Skrivningsnummer………………
DX3
2015 04 17
20 poäng
MEQ 2
All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida.
När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.
Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är
inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida.
Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor.
Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen.
När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten
och ber om kortsvarsfrågorna.
Lycka till!
1
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som
söker på grund av tilltagande huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition
och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig för honom och bokade en
akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt
överviktig. Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol,
framför allt på helgerna.
Fråga 1
Vilka anamnestiska frågor vill du komplettera med. Ställ tre frågor med olika fokus som inte
får missas att ställas till denna patient. Berätta även för varje fråga vilken underliggande genes
du tänker på. (3p)
Fråga 2
Nu är det dags att undersöka patienten. Nämn två principiellt olika uppgifter i status som du
tycker är viktigast utifrån sjukhistorien – Motivera! (2p)
Fråga 3
Nämn två prover eller undersökningar som du kan få svar på direkt som du vill ta på
patienten! (1p)
2
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna.
Anamnestiskt framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit
smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP < 9 och Hb 153.
Status:
AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och
diffus i svaren. I övrigt ua.
Hjärta RR. 84 slag/min.
Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt.
Blodtryck: 225/ 130 mmHg
Buk: Mjuk och oöm, adipös.
Fråga 4
Du tog även ett EKG (v.g. se nästa sida, du får nu ha två sidor uppe för att lösa den här
uppgiften). Tolka EKG! (1p)
Fråga 5
Hur handlägger du nu patienten med tanke på fynden i status? Motivera din handläggning!
(2p)
3
Skrivningsnummer………………
4
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt
framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP <
9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och diffus i svaren.
I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmHg. Buk: Mjuk och oöm,
adipös.
Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen. Med
tanke på anamnesen och statusfynden misstänker du att Kalle lider av malign hypertoni.
Fråga 6
Hur diagnostiserar du malign hypertoni? (1p)
Du kan bekräfta att Kalle har malign hypertoni och bestämmer dig för att lägga in honom.
Fråga 7
Vilken inledande behandlingsstrategi är rimlig i det här läget? Välj rätt svar (1p)
A. Aggressiv blodtrycksbehandling med i.v. Trandate (lalbetalol), eventuellt i
kombination med ytterligare blodtrycksmedel med målblodtrycket < 140/90.
B. 24 timmars blodtrycksmätning och därefter ordinera p.o. behandling eller i.v.
beroende på hur trycket ligger över dygnet.
C. Försiktig blodtryckssänkning med i.v. Trandate (lalbetalol) med max 25 % under
första dygnet.
D. Initial blodtryckssänkning med i.v. Trandate (lalbetalol), pat hålles fastande och
planeras för halvakut renal denervering.
Fråga 8
Du ordinerar även prover från kemlab. Det här är ju en ung patient med malign hypertoni och
då kan man ju misstänka en sekundär orsak. Nämn två rubbningar i vanliga rutinprover som
kan tala för sekundär hypertoni! (1p)
5
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt
framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP <
9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och diffus i svaren.
I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmHg. Buk: Mjuk och oöm,
adipös.Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med
malign hypertoni.
Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket
under natten och Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat
Kreatinin 221 mmol/L, Urea 12,1 mmol/L, Kalium 4,8 mmol/L, Na 142 mmol/L och
urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urinsediment visar erytrocytcylindrar och
korniga cylindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn.
Under de närmaste dagarna sänks patienten successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle
välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat.
Fråga 9
Hur vill du utreda/handlägga patienten vidare – Vilken diagnos misstänker du? (2p)
6
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt
framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP <
9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och diffus i svaren.
I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmHg. Buk: Mjuk och oöm,
adipös.Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med
malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och
Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/L, Urea 12,1 mmol/L,
Kalium 4,8 mmol/L, Na 142 mmol/L och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar
och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten
successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat.
Du misstänker att patienten har en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska
kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning.
Du är nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket
har man gjort ett ultraljud njurar som visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett
iohexolclearance som visar 32 ml/min.
Fråga 10
Utöver vanliga kemlab prover, vilka prover vill du komplettera utredningen med för att
komma diagnosen närmare? Nämn minst 2! (1p)
Fråga 11
Vilken diagnostisk undersökning ordinerar du? (1p)
7
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt
framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP <
9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och diffus i svaren.
