Kohdunkaulasyöpä Gyn. erikoistuvien onkologian koulutus Hki 29.10.2015 Osastonlääkäri, LT Riitta Koivisto-‐Korander, HYKS Kohdunkaulasyöpä (KKS)
•  Naisten 4. yleisin syöpä maailmassa (~ 500 000 uutta tapausta/v) o 
75-‐80 % kehitysmaissa, ~ 260 000 kuolemaa/v (IARC 2013) •  Suomessa 20.yleisin (2010) ~ 140-‐170/v •  1% kaikista syövistä ja 9% gynekologisista syövistä •  Elinikäinen riski 0.6 % •  Keski-‐ikä 60-‐65v. (48 % yli 60-‐vuotiaita) Suomen Syöpärekisteri: Naisten gynekologiset syöpätapaukset 2002-‐2013 2002-‐2006 2007-‐2011 2012 2013 156 151 151 160 771 814 784 868 Muu kohtusyöpä (C55,C58) 9 8 17 9 Munasarja (C56) 488 467 480 434 Muut naisen sukuelimet (C51-‐52,C57) 150 181 209 264 Yhteensä 1574 1622 1641 1735 Kohdunkaula (C53) Kohdunrunko (C54) Uudet kohdunkaulasyöpätapaukset v.1953-‐2009 !
Pukkala et al. Syöpä Suomessa 2011
Kohdunkaulasyövän ikävakioitu ilmaantuvuus Pohjoismaissa 1943-‐2009 !
Pukkala et al. Syöpä Suomessa 2011
KKS -‐ riskitekijät •  Pitkittynyt HPV-‐infektio •  korkean riskin alatyypit (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 ja 82) •  Varhainen ensim. yhdyntä, lukuisat seksipartnerit, useat gyn. tulehdukset •  Synnytykset lkm, tupakka, alhainen sos.luokka (epi) •  obesiteetti, synnyttämättömyys (adeno) •  Immunosupressio •  E-‐pillerit HT ja kohdunkaulasyöpä !
S.Jaakkola 2012 Kohdunkaulasyöpä Esiasteet • CIN 1-‐3 (cervical intraepithelial neoplasia); dysplasia levis-‐
moderata-‐gravis* • AIS (adenocarcinoma in situ) * Nykyisin käytössä WHO 2014 luokitus Oireet o  Ylimääräinen verinen vuoto (80%) o  lisääntynyt valkovuoto o  Myöhäiset oireet: kivut, dysuria, hematuria, vuoto peräsuolesta, obstipaatio, alaraajaturvotus o  Oireettomia n.10% Diagnostiikka • Inspektio ja palpaatio • Papa: osuvuus (50% adeno, 90 % epi) • Kolposkopia -‐>kudosnäytteet • Loop-‐konisaatio Diagnostiset tutkimukset • Levinneisyystutkimukset • Vartalon TT • Lantion MRI • FDG-‐PET-‐TT (inoper.tilanne) • Merkkiaineet • SCC -‐ epidermoidi • CA125 -‐ adeno Kohdunkaulasyövän levinneisyysluokittelu
Kliininen! TNM luokitus Levinneisyysjakauma (%) Suomessa
Histologinen luokitus (%) • Levyepiteelikarsinooma • Adenokarsinooma
• Adenosquamoosi karsinooma
75-‐85 15-‐20 5 Kohdunkaulasyövän hoito Kohdunkaulasyövän hoito Stage Hoito IA1 Konisaatio tai kohdunpoisto sekä munanjohtimien ± munasarjojen poisto (PLND, jos LVI +) IA2 Konisaatio/radikaali trakelektomia tai radikaali kohdunpoisto (tyyppi B: parametrion poisto ureteriin asti, vaginamansetti väh. 1 cm) ja PLND ± liitännäissädehoito/kemosädehoito Radikaali trakelektomia (IB1) tai radikaali kohdunpoisto (tyyppi C: parametrion poisto a.iliaca internan tasolle, vaginamansetti vähintään 2 cm) ja PLND ± liitännäissädehoito/kemosädehoito (neoadj.kemoterapia) Kemosädehoito ± BT IB-‐IIA IIB-‐III IV
Kemoterapia ± bevasitsumabi ± sädehoito (eksentraatio) PLND= lantion imusolmukkeiden poisto, LVI= lymfovaskulaarinen invaasio, BT=brakyterapia =tyyppi C =tyyppi B KKS leikkaustapa HYKS 2014
n= 45 (30 oper.) Trakelektomia =
fertiliteetin säilyttävä hoitomuoto
# Ikä ≤ 38-‐40v, BMI < 35 # Stage IA2-‐IB1, gradus 1-‐2, tuumorin koko ≤ 2cm, ei imusolmukemetastasointia # Laparoskooppinen lantion imusolmukkeiden poisto, vaginaalinen trakelektomia sekä laparoskooppinen tukilanka Leikkauspreparaatti 1v trakelektomiasta 3v trakelektomiasta Mathevet, ESGO 2015 Systemaattinen imusolmukkeiden poisto vs vartijaimusolmukkeen poisto
Pax et al Gyn Oncol 2015, in press •  Review-‐artikkeli 47 tutkimusta, 4130 potilasta •  vääriä negatiivisia vain 0,8% (yksi 1257 potilaasta), jos • Stage IA2-‐IB1-‐IIA1 (tuumorit alle 4cm) • Pre-‐ tai peroperatiivisesti ei epäilyttäviä imusolmukkeita • Vartijaimusolmuke löytyy molemmin puolin puolin (kombinoitu tutkimusmenetelmä) • Vartijaimusolmukkeen ultrastaging Kohdunkaulasyövän kemosädehoito •  Viikottainen sisplatiini-‐hoito (40mg/m2) yhdistettynä sädehoitoon vähentää kuolemanvaaraa 30-‐50% pelkkään sädehoitoon verrattuna •  Pikkulantion imusolmukkeisiin + tuumorialueelle 45/1.8GY •  Boosterit: Primaari tuumorialueelle + metas. imusolmukealueelle 5.4/1.8GY, makrosk.kasvaimeen 16.2/1.8GY Kohdunkaulasyövän brakyhoito •  Indikaatiot (American Brachytherapy Society Gynecologic Cervical Cancer Task group) : o  St IB2-‐IVA ja st IVB palliaationa o  Meillä st IIB-‐ (externin sädehoidon jälkeen 7 vkon aikana) Kudoksensisäinen BT = neulahoidot
•  mikäli BT:lla ei saavuteta riittävää kattavuutta kasvainalueelle •  kudoksensisäisen BT:n indikaatiot: o  kasvain ulottuu keskiviivasta lateraalisuuntaan 35 mm kohdunkaulan ulkosuun tasolla o  pisteen A tasolla kasvain ulottuu yli 25 mm lateraalisuuntaan o  symmetrinen sädehoitojakauma ulottuisi riskielimeen ESGO Algorithms for management of
cervical cancer 2010
~ 35% kohdunkaulasyövistä joko persistoi hoidon jälkeen tai uusiutuu Sytostaattihoidot levinneessä/
uusiutuneessa kohdunkaulasyövässä SYTOSTAATTI VASTE Sisplatiini 15-‐25% Ifosfamidi 31% Paklitakseli 17% Ifosfamidi-‐sisplatiini 31% Irinotekaani 21% Paklitakseli-‐sisplatiini 46% Gemsitabiini-‐sisplatiini 41% Topotekaani-‐sisplatiini 27% Bevasitsumabi ja KKS
Tewari et al NEJM 2014
•  levinnyt (st IVB) tai hoitoresistentti tai uusiutunut kohdunkaulasyöpä: voidaan harkita solunsalpaajahoidon (paklitakseli+sisplatiini tai topotekaani+sisplatiini) ja bevasitsumabin (15mg/kg 3 viikon välein) yhdistelmää •  Mediaani OS + 3,7kk, mediaani PFS + 2,3kk HOITOSUOSITUKSET Kyseessä on FINGOG työryhmän laajasta taustamateriaalista kokoama gynekologisten syöpien hoito-‐ohjeisto käytettäväksi suomalaisten sairaaloiden kliinisessä työssä. Kyseessä ei ole käypä hoito–
suositus tasoinen näyttöön perustuva katsaus, vaan työryhmän käsitys siitä, miten gynekologisia syöpiä tulisi hoitaa. Ohjeisto päivitettiin syys-‐joulukuun 2014 aikana. Päivitetty ohjeisto olisi hyvä lisätä jokaisen sairaalan omiin hoito-‐ohjekansioihin. Työryhmä Maarit Anttila
KYS, dosentti, oyl Annika Auranen
TYKS, dosentti, erl Sakari Hietanen
TYKS, dosentti, oyl Riitta Koivisto-‐Korander
HYKS, LT, ol (sihteeri) Marja Komulainen
KYS, LT, ayl Arto Leminen
HYKS, dosentti, oyl (pj) Mikko Loukovaara
HYKS, dosentti, ol Reita Nyberg
TAYS, LL, erl Ulla Puistola
OYS, professori, oyl Maarit Vuento
TAYS, LT, vt. oyl Päivi Vuolo-‐Merilä
OYS, LL, erl Ennusteelliset tekijät • Perinteiset: •  Gradus, tuumorin koko, stroomainvaasion syvyys, LVI, LNM määrä, hoito (CRT), ikä • Muita: •  Tuumorin leviäminen kohdunrungon alueelle, tupakointi, matala hb diagnoosihetkellä, etninen tausta, HPV16, HPV18 Kohdunkaulasyövän 5-‐v. eloonjäämisennuste • Stage I • Stage II • Stage III • Stage IV • Kaikki
90-‐75 % 55 % 31 % 7 % 65-‐70 % Kohdunkaulan syövän ennuste (FIGO Annual reports, Int.J.Gyn.Obstet 2006) Mitä tulossa? •  Personalisoitu hoito •  Hoidolliset rokotteet ja muu immunoterapia •  Sädeherkistäjät •  Adjuvantti kemoterapia (Outback-‐tutkimus) •  Radikaali kohdunpoisto → tavallinen Kohdunpoisto (Shape-‐tutkimus)? Yhteenveto •  Suomessa vuosittaisissa kokonaistapausmäärissä ei merkittävää lisääntymistä •  radikaali vs säästävä leikkaus •  Laparoskooppinen/robottiavusteinen leikkaus •  Leikkaus ei ole mahdollinen noin 30 %:ssa •  Hoidolliset rokotteet ja immunoterapia tulossa?