1. No category

Evidensvurdering af truncusøvelsers effekt på
balance og gangfunktion hos patienter med kronisk
apopleksi – et systematisk litteraturstudie
Evidence assessment of the effect of trunk exercises on balance and gait
function in patients with chronic stroke – a systematic review
Bachelorprojekt
Juni 2015
Udarbejdet af:
Kristine Ørnfeldt Nørgård, Shandi Nørgaard Hall Hansen
& Lise Skjødt Birkeland
Fysioterapeutuddannelsen Århus, Via University College
Hold: FA12VX
Vejleder: Elisabeth Due Andersen
”Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College,
Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet
og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne
synspunkter.”
”Denne opgave - eller dele heraf – må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf.
Lov om ophavsret af 31/5-1961”
Resumé
Baggrund
Apopleksi er den 3. hyppigste dødsårsag i den vestlige verden, og der opstår årligt
omkring 12.000 nye tilfælde af apopleksi i Danmark. Apopleksi er årsag til en række
mén hos patienten, hvor væsentlige parametre som bl.a. balance og gangfunktion ofte
er påvirket. Desuden viser forskning, at truncusmuskulaturen er svækket, samtidig
med at der ses en sammenhæng mellem truncus’ funktion sammenholdt med balance
og gangfunktion. Dette har også vist sig gældende i den kroniske fase, men der
foreligger ikke dokumentation for, hvorvidt styrkelse af truncusmuskulaturen har
effekt på balance og gangfunktion i denne fase.
Formål
Projektets formål er at undersøge, om der er evidens for, at truncusøvelser, som
supplement til almen genoptræning, har effekt på balance og gangfunktion hos
patienter med kronisk apopleksi.
Metode
Projektets design er et systematisk litteraturstudie, hvortil litteratur blev identificeret
i
de
sundhedsvidenskabelige
databaser
PubMed,
The
Cochrane
Library,
Rehabilitation And Sports Medicine Source, CINAHL og PEDro. Fire studier blev
inkluderet, hvorefter disse blev kvalitetsvurderet ud fra en CASP-tjekliste.
Resultater
To inkluderede studier fandt effekt på balance målt ved TUG-test. Effekten var kun
signifikant mellem interventions- og kontrolgruppen i ét studie. I et tredje studie blev
der hos interventionsgruppen fundet signifikant forbedring i balance målt ved BBS
og TIS. Et af ovenstående studier fandt ligeledes forbedring i TIS, hvor
effektstørrelsen mellem interventions- og kontrolgruppen var signifikant. Et fjerde
studie fandt signifikant effekt på balance målt ved FRT. To af ovenstående studier
fandt signifikant forbedring i ganghastighed og kadence hos interventionsgrupperne.
Et af disse studier fandt desuden, at den eneste signifikante forskel mellem
interventions- og kontrolgruppen var i ganghastighed. Der blev kun fundet
signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en gangcyklus i et af studierne.
1 Konklusion
På baggrund af de inkluderede studier er der ikke tilstrækkelig evidens til at
konkludere, hvilken effekt truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning,
har på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi. Overordnet ses
en tendens til, at truncusøvelser kan have effekt på balance og gangfunktion. Grundet
svag evidens er der behov for yderligere forskning af høj kvalitet på området.
Nøgleord
Truncusøvelser, balance, gangfunktion og kronisk apopleksi.
Antal ord: 346
2 Abstract
Background
Stroke is one of the most frequent causes of death in the Western world and annually
about 12.000 new cases of strokes occur in Denmark. Stroke is the cause of
numerous injuries in which balance and gait function often are affected. Furthermore
research shows that the trunk muscles are weakened while there is seen a correlation
between the function of trunk compared to balance and gait function. This has also
been proven to be applicable in the chronic phase.
Purpose
The purpose of this project is to examine whether there is evidence or not, that trunk
exercises as a supplement to conventional therapy has an effect on balance and gait
function in patients with chronic stroke.
Method
The design of this study is a systematic review. Literature was identified in the
health sciences databases PubMed, The Cochrane Library, Rehabilitation And Sports
Medicine Source, CINAHL and PEDro. Four studies were included and quality
assessed through a CASP checklist.
Results
Two of the included studies found an effect on balance measured by TUG-test, but
the effect was only significant in between the intervention- and control group in one
study. A third study showed a significant improvement in balance measured by BBS
and TIS. Likewise, one of the above-mentioned studies showed an improvement in
TIS, in which the difference in between the intervention- and control group was
significant. A fourth study showed a significant effect in balance measured by FRT.
A significant effect size was found in gait velocity and cadence in two of the abovementioned studies. One of the two studies found that the only significant difference
between the intervention- and control group was in gait velocity. Only one of the
studies found a significant improvement in step- and stride length.
3 Conclusion
Based on the included studies the evidence is inconsistent to conclude, which effect
trunk exercises, as a supplement to conventional therapy, have on balance and gait
function in patients with chronic stroke. Generally trunk exercises seem to have an
effect on balance and gait function, but further research is needed.
Keywords
Trunk exercises, balance, gait function and chronic stroke.
Words: 350
4 Indholdsfortegnelse
1.0 Problembaggrund ............................................................................................ 7
1.1 Formål .......................................................................................................... 10
1.2 Problemformulering ..................................................................................... 10
2.0 Teori ................................................................................................................ 10
2.1 Truncus ........................................................................................................ 10
2.1.1 Truncusøvelser ...................................................................................... 11
2.2 Balance ........................................................................................................ 12
2.2.1 Effektmål .............................................................................................. 13
2.3 Gang ............................................................................................................. 15
3.0 Metode ............................................................................................................ 17
3.1 Design .......................................................................................................... 17
3.2 Videnskabsteoretisk tilgang ......................................................................... 17
3.3 Litteratursøgning.......................................................................................... 17
3.3.1 Bevidst tilfældig søgning ...................................................................... 17
3.3.2 Systematisk søgning ............................................................................. 17
3.3.3 Kæde- og citationssøgning ................................................................... 22
3.4 Evidensniveauer ........................................................................................... 22
3.5 Valg af inkluderede artikler ......................................................................... 23
3.6 Flow Chart ................................................................................................... 24
3.7 Kvalitetsvurdering ....................................................................................... 25
3.8 Etiske overvejelser ....................................................................................... 26
4.0 Resultater........................................................................................................ 26
4.1 Præsentation af studierne ............................................................................. 26
4.2 Kvalitetsvurdering ....................................................................................... 26
4.3 Studiernes samlede data ............................................................................... 28
4.4 De enkelte studiers interventioner ............................................................... 30
4.5 De enkelte studiers overordnede resultater .................................................. 31
4.6 Samlede resultater ........................................................................................ 32
4.6.1 Balance ................................................................................................. 32
4.6.2 Gangfunktion ........................................................................................ 33
5.0 Diskussion ....................................................................................................... 34
5.1 Diskussion af metode ................................................................................... 34
5.1.1 Design ................................................................................................... 34
5.1.2 Systematisk søgning ............................................................................. 34
5 5.1.3 Kæde- og citationssøgning ................................................................... 35
5.1.4 Udvælgelse af inkluderede artikler ....................................................... 35
5.1.5 Kvalitetsvurdering ................................................................................ 37
5.2 Diskussion af resultater................................................................................ 38
5.2.1 Studiernes kvalitet ................................................................................ 38
5.2.2 Balance ................................................................................................. 40
5.2.3 Gangfunktion ........................................................................................ 44
5.2.4 Anden forskning ................................................................................... 47
6.0 Konklusion...................................................................................................... 48
7.0 Perspektivering .............................................................................................. 48
8.0 Litteraturliste ................................................................................................. 51
9.0 Bilagsfortegnelse ............................................................................................ 57
6 1.0 Problembaggrund
Ætiologi og epidemiologi
Apopleksi er den 3. hyppigste dødsårsag i den vestlige verden og hvert år dør
omkring 2-3000 personer i Danmark pga. apopleksi (1). WHO definerer apopleksi
som “Hurtigt udviklede tegn på fokal (eller global) cerebral dysfunktion af mere end
24 timers varighed og af formodet vaskulær oprindelse”((2) p.129). En apopleksi
opstår grundet et iskæmisk infarkt eller en ikke-traumatisk cerebral blødning,
hvorunder arteriosklerose, og dennes følgesygdomme, er den hyppigste årsag. Der
opstår årligt omkring 12.000 nye tilfælde af apopleksi i Danmark, hvoraf
hyppigheden er størst blandt mænd(2)(3).
I 2010 var der sket et fald på 25% i antallet af apopleksier sammenlignet med år
2000. Man mener, at dette fald kan skyldes, at man inden for sundhedsvæsenet er
blevet bedre til forebyggelse af risikofaktorer, som forhøjet blodtryk, forhøjet
kolesteroltal, diabetes og atrieflimren(3)(4). Mere end ⅔ af tilfældene sker hos
personer over 65 år, hvorfor risikoen for apopleksi stiger eksponentielt med
alderen(2). Grundet et stigende antal ældre forventes incidensen at stige de
kommende år(1). Prognosen afhænger i stor grad af infarktets eller blødningens
størrelse og lokalisation samt patientens alder(2). I dag overlever flere patienter et
apopleksitilfælde, da der nationalt og internationalt har været øget fokus på den
akutte behandling, hvilket har givet gode resultater. Dette har medført et øget behov
for rehabilitering til denne patientgruppe(5). Samfundsmæssigt er apopleksi den mest
omkostningstunge sygdom i det danske sundhedsvæsen, og den er vurderet som
værende den sygdom, der kræver flest plejedøgn i sundhedsvæsenet. Ifølge
sundhedsstyrelsen går 5% (3,7 mia. kr.) af de samlede årlige sygehusudgifter til
denne patientgruppe - inkluderende rehabilitering, pleje, tabt arbejdsfortjeneste og
pension(2).
Symptomatologi
Apopleksi er årsag til en lang række mén hos den enkelte patient, og det er endvidere
den 2. hyppigste årsag til invaliditet blandt voksne i den vestlige verden. I dag lever
ca. 30-40.000 personer i Danmark med følger efter et tidligere apopleksitilfælde(1) .
Symptomerne og følgerne varierer fra patient til patient og afhænger først og
fremmest af, hvor i hjernen man rammes. Typisk vil der både være sensoriske,
motoriske og kognitive udfaldssymptomer(4). De sensoriske symptomer manifesterer
7 sig bl.a. ved føleforstyrrelser samt ændret led- og stillingssans. De motoriske
symptomer kan bl.a. vise sig ved hemiparese, spasticitet, nedsat fyring til musklerne
samt nedsat evne til at generere og koordinere muskelaktivitet, gældende for både
over- og underekstremiteterne. Kognitive forstyrrelser kan bl.a. manifestere sig ved
svækket hukommelse og orienteringssans samt koncentrationsbesvær(4). Foruden
disse parametre påvirkes patienterne også ofte på det psykiske plan. Omkring 40% af
patienterne udvikler depression inden for de første 2 år efter apopleksitilfældet(2).
