalvontulehduksen hoidon tarkoituksena on tukea
elimistön
toimintaa
ja
ehkäistä
infektion
28
voimistuminen.
Laajakirjoinen
antibioottiterapia
aloitetaan
suonensisäisesti,
jota
tarvittaessa
muutetaan
tulehduseritenäytteen viljelyn ja herkkyysmäärityksen perusteella. Jos potilas kärsii
hypovolemiasta, korjataan se useimmiten kristalloidinesteellä ja kolloidinesteillä (King
1994). Vatsaontelo avataan tulehduksen syyn selvittämiseksi ja mahdollisten korjaavien
toimenpiteiden vuoksi. Vatsaontelo huuhdellaan runsaalla määrällä fysiologista nestettä.
Nesteenä voidaan käyttää ruumiinlämpöistä 0,9 % NaCl tai Ringerin laktaattia. Kissan
vatsaontelon huuhteluun todennäköisesti riittää 500 – 700 ml ja isolla koiralla 3 – 5
litraa nestettä. Vatsaontelo tulisi huuhdella ja tyhjentää vähintään kolme kertaa (Ellison
2011). Vuodon alue voidaan joutua poistamaan kokonaan tekemällä resektio ja
anastomoosi, jos vuotoa ei ole mahdollista korjata. Suolihaavan tueksi voidaan tehdä
paikkaus suurella vatsapaidalla tai ohutsuolen herakalvolla (Brown 2012).
Mikäli kirurgisen toimenpiteen aikana ei ole mahdollista huuhdella vatsaonteloa
riittävästi, infektio on laaja-alainen tai anaerobin bakteerin aiheuttama, on suositeltavaa
harkita vatsakalvontulehduksen hoitoa avoimena (Lanz ym 2001). Näiden syiden lisäksi
Ellison (2011) artikkelissaan suosittelee avointa hoitoa, mikäli kontaminaation lähdettä
ei pystytä selvittämään. Avoimessa hoidossa potilaan vatsaonteloa ei suljeta kokonaan
tai lainkaan, vaan haava-alue tukitaan steriileillä taitoksilla. Taitosten tehtävänä on imeä
vatsaontelon eritteet. Siteet vaihdetaan 12 - 24 tunnin välein aseptisesti anestesiassa.
Avoin hoito mahdollistaa jatkuvan vatsaontelon huuhtelun ja uudelleentutkimisen.
Vatsaontelon suljetaan 1 – 5 päivän kuluttua riippuen, milloin tulehdus on saatu
hallintaan (Ellsion 2011). Avoin vatsakalvontulehduksen hoito vaatii enemmän
työvoimaa ja on kalliimpaa (Brown 2012) ja lisää sairaalassa vietettyä aikaa (Staatz ym.
2002). Avoin peritoniitin hoito ei kuitenkaan eroa merkittävästi kuolleisuudessa tai
ennusteessa verrattuna välittömään vatsaontelon sulkuun (Staatz ym. 2002). Avoimeen
dreneeraukseen liittyy potilaan kuivumisen ja hypoproteinemian riski, johtuen runsaasta
nesteen hävikistä taitoksiin (Ellison 2011).
Vatsakalvontulehduksen hoidossa voidaan käyttää myös tulehduseritteen poistoa
vatsaontelosta joko passiivisesti tai aktiivisesti. Dreenien haittapuoliin luetaan hidas
eritteen poistuminen koko vatsaontelon alueelta, kun verrataan sitä avoimeen
vatsakalvontulehduksen hoitoon (Hosgood ym. 1989). Dreenien käytössä on myös riski
bakteerien kulkeutuminen vatsaonteloon, kun vertailtiin potilaita ja kontrolliryhmää
(Cerise ym. 1970). Dreenit voivat myös tukkeutua ja ärsyttää mekaanisesti vatsaonteloa
29
(Ellison 2011). Aktiivisessa dreneerauksessa imetään aktiivisesti vatsaontelon sisältöä,
jolloin on pienempi riski bakteerien migraatiosta vatsaonteloon. Jos valitaan suljettu
vatsaontelon dreneeraus, Ellison (2011) suosittelee valitsemaan aktiivisen vaihtoehdon.
Suljetussa dreneerauksessa on yleistä, että potilaalle kehittyy hypoproteinemia ja
hypokalemia (Ellison 2011).
Peritoniitin ennuste on varauksellinen ja kuolleisuus on suhteellisen korkea. Lanz ym.
(2001) mukaan avoimena hoidetun peritoniitin kuolleisuus oli 44 % ja suljettuna
hoidetun peritoniitin kuolleisuus oli 31 %. Tutkimuksessa myös todettiin, että kirurgisen
toimenpiteen vuoksi saatu vatsakalvontulehdus lisäsi kuolleisuutta. Staatz ym. (2002)
mukaan kuolleisuus oli 29 % ja Wylie & Hosgood (1994) 31 %. Brown (2012) mukaan
50 % potilaista kuolee, mikäli leikkauksen komplikaationa on vuotava suolihaava ja
septinen vatsakalvontulehdus.
2.3.2 Ileus
Suoliston motiliteetin vähenemistä kutsutaan ileukseksi. Ileusta esiintyy usein
vatsakalvontulehduksen ja suolitukoksen yhteydessä. Myös shokki, elektrolyttihäiriöt,
toksemia ja vatsaontelon ulkopuolinen vamma voivat aiheuttaa suolen motiliteetin
hidastumista. Motiliteettihäiriö voi olla joko osassa suolta tai koko suolistossa (Graves
ym. 1989). Myös suoliston käsittely, pitkä leikkausaika ja suoliston poistaminen
leikkauksellisesti altistaa motiliteettihäiriön syntymiselle. Ileus on yleinen komplikaatio
leikkauksen jälkeen etenkin, jos suolistoa on käsitelty. Ileuksen oireina voidaan havaita
regurgitaatiota, kipua, oksentamista tai vatsaontelon laajenemista (Brown 2012).
Ileusta hoidetaan ensisijaisesti korjaamalla ongelma, jonka seurausta ileus on (Brown
2012). Leikkauksen jälkeisen ileuksen lääkkeellisessä hoidossa metoklopramidin on
todettu stimuloivan proksimaalisen suoliston motiliteettia (Graves ym. 1989).
Tutkimuksessaan he totesivat metoklopramidin stimuloivan proksimaalisen suoliston
motiliteettia. Leikkauksen jälkeen aikaisessa vaiheessa aloitettu ruokinta voi olla
hyödyksi ileuksen ehkäisyssä. Ihmislääketieteen puolelta mainittakoon, että suolistossa
olevilla ravinteilla saattaa olla suoliston normaalia toimintaa stimuloivaa vaikutusta.
Aikaisen vaiheen ruokinnalla tarkoitetaan suoliston kautta tapahtuvaa ruokintaa.