I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmHg. Buk: Mjuk och oöm,
adipös.Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med
malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och
Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/L, Urea 12,1 mmol/L,
Kalium 4,8 mmol/L, Na 142 mmol/L och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar
och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten
successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Du misstänket att patienten har
en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning. Du är
nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket har man gjort ett ultraljud njurar som
visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett iohexolclearance som visar 32 ml/min.Du
remitterar patienten
för en njurbiopsi. PAD svaret lyder:
IgA-nefrit med måttliga- uttalade kroniska förändringar både glomerulärt och interstitiellt. 9
av 15 glomeruli helt scleroserade, i en av glomeruli ses sclerosering av en del av
kapillärnystan och sammanväxning mot Bowman´s kapsel. Mesangiell matrix- och
cellökning. Interstitiellt måttlig fibros. I artärerna ses uttalad intimafibros som vid
atheroscleros/ hypertoni. Immunofluorescens positiv för IgA och C3 med grovkorniga
depositioner i mesangiet.
Fråga 12
Den här patienten rapporterade inga särskilda symptom, men i en stor andel av alla fall med
IgA nefrit rapporteras ett symptom som är i det närmaste patognomont (patognomont =
symptom eller fynd som är associerat enbart med ett sjukdomstillstånd) för diagnosen, vilket?
(1p)
8
Skrivningsnummer………………
Du jobbar på vårdcentralen i Kungsängen. Din nästa patient är Kalle, en 32 årig man som söker på grund av tilltagande
huvudvärk och dimsyn. Han upplever också sämre kondition och nu på morgonen kräktes han. Kalles flickvän blev då orolig
för honom och bokade en akuttid på vårdcentralen. Han är sedan tidigare frisk och har inga allergier, men är lätt överviktig.
Kalle jobbar som säljare på en bilfirma, feströker och dricker en del alkohol, fram för allt på helgerna. Anamnestiskt
framkommer inget som kan förklara Kalles besvär. Debuten förfaller ha varit smygande. B-glukos = 5,7 (ej fastande), CRP <
9 och Hb 153. Status: AT: Lätt överviktig. Längd 178 cm, Vikt 85 kg. Neurologi: GCS 14 – 15. Något slö och diffus i svaren.
I övrigt ua. Hjärta RR. 84 slag/min. Pulm: Lätta rassel basalt, bilateralt. Blodtryck: 225/ 130 mmHg. Buk: Mjuk och oöm,
adipös.Du är nu underläkare på St Görans sjukhus och tar emot Kalle på akutmottagningen och diagnostiserar honom med
malign hypertoni. Dagen efter rondar du Kalle på intagningsavdelningen. Du har försiktigt sänkt blodtrycket under natten och
Kalle mår lite bättre. Rutinproverna har svarats ut och de visar bland annat Kreatinin 221 mmol/L, Urea 12,1 mmol/L,
Kalium 4,8 mmol/L, Na 142 mmol/L och urinsticka visar 3+ erytrocyter, 2+ Albumin. Urin sediment visar erytrocytcyllindrar
och korniga cyllindrar. Dygnsurinsamling visar en albuminuri om 1,8 g/dygn. Under de närmaste dagarna sänks patienten
successivt i blodtryck och vid utskrivning är Kalle välreglerad på 4 olika blodtryckspreparat. Du misstänket att patienten har
en glomerulonefrit och remitterar patienten till njurmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset för snabb uppföljning. Du är
nu ST-läkare på njurmedicin och tar emot Kalle på mottagningen. Innan läkarbesöket har man gjort ett ultraljud njurar som
visar två normalstora njurar utan avflödeshinder och ett iohexolclearance som visar 32 ml/min. Du gör en njurbiopsi som
visar IgA nefrit.
Trots dina ansträngningar progredierar Kalle i sin njursvikt och 5 år senare har han ett GFR på
15 ml/min. Du börjar planera för dialysbehandling för Kalle.
Fråga 13
Vilka två principiellt olika dialysformer finns det? Nämn en fördel och en nackdel med
vardera! (3p)
Dialysform
Fördel
Nackdel
9
Skrivningsnummer………………
Kalle påbörjar aldrig dialys utan kan njurtransplanteras med sin pappa som levande
njurdonator innan han utvecklar terminal uremi. Du fortsätter följa honom på
njurmottagningen och hans transplanterade njure fungerar bra. Vid senaste besökstillfället har
han ett kreatinin på 94 mmol/L och just blivit pappa till sitt andra barn.
SLUT.
10