Rehabilitering
Ud fra ovenstående problematikker får patienter med apopleksi et stort behov for
behandling fra flere professionelle faggrupper. For at skabe så effektiv og optimal
behandling som muligt er det vigtigt med et samarbejde på tværs af faggrupperne.
Fysioterapeuten spiller her en væsentlig rolle i den tværfaglige rehabilitering helt fra
den akutte til den kroniske fase, både i den kommunale og private sektor(2)(3).
Det essentielle i rehabiliteringen af patienter med apopleksi er at udnytte hjernens
plasticitet, hvilket er evnen til at reorganisere, bedst muligt. Det patienten gør og
erfarer under rehabiliteringen, samt miljøet patienten færdes i, har vist sig at have
stor betydning for helingsprocessen(4). Man ved, at hjernen vil reorganisere efter en
læsion, uanset hvad patienten foretager sig. Studier peger på, at denne
reorganiseringen i store dele afhænger af de inputs, patienten modtager, og de
outputs der kræves af patienten. Hertil har man fundet ud af, at træning kan være et
væsentlig stimuli til at danne nye eller mere funktionelle forbindelser i
centralnervesystemet (CNS) efter en læsion(4), hvilket understreger vigtigheden af
den fysioterapeutiske genoptræning. Man ser generelt den største funktionsbedring i
den akutte fase samt inden for de første 3 måneder efter et apopleksitilfælde, da
potentialet for reorganisering menes at være størst her (se bilag 1)(3)(6)(4). Flere
patienter oplever dog en tilbagegang efter endt fysioterapi, hvorfor det hos den
kroniske patient er mindst lige så essentielt at fortsætte fysioterapien, for at sikre en
yderligere bedring eller undgå tilbagegang(2).
Balance og gangfunktion
Nogle af de væsentlige parametre i genoptræningen er balance og gang. Disse er
typisk ændret hos patienterne, og de har stor betydning for patienternes hverdag og
daglige færden(4). Omkring 65% af patienterne har problemer med gangen efter
udskrivelse fra sygehuset(7). Undersøgelser har dertil vist, at det for størstedelen af
8 patienterne er generhvervelse af gangfunktion, der er det vigtigste mål efter et
apopleksitilfælde(8)(2). Derudover viser flere studier, udført på patienter med
apopleksi, at balancen typisk er svækket efter et apopleksitilfælde(9)(10). Patienterne
har større risiko for fald grundet den nedsatte balance. Faldraten blandt patienterne
varierer alt efter fasen, de befinder sig i. Faldrisikoen er 36% blandt de akutte og
46% blandt de kroniske patienter, hvorfor det er vigtigt at have fokus på balancen,
bl.a. for at mindske denne faldrisiko under gang(11)(4).
Truncus’ betydning
Der er et utal af faktorer, der har indvirkning på balance og gang(11). En af disse
faktorer er truncusmuskulaturen, som skal danne et stabilt centrum, der tillader fri
bevægelse af ekstremiteterne under aktivitet(12). Man har i flere studier fundet, at
truncusmuskulaturen er svækket hos patienter med apopleksi sammenlignet med
raske individer(13)(14)(15). Derudover viser flere studier, at der ses en sammenhæng
mellem gang og balance sammenholdt med truncus’ funktion(16)(17). Forskningen
understreger ligeledes truncus’ betydning ift. at koordinere og skabe stabilitet under
gang. Et amerikansk studie fra 2009 fandt truncus‘ funktion som værende en vigtig
kilde til at forudsige det funktionelle outcome, herunder balance og gang, efter et
apopleksitilfælde(18). Et belgisk studie fra 2005 understøtter dette, da det fandt, at
mange patienter med apopleksi har svært ved at opretholde balance og stabilitet i
stående og gående position. De fandt, at en medvirkende årsag hertil netop er, at
truncus ofte vil være svækket(19).
Der foreligger en nyere britisk sammenfatning af eksisterende forskning fra 2014,
som omhandler effekten af truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning,
på balance og gang hos patienter med et apopleksitilfælde inden for tre måneder(20).
Denne metaanalyse inkluderede seks randomiserede kontrollerede studier (RCT),
som alle havde en intervention i form af specifikke truncusøvelser i liggende eller
siddende position eller andre specifikke interventioner som fx balancetræning eller
vægtforskydende træning i siddende position. Resultatet af metaanalysen viser, at der
er moderat evidens for, at truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning,
har effekt på stående balance og gangfunktion hos patienter med akut apopleksi. Da
det for de fleste patienter med apopleksi ofte vil være fordelagtigt at fortsætte
genoptræningen i den kroniske fase, og idet forskning viser, at truncus fortsat er
svækket her, er det relevant at undersøge, om der er evidens for, at man fortsat kan
opnå effekt af truncusøvelser i den kroniske fase(9)(16)(17).
9 1.1 Formål
Formålet med dette projekt er, gennem et systematisk litteraturstudie, at undersøge,
om der er evidens for, at truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, har
effekt på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi.
1.2 Problemformulering
Hvilken effekt har truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning, på
balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi?
Nøgleord:
•
Almen genoptræning: Konditionstræning, styrketræning, balancetræning og
opgaveorienteret træning fx gangtræning(21)(22) .
•
Kronisk apopleksi: >3 måneder siden apopleksitilfælde.
2.0 Teori
2.1 Truncus
Patienter med apopleksi har ofte svækket truncus, hvorfor det er essentielt at have
fokus herpå, da truncus skal danne et stabilt centrum for bevægelse i under- og
overekstremiteterne(12)(15). Truncus kan inddeles i to dele, thorax og abdomen.
Thorax er groft bygget op af to gange 12 costae, 12 thorakale hvirvler samt sternum.
Abdomen afgrænses øverst af m. diaphragma og ribbenskurvaturen og nederst af
pelvis(23). Truncus kan yderligere inddeles i et passivt samt et aktivt system. Det
passive system består af columna, herunder led og ligamenter samt discus, som skal
sørge for at skabe passiv stabilitet af columna. Det aktive system består af et
muskelkorset, som i det følgende vil blive omtalt som truncusmuskulaturen. Denne
omkranser columna og sørger for fleksibilitet, mobilitet og stabilitet alt efter den
givne situation. Truncusmuskulaturen består af dybe samt overfladiske muskler, som
endvidere kan inddeles i de lokale og globale stabilisatorer og mobilisatorer(24).
Musklernes vigtigste opgave er at sørge for stabilitet under statisk og dynamisk
arbejde. De lokalt stabiliserende muskler, som skal sørge for kontrol under statisk
arbejde, består af de dybtliggende mm. multifidi, m. transversus abdominis og det
posterior hæfte af m. psoas. De globale stabilisatorer, som skal sørge for at skabe
stabilitet under dynamisk arbejde og kontrollere bevægeudslag, omfatter mm.
10 obliquus internus og externus samt den superficielle del af mm. multifidi. De globale
mobilisatorer, m. rectus abdominis, mm. obliquus internus og externus, m. erector
spinae, mm. multifidi og m. quadratus lumborum, har til opgave at producere samt
generere bevægelse(24). Når der stilles større fysiske krav til bevægelse og stabilitet,
får disse ligeledes en stabiliserende funktion. Truncusmuskulaturens evne til at
stabilisere truncus kræver både styrke og koordination i et samspil mellem de
mobiliserende og de stabiliserende muskler, hvor musklerne arbejder i synergier(24).
2.1.1 Truncusøvelser
For at opnå et så stabilt truncus som muligt er det vigtigt at træne den dertilhørende
truncusmuskulatur. Dette gøres ved det, der i dette projekt omtales som
truncusøvelser. Disse kan både udføres som stabiliserende øvelser og som
styrkeøvelser. Princippet i stabiliserende øvelser er, at øvelsen udføres i en sådan
position, at en kokontraktion af lokale og globale stabilisatorer skaber kontrol af
translatoriske bevægelser i columna. En sådan aktivering af de modsatvirkende
muskler skaber ekstra stabilitet omkring et led, i dette tilfælde columna(21).
Princippet i styrkeøvelser er jævn og gentagende muskelaktivering med en
dertilhørende belastning af de kraftbærende strukturer. De involverede væv (muskel-,
sene- og knoglevæv og nervesystemet) vil ved regelmæssig eksponering over tid
tilpasse sig og imødekomme et øget belastningskrav(21). Der findes et utal af
stabilitets- og styrkeøvelser, hvor truncusmuskulaturen aktiveres, og som derfor kan
defineres som værende truncusøvelser. Disse øvelser kan endvidere udføres isoleret
eller
i
føromtalte
muskelsynergier,
afhængigt
af
om
en
eller
flere
muskler/muskelgrupper aktiveres samtidig. Med udgangspunkt i anatomien er det
muligt at bestemme, hvilke muskler der styrkes ved forskellige truncusøvelser.
Truncusmusklernes udspring og tilhæftning er afgørende for, hvilken bevægelse eller
stabilitet af truncus den enkelte muskel skaber. Når en bestemt truncusøvelse
udføres, er det derfor muligt at bestemme, hvilke muskler der aktiveres på baggrund
af truncus’ udgangsposition og bevægelse heraf. I tabel 1 er alle truncusmusklernes
funktioner anført(25). Funktionen angiver, hvilken bevægelse eller stabilitet af
truncus de enkelte muskler genererer, og det vil derved også være den funktion, der
skal udføres i de enkelte truncusøvelser for at træne de forskellige truncusmuskler.
11 Tabel 1 viser, hvilken funktion de enkelte truncusmuskler har.
2.2 Balance
Svækket balance er ofte en konsekvens af apopleksi(3). Denne, også kaldet postural
kontrol, kan defineres som evnen til at kontrollere kroppens position i rummet med
det formål at opnå postural stabilitet og postural orientering(11). Postural stabilitet er
kroppens evne til at kontrollere kroppens Center Of Mass (COM) inden for Base Of
Support (BOS). Postural orientering er evnen til at vedligeholde et hensigtsmæssigt
forhold mellem kroppens segmenter samt orientere kroppen ift. miljøet under en
given opgave. Evnen til at kunne kontrollere kroppen på en sådan måde er nødvendig
for at være i stand til at kunne bevæge enkelte dele af kroppen, uden at resten af
kroppen destabiliseres(11).
Set fra et systemteoretisk synspunkt kræves der en kompleks interaktion af
muskuloskeletale og neurale subsystemer, i alt syv subsystemer, for at opnå postural
kontrol (se figur 1).
12 Figur 1 viser de syv subsystemer((11) p. 165).
Manglende postural kontrol hos patienter med apopleksi skyldes, at ovenstående
subsystemer i større eller mindre grad påvirkes enkeltvis, individuelt fra patient til
patient. Eksempelvis kan patienter med apopleksi have ændret led- og stillingssans,
proprioception, som hører under subsystemet individual sensory systems. Ydermere
kan patienterne have hemiparese, hvilket hører under subsystemet musculoskeletal
components. Dette vil resultere i, at de resterende subsystemer ligeledes påvirkes, da
de er interagerende, og patienterne kan derfor ikke opfylde kravet om postural
kontrol(11)(26). På baggrund heraf ses en øget faldrisiko hos patienter med
apopleksi(4). Svækket balance har ligeledes stor betydning for patienternes
motoriske formåen bl.a. gangfunktion og den stående samt siddende stilling(3)(4).