Ruokinta aloitetaan 6 tuntia leikkauksen jälkeen (Braga ym. 2001).
30
2.3.3 Kiinnikkeet
Kiinnikkeitä voi muodostua minkä tahansa vatsaonteloleikkauksen seurauksena, mutta
normaalitilanteessa kiinnikkeistä ei ole haittaa niitä hajottavan elimistön mekanismin
vuoksi. Ongelmia voi tulla, mikäli kiinnikkeiden muodostumisen ja hajoamisen välille
syntyy epätasapainoa.
Kiinnikkeiden
edesauttaa
verenvuoto,
iskemia,
muodostumista
vierasesineet
ja
toimenpiteen seurauksena
infektio.
Kiinnikkeiden
muodostumiseen voi vaikuttaa ennaltaehkäisevästi kirurgisen toimenpiteen yhteydessä.
Kudosten hellävarainen käsittely, kudosten kosteudesta huolehtiminen ja aseptiikka
toimenpiteen aikana vähentävät kiinnikkeiden muodostumista (Brown 2012).
Syntynyt kiinnike saattaa altistaa suolen tukkeutumiselle, mikäli suoli kiertyy
kiinnikkeen ympärille. Tässä tapauksessa hoitotoimenpiteenä kiinnikkeet irrotetaan
laparatomisessa toimenpiteessä ja kiertynyt suoli vapautetaan. Mikäli suolen
elinvoimaisuudessa on puutteita, tarvittaessa elinvoimaton osa suolta poistetaan (Brown
2012).
2.3.4 Short-bowel oireyhtymä
Short-bowel oireyhtymä tarkoittaa suolen normaalin imeytymistoiminnan häiriötä, kun
suoli ei kykene korvamaan leikkauksessa poistettua suolen toimintaa. Käytännössä
koira voi sairastua syndroomaan, mikäli ohutsuolta on poistettu 50 % tai enemmän. On
kuitenkin mahdollista, että koira voi elää ilman erityistä hoitoa, vaikka ohutsuolesta
olisi poistettu 85 % (Brown 2012). Kun ohutsuolta poistetaan suuri määrä, voi
haittavaikutuksena olla ruoan epätäydellinen sulaminen, ravinteiden huonontunut
imeytyminen ja ripuli (Ellison 2011). Ripulin ja imeytymishäiriöiden seurauksena
voidaan nähdä potilaan laihtumista (Gorman ym. 2006). Thompson ym. (1999) totesivat
tutkimuksessaan proksimaalisemmin poistetun suolen aiheuttavan vähemmän ongelmia
kuin distaalisesti poistetun.
Resektion jälkeen ohutsuolessa tapahtuu muutoksia, joilla se kompensoi poistettua
suolen osaa. Muutokset kuitenkin tapahtuvat hitaasti ja eläin saattaa tarvita
heikentyneen imeytymisen vuoksi nestehoitoa, elektrolyyttejä ja normaalia runsaampaa
ruokintaa (Ellison 2011). Ruokinnassa huomioidaan erityistarpeet suoliston toiminnan
31
kannalta ja ripulin hillitsemiseksi. Ruokaa annetaan useita kertoja ja pieniä annoksia
kerrallaan. Ruoan tulisi sisältää riittävästi kuitua (10 - 15 %) ja rasvaa mahanlaukun
tyhjenemisen hidastamiseksi (Brown 2012). Toisaalta Ellison (2011) artikkelissaan
suosittelee vähärasvaista suolistoruokaa. Hoidettava potilas saattaa myös tarvita
rasvaliukoisia vitamiineja kunnes ripuli laantuu. Mikäli ripuli johtuu bakteerien
ylikasvusta, voidaan sitä hoitaa amoksisilliinilla, tetrasykliineillä, metronidatsolilla tai
tylosiinilla. Ripulia voidaan myös yrittää kontrolloida loperamidilla, joka lisää
ohutsuolen sileän lihaksen tonusta ja hidastaa suolen liikettä (Brown 2012).
Ennuste riippuu useista tekijöistä ja yksilöstä itsestään. Hyväksyttävään suolen
toiminnan
tilaan
palautumiseen
saattaa
vaikuttaa
omistajien
sitoutuneisuus
pitkäaikaiseenkin hoitoon, kuinka hyvin jäljellä oleva suoli mukautuu tilanteeseen ja
mitä osia ohutsuolesta on poistettu (Brown 2012). Gorman ym. (2006) tutkivat
retrospektiivisessä tutkimuksessaan pitkäaikaisvaikutusta kissa- ja koirapotilailla, joilta
ohutsuolta oli poistettu yli 50 %. Potilaiden määrä tutkimuksessa oli suhteellisen pieni,
mutta antaa kuitenkin positiivisen kuvan ennusteen kannalta leikkauspotilaille.
Artikkelissa suurimmalla osalla potilaista todettiin olevan hyvä ennuste hyväksyttävän
suolen toiminnan kannalta.
32
3 TUTKIMUS
3.1 Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin Yliopistollisen Eläinsairaalan Provet potilasohjelmasta. Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joille oli tehty suolen avaus
tai suoliresektio vuosina 2009 - 2012 ja joilla oli ainakin yksi kontrollikäynti
leikkauksen jälkeen.
Potilaat, jotka olivat alun perin leikattu muualla tai joilta
puuttuivat riittävät tiedot, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.
Potilasohjelmasta kerättiin potilaan seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä, rotu, oireet,
oireiden kesto, yleistutkimus-, röntgen- ja ultraäänilöydökset. Verinäytetuloksista
tarkastettiin hematokriitti, totaaliproteiinit, albumiini, tulehdussolut, bikarbonaatti,
glukoosi, natrium ja kalium. Lisäksi kirjattiin tehty kirurginen toimenpide, kirurgian syy
ja sairaalassaoloaika. Mikäli potilaalle tehtiin jatkotutkimuksia, kirjattiin oireet,
yleistutkimus-,
röntgen-
ja
ultraäänilöydökset.
Verinäytetuloksista
kirjattiin
hematokriitti, totaaliproteiinit, albumiini, tulehdussolut, glukoosi ja urea. Mikäli
vapaasta vatsaontelonesteestä otettiin näyte, kirjattiin sen laatu. Lisäksi kirjattiin
komplikaatiot ja tehdyt kirurgiset jatkotoimenpiteet. Jatkotutkimukset käsittävät
leikkauksen jälkeiset tutkimukset sairaalassaoloaikana tai uudella käynnillä.
Potilastiedot kerättiin ensin Microsoft Excel -taulukkoon, josta tiedot siirrettiin
analysointiohjelmaan. Tutkimuksessa kerätyn datan analyysiin käytettiin SPSS 21.0 ohjelmaa. Tilastollista analyysiä varten koirat jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan,
oliko niillä komplikaatioita (= tikkien pettäminen, peritoniitti tai menehtyminen) vai ei
leikkauksen jälkeen. Tilastollisissa analyyseissä käytettiin ei-parametrisenä testinä
Mann-Whitneyn testiä ja parametrisenä independent t-testiä. Ryhmien väliseen
vertailuun, muuttujien ollessa järjestys- tai luokka-asteikollisia, käytettiin X 2-tesiä.