Truncusmuskulaturen har eksempelvis en postural stabiliserende rolle under
bevægelse af overekstremiteten i den siddende stilling(4). Ydermere kræves det, at
truncusmuskulaturen er aktiv for at opnå alignment og derved postural kontrol i den
stående stilling(4).
2.2.1 Effektmål
I den fysioterapeutiske undersøgelse af balancen hos patienter med apopleksi
anvendes en række valide og anerkendte tests som effektmål. I nedenstående afsnit
gennemgås
de
tests,
som
er
relevante
for
den
videre
forståelse
af
projektet(4)(27)(28).
13 Timed up and go (TUG-test)
TUG-test er en dynamisk balancetest, der kan bruges hos ældre med en bred vifte af
problematikker bl.a. apopleksi(28). Patienten skal på tid rejse sig fra en stol, gå 3
meter, vende om, gå tilbage til stolen og sætte sig igen(29). Til denne test er der
rapporteret følgende guidelines for ældre personer samt personer med neurologiske
lidelser. Ved en score på <10 sek. er man totalt uafhængig i alle daglige gøremål,
<20 sek. er man uafhængig i de fleste basale daglige gøremål såsom at gå i bad, og
ved en score >30 sek. er man afhængig i de fleste daglige aktiviteter(27).
Berg Balance Scale (BBS)
BBS er en balancetest, der er vurderet som værende et brugbart redskab ift. at
forudsige faldrisiko(4)(28). Skalaen måler patientens evne til at balancere under
udførelse af 14 statiske og dynamiske balance-tests(30). Den maksimale score er 56
point. Man har vurderet, at patienter, der scorer 36 point eller derunder, er i meget
forøget faldrisiko. Desuden vurderes det i et studie af Stevenson T.J. (2001)(31), at
en ændring på to point hos patienter med en score >50 point, tre point ved en score
på 40-50 point og 6-7 point ved en score <40 point har klinisk relevans(27).
Functional Reach Test (FRT)
FRT er en test til vurdering af den stående dynamiske balance, som endvidere kan
bruges til at forudsige faldrisikoen hos patienter med bl.a. neurologiske lidelser og
hemiparese(28). Her måles den maksimale afstand en person kan række fremad
udover armens længde, imens BOS fastholdes i den stående position. Et studie af
Duncan et al. (1992)(32) har fundet, at man er i faldrisiko, hvis man scorer lavere
end 15,2 cm. i denne test. Dette er vurderet ud fra ældre, mandlige veteraner(27).
Trunk Impairment Scale (TIS)
TIS er et måleredskab til vurdering af den siddende balance hos patienter med
apopleksi. Skalaen består af 17 tests rettet mod statisk og dynamisk balance samt
truncuskoordination. Den maksimale score er 23 point(33).
14 2.3 Gang
Efter et apopleksitilfælde vil patienternes gang typisk afvige fra den normale gang.
Den normale gang er en kompleks aktivitet, hvis essentielle krav er progression,
postural kontrol og tilpasningsevne(11). Gangen beskrives nemmest som en
gangcyklus, der defineres som værende fra hæl-i-sæt til hæl-i-sæt igen på samme
fod, og den består derfor af to skridt.
Figur 2 viser en gangcyklus((11) p. 317).
En gangcyklus kan inddeles i en stand- og en svingfase. Under gang stilles der store
krav til et velkoordineret sammenspil mellem over- og underekstremiteterne. Der
stilles især krav til muskulaturen omkring hofte, knæ og ankel, da disse skal skabe
stor stabilitet i standfasen og fremdrift i svingfasen(11). Udover disse krav til
underekstremiteten har truncus ligeledes en væsentlige funktion under gang. For at
opnå normal gangfunktion kræves en serie af synkroniserede bevægelser, som starter
ved hoved og truncus efterfulgt af bevægelse af over- og underekstremiteterne.
Truncus’ funktion er at være stabil, imens over- og underekstremiteterne færdiggør
bevægelsen. Truncusmuskulaturen er især vigtig for at skabe denne stabilitet under
bevægelsen(12).
Under den normale gang sker der bevægelse af pelvis, som er det, der forbinder
underekstremiteten med rygsøjlen og derved også truncus. For hvert skridt i gangen
bevæger pelvis sig i tre retninger, da der sker et anterior tilt, et pelvis drop samt en
rotation, hvilket er med til at skabe mobilitet i gangen. Bevægelse af pelvis er
primært styret af hoftemuskulaturen, men graden af pelvis’ anterior tilt bliver
derudover kontrolleret af m. rectus abdominis, der indgår som en del af
15 truncusmuskulaturen(12)(34). Truncusmuskulaturen er derudover essentiel for at
opnå alignment af truncus over pelvis under gang(34).
Gangproblematikker hos patienter med apopleksi skyldes primært nedsat
muskelstyrke og forstyrret motorisk kontrol, men også adaptive muskuloskeletale og
konditionsmæssige forandringer over tid grundet sygdom og inaktivitet(4). Den
nedsatte muskelstyrke kommer ofte til udtryk ved nedsat kraft i fleksorerne, samtidig
med at der ses spasticitet i ekstensorerne i den afficerede side. Under gang føres det
afficerede ben derfor ofte strakt frem, samtidig med at benet svinger ud i en
cirkumduktionsbevægelse grundet parese af abduktorerne og spasticitet af
adduktorerne i hofteleddet(35). Mange patienter er derudover ikke i stand til at
stabilisere truncus under gang, hvilket bevirker lateral fleksion eller overdreven
rotation. Andre patienter udnytter truncus for at kunne føre det afficerede ben fremad
ved at lave en fleksion eller ekstension af truncus(36).
Der er flere parametre ved gangfunktionen, som ændres hos patienter med apopleksi.
Et af de væsentligt ændrede parametre er hastigheden, som er nedsat sammenlignet
med normal ganghastighed. Den normale ganghastighed varierer meget, men den er i
gennemsnit omkring 1,2 m/sek. Af litteraturen fremgår det, at en ganghastighed på
1,1-1,5 m/sek. er nødvendigt for at kunne fungere normalt i forskellige miljøer og
sociale sammenhænge(4). Nedsat ganghastighed kan både skyldes nedsat fyring til
musklerne, langsommere muskelsammentrækninger og langsommere maksimal
udvikling af kraft, men også en følelse af ustabilitet og usikkerhed hos
patienterne(4). Hastighed er en funktion af skridtlængde og kadence, hvorved disse
også ofte er ændret. Normalt går voksne med en gennemsnitlig kadence på 112,5
skridt/min. og en gennemsnitlig skridtlængde på 76,3 cm(11). Skridtlængden ændres,
da patienterne tager betydeligt kortere skridt, både med det afficerede og ikkeafficerede ben. Nedsat hastighed og skridtlængde er parametre, der tilsammen
bevirker, at gangen bliver meget energikrævende for patienterne(36). Ved
genoptræning af patienter med apopleksi anvendes ovenstående parametre som
effektmål, når man ønsker at måle på ændringer i gangfunktion(4).
16 3.0 Metode
3.1 Design
Dette projekt er designet som et systematisk litteraturstudie, hvilket er en kritisk
oversigt over forskning inden for et bestemt område. Projektet har til formål at
sammenfatte den allerede eksisterende viden ud fra en fokuseret og veldefineret
problemformulering(37). Projektet er bygget op omkring en række relevante artikler,
som blev fundet gennem litteratursøgning samt opstillede inklusions- og
eksklusionskriterier. Der blev lavet en grundig vurdering af de relevante artiklers
indhold og kvalitet, inden de blev inkluderet(38).
3.2 Videnskabsteoretisk tilgang
Projektet er udformet med udgangspunkt i en positivistisk naturvidenskabelig
tilgang. Der tages afsæt i og drages konklusioner ud fra kvantitative data for at få et
grundlag for forudsigelser og generaliseringer(39)(40)(41).
3.3 Litteratursøgning
Den litteratur, som danner grundlag for dette projekt, er hovedsageligt baseret på
relevant litteratur fra biblioteker, uddannelsens obligatoriske litteratur samt
videnskabelige
databaser.
Der
er
gjort
brug
af
forskellige
metoder
i
litteratursøgningen, herunder bevidst tilfældig søgning, systematisk søgning og
kædesøgning, for derved at opnå et så udtømmende resultat som muligt(42).
Litteratursøgningen blev foretaget i perioden d. 23.03.2015-05.06.2015.
3.3.1 Bevidst tilfældig søgning
Bevidst tilfældig søgning blev anvendt i den første idéfase, hvor formålet var at
indskrænke projektets fokusområde, afdække emnets terminologi samt få en
grundlæggende indsigt inden for området(43). Der blev søgt på brede og almene
søgeord på hjemmesider som sundhed.dk, hjernesagen.dk og fysio.dk. Der blev
derudover foretaget bevidst tilfældig søgning i videnskabelige databaser, hvor
artikler til baggrundsmateriale blev identificeret.
3.3.2 Systematisk søgning
Den systematiske søgning blev gjort transparent gennem en klart opstillet søgeprofil
og -strategi,
der blev tilpasset efterhånden, som indsigten i emnet blev
17 større(38)(37). Søgeprofilens søgeord tog udgangspunkt i de centrale ord i
problemformuleringen. Søgeordene blev oversat til engelsk, og der blev fundet
synonymer hertil gennem obligatorisk litteratur, den bevidst tilfældige søgning,
kædesøgning og emneordssøgning via MeSH-browserne i PubMed og The Cochrane
Library. Søgestrategien tog udgangspunkt i den såkaldte PICO-søgestrategi, hvilket
er en firedelt bloksøgning, der består af Problem, Intervention, Comparison og
Outcome(44). Søgestrategien blev systematiseret ved anvendelse af boolske
operatorer. Alle søgeordene i en blok blev kombineret med ”OR”, hvorefter
resultaterne fra de fire blokke blev kombineret med ”AND”(45). I takt med at nye
synonymer til søgeordene blev fundet, blev den systematiske søgning tilpasset og
gentaget. Det blev ligeledes undersøgt, om de enkelte synonymer var tildelt et
emneord, sådan at alle relevante søgeord blev inddraget i den endelige søgning. Den
endelige søgning blev foretaget d. 20.04.2015. Denne blev gentaget d. 29.05.2015,
hvor ingen yderligere relevante artikler blev identificeret.
Valg af databaser
Den systematiske søgning blev foretaget i fem videnskabelige databaser, som alle har
sundhedsfaglig relevans(44). For at lave en så udtømmende søgning som muligt blev
der både søgt i de almene sundhedsvidenskabelige databaser PubMed, CINAHL og
The Cochrane Library samt de emnespecifikke databaser PEDro og Rehabilitation
And Sports Medicine Source. Eksempelvis er PubMed anvendt, da det er den største
database inden for medicinsk faglitteratur, og PEDro er anvendt, da den er af
fysioterapeutisk relevans(42)(44). Den systematiske søgning blev tilpasset den
enkelte database, og de forskellige databasers søgemuligheder blev benyttet(42).
18 Søgning i PubMed og The Cochrane Library
Da søgemulighederne i PubMed og The Cochrane Library er de samme, er
søgningerne i de to databaser identiske (se bilag 2 og 3). I de tilfælde hvor det var
muligt, blev MeSH-browserne benyttet for at få alle relevante synonymer med for de
enkelte søgeord(44). For at sikre at nyere artikler, som endnu ikke var klassificeret
som et MeSH-term, ligeledes blev identificeret, blev der også foretaget
fritekstsøgning ved at søge på relevante synonymer separat. Citationstegn blev
anvendt for at søge på ordene i en sammenhæng og ikke adskilt. Tronkering blev
benyttet ved nogle søgeord for at sikre, at samme ord med andre endelser også blev
inddraget i søgningen. Søgningen fik desuden filteret 10 år, hvilket skulle begrænse
antallet af artikler, og samtidig sikre at kun de nyeste artikler blev identificeret(44).
Tabel 2 viser søgeordene og kombinationen af disse.
Tabel 2 viser søgematrix i PubMed og The Cochrane Library.
19 Søgning i Rehabilitation And Sports Medicine Source
I denne database blev avanceret søgning benyttet, og Thesaurus (DE) blev anvendt
på samme måde som MeSH-browseren (se bilag 4). I søgningen blev der ligeledes
anvendt kaskadesøgning ved hjælp af funktionen Explode for at sikre, at
underliggende relevante synonymer blev inkluderet i søgningen. Der blev ligeledes
anvendt tronkering, citationstegn samt filteret 10 år.
Tabel 3 viser søgematrix i Rehabilitation And Sports Medicine Source.
20 Søgning i CINAHL
I denne database blev der foretaget en avanceret søgning med Headings (MH),
hvilken også fungerer på samme måde som MeSH-browseren (se bilag 5).
Tronkering, citationstegn samt filteret 10 år blev ligeledes anvendt.
Tabel 4 viser søgematrix i CINAHL.
Søgning i PEDro
Databasen PEDro giver ikke mulighed for at kombinere søgeord med boolske
operatorer, hvorfor søgningen i denne database adskilte sig fra de førnævnte
databaser. Databasens funktion Advanced Search blev forsøgt med hjælp fra en
bibliotekar, men grundet databasens begrænsninger blev der i stedet anvendt Simple
Search (se bilag 6). Det primære søgeord var Stroke, hvilket blev kombineret med
synonymer for Truncus(44). Dette gav fem forskellige søgninger med forskellige
antal hits.
21 Tabel 5 viser søgematrix i PEDro.
3.3.3 Kæde- og citationssøgning
Kædesøgning tog udgangspunkt i allerede kendte artikler, som havde relevans for
emnet. Ved gennemgang af artiklernes referencelister blev kædesøgning brugt til at
finde frem til andre relevante artikler. Nyere artikler, som havde citeret allerede
kendte artikler, blev fundet gennem citationssøgning i databaserne Scopus og Web
Of Science(38). Gennem kædesøgning blev én relevant artikel identificeret, som blev
inkluderet i det systematiske litteraturstudie.
3.4 Evidensniveauer
Udvælgelsen af de inkluderede artikler tog udgangspunkt i evidenshierarkiet, således
at artiklerne i det systematiske litteraturstudie var af så høj evidens som muligt.
Figur 3 viser evidenshierarkiet((45) p. 57).
Da alle relevante artikler var identificeret, blev evidensen af disse vurderet ud fra
evidenshierarkiet (se figur 3)(45). Som udgangspunkt var ønsket at inkludere RCTstudier af høj metodisk kvalitet, men efterhånden som udvælgelsesprocessen skred
22 frem, blev det nødvendigt at gå på kompromis med studiernes metodiske kvalitet for
at finde tilstrækkeligt med relevante artikler.
3.5 Valg af inkluderede artikler
De inkluderede artikler blev udvalgt på baggrund af nedenstående inklusions- og
eksklusionskriterier. Kriterierne tog udgangspunkt i vores problemformulering samt
tilhørende teori.
Tabel 6 viser inklusions- og eksklusionskriterier.
23 3.6 Flow Chart
Nedenstående
figur
4
illustrerer
den
endelige
litteratursøgning
samt
udvælgelsesproces, som har ført til de inkluderede artikler.
Figur 4 viser flow chart.
Trin 1 - Den systematiske søgning
Trinnet viser søgningerne, som er foretaget i de enkelte databaser samt antal hits på
baggrund af søgningerne.
Trin 2 - Limits
Dette trin angiver, hvilke limits der er anvendt i de respektive databaser samt antal
hits herefter. Det var ikke muligt at angive en limit på 10 år i PEDro, hvorfor der blot
var opmærksomhed herpå i artiklerne fra denne database.
Trin 3 - Primær litteraturudvælgelse
Her blev 316 tydeligt irrelevante artikler samt 55 dubletter frasorteret ved screening
af titler. 87 artikler blev taget til videre vurdering, hvor abstract på disse blev
24 gennemlæst for at sikre deres berettigelse. Alle forfattere til projektet screenede titler
samt gennemlæste abstracts uafhængigt af hinanden, hvorefter de enkelte svar blev
sammenholdt(45).
Trin 4 - Sekundær litteraturudvælgelse
14 artikler blev hentet til gennemlæsning af den fulde tekst. Her var det nødvendigt
at frasortere to mulige relevante artikler, da de kun var publiceret på kinesisk og
koreansk. Efter gennemlæsningen blev yderligere 9 artikler ekskluderet på baggrund
af inklusions- og eksklusionskriterierne. Forfatterne udførte ligeledes denne proces
uafhængigt af hinanden og sammenholdt svarerne. Ved kædesøgning på de 14
artikler blev ét relevant pilot-kvasi-eksperiment uden kontrolgruppe desuden
identificeret og inkluderet(45).
Trin 5 - Inkluderede artikler
På baggrund af relevans samt opstillede inklusions- og eksklusionskriterier blev fire
artikler inkluderet - tre RCT-studier (Dong Kwon Seo et al. (2012)(46), Eun-Jung
Chung er al. (2013)(47), Kyoung-sim Jung et al. (2014)(48)) og ét pilot-kvasieksperiment uden kontrolgruppe (S. Karathikbabu et al. (2011)(49)).
3.7 Kvalitetsvurdering
De inkluderede artiklers studier blev efterfølgende kvalitetsvurderet ud fra en CASPtjekliste (Critical Appraisal Skills Programme). CASP-tjeklisterne er anerkendte
internationale tjeklister til vurdering af den metodiske kvalitet i både kvantitative og
kvalitative studier(50). Til vurdering af studierne blev tjeklisten til Klinisk
Kontrolleret Undersøgelse udvalgt (se bilag 7)(51). Det blev vurderet, at tjeklisten
var brugbar til pilot-kvasi-eksperimentet, selvom det ikke er et RCT-studie, da det
gav mulighed for at sammenligne kvaliteten af studierne. Alle projektets forfattere
foretog kvalitetsvurderingerne enkeltvis, hvorved hver enkeltes faglige vurdering
blev medtaget i de endelige sammenfattende kvalitetsvurderinger (se bilag 8).
Efterfølgende blev der udarbejdet en tabel til vurdering af de enkelte studiers
kvalitet, som tog udgangspunkt i tjeklistens spørgsmål (se tabel 7). Ud fra
angivelserne opfyldt, delvist opfyldt og ikke opfyldt fik hvert studie en kvalitetsscore
fra 0-10. Denne score blev efterfølgende brugt til at klassificere studierne, som
værende af følgende metodiske kvalitet; 0-2 meget lav, >2-4 lav, >4-6 middel, >6-8
god, >8-10 meget god.
25 3.8 Etiske overvejelser
Ved gennemførsel af et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt er det et lovkrav,
at projektet anmeldes til det videnskabsetiske komitésystem. Dette gør sig dog kun
gældende, ifølge §14 stk. 2, hvis projektet omfatter menneskeligt biologisk
materiale(52). Da der i dette projekt udelukkende anvendes videnskabelig litteratur,
er dette ikke anmeldt. På baggrund heraf har opmærksomheden i stedet været rettet
imod de inkluderede studiers etik. Fokusset var her, om studierne var blevet anmeldt
til de respektive landes etiske komiteer, og om deltagerne i studierne havde
underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Derudover var de etiske overvejelser
i dette systematiske litteraturstudie, at resultaterne skulle fremvises på en objektiv,
ærlig og pålidelig måde(53).
4.0 Resultater
4.1 Præsentation af studierne
Tre af de fire inkluderede artikler er RCT-studier, hvortil det fjerde studie er et pilotkvasi-eksperiment uden kontrolgruppe. Studierne undersøger truncusøvelsers effekt
på balance og/eller gangfunktion hos voksne patienter med kronisk apopleksi. De tre
RCT-studier undersøger effekten af truncusøvelser, som supplement til almen
genoptræning, og holder dette op imod en kontrolgruppe. Pilot-kvasi-eksperimentet
gav udelukkende træning til truncus og vurderer effekten heraf.
4.2 Kvalitetsvurdering
Nedenstående tabel 7 illustrerer kvalitetsvurderingen af de fire inkluderede studier.
26 Tabel 7 viser kvalitetsvurderingen af de inkluderede studier.
Ud fra de respektive kvalitetsscorer klassificeres studierne af Dong Kwon Seo et al.
(2012), Eun-Jung Chung er al. (2013) og S. Karathikbabu et al. (2011) som værende
af middel kvalitet grundet en score på >4-6 (se tabel 7). Studiet af Kyoung-sim Jung
et al. (2014) klassificeres som værende af god kvalitet grundet en score på >6-8,
hvorfor resultaterne herfra vurderes som værende mest valide, og derfor vægtes
27 højest. Da studiet af S. Karthik-babu et al. (2011) er et pilot-kvasi-eksperiment, og
derved er lavere i evidenshierarkiet sammenlignet med RCT-studierne, vil dette
studies resultater vægtes lavest og primært anvendes til at understøtte RCTstudiernes resultater.
4.3 Studiernes samlede data
Nedenstående tabel 8 illustrerer de fire studiers data. I dette projekt tages der
udgangspunkt
i
de
effektmål
og
resultater,
der
er
relevante
for
problemformuleringen, og som kan sammenlignes studierne imellem.
28 Tabel 8 viser de inkluderede studiers data.
29 4.4 De enkelte studiers interventioner
Interventionen i studiet af Dong Kwon Seo et al. (2012) bestod af tre truncusøvelser,
som blev udført i 30 min. fem gange i ugen i fem uger (se tabel 8). Øvelserne var
rygliggende aktivering af m. transversus, lateral fleksion og rotation af truncus. Den
første uge blev patienterne instrueret i øvelserne ved hjælp af et ultralydsapparat,
men de efterfølgende fire uger blev øvelserne udført uden brug af dette. Antal sæt og
gentagelser fremgår ikke af artiklen.
I studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) fik interventionsgruppen 30 min.
supplerende truncusøvelser tre gange i ugen i fire uger (se tabel 8). Truncusøvelserne
bestod af 16 øvelser inddelt i tre dele; øvelser på måtte, øvelser på en kile og øvelser
på bold (Swiss Ball). Øvelserne på måtte var bækkenløft, bækkenløft med krydset
ben, bækkenløft på et ben, lige mavebøjning, skrå mavebøjning, firestående
diagonalløft og sideliggende sideløft. Øvelserne på kile var lige mavebøjning, skrå
mavebøjning og mavebøjning med armene over kors. Øvelserne på bold var tre
versioner af bækkenløft, mavebøjning, firestående diagonalløft og armbøjning. Antal
sæt og gentagelser fremgår ikke af artiklen.
Kyoungsim Jung et al. (2014) gav en intervention bestående af vægtforskydende
truncusøvelser på et ustabilt underlag i 30 min. fem gange i ugen i fire uger (se tabel
8). Interventionen bestod af fire truncusøvelser udført i forskellige siddende
positioner. Den første position var siddende på en træningsmåtte med ekstenderet
knæ og en balancemåtte (Airex) under numsen. Den anden position var siddende på
en balancemåtte med ekstenderet knæ og med en balancepude (Dynair) under begge
hæle. Den tredje position var siddende på kanten af testbordet med en balancemåtte
under numsen og flekteret knæ. Den fjerde position var siddende på kanten af
testbordet med en balancemåtte under numsen, flekteret knæ og en balancepude
under fødderne. Studiepersoner blev instrueret i at have armene over kors og derefter
forskyde vægten til højre og venstre, hvor de skulle røre et markeret punkt.
Acromion var pejlemærke for vægtforskydningen. De skulle holde positionen til en
side i 10 sek. og derefter vende tilbage til udgangspositionen, hvilket blev betegnet
som en gentagelse. Studiepersonerne udførte tre sæt af ti gentagelser. De havde 30
sek. pause mellem hvert sæt og et min. pause mellem hver øvelse. Det markerede
punkt var individuelt for studiepersonerne, da man ud fra acromion vurderede den
enkelte studiepersons maksimale rækkevidde og derefter markerede et punkt to cm.
tættere på studiepersonen.
30 Interventionen i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) bestod af otte truncusøvelser i
liggende og siddende position. Disse blev udført i 45 min. fire gange i ugen i fire
uger (se tabel 8). De liggende øvelser var bækkenløft, bækkenløft på et ben og
fleksion samt rotation af truncus. De siddende øvelser bestod af fleksion, ekstension,
lateral fleksion og rotation af truncus. For at opnå kvalitet i øvelserne fik
studiepersonerne i starten moderat assistance af en fysioterapeut, og øvelserne blev
derefter progredieret til ingen assistance. Antal sæt og gentagelser samt intensiteten
blev tilpasset den enkelte studiepersons niveau af en fysioterapeut. Øvelserne blev
udført med tilstrækkelige pauser imellem. Øvelsernes sværhedsgrad blev øget ved at
mindske BOS, forlænge vægtstangsarmen, øge krav til balance og øge
spændingstiden.
4.5 De enkelte studiers overordnede resultater
Dong Kwon Seo et al. (2012) viste, at interventionsgruppen havde effekt på balance
målt ud fra FRT (se tabel 9). Der var signifikant forbedring (P<0,05) i FRT hos både
interventions- og kontrolgruppen ved før- og eftermålinger. Effektstørrelsen var 5,85
cm. i interventionsgruppen og 1,81 cm. i kontrolgruppen. Endvidere var der en
signifikant forskel (P<0,05) grupperne imellem.
Eun-Jung Chung et al. (2013) fandt, at interventionsgruppen havde en signifikant
forbedring i TUG-test (P=0,029), hvor effekten var 5,42 sek. Effekten på 5,48 sek. i
kontrolgruppen var ikke signifikant (P=0,057) (se tabel 9). I interventionsgruppen
var effekten på ganghastighed 0,14 m/sek. (P=0,024), og på kadence var den 9,52
skridt/min. (P=0,041) (se tabel 10). Effekten på skridtlængde var 5,55 cm. i
interventionsgruppen (P=0,160) og 1,44 cm. i kontrolgruppen (P>0,05). På længden
af en gangcyklus var effekten i interventionsgruppen 18,20 cm. (P=0,075) og i
kontrolgruppen 4,63 cm. (P>0,05). Den eneste signifikante forskel mellem
interventions- og kontrolgruppen var i ganghastighed (P=0,039).
Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt, at interventionsgruppen havde en signifikant
forbedring i TUG-test på 5 sek. (P<0,05) (se tabel 9). Kontrolgruppen havde en
signifikant forbedring på 2,6 sek. (P<0,05). Derudover fandt studiet, at der var
signifikant forskel grupperne imellem (P=0,015). Samme tendens fandt man ved TIS,
hvor der ligeledes var en signifikant bedring hos interventionsgruppen sammenlignet
med kontrolgruppen (P=0,004). Man fandt kun en signifikant bedring i
31 interventionsgruppen, hvor effekten var på 2,4 point (P<0,05). Effektstørrelsen var
på 0,1 point (P>0,05) i kontrolgruppen.
S. Karthikbabu et al. (2011) fandt, at interventionsgruppen havde en effekt på 1,57
point (P=0,001) i TIS samt 6 point (P=0,001) i BBS (se tabel 9). Man fandt
derudover en signifikant forbedring i ganghastighed på 0,07 m/sek. (P=0,009) og i
kadence på 5,34 skridt/min. (P=0,001) (se tabel 10). Skridtlængden blev forøget med
4,64 cm. (P=0,011) i afficerede side og med 3,71 cm. (P=0,006) i ikke-afficerede
side. Der var ligeledes en signifikant effekt på længden af en gangcyklus på 8,04 cm.
i afficerede side (P=0,011) og på 7,78 cm. i ikke-afficerede side (P=0,007).
4.6 Samlede resultater
Der var samlet 60 patienter med kronisk apopleksi, som gennemførte studierne.
Heraf var 46 mænd (76,7%), og 14 var kvinder (23,3%). Studiepersonerne var alle
voksne med en gennemsnitlig alder på 52,88 år (min. 44,37 - maks. 59,8 år). Det var
for studiepersonerne i gennemsnit 16,9 måneder (min. 7,33 måneder - maks. 3,53 år)
siden apopleksitilfældet. Nedenstående tabeller illustrerer studiernes samlede
resultater på balance og gangfunktion ved før- og eftermålinger.
4.6.1 Balance
Tabel 9 viser samlede resultater for balance.
Som det fremgår af tabel 9, fandt både Eun-Jung Chung et al. (2013) og Kyoungism
Jung et al. (2014) en effekt på balance målt ud fra TUG-test. Dette var gældende
både for interventions- og kontrolgrupperne. Effekten var størst i studiet af Eun-Jung
Chung et al. (2013). Denne var kun signifikant i interventionsgruppen, men ikke
sammenlignet med kontrolgruppen. Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt dog en
signifikant forskel grupperne imellem. Derudover fremgår det af tabel 9, at der i
studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) var en signifikant forbedring i BBS samt TIS
ved før- og eftermålinger. Kyoungsim Jung et al. (2014) fandt ligeledes en
32 signifikant forbedring i TIS hos interventionsgruppen sammenlignet med
kontrolgruppen. Effekten var desuden størst i dette studie. Dong Kwon Seo et al.
(2012) fandt en signifikant forbedring i FRT hos både interventions- og
kontrolgruppen. Effektstørrelsen var dog størst hos interventionsgruppen.
4.6.2 Gangfunktion
Tabel 10 viser samlede resultater for gangfunktion.
Som det fremgår af tabel 10, fandt både Eun-Jung Chung et al. (2013) og S.
Karthikbabu et al. (2011), at interventionsgrupperne havde en signifikant forbedring i
ganghastighed og kadence ved før- og eftermålinger. Disse var størst i studiet af EunJung Chung et al. (2013). Dette studie fandt dog, at den eneste signifikante forskel
mellem interventions- og kontrolgruppen var i hastighed (P=0,039), hvilket ikke
undersøges af S. Karthikbabu et al. (2011), da der her ikke var en kontrolgruppe.
Derudover fremgår det af tabel 10, at S. Karthikbabu et al. (2011) desuden fandt en
signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en gangcyklus i både afficerede
og ikke-afficerede side. Dette var ikke tilfældet hos Eun-Jung Chung et al. (2013), da
dette studie ikke fandt nogen signifikant forbedring i skridtlængde og længden af en
gangcyklus hos interventionsgruppen.
33 5.0 Diskussion
5.1 Diskussion af metode
5.1.1 Design
Projektets problemformulering blev belyst gennem et systematisk litteraturstudie.
Dette design var fordelagtigt, da man sammenholder og vurderer eksisterende viden
inden for et område. De fire inkluderede studier var kun af middel til god kvalitet. På
trods af manglende kontrolgruppe i pilot-kvasi-eksperimentet blev dette inddraget, da
det kunne bidrage med relevant viden. Sammenlagt betød dette, at kvaliteten af det
systematiske litteraturstudie faldt. Flere studier med en højere kvalitetsscore ville
kunne have hævet det systematiske litteraturstudies validitet og dermed kvalitet. Det
kunne derudover have været fordelagtigt at anvende en metaanalyse som design, da
dette ligger højest i evidenshierarkiet, og resultaterne af et sådan design tillægges
derfor størst vægt. Det var dog ikke muligt at lave en metaanalyse, da de inkluderede
studier havde forskellige interventioner og effektmål, og studierne var derfor ikke
tilstrækkelig homogene(37).
5.1.2 Systematisk søgning
I den systematiske søgning blev en kombination af emneordssøgning og
fritekstsøgning anvendt for at identificere så mange relevante artikler som muligt ud
af mulige relevante artikler i databaserne(42). Ved udelukkende brug af
emneordssøgning ville søgningen blive afgrænset uhensigtsmæssigt, eftersom nyeste
artikler, der ikke er indekseret under et emneord, ville blive frasorteret.
Fritekstsøgning ville derimod gøre søgningen for bred og uorganiseret (45) . En
kombination af de to søgemetoder gav derfor mulighed for at afgrænse søgningen og
samtidig identificere nye og relevante artikler.
De første søgeresultater gav et meget lavt antal hits, hvorfor søgningen blev udvidet
med flere søgeord. Dette resulterede dog i lav præcision, da mange irrelevante
artikler blev identificeret (se figur 4). Fordelen herved var, at søgningen samtidig gav
flere relevante artikler. For at øge præcisionen kunne en 5. blok være tilføjet i
søgningen fx omhandlende almen genoptræning(42). I den systematiske søgning blev
der desuden benyttet boolske operatorer. Termen ”OR” blev anvendt mellem
søgeordene i de enkelte blokke for at udvide antallet af artikler. Termen ”AND” blev
derefter anvendt mellem blokkene for at sikre en slags fællesnævner samt øge
34 præcisionen(45). Endvidere kunne termen ”NOT” være anvendt til bl.a. at udelukke
artikler omhandlende patienter med akut og subakut apopleksi. Med frygt for at
frasortere relevante artikler blev dette fravalgt.