Tuloksia pidettiin merkittävinä, jos p-arvo oli < 0.05.
3.2 Tulokset
33
3.2.1 Tutkimuksen potilaat
Tutkimukseen osallistui yhteensä 58 koiraa. Tutkimuksen ulkopuolelle päätettiin jättää
kissat
vähäisen
potilasmäärän
ja
huonon
seurannan
vuoksi.
Tutkimukseen
osallistuneista koirista 37,9 % oli naaraita (n=22) ja 62,1 % uroksia (n=36). (Kaavio 1)
Koirien keskimääräinen ikä oli 4,3 vuotta (mediaani 3,5 vuotta; vaihteluväli 0,33 - 13,5
vuotta). Yhdellä potilaalla ikää ei ollut kirjattu. Keskipaino oli 18,2 kg (mediaani 16,3
kg; vaihteluväli 2,6 – 48,8 kg). Eri rotuja oli yhteensä 38, joista yleisin oli mäyräkoira
(n=7). Toiseksi yleisin rotu oli saksanseisoja (n=4). Dobermanneja ja labradorinnoutajia
oli molempia tutkimuksen potilaista kolme. Muita koirarotujen edustajia oli kaksi tai
vähemmän.
Sukupuolijakauma
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Prosenttia
naaras
uros
steriloitu
naaras
kastroitu uros
Kaavio 1. Tutkimukseen osallistuneiden koirien sukupuolijakauma (n=58).
Potilaiden oireiden keston mediaani oli 2,5 päivää, keskimäärin 5,6 päivää. Oireiden
keston vaihteluväli oli 1- 60 päivää. Yleisimmät oireet olivat oksentaminen n=53 (91,4
%), apatia n=34 (58,6 %) ja vähentynyt syöminen n=30 (51,7 %). Kaikilla koirilla paitsi
kahdella oli useampia oireita samanaikaisesti. (Kaavio 3)
34
Oireet
100
90
80
70
60
50
Prosenttia
40
30
20
10
Ap
O
Vä
at
h e ks e
ia
n
nt
yn tam
yt
in
e
sy
öm n
in
en
An
or
e
Li
ks
sä
ia
än
ty
Vä
n
Ki
pu
h e yt j
uo
nt
m
yn
in
yt
en
ju
Vä
J u om
he
i
ne
o
nt
yn ma
n
tto
yt
m
vi
rts
u
Vi
aa us
Li
sä rt sa
m
än
am
in
en
ty
ny a tt
o
tv
m
i rt
uu
sa
s
U
lo
am
st
i
am
n
a t en
to
m
uu
s
R
ip
ul
i
0
Kaavio 3. Potilaiden oireet ennen Eläinsairaalaan saapumista (n=58).
3.2.2 Ennen leikkausta tehdyt tutkimukset
Yleistutkimuksessa koirien sydänfrekvenssi vaihteli välillä 50 - 216, keskiarvo 123.
Hengitysfrekvenssin vaihteluväli oli 12 - 76 ja keskiarvo 34. Ruumiinlämpö
rektaalisesti mitattuna vaihteli välillä 36,5 - 39,3oC, keskiarvo 38,2oC. Vatsaontelon
palpaatiossa todettiin 48,3 %:lla (n=28) aristusta ja massa 27,6 %:lla (n=16).
Seitsemällä potilaalla ei ollut tietoa saatavilla palpaatiolöydöksistä. Verinäytteiden
tulokset on kerätty Taulukkoon 1.
Hematokriitti (%)
Leukosyytit (x109/l)
Totaaliproteinit (g/l)
Albumiini (g/l)
HCO3- (mmol/l)
Na+ (mmol/l)
K+ (mmol/l)
Glukoosi (mmol/l)
Vaihteluväli
15 - 76
5,7 - 66,0
39,0 - 98,0
15,8 - 54,0
9,0 - 40,4
119 - 151
3,1 - 4,5
3,1 - 12,0
Keskiarvo
50
15,3
66,2
36,0
24,2
141,1
3,5
6,9
Taulukko 1. Ennen leikkausta tutkittujen verinäytteiden tulokset.
35
Viitearvot
35 - 57
5,0 - 14,1
54 - 75
23 - 31
17 - 24
142 - 152
3,9 - 5,1
4,2 - 6,6
Jatkotutkimuksena koirille tehtiin sekä röntgen- että ultraäänitutkimus (n=14), pelkkä
röntgentutkimus (n=27) tai pelkkä ultraäänitutkimus (n=11). Kuudella potilaalla ei tehty
kumpaakaan tutkimusta.
Yleisin röntgenlöydös oli ileus (n=29). Kaasuileus todettiin 11 potilaalla, kaasu- ja
nesteileus viidellä potilaalla ja nesteileus kolmella potilaalla. Kymmenellä potilaalla
ileuksen tyyppiä ei ollut kuvailtu. Toiseksi yleisin röntgenlöydös oli vierasesine (n=17).
Muita löydöksiä olivat heikentynyt pehmytosaerottuvuus (n=4), ohutsuolen korrugaatio
(n=3) ja ohutsuolen ventraalinen pakkaantuminen (n=1). Röntgentutkimusta ei ollut
tehty tai kuvattu riittävällä tarkkuudella 19 potilaalla.
Ultraäänellä tutkituista potilaista yleisin löydös oli normaalin peristaltiikan puuttuminen
(n=11). Vierasesine todettiin 11 potilaalla, joista 10 potilaalla todettiin ei-lineaarinen ja
yhdellä potilaalla lineaarinen (Kaavio 4).
Ultraäänilöydökset
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Ei
no
rm
aa
Ei
lia
lin
ea
pe
ar
ris
in
en talt
iik
vi
Ko
ka
O
hd era
hu
a
se
La
ts
u
s
s
uo
aj
sa
i
n
en
le
e
L
n
tu sisä
ep ine
nu
a
l
t
än a
t o öä
or rin
m en hut
s
aa
li vier uoli
O
ke a
hu
rro se
ts
uo
st sin
un e
le
n
ei
su
Pe kor
us
h m ru
ga
yt
a
ku
t
do iota
sm
as
sa
Potilaiden lukumäärä
Kaavio 4. Ultraäänitutkimuksen perusteella havaitut löydökset (n=26).
3.2.3 Kirurgiset toimenpiteet
Yleisin syy leikkaukseen oli löydetty vierasesine (n=47; 79,9 %). Vierasesine oli joko
lineaarinen (n=8; 13,6 %) tai ei-lineaarinen (n=39; 66,3 %). Viidellä potilaalla
36
leikkauksen syynä oli kasvain ja kahdella potilaalla intussusseptio. Kahdella potilaalla
leikkauksen syynä oli koepalojen ottaminen ohutsuolesta suolistotulehduksen vuoksi.
Yhdellä potilaalla vierasesine poistettiin sivulöydöksenä märkäkohtuleikkauksen
yhteydessä. Yhdellä potilaalla ohutsuolen tukoksen oli aiheuttanut suolistoloiset. Pelkkä
enterotomia tehtiin 45 potilaalle, näistä 37:lle tehtiin yksi enterotomiaviilto.
Kahdeksalla potilaalla viiltoja tehtiin enemmän kuin yksi. Näytepaloja ohutsuolesta
otettiin kahdella potilaalla, molemmissa tapauksissa näytepaloja otettiin enemmän kuin
yksi. Leikkauksen aikana 10 (18,7 %) potilaalle tehtiin ainoana toimenpiteenä
suoliresektio ja anastomoosi. Yhdeksällä poistettiin alle 50 % suolen pituudesta ja
yhdellä yli 50 %, yhdellä poistetun suolen määrää ei mainittu. Yhdelle potilaalle tehtiin
suoliresektio ja anastomoosi ja yksi enterotomia. Toimenpide tehtiin 10 potilaalla
pohjukaissuoleen, 37 tyhjäsuoleen ja 15 potilaalla sykkyräsuoleen. Viidellä potilaalla
leikattua suolenosaa ei ollut mainittu. Yhdelläkään potilaalla ei todettu peritoniittia
ennen leikkausta tai sen aikana.
Ohutsuolen sulkuun käytettiin yleisimmin jatkuvaa yksinkertaista ommeltyyppiä (n=33;
56,9 %) ja yksittäisiä tikkejä (n=8; 13,8 %). Kahdessa tapauksessa suoli suljettiin
kahdessa
kerroksessa
invertoiden.
Viidellä
potilaalla
käytettiin
molempia
ompelutekniikoita saman leikkauksen aikana. Tietoa suolen sulkutekniikasta ei ollut
saatavilla 20 potilaalla. Lankamateriaalina käytettiin kaikilla koirilla polydioksananonia,
joka oli yleisimmin 4-0 (n=55) ja kahdella potilaalla 3-0 vahvuutta. Yhdellä potilaalla
lankamateriaalia ei ollut mainittu. Toimenpiteen aikana vatsaontelo huuhdeltiin 15
potilaalla ja sitä ei huuhdeltu 37 potilaalla. Kuudella potilaalla toimenpidettä ei ollut
kuivailtu riittävän tarkasti. Yleisimmät poistetut vierasesineet olivat kuminen tai
muovinen vierasesine (n=6), kivi (n=3), käpy (n=3) ja maissintähkä (n=2). Erilaisia
vierasesineitä oli yhteensä 42.
Sairaalassaoloaika leikkauksen jälkeen vaihteli välillä 1 - 7 päivää, kahdella potilaalla
sairaalassaoloajasta ei ollut tarkkaa tietoa. Keskiarvo sairaalassaololle oli 2,2 päivää ja
mediaani 2 päivää.
37
3.2.4 Potilaiden seuranta
Leikkauksen jälkeen 28 (47,6 %) potilaalle tehtiin jatkotutkimuksia. Jatkotutkimusten
aika leikkauksesta vaihteli välillä 1 - 196 päivää, mediaani 2 päivää, keskimäärin 23
päivää. (Kaavio 5).
8
7
6
5
4
3
Potilaiden lukumäärä
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
10
17
196
Aika (pä ivä ä)
Kaavio 5. Jatkotutkimusajankohta leikkauksen jälkeen (n=28).
Syitä leikkauksen jälkeisiin jatkotutkimuksiin olivat abdomen kipu (n=9), oksentaminen
(n=8) ja kuume (>39,2 oC) (n=4) tai alilämpö (<38,2 oC) (n=5). Kahdella potilaalla
jatkotutkimusten syytä ei ollut kirjattu.
Verinäytteistä tutkittiin 19 potilaalla kokonaisleukosyytit, joissa määrä vaihteli 1,9 –
45,0 x 109/l, keskiarvo 16,3 x 109/l, 17 potilaalla eriteltiin liuskatumaiset neutrofiilit,
joissa määrät vaihtelivat 1,1 – 24,4 x 109/l, keskiarvo 9,9 x 109/l. Sauvatumaiset
neutrofiilit tutkittiin 12 potilaalla, niiden määrät vaihtelivat 0,1 – 3,1 x 10 9/l, keskiarvo
1,0 x 109/l. Hematokriitti tutkittiin 18 potilaalla, vaihteluväli 30 – 73 %, keskiarvo 47
%. Totaaliproteiinit, albumiini ja urea tutkittiin 13 potilaalla. Totaaliproteiinien
vaihteluväli oli 39 - 110 g/l, keskiarvo 58,1 g/l, albumiinin vaihteluväli 21,0 – 41,0 g/l,
keskiarvo 28,2 g/l, urea vaihteli välillä 2,1 – 42,7 mmol/l, keskiarvo 9,3 mmol/l.
Glukoosi tutkittiin 12 potilaalla, vaihteluväli 5,0 – 8,0 mmol/l, keskiarvo 6,5mmol/l.
Oireilun syytä tutkittiin ultraäänitutkimuksen avulla 15 potilaalla ja yhdellä potilaalla
otettiin abdomenista röntgenkuva, jossa todettiin röntgentiiviitä vierasesineitä. Yleisin
ultraäänilöydös oli vapaan nesteen toteaminen vatsaontelossa. (Kaavio 6)
38
Vapaasta vatsaontelon nesteestä tutkittiin näyte yhdeksällä potilaalla. Kahdella
potilaalla näyte ei ollut tulehduseritettä, kuudella potilaalla näyte oli tulehduseritettä ja
yhdellä potilaalle näytteen tulkinnasta ei saatu selvyyttä.
Ultraäänilöydökset
7
6
5
4
3
Löydösten lukumäärä
2
1
Ei
no
rm
aa
lia
pe
O
ri
hu
st
ts
al
uo
tii
kk
le
n
aa
ko
rr
u
Va
ga
Pa
pa
at
io
ik
at
ta
al
a
lin
n
Va
es
en
te
ts
m
tt
ap
uu
ä
ai
va
to
da
ts
s
n
a
on
lis
ää
te
lo
nt
ss
yn
a
yt
ka
ik
ui
su
us
0
Kaavio 6. Jatkotutkimuksen yhteydessä tehdyn ultraäänitutkimuksen löydökset
(n=15).
3.2.5 Komplikaatiot ja kuolleisuus
Komplikaatioita esiintyi leikkauksen jälkeen 17/58 potilaalla (29,3 %), 36/58 potilaalla
(62,1 %) ei ollut lainkaan komplikaatioita. Viiden potilaan tiedot komplikaatioista tai
niiden puuttumisesta ei ollut kirjattu potilaskortille. Yleisin komplikaatio oli ileus (n=8,
13,8 %), kuudella (10,3 %) potilaalla todettiin yleistynyt peritoniitti, näistä neljällä (6,9
%) syynä oli suolihaavan vuoto. Kolmelle (5,2 %) potilaalle oli muodostunut
kiinnikkeitä, kolmella (5,2 %) todettiin lievää oireilua jolle ei löytynyt syytä, kahdella
(3,4 %) paikallinen peritonitti, ja yhdellä (1,7 %) perforaatio ohutsuolessa. Kahdeksalla
potilaalla oli useampi kuin yksi komplikaatio. Neljällä potilaalla, joilla todettiin
suolihaavan vuotoa, todettiin myös peritoniitti. Kahdella potilaalla todettiin peritoniitin
lisäksi ileus, joista toiselle oli lisäksi muodostunut kiinnikkeitä. Potilas jolla todettiin
perforaatio ohutsuolessa, todettiin myös peritoniitti. Yhdellä potilaalla todettiin ileuksen
39
lisäksi epämääräistä oireilua jolle ei löytynyt selvää syytä. Yhdelläkään potilaalla ei
todettu short bowel -syndroomaa.
Uusintaleikkaus suoritettiin 8/58 (13,6 %) koiralle. Neljällä potilaalla leikkauksen syynä
oli vuotava haava ja peritonitti. Kahdella potilaalla syynä olivat kiinnikkeet, jotka olivat
aiheuttaneet oireita. Toisella potilaalla oli ohutsuoli kiertynyt kiinnikkeen ympäri ja
toisella kiinnikkeen epäiltiin aiheuttaneen vierasesineen jumiutumisen ohutsuoleen.
Kahdella potilaalla leikkaus tehtiin peritoniitin vuoksi, joista toisella syynä oli
ohutsuolen perforaatio ja toisella ei löydetty syytä peritoniitille. Leikkauksessa kuudella
potilaalla vatsaontelo huuhdeltiin keittosuolaliuoksella, neljälle potilaalle tehtiin
ohutsuolen resektio ja anastomoosi, vuotava haava ommeltiin uudelleen kahdella
potilaalla ja kahdella irrotettiin muodostuneita kiinnikkeitä. Yhdellä potilaalla poistettiin
vierasesine ohutsuolesta. Uusintaleikkauksesta selvisivät ilman komplikaatioita muut
paitsi yksi, jolle tehtiin vielä kolmas leikkaus. Leikkauksen jälkeen todetun suoliliepeen
paiseen ja peritoniitin vuoksi päädyttiin eutanasiaan.
Ohutsuolen liittyvien kirurgisten toimenpiteiden kuolleisuus tutkimuksessa oli 10,3 %
(6/58). Kolme näistä potilasta kuoli sairaalassa leikkauksen jälkeen. Kuolleista potilaista
yhdelle
tehtiin
eutanasia
sepsiksen
ja
hyytymishäiriön
vuoksi.
Yksi
sai
sydänpysähdyksen heräämisvaiheessa. Potilas elvytettiin, mutta huonon kunnon vuoksi
päädyttiin
eutanasiaan.
Yhdellä
potilaalla
todettiin
leikkauksen
jälkeen
ultraäänitutkimuksessa suoliston täydellinen ileustila ja vapaata nestettä vatsaontelossa.
Potilaalle tehtiin eutanasia varauksellisen ennusteen vuoksi. Kahdelle potilaalle
suoritettiin eutanasia peritoniitin vuoksi. Yhdelle potilaalle suoritettiin eutanasia
omistajan toivomuksesta kolme päivää leikkauksen jälkeen, potilastiedot syyn osalta
olivat puutteelliset. Kuolleet potilaat leikattiin kerran yhtä lukuun ottamatta, joka
leikattiin yhteensä kolme kertaa.
Mikäli potilaalla todettiin shokki yleistutkimuksessa, oli myös todennäköistä, että
potilas kärsi leikkauksen jälkeen komplikaatiosta (p=0,011). Tutkimuksessa todettiin
lineaarisella vierasesineellä olevan merkitsevä yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen
(p=0,017).
Voimakas kuivuminen (10
kuolleisuuteen
(p=0,003).
%)
Kontrollikäynnillä
todennäköisemmin uusintaleikkaukseen (p=0,036).
40
ennen
todettu
leikkausta
oli yhteydessä
vatsaontelon
kipu
johti
Kun
tutkittiin
arvoja
yksittäisinä
muuttujina
potilailla,
jotka
saivat
jotain
komplikaatioita, oireiden kestossa, hematokriitissä ja ruumiinlämmössä oli merkitsevä
ero (p<0,050). Veren albumiini, totaaliproteiinit, urea ja ikä eivät eronneet merkittävästi
komplikaatioita saaneilla ja niillä potilailla, jotka eivät saaneet minkäänlaisia
komplikaatioita leikkauksen jälkeen. (Taulukko 2)
Ei
komplikaatioita
Keskiarvo
Vaihteluväli
±
n
4,8
3,6
20
n
Komplikaatioita
Keskiarvo
Vaihteluväli
P -arvo
3,5
3,4
0,198
±
Ikä (v)
37
Oireiden kesto (d)
38
7,3
11,8
20
2,4
1,8
0,016
T (oC)
36
38,4
0,5
20
37,8
0,8
0,002
Hkr (%)
36
47,3
12,8
20
54,5
8,8
0,029
Kokonaisleukosyytit (x109/l)
37
16,9
11,0
20
12,3
4,6
0,081
TP (g/l)
35
65,8
13,5
19
66,9
14,3
0,787
Albumiini (g/l)
29
35,3
8,8
18
37,1
7,7
0,466
Urea (mmol/l)
32
7,0
5,8
18
8,7
5,3
0,307
Glukoosi (mmol/l)
33
6,9
1,5
20
6,9
1,5
0,970
K+ (mmol/l)
31
3,5
0,4
19
3,4
0,5
0,276
Na (mmol/l)
31
140,8
7,6
19
141,6
4,5
0,682
HCO3- (mmol/l)
28
22,7
7,9
19
26,3
7,2
0,117
Sairaalassaolo (d)
37
2,0
1,1
19
2,5
1,8
0,281
+
Taulukko 2. Yksittäisten muuttujien vaikutus komplikaatioiden esiintymiseen. n=
potilaiden lukumäärä. Tilastollinen merkitsevyys p < 0,05.
41
4 POHDINTA
Potilasmateriaali tutkimuksessa oli hyvin niukka, minkä lisäksi tehtyjä tutkimuksia ei
ollut tehty tasaisesti kaikille potilaille. Tästä syystä esimerkiksi verinäytteiden tulosten
vertaaminen kuolleisuuteen tai komplikaatioihin ei välttämättä anna kovin luotettavia
lukuja. Positiivista tässä tutkimuksessa oli yhtenäiset kirurgiset tekniikat Yliopistollisen
Eläinsairaalaan eri eläinlääkäreiden välillä. Tämän tutkimuksen yleisin syy kirurgiaan
oli vierasesineen aiheuttama suolitukos.
Tämän tutkimuksen perusteella vuosina 2009 - 2012 Yliopistollisessa eläinsairaalassa
koirilla ohutsuolikirurgian jälkeinen kuolleisuus oli 10,3 %. Löydös vastaa aikaisempien
tutkimusten tuloksia, joissa kuolleisuus on ollut 9,6 - 23,3 % (Allen ym. 1992, Wylie &
Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Tässä
tutkimuksessa todettiin lineaarisen vierasesineen olevan yhteydessä lisääntyneeseen
kuolleisuuteen.
Hayes
(2009)
totesi
samansuuntaista
retrospektiivisessä
tutkimuksessaan. Shokilla ja voimakkaalla kuivumisella ennen leikkausta oli merkittävä
vaikutus komplikaatioiden esiintymiseen ja kuolleisuuteen. Potilaiden veren albumiinin
ja totaaliproteiinien pitoisuus ei eronnut merkittävästi komplikaatioita saaneiden ja
ilman komplikaatioita selvinneiden välillä. Aikaisemmissa tutkimuksissa albumiinin
vaikutuksesta leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin on ristiriitaista tietoa (Harvey
1990, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011).
Tässä tutkimuksessa kaikkiaan 29,3 %:lla potilaista esiintyi komplikaatioita.
Kirjallisuuden mukaan yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on suoliston ileustila,
joka on usein seurausta suoliston manipulaatiosta leikkauksen aikana. Sen taustalla voi
olla myös verenmyrkytys tai elektrolyyttiepätasapaino (Brown 2012). Myös tässä
tutkimuksessa yleisin komplikaatio oli suoliston ileus, jota esiintyi 13,8 % potilaista.
Tämän tutkimuksen potilailla ileus diagnosoitiin ultraäänitutkimuksen perusteella.
Muutamassa tapauksessa ileus oli todennäköisesti peritoniitin seurausta ja näissä
tapauksissa normaali suoliston liike palautui peritoniitin hoidon jälkeen. Mikäli
altistavaa syytä ei löytynyt ileus parani oireenmukaisella hoidolla. Syy ileuksen yleiseen
esiintymiseen leikkauksen jälkeen varmasti liittyy leikkauksen aikaiseen suoliston
käsittelyyn, mutta myös suolitukoksen aiheuttamalla motiliteetin vähenemisellä on
42
vaikutusta. Ennuste tämän tutkimuksen perusteella ileuksen paranemiselle on hyvä, jos
altistava tekijä löydetään tai syyn puuttuessa potilas vastaa oireenmukaiseen hoitoon.
Suolihaavan vuotoa esiintyi tässä tutkimuksessa 6.9 %:lla (4/58) koirista. Aiemmissa
tutkimuksissa suolihaavan vuotoa on havaittu 6 - 15,7 %:lla potilaista (Allen ym. 1992,
Wylie & Hosgood 1994, Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005, Grimes ym. 2011). Tämän
tutkimuksen perusteella on todennäköistä, että vähäinen suolihaavojen vuotojen määrä
johtuu lankamateriaalien valinnasta sekä käytetyistä ommelvalinnoista. Suolihaavan
vuoto on vakava komplikaatio, koska sen seurauksena esiintyvän peritoniitin
kuolleisuus voi olla jopa 85 % (Ralphs ym. 2003, Shales ym. 2005). Tässä
tutkimuksessa leikkauksen jälkeen esiintyi paikallista tai yleistynyttä peritoniittia 13,8
%:lla
(8/58)
potilaista,
joka
vastaa
hyvin
aiempia
tutkimuksia,
joissa
ohutsuolileikkauksen jälkeistä peritoniittia on esiintynyt noin 12 %:lla potilaista (Shales
ym. 2005, Grimes ym. 2011). Potilaista, joilla todettiin peritoniitti, kolmelle tehtiin
eutanasia. Yhdessä tapauksessa eutanasiaan päädyttiin kolmannen leikkauskerran
jälkeen, jolloin todettiin suolessa useita vauriokohtia. Kahdessa muussa tapauksessa
uusintaleikkaukseen ei päädytty, vaan tehtiin eutanasia omistajan toivomuksesta. Tämän
perusteella voi peritoniitin ennustetta pitää varauksellisena. Toisaalta kahdelle ei
leikatulle potilaalle tehty uusintaleikkaus olisi voinut vaikuttaa lukuihin merkitsevästi.
Tässä tutkimuksessa lievemmät komplikaatiot paranivat oireenmukaisella hoidolla.
Tutkimuksen ongelmana oli pieni potilasmäärä, jonka vuoksi yksittäisten muuttujien
vertaamista kuolleisuuteen ei ollut mahdollista tehdä. Sen vuoksi muuttujia verrattiin
potilaisiin, jotka olivat saaneet komplikaatioita ja potilaisiin, joilla ei esiintynyt
komplikaatioita. Koska kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, osa tutkimuksista ja
löydöksistä oli kirjattu vaihtelevalla tarkkuudella.
Tämän tutkimuksen perusteella voi todeta, että ohutsuolen haavavuotojen määrä ja
kuolleisuus
Yliopistollisessa
Eläinsairaalassa
ohutsuolikirurgian
jälkeen
ovat
samantasoiset verrattuna muihin tutkimuksiin. Suhteellisen alhaiset määrät selittyvät
osaksi sillä, että käytetyt lankamateriaalit ja ommeltyypit ovat tämän hetken tutkimusten
perusteella
parhaiten
komplikaatioille
ja
valitut.
Aihe
kuolleisuudelle
vaati
ehdottomasti
voitaisiin
löytää
jatkotutkimusta,
altistavia
jotta
tekijöitä.
Jatkotutkimuksen olisi hyvä olla prospektiivinen tutkimus, jolloin saataisiin halutut
43
tiedot kaikilta tutkittavilta potilailta. Tällöin voitaisiin esimerkiksi verinäytteen
tuloksista saada luotettavampia tuloksia. Potilasmäärän oli myös hyvä olla suurempi.
Tutkimukseen olisi hyvä myös sisällyttää anestesian aikaiset tapahtumat ja käytetyt
lääkkeet, joita ei tässä tutkimuksessa kerätty.
44
5 LÄHDELUETTELO
Adams W, Ctercteko G, Bilous M. Effect of an omental wrap on the healing and
vascularity of compromised intestinal anastomoses. Diseases of Colon and Rectum 35:
731-738, 1992.
Allen DA, Smeak DD, Schertel ER. Prevalence of intestinal dehiscence and associated
clinical factors: a retrospective study of 121 dogs. Journal of American Animal Hospital
Association 28: 70 – 76, 1992.
Allen D, Kvietys PR, Granger DN. Crystalloids versus colloids: Implications in fluid
therapy of dogs with intestinal obstruction. American Journal of Veterinary Residence
47: 1751-1755, 1986.
Applewhite AA, Hawthorne JC, Cornell KK. Complications of enteroplication for the
prevention of intussusception recurrence in dogs: 35 cases (1989–1999). Journal of the
American Veterinary Medical Association 219: 1415-1418, 2001.
Ballantyne GH. The experimental basis of intestinal suturing: Effect of surgical
technique, inflammation, and infection on enteric wound. Diseases of Colon and
Rectum 27: 61-71, 1984.
Basher AWP, Fowler DJ. Conservative versus surgical management of gastrointestinal
linear foreign bodies in the cat. Veterinary Surgery 16: 135-138, 1987.
Bellenger CR. Comparison of inverting and appositional methods for anastomosis of the
small intestine in cats. Veterinary Record 110: 265-268, 1982.
Bennett RR, Zydeck FA. A Comparison of single layer suture patterns for intestinal
Anastomosis. Journal of American veterinary medicine association 157: 2075-2080,
1970.
Bichard SJ, Couto CG, Johnson S. Nonlymphoid intestinal neoplasia in 32 dogs and 14
cats. Journal of the American Animal Hospital Association 22: 533-537, 1986.
Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, Loar A, Peterson ME. Comparison of Peritoneal
Fluid and Peripheral Blood pH, Bicarbonate, Glucose, and Lactate Concentration as a
Diagnostic Tool for Septic Peritonitis in Dogs and Cats. Veterinary Surgery 32:161-166,
2003.
Bone Dl, Duckett KE, Patton CS, Krahwinkel DJ. Evaluation of anastomoses of small
intestine in dogs: Crushing versus noncrushing suturing techniques. American Journal
of Veterinary Residence 44: 2043-2048, 1983.
Boothe HW. Instrumentation. Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 1. osa.
Elsevier Saunders, Missouri 2012: 1513-1541.
Braga M, Gianotti L,Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early postoperative
enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total
parenteral nutrition. Critical care medicine 29: 242-248, 2001.
45
Brown DC. Small intestine. Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 2. osa.
Elsevier Saunders, Missouri 2012: 1513-1541.
Burkitt JM, Drobatz KJ, Saunders HM, Washabau RJ. Signalment, history and outcome
of cats with gastrointestinal tract intussusepction: 20 cases (1986-2000). Journal of
American Veterinary Association 234: 771-776, 2009.
Cerise EJ, Pierce WA, Diamond DL. Abdominal drains: their role as a source of
infection following splenectomy. Annuals of Surgery 171: 764-769, 1970.
Couto CG, Rutgers HC, Sherding RG, Rojko J. Gastrointestinal lymphoma on 20 dogs.
Journal of Veterinary Internal Medicine 3: 73-78, 1989.
Coolman BR, Ehrhart N, Marretta SM. Healing of intestinal anastomoses. Compendium
on continuing education for the practicing veterinarian 22: 363-371, 2000.
Crawshaw J, Berg J, Sardinas JC, Engler SJ, Rand WM, Ogilvie GK, Spodnick GJ,
O’Keefe DA, Vail DM, Henderson RA. Prognosis for dogs with nonlymphomatous,
small intestinal tumors treated by surgical excision. Journal of the American Animal
Hospital Association 34: 451 – 456, 1998.
Crowe DT. The serosal patch clinical use in 12 animals. Veterinary Surgery 13: 29-38,
1984.
Delaney F, O’Brien RT, Waller K. Ultrasound evaluation of small bowel thickness
compared to weight in normal dogs. Veterinary radiology & ultrasound 44: 577 -580,
2003.
Ellison GW. Wound healing in gastrointestinal tract. Seminars in Veterinary Medicine
and Surgery (Small animal) 4: 287-293, 1989.
Ellison GW. Complications of gastrointestinal surgery in companion animals.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 41:915-934, 2011.
Ellison GW, Jokinen MP, Park RD. End-to-end approximating intestinal anastomosis in
the dog: A comparative fluorescein dye. angiographic and histopathologic evaluation.
Journal of the American Animal Hospital Association 18: 729-736, 1982.
Erikoglu M, Kaynak A, Beyath EA, Toy H. Intraoperative determination of intestinal
viability: a comparison with transserosal pulse oximetry and histopathological
examination. Journal of Surgical Reasearch 128: 66-69, 2005.
Evans KL, Smeak DD, Biller DS. Gastrointestinal linear foreign bodies in 32 dogs: A
retrospective evaluation and feline comparison. Journal of the American Animal
Hospital Association 30: 445-450, 1994.
Fossum TW, Hedlund CS, Johnson AL, Schulz KS, Seim H, Willard MD, Bahr Anne,
Carroll GL. Small animal surgery, 3 p. Elsevier Saunders, Missouri 2007.
46
Fukuzawa J, Terashima H, Ohkohchi N. Early postoperative oral feeding accelerates
upper gastrointestinal anastomotic healing in the rat model. World Journal of
Surgery, 31:1234-1239, 2007.
Grimes JA, Schmiedt CW, Cornell KK, Radlinksy MG. Identification of risk factors for
septic peritonitis and failure to survive following gastrointestinal surgery in dogs.
Journal of American Veterinary Medicine Association 238: 486-494, 2011.
Graham JP, Lord PF, Harrison JM. Quantitative estimation of intestinal dilation as a
predictor of obstruction in the dog. Journal of Small Animal Practice, 39: 521-524,
1998.
Graves GM, Becht JL, Rawlings CA. Metoclopramide reversal of decreased
gastrointestinal myoelectric and contractile activity in a model of canine postoperative
ileus. Veterinary Surgery. 18:27-33, 1989.
Gorman SC, Freeman LM, Mitchell SL, Chan DL. Extensive small bowel resection in
dogs and cats: 20 cases (1998-2004). Journal of American Veterinary Medicine
Association 228: 403-407, 2006.
Hassinger KA. Intestinal entrapment and strangulation caused by rupture of
duodenocolic ligament in four dogs. Veterinary Surgery 26: 275-280, 1997.
Harvey HJ. Complications in small intestinal biopsy in hypoalbuminemic dogs.
Veterinary Surgery 19: 289 - 292, 1990.
Hayes G. Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208
cases. Journal of Small Animal Practice 50: 576-583, 2009.
Hendriks T, Mastboom WJB. Healing of experimental intestinal anastomoses:
Parameters for repair. Diseases of Colon and Rectum 33: 891-901, 1990.
Herrmann JB, Woodward SC, Pulaski EJ. Healing of colonic anastomoses in the rat.
Surgery, gynecology and obstetrics 119: 269-275, 1964.
Hosgood G, Salisbury SK, Cantwell HD, DeNicola DB. Intraperitoneal circulation and
drainage in the dog. Veterinary Surgery 18: 261-268, 1989.
Hosseini SV, Abbasi HR, Rezvani H, Vasei M, Ashraf MJ. Comparison between
gallbladder serosal and mucosal patch in duodenal injuries repair in dogs. Journal of
Investigative Surgery, 22: 148–153, 2009
Jansen A, Becker AE, Brummelkamp WH, Keeman JN, Klopper PJ. The importance of
the apposition of the submucosal intestinal layers for primary wound healing of
intestinal anastomosis. The Journal of surgery, gynecology and obstetrics, 152: 51-88,
1982.
Katz S, Izhar M, Mirelman D. Bacterial adherence to surgical sutures. A possible factor
in suture induced infection. Annals of Surgery, 194: 35-41, 1981.
47
Kantrowitz B, Biller D. Using radiography to evaluate vomiting in dogs and cats.
Veterinary Medicine 87: 806-813, 1992.
King LG. Postoperative complications and prognostic indicators in dogs and cats with
septic peritonitis: 23 cases (1989-1992). Journal of the American Veterinary Medical
Association 204: 407-414, 1994.
König HE, Liebich H-G. Veterinary anatomy of domestic mammals. 3. p. Schattauer
GmbH, Stuttgart 2007.
Lamb CR, Mantis P. Ultrasonographic features of intestinal intussusception in 10 dogs.
Journal of Small Animal Practice, 39: 437-441, 1998.
Lanz OI, Ellison GW, Bellah JR, Weichman G, VanGilder J. Surgical treatment of
septic peritonitis without abdominal drainage in 28 dogs. Journal of American Animal
Hospital Association, 37: 87 -92, 2001.
Levitt L, Bauer MS. Intussusception in dogs and cats: A review of thirty-six cases.
Canadian Veterinary Journal 33: 660-664, 1992.
Lewis DD, Ellison GW. Intussusception in dogs and cats. Compendium on Continuing
Education for the Practicing Veterinarian 9: 523-532, 1987.
Matthews AR, Pennick DG, Webster CRL. Postoperative ultrasonographic appearance
of uncomplicated enterotomy or enterectomy sites in dogs. Veterinary radiology &
ultrasound 49: 477 -483, 2008.
Milovancev M, Weisman DL, Palmisano MP. Foreign body attachment to
polypropylene suture material extruded into the small intestinal lumen after enteric
closure in three dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 225:
1713-1715, 2004.
Mishra NK, Appert HE, Howard JM. The effects of distension and obstruction on the
accumulation of fluid in the lumen of small bowel of dogs. Annals of Surgery 180: 791795, 1974.
McLachlin AD, Denton DW. Omental protection of intestinal anastomoses. The
American Journal of Surgery 125: 134-140, 1972.
Moss G, Greenstein A, Levy S, Bierenbaum A. Maintenance of GI function after bowel
surgery and immediate enteral full nutrition. I. Doubling of canine colorectal
anastomotic bursting pressure and intestinal wound mature collagen content. JPEN J
Parenter Enteral Nutr., 4:535-538, 1980.
Morgan JP. The upper gastrointestinal examination in the cat: normal radiographic
appearance using positive contrast medium. Veterinary Radiology, 22:159-169, 1981.
Nepomuceno O, Baumann FG, Enquist IF. Extracellular volume changes in
experimental high small bowel obstruction. The American Journal of Surgery 117: 643646, 1969.
48
Oguma J, Ozawa S, Morikawa Y, Furukawa T, Kitagawa Y, Ueda M, Kitajima M.
Knot-tying force during suturing and wound healing in the gastrointestinal tract. Journal
of Surgical Research 140: 129 - 134, 2007.
Patsikas MN, Papazoglou LG, Jakovljevic S, Dessiris AK. Colour Doppler
ultrasonography in prediction of the reducibility of intussuscepted bowel in 15 young
dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 46: 313-316, 2005.
Ralphs SC, Jessen CR, Lipowitz AJ. Risk factors for leakage following intestinal
anastomosis in dogs and cats: 115 cases (1991 – 2000) Journal of American Veterinary
Medicine Association 223: 73-77, 2003.
Rosenthal RC, MacEwen EG. Treatment of lymphoma in dogs. Journal of American
Veterinary Medicine 196:774 - 781, 1990.
Saile K, Boothe HW, Boothe DM. Saline volume necessary to achieve predetermined
intraluminal pressures during leak testing of small intestinal biopsy sites in the dog.
Veterinary Surgery, 39: 900-903, 2010
Shales CJ, Warren J, Anderson DM, Baines SJ, White RAS. Complications following
full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. Journal of Small
Animal Practice 46: 317 – 321, 2005.
Sharma A, Thompson MS, Scrivani PV, Dykes NL, Yeager AE, Freer SR, Erb HN.
Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal
mechanical obstruction in vomiting dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 52: 248255, 2011.
Schmiedt CW. Suture material, tissue staplers, ligation devices and closure methods.
Teoksessa: Veterinary surgery: Small animal, 1. p. 1. osa. Elsevier Saunders, Missouri
2012: 1513-1541.
Staatz AJ, Monnet E, Seim III HB. Open peritoneal drainage versus primary closure for
the treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 42 cases (1993-1999). Veterinary
Surgery 31: 174-180, 2002.
Thompson JS, MD, Quigley EM, MD, Adrian TE. Factors affecting outcome following
proximal and distal intestinal resection in the dog - An examination of the relative roles
of mucosal adaptation, motility, luminal factors, and enteric peptides. Digestive
Diseases and Sciences, 44: 63 – 74, 1999.
Tyrrell D, Beck C. Survey of the use of radiography vs. ultrasonography in the
investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Veterinary Radiology
& Ultrasound 47: 404-408, 2006.
Weaver AD. Canine intestinal intussusception. The Veterinary Record 100: 524-527,
1977.
49
Weisman DL, Smeak DD, Birchard SJ, Zweigart SL. Comparison of a continuous
suture pattern with a simple interrupted pattern for enteric closure in dogs and cats: 83
cases (1991-1997) Journal of American Veterinary Medicine Association 10: 15071510, 1999.
Wilson GP, Burt JK. Intussusception in the dog and cat: Areview of 45 cases. Journal of
American Veterinary Medicine Association 164: 515-518, 1974.
Wylie KB, Hosgood G. Mortality and morbidity of small and large intestinal surgery in
dogs and cats: 74 cases (1980 – 1992). Journal of the American Animal Hospital
Association 30: 469 – 474, 1994.
50