Valg af databaser
I søgningen blev der brugt både almene og emnespecifikke databaser for at favne
bredt. Alle de udvalgte databaser er anerkendte inden for rehabilitering, hvilket
sikrede, at artiklerne var relevante for problemformuleringen(54). Der kunne med
fordel være anvendt flere databaser, fx AMED, for at gøre søgningen bredere. På
baggrund heraf kan det ikke udelukkes, at alle relevante artikler ikke er blevet
identificeret. Da der både er søgt i almene og emnespecifikke databaser, og disse
nøje er udvalgt i samarbejde med en bibliotekar, vurderes det, at valget af databaser
er tilstrækkeligt til at afdække området.
Databaserne har deres egen indeksering, hvorfor den endelige søgestrategi blev
tilpasset de enkelte databaser gennem kendskab til disse(45). Søgestrategierne i de
enkelte databaser blev derfor ikke identiske, men det vurderes alligevel, at
søgningerne er sammenlignelige, da de samme relevante artikler gik igen
databaserne imellem, hvilket understøttes af antallet af dubletter (se figur 4).
5.1.3 Kæde- og citationssøgning
For at finde yderligere relevante artikler blev kædesøgning og citationssøgning i
databaserne Web Of Science og Scoop anvendt. Ved kædesøgning blev en af de
inkluderede artikler identificeret. Denne artikel blev ikke identificeret ved den
systematiske søgning. Årsagen til dette er ukendt, hvorved det er uklart, om den
systematiske søgning har været udformet tilstrækkeligt. Der blev ikke fundet
yderligere relevante artikler ved citationssøgning. Dette kunne med fordel være
foretaget ud fra flere artikler, da det ikke kan udelukkes, at dette kunne have
resulteret i flere relevante artikler.
5.1.4 Udvælgelse af inkluderede artikler
Til udvælgelse af de inkluderede artikler vurderede projektets tre forfattere,
uafhængigt af hinanden, hvilke der var relevante ud fra opstillede inklusion- og
eksklusionskriterier. Opstod der uenighed, blev der diskuteret frem til konsensus,
hvilket skulle sikre, at ingen artikler blev overset eller medtaget på forkert
grundlag(42). Inklusion- og eksklusionskriterierne tog udgangspunkt i patienter,
35 intervention samt effektmål. Formålet var at sikre, at studierne blev så
sammenlignelige
som
muligt,
og
at
de
samtidig
kunne
besvare
problemformuleringen. Patienterne i de inkluderede studier var voksne med
apopleksi i den kroniske fase svarende til >3 måneder. Denne grænse blev sat ud fra
viden om, at hjernens evne til at reorganisere, og dermed potentialet for bedring hos
patienten, er størst inden for de første 3 måneder efter et apopleksitilfælde(4)(6). Ud
fra dette var formålet at undersøge, hvilken effekt patienterne kan opnå efter denne
periode.
Personer
med
tidligere
apopleksi,
samt
andre
neurologiske
og
muskuloskeletale lidelser, blev ekskluderet, da disse kunne skævvride resultaterne,
grundet en mulig indvirkning på de udvalgte effektmål på balance og gangfunktion.
Endvidere var inklusionskriteriet til interventionen, at denne skulle bestå af
truncusøvelser. Inklusionskriteriet til interventionen kunne med fordel have været
præciseret yderligere for at gøre studierne mere homogene. Dette blev fravalgt, da
der findes et utal af aktive øvelser, hvor truncusmuskulaturen trænes. Samtidig gav
det mulighed for at få kendskab til, hvilke øvelser der muligvis har størst effekt på
denne patientgruppe. Eksklusionskriterierne til interventionen var passiv intervention
til truncusmuskulaturen fx el-terapi, samt interventioner der bestod af træning til
over- og underekstremiteterne, da disse kunne øge risikoen for confoundere(42). Set
fra et samfundsøkonomisk perspektiv ville en passiv intervention derudover stille
større krav til tilstedeværelsen af fysioterapeuter samt krævende udstyr. Studier, der
sammenligner forskellige typer interventioner til truncusmuskulaturen, blev
ydermere ekskluderet, da formålet var at undersøge effekten af truncusøvelser, som
supplement til almen genoptræning. Slutteligt var der inklusionskriterier for
effektmål, herunder effektmål på balance og gangfunktion. En yderligere præcision
af effektmål, fx udelukkende dynamisk balance og ikke statisk balance, havde givet
mulighed for større homogenitet i de inkluderede studier. Dette blev fravalgt for at
belyse alle aspekter af balance.
Udvælgelsen af de inkluderede artikler tog udgangspunkt i, at disse på bedst mulig
vis skulle leve op til inklusions- og eksklusionskriterierne. I studierne af Dong Kwon
Seo et al. (2012) og Kyoungsim Jung et al. (2014) fremgår det ikke, om patienter
med andre neurologiske lidelser eller tidligere apopleksi er blevet ekskluderet,
hvorved det kan betvivles, om disse lever op til kriterierne, hvilket er en mulig
metodisk bias. Da det ikke direkte fremgår, at patienter med andre neurologiske
lidelser eller tidligere apopleksi er blevet inkluderet, og da studierne derudover lever
36 op til kriterierne, blev det vurderet, at studierne var relevante til besvarelse af
problemformuleringen. Derudover er der flere af studierne, der har bækkenløft som
en del af interventionen, hvilket er en øvelse, der træner hofteekstensorerne og
derved underekstremiteten. Dette er en confounder, idet der er fundet sammenhæng
mellem styrketræning af underekstremiteten og gangfunktion(55). Disse studier blev
dog ikke ekskluderet, da denne øvelse bl.a. også træner m. erector spinae, samtidig
med at studiernes interventioner derudover var rettet imod truncusmuskulaturen.
Grundet et lavt antal artikler, der på bedst mulig vis levede op til inklusions- og
eksklusionskriterierne, blev der gået på kompromis med den metodiske kvalitet af de
inkluderede studier, hvilket sænkede kvaliteten af dette systematiske litteraturstudie.
Derudover måtte mulige relevante artikler på kinesisk og koreansk ekskluderes, da
ingen af projektets forfattere havde disse sprogkundskaber. Dette resulterede i
mulige publikationsbias, da de ekskluderede studier kunne have påvirket projektets
resultater i en anden retning. Derudover er der tendens til, at mindre studier
overestimerer deres resultater, hvilket også er en publikationsbias, og da dette
systematiske litteraturstudie er baseret på mindre studier, er der risiko herfor. Hertil
skal nævnes, at engelsksprogede studier ofte kun publiceres, hvis der ses en positiv
effekt, hvilket giver yderligere risiko for, at sammenfatningen af resultaterne er
blevet overestimeret(39)(42). For at mindske publikationsbias kunne der ydermere
være blevet søgt efter upubliceret litteratur, hvilket kunne have påvirket vores
resultater i en anden retning eller understøttet disse(56)(37).
5.1.5 Kvalitetsvurdering
Der er udarbejdet en lang række tjeklister til forskellige designs, og det er derfor
forskelligt,
hvordan
tjeklisterne
vægter
de
forskellige
områder
af
en
kvalitetsvurdering. Dette betyder, at kvaliteten af et studie kan vurderes forskelligt
ud fra de enkelte tjeklister(42). For at gøre kvalitetsvurderingerne af artiklerne
sammenlignelige blev CASP-tjeklisten til Klinisk Kontrolleret Undersøgelse anvendt
til alle de inkluderede studier, til trods for at et af studierne var et pilot-kvasieksperiment. Det er kritisabelt, at denne tjekliste er anvendt til dette design, da der er
forskellige krav i kvalitetsvurderingerne af forskellige designs(42). Havde der været
anvendt en anden tjekliste, ville studiet kunne være vurderet anderledes. Det havde i
dette tilfælde ikke været muligt at sammenligne studiernes kvalitet, hvilket er
fordelen ved, at den samme tjekliste er anvendt.
37 Den udarbejdede tabel til kvalitetsvurdering af studierne (se tabel 7) samt
klassificeringen derudfra er udformet af projektets forfattere, hvilket betyder, at
denne ikke er standardiseret. Det er derfor uvist, om tabellen er valid, hvilket gør
kvalitetsvurderingen mindre gyldig. Tabellen er dog fordelagtig, da resultaterne af
kvalitetsvurderingerne kan anvendes til at vurdere, hvor højt studiernes resultater
skal vægtes i forhold til hinanden.
5.2 Diskussion af resultater
5.2.1 Studiernes kvalitet
Intern validitet
Studiepersonerne i de tre RCT-studier blev fordelt i to grupper ved randomisering.
Da der ikke var nogen kontrolgruppe i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011), var
randomisering ikke en mulighed. I studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) foregik
randomiseringen af studiepersonerne ved hjælp af forseglede konvolutter, hvilket
øger den interne validitet(44). I studierne af Dong Kwon Seo et al. (2012) og EunJung Chung et al. (2013) fremgår det, at studiepersonerne blev tilfældigt fordelt.
Metoden hertil fremgår dog ikke, hvorfor det er uvist, om patienterne reelt er
tilfældigt fordelt, hvilket sænker den interne validitet(45).
I studierne af Dong Kwon Seo et al. (2012) og Kyoungsim Jung et al. (2014) fremgår
det, at randomiseringen førte til to homogene grupper uden signifikante forskelle i
generelle karakteristika, såsom alder og køn, hvorved risikoen for selektionsbias blev
mindsket. Det fremgår ikke i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013), hvorvidt
grupperne er homogene, hvorfor confoundere kan have haft indflydelse på studiets
resultater, hvorved den interne validitet sænkes. Da der er få studiepersoner i studiet,
ville man med fordel kunne have anvendt en kombination af blok-randomisering og
stratificeret allokering for at sikre homogenitet(44)(42).
Der blev i studierne af Kyoungsim Jung et al. (2014) og S. Karthikbabu et al. (2011)
anvendt singleblinding af observatørerne, hvilket øger den interne validitet(45). I
studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) fremgår det desuden, at observatørerne ikke
havde noget kendskab til interventionen, hvorfor risikoen for detectionsbias
mindskes(42). Dette var ikke tilfældet i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014).
Studierne af Dong Kwon Seo et al. (2012) og Eun-Jung Chung et al. (2013) nævner
38 ikke blinding af observatørerne, hvorfor risikoen for detectionsbias ikke kan
udelukkes(42). Ingen af de fire studier anvender dobbeltblinding, hvilket kan
skyldes, at det i træningsstudier er svært at anvende blinding af terapeuter og
studiepersoner(39)(57). Det kan derfor ikke udelukkes, at de involverede parters
forskellige kendskab og forventninger til interventionerne kan have haft indflydelse
på resultaterne(42).
Generelt vurderes det, at dropouts på >20% af studiepersonerne kan have betydning
for et studies resultater(39). Studierne af Dong Kwon Seo et al. (2012) og S.
Karthikbabu et al. (2011) havde hver fem dropouts svarende til henholdsvis 29,4%
og 25% (se bilag 8). Denne frafaldsprocent kan have haft betydning for resultaterne,
da det som oftest er de svageste patienter, der falder fra en intervention(39). Dette
kan eksempelvis skyldes, at den pågældende intervention kan have været for
krævende for patienten. Det er kun årsagen til ét ud af de fem dropouts i studiet af
Dong Kwon Seo et al. (2012), der oplyses. Årsagen til de resterende dropouts i de to
studier oplyses ikke, hvilket sænker den interne validitet, da det er uvist, om
frafaldene skyldtes faktorer relateret til interventionen eller ej. I studiet af
Kyoungsim Jung et al. (2014) var der kun ét dropout grundet adresseændring, og
Eun-Jung Chung et al. (2013) havde ingen dropouts, hvilket øger den interne
validitet. De tre studier med dropouts anvender ikke intention-to-treat-analyse,
hvilket kan have medført en overestimering af resultaterne(42).
Det fremgår kun i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011), hvor stor
interventionsgruppen skulle være, for at man med større sikkerhed kunne konkludere
på resultaterne samt minimere type-II fejl. En interventionsgruppe på 17
studiepersoner var her nødvendig, men fem dropouts ud af 20 studiepersoner betød,
at der var for få studiepersoner til at minimere tilfældighedernes indflydelse.
Derudover konkluderer forfatterne af artiklerne, at studierne ikke har et
fyldestgørende antal studiepersoner til at kunne generalisere resultaterne, hvilket
sænker studiernes validitet(57).
Ekstern validitet
Gældende for studierne af Kyoungsim Jung et al. (2014) og S. Karthikbabu et al.
(2011) er, at de forskellige testprocedurer og interventioner er velbeskrevet ift.
udspecificering af de pågældende øvelser, antal sæt, gentagelser, udgangsposition o.l.
Dette øger den eksterne validitet, og gør det lettere at overføre til egen praksis. Dong
39 Kwon Seo et al. (2012) beskriver kun én ud af tre truncusøvelser, hvorved der
mangler yderligere information for at kunne tilbyde samme behandling i praksis. I
studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) er øvelserne velbeskrevet, hvorved de er lette
at overføre til praksis. Der mangler dog oplysninger ift. antal sæt og gentagelser,
hvilket sænker den eksterne validitet(42). De forskellige studier anvender generelt
ikke krævende træningsudstyr, foruden et ultralydsapparat, men mere basale
træningsredskaber såsom balancepude, måtter o.l., hvilket gør det let at implementere
i praksis. De respektive træningspas varer 30-90 min. fire til fem gange ugentligt, og
de er derfor en stor tidsmæssig investering, hvilket har en betydning for den eksterne
validitet. Det er uklart, om interventionens positive effekt kan overstige denne
tidsmæssige omkostning. Desuden ses det, at studiepersonerne i gennemsnit er 52,88
år, hvorimod ⅔ af patienterne med apopleksi i Danmark er over 65 år(2). Grundet
viden om aldersrelateret ændringer i fysisk kapacitet kan det derfor betvivles, om
resultaterne er direkte overførebare til den danske befolkning, hvilket sænker den
eksterne validitet(4)(55).
De inkluderede studier er udført på koreanske og indiske patienter, hvilket kan have
betydning for overførbarheden til den danske befolkning. Til trods for at patologien
og symptomatologien ved et apopleksitilfælde er den samme uanset nationalitet, vil
studiernes resultater ikke være direkte overførebare grundet kulturelle, geografiske
og genetiske forskelle(41).
5.2.2 Balance
TUG-test
Det fremgår af resultaterne, at både Eun-Jung Chung et al. (2013) og Kyoungsim
Jung et al. (2014) fandt, at interventionsgrupperne havde en signifikant forbedret
balance målt ved TUG-test. Referenceværdierne for TUG-test angiver, at en tid >30
sek. betyder, at den pågældende er afhængig i de fleste daglige aktiviteter(27). Dette
gjorde sig gældende for studiepersonerne i både interventions- og kontrolgruppen i
studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013)(se tabel 9). Ved eftermålinger scorede
studiepersonerne i begge grupper <30 sek., og de kan derfor ikke længere
kategoriseres som værende totalt afhængige(27). De scorer dog ikke lavt nok til at
kunne kategoriseres som værende uafhængige i de fleste basale daglige gøremål. Da
der er et stort spring fra >30 sek. til <20 sek., skal der en stor forbedring i TUG-score
til for at ændre kategori. Det kan derfor ikke udelukkes, at en forbedring i TUG-score
på 5,42 sek. i interventionsgruppen og 5,48 sek. i kontrolgruppen alligevel kan være
40 af betydning for den enkeltes daglige færden. Interventionsgruppen havde en lavere
TUG-score ved førmåling sammenlignet med kontrolgruppen. Grundet et lavere
udgangspunkt ville det alt andet lige være forventeligt, at interventionsgruppen
opnåede størst effekt af træningen. Dette understøttes af viden om, at utrænede
individer responderer bedre på træning, hvorfor disse har større effekt heraf
sammenlignet med trænede individer(21). Dette var dog ikke tilfældet, idet
effektstørrelsen var størst i kontrolgruppen (se tabel 9). Studiepersonernes fysiske
aktivitetsniveau uden for studiet fremgår ikke, hvorved det er uvist, om
effektstørrelserne kan være påvirket heraf. Det ses dog, at resultatet ikke var
signifikant
hos
kontrolgruppen,
hvilket
gjorde
sig
gældende
for
interventionsgruppen. Ydermere fremgår det ikke af studiet, om grupperne er
homogene, hvorfor det ikke kan udelukkes, at den større effekt i kontrolgruppen kan
skyldes confoundere. Det, at der er flere mænd i kontrolgruppen, kan være en
medvirkende faktor til den større effektstørrelse, da mænd ofte får større effekt af
styrketræning end kvinder(42).
I studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) havde interventions- og kontrolgruppen en
bedre TUG-score ved førmåling sammenlignet med studiet af Eun-Jung Chung et al.
(2013), hvorfor de havde et bedre udgangspunkt inden interventionens start. En årsag
til dette kan være, at studiepersonerne i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) var
færre måneder fra apopleksitilfældet, og de har derfor muligvis ikke fået den samme
mængde genoptræning inden interventionens start. Dette kan endvidere være årsag
til, at der ses størst effekt i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013), da disse, grundet
det dårligere udgangspunkt, er lettere modtagelige overfor træning(21). En yderligere
årsag hertil kan være, at interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et al.
(2013) over den samme periode modtog 30 min. almen genoptræning mere pr. gang
sammenlignet med interventionsgruppen i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014),
(se tabel 8). Interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) har
dermed fået en større mængde almen genoptræning (se tabel 8). I modsætning hertil
modtog interventionsgruppen i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014)
truncusøvelser 30 min. fem gange ugentligt, hvorimod interventionsgruppen i studiet
af Eun-Jung Chung et al. (2013) kun modtog 30 min. truncusøvelser tre gange
ugentligt. Det er dermed uklart, hvorvidt effekten skyldes den ekstra almene
genoptræning eller de respektive truncusøvelser.
41 Til trods for at begge grupper i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) fastholdes i
samme kategori ved før- og eftermålinger (<30 sek.), er effekten størst i
interventionsgruppen. Samtidig ses det ved eftermåling, at forskellen grupperne
imellem er signifikant, og at den metodiske kvalitet i studiet af Kyoungsim Jung et
al. (2014) er bedre end i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013), grundet en højere
score (se tabel 7). Hos Eun-Jung Chung et al. fandt man derimod ingen signifikant
forskel grupperne imellem, hvorfor effekten ikke med sikkerhed kan tillægges den
givne intervention. På baggrund af dette vurderes det, at interventionen i studiet af
Kyoungsim Jung et al. (2014) umiddelbart er bedst til at forbedre balance målt ud fra
TUG-test.
BBS og FRT
Dong Kwon Seo et al. (2012) fandt en signifikant forbedret balance hos både
kontrol-
og
interventionsgruppen.
Det
samme
gjorde
sig
gældende
hos
studiepersonerne i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011). Dette blev i studiet af S.
Karthikbabu et al. (2011) målt ud fra BBS og i studiet af Dong Kwon Seo et al.
(2012) ud fra FRT, hvilke begge kan sættes i relation til faldrisiko ud fra testscoren. I
tabel 9 fremgår det, at studiepersonerne i S. Karthikbabu et al. (2011) ikke har været
i faldrisiko målt ud fra BBS, idet de scorer over 36 point ved både før- og
eftermåling. Studiepersonerne forbedrede deres score i BBS med seks point, hvilket
ifølge Stevenson T.J. (2001)(31) er klinisk relevant, idet tre point ved en score fra
40-50 point har klinisk relevans(27). Ifølge Liaw et al. (2007)(58) ville dette resultat
ikke være tilstrækkelig til at opnå klinisk relevans, da man her har vurderet, at en
forbedring på syv point er nødvendig hos patienter med kronisk apopleksi. At
studiepersonerne ikke var i faldrisiko ved førmåling, kan skyldes, at disse i
gennemsnit er 3,53 år efter apopleksitilfælde, og de har derfor potentielt haft
mulighed for at opnå en god balance(21). Modsat studiet af S. Karthikbabu et al.
(2011) fremgår det i studiet af Dong Kwon Seo et al. (2012), at både interventionsog kontrolgruppen var i faldrisiko ved førmåling for FRT. Interventionsgruppen
scorede 9,49 cm. og kontrolgruppen 8,63 cm. i denne test, hvilket ifølge Duncan et
al. (1992)(32) er under grænseværdien for faldrisiko på <15,2 cm.(27). Ved
eftermåling ses det, at interventionsgruppen med en gennemsnitlig score på 15,34
cm. ikke længere var i faldrisiko. Kontrolgruppen var derimod fortsat i faldrisiko
med en gennemsnitlig score på 10,44 cm. Den større effektstørrelse hos
interventionsgruppen kan skyldes, at studiepersonerne i interventionsgruppen i
42 gennemsnit kun var 7,33 måneder efter apopleksitilfælde, hvor kontrolgruppen i
gennemsnit var 16,50 måneder. Der er ikke nogen signifikant forskel mellem
gruppernes generelle karakteristika, men det skal pointeres, at der er en større
spredning i kontrolgruppen for tiden efter apopleksitilfælde, hvilket kan forklare det
høje gennemsnit i kontrolgruppen. Ud fra ovenstående ses det, at begge
interventioner havde en effekt på balance. Begge studier er af middel kvalitet, men
da studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) ikke har en kontrolgruppe, vægtes disse
resultater lavest.
TIS
Kyoungsim Jung et al. (2014) og S. Karthikbabu et al. (2011) fandt begge en
signifikant forbedring i balance hos interventionsgrupperne målt ud fra TIS-test. Da
det ikke har været muligt at finde referenceværdier for denne test, og det dermed
ikke kan konkluderes, om de givne effektstørrelser er af klinisk relevans,
sammenlignes disse udelukkende studierne imellem. Den største effekt ses hos
interventionsgruppen i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) sammenholdt med
kontrolgruppen samt interventionsgruppen i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011)(se
tabel 9). En medvirkende årsag hertil kan være, at interventionen hos Kyoungsim
Jung et al. (2014) består af øvelser, der fremkommer som delelementer af TIS,
hvorfor studiepersonerne gennem motorisk læring kan have opnået et bedre
udgangspunkt for en højere score ved eftermåling(11). En anden årsag til den større
effekt hos interventionsgruppen i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) kan være,
at studiepersonerne gennemsnitlig kun er 15,3 måneder efter apopleksitilfælde,
hvorimod studiepersonerne i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) er 3,53 år efter
tilfældene. Interventionsgruppen i studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014)
forbedrede deres score med 2,4 point. Kontrolgruppen havde derimod en minimal
effekt på 0,1 point. Da grupperne er homogene, og idet der er signifikant forskel
grupperne imellem ved før- og eftermålinger, kan den større effekt hos
interventionsgruppen muligvis tilskrives interventionen. Det fremgår desuden af
kvalitetsvurderingen (se tabel 7), at studiet af Kyoungsim Jung et al. (2014) er
metodisk stærkere end S. Karthikbabu et al. (2011), hvorfor dette resultat vægtes
højest, samtidig med at effektstørrelsen hos interventionsgruppen er størst i dette
studie.
43 5.2.3 Gangfunktion
Ganghastighed
Af resultaterne fremgår det, at både Eun-Jung Chung et al. (2013) og S. Karthikbabu
et al. (2011) fandt, at interventionsgrupperne havde en signifikant forbedring i
ganghastighed ved før- og eftermålinger. I studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013)
forbedrede interventionsgruppen deres ganghastighed fra 0,45 m/sek. til 0,59 m/sek.,
hvor interventionsgruppen i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) forbedrede den fra
0,47 m/sek. til 0,54 m/sek. Den normale ganghastighed er omkring 1,2 m/sek., og for
at kunne fungere normalt i forskellige miljøer og sociale sammenhænge er en
ganghastighed på 1,1-1,5 m/sek. nødvendig(4). Ingen af interventionsgrupperne
nærmede sig denne grænse for normal ganghastighed ved eftermålinger, og de vil
derfor fortsat være begrænset i ganghastighed. Dette vil heller ikke være forventeligt,
da disse studiepersoner er en patientgruppe med sensoriske og motoriske
udfaldssymptomer, der påvirker gangmønstret(4). Ganghastigheden forbedres dog i
begge interventionsgrupper. Til sammenligning ses der ingen markant forbedring i
ganghastighed hos kontrolgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013). I et
studie af Perera S. et al (2006)(59) fremgår det, at en forbedring på 0,10 m/sek. i
ganghastighed er af klinisk relevans målt ud fra ældre med subakut apopleksi.
Forbedringen på 0,14 m/sek. i interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et
al. (2013) er derfor klinisk relevant, hvilket ikke gælder forbedringen på 0,07 m/sek.
i interventionsgruppen i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011). I et studie af Tilson
J.K. et al. (2010)(60) fremgår det dog, at en forbedring på 0,16 m/sek. er nødvendig
for at opnå klinisk relevans. Dette er ligeledes målt på patienter med subakut
apopleksi. Da man kan forvente at opnå størst bedring inden for de første 3 måneder
efter et apopleksitilfælde, vil man ikke som udgangspunkt kunne forvente den
samme bedring hos patienter med kronisk apopleksi(6). Det er derfor uvist, hvorvidt
effekten er af klinisk relevans. Interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et
al. (2013) kom dog nærmest referenceværdien for normal ganghastighed, samtidig
med at effektstørrelsen her var størst.
Kadence
Begge studier fandt derudover en signifikant forbedring i kadence hos
interventionsgrupperne. I studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) forbedrede
interventionsgruppen deres kadence fra 74,55 skridt/min. til 84,07 skridt/min., og i
44 studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) forbedrede interventionsgruppen den fra 76,06
skridt/min. til 81,40 skridt/min. Trods en signifikant forbedret kadence er der ingen
af grupperne, der nærmer sig den normale kadence for voksne på i gennemsnit 112,5
skridt/min.(11), hvilket ligesom for ganghastighed ikke vil være forventeligt. Til
sammenligning fandt man ingen signifikant forbedring i kadence hos kontrolgruppen
i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013), hvor kadencen blev minimal forøget med
1,61 skridt/min.
Skridtlængde og længden af en gangcyklus
Resultaterne viste, at S. Karthikbabu et al. (2011) fandt en signifikant forbedring i
skridtlængde og længden af en gangcyklus i både afficerede- og ikke-afficerede side.
Skridtlængden i den afficerede side blev forbedret fra 35,92 cm til 40,56 cm, og
skridtlængden i den ikke-afficerede side blev forbedret fra 30,11 cm. til 33,82 cm.
Dette er under den gennemsnitlige normale skridtlængde på 76,3 cm., specielt i den
ikke-afficerede side(11). Dette er forventeligt, da patienter med apopleksi oftest tager
kortere skridt med det ikke-afficerede ben, da patienterne her har alt vægten på det
afficeret ben, som ofte er svækket(36). I studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013)
fandt man, modsat ovenstående, ikke nogen signifikant forbedring i skridtlængde og
længden af en gangcyklus i afficeret side hos interventionsgruppen. Hvis man hos
interventionsgrupperne ser på før- og eftermålinger for skridtlængde i afficerede
side, så er udgangspunktet og effekten i de to studier nærmest den samme, da den i
studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) ændres fra 35,98 cm. til 41,54 cm., og i
studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) ændres den fra 35,92 cm. til 40,56 cm. Til
trods for at grupperne har nogenlunde samme effektstørrelse, er det kun resultaterne
af S. Karthikbabu et al. (2011), der er signifikante, hvilket kan skyldes forskel i
antallet af studiepersoner i interventionsgrupperne i de to studier på henholdsvis 8 og
15 studiepersoner(57). Effektstørrelsen på længden af en gangcyklus i afficerede side
er størst i interventionsgruppen hos Eun-Jung Chung et al. (2013), da den her er
18,20 cm. sammenlignet med S. Karthikbabu et al. (2011), hvor den er 8,04 cm.
Dette kan skyldes, at interventionsgruppen hos Eun-Jung Chung et al. (2013) over
den samme periode modtog 12 træningspas af 90 min. varighed samt otte
træningspas af 60 min. varighed, hvor interventionsgruppen i studiet af S.
Karthikbabu et al. (2011) kun modtog 16 træningspas af 45 min. varighed pr. gang.
Hvert træningspas i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) indeholdt 60 min. almen
genoptræning, og da eksempelvis styrketræningen til underekstremiteten og
45 konditionstræning kan forbedre gangfunktionen, kan den almene genoptræningen
være medvirkende årsag til den større effekt hos Eun-Jung Chung et al.
(2013)(55)(4). Til trods for at resultaterne af S. Karthikbabu et al. (2011) er
signifikante, vægtes disse lavere end resultaterne af Eun-Jung Chung et al. (2013), da
dette er et RCT-studie.
Ganghastighed og kadence - samlet
Der ses en tendens til, at truncusøvelser har effekt på ganghastighed og kadence. I
studierne af Eun-Jung Chung et al. (2013) og S. Karthikbabu et al. (2011) er fleksion
af truncus en del af interventionerne, hvilket især træner m. rectus abdominis. Da
denne muskel, sammen med hoftemuskulaturen, styrer graden af pelvis’ anterior tilt,
kan styrkelse af denne være medvirkende årsag til, at der skabes mere mobilitet i
gangen, hvilket kommer til udtryk ved øget kadence og ganghastighed(34). Begge
studier har dog også bækkenløft som en del af deres interventioner. Da styrke i
underekstremiteten er essentielt for fremdrift i svingfasen, kan det ikke udelukkes, at
styrkelse heraf kan være medvirkende årsag til, at der ses effekt på bl.a.
ganghastigheden hos interventionsgrupperne i de to studier(11).
I studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) er udgangspunktet for interventionsgruppen
ved førmålinger for ganghastighed og kadence bedre end hos interventionsgruppen i
studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013). Denne forskel i udgangspunkt ved
førmålinger kan skyldes, at tiden efter apopleksitilfælde for studiepersonerne i
studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) i gennemsnit er 3,53 år, hvorimod den i studiet
af Eun-Jung Chung et al. (2013) i gennemsnit kun er 12,88 måneder.
Studiepersonerne i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) har altså haft længere tid,
hvor de potentielt har haft mulighed for at forbedre deres gangfunktion. Det er dog
uvist, hvilken behandling og genoptræning studiepersonerne har fået i årene op til
studiestart, og denne forskel i udgangspunkt kan derfor ligeledes være en
tilfældighed. Til trods for at interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et al.
(2013) havde et dårligere udgangspunkt ved førmåling, så går studiepersonerne med
en højere ganghastighed og kadence sammenlignet med studiepersonerne i studiet af
S. Karthikbabu et al. (2011) ved eftermålinger. Effektstørrelsen har altså været størst
i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013), hvilket eventuelt kan skyldes viden om, at
utrænede individer responderer bedre på træning end trænede individer(21).
Endvidere modtog interventionsgruppen i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013)
almen genoptræning, hvilket ikke gjorde sig gældende i studiet af S. Karthikbabu et
46 al. (2011). Interventionsgruppen hos Eun-Jung Chung et al. (2013) har dermed
samlet modtaget en større mængde træning, hvilket kan være medvirkende årsag til
den større effektstørrelse i dette studie. I modsætning til dette modtog
studiepersonerne hos S. Karthikbabu et al. (2011) en større mængde truncusøvelser
(se tabel 8). Effektstørrelsen var dog mindre, hvilket taler for, at truncusøvelser ikke
kan stå alene i forhold til at forbedre gangfunktion.
En anden faktor, der kan have betydning for resultaterne, er køn, da 73% af
studiepersonerne i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011) er mænd, hvorimod kun
62,5% af studiepersoner i studiet af Eun-Jung Chung et al. (2013) er mænd. Da
procentdelen af mænd er størst i studiet af S. Karthikbabu et al. (2011), ville man
kunne have forventet, at effektstørrelsen var størst i dette studie. Dette er dog ikke
tilfældet, hvilket taler for, at mængden af træning samt tiden efter apopleksitilfælde
muligvis kan have haft betydning for, hvor stor effekten af interventionerne har
været i de to studier. Dette understøttes af, at der i 95% af patienternes tilfælde opnås
bedst gangfunktion indenfor 11 uger svarende til den akutte og subakutte fase(2).
Dette kan skyldes, at potentialet for funktionel forbedring hos patienter med
apopleksi er størst inden for de første tre måneder, grundet hjernens evne til
reorganisering(6)(3)(4). Ud fra ovenstående studiers resultater ses det, at der
muligvis stadig kan opnås en forbedring i gangfunktion i den kroniske fase. Da et
apopleksitilfælde ofte medfører inaktivitet, og dermed adaptive muskuloskeletale og
konditionsmæssige forandringer over tid, vil det være forventeligt, at enhver form for
træning vil forbedre studiepersonernes fysiske tilstand(4). Det kan derfor ikke
udelukkes, at studiepersonernes forbedring i gangfunktion kan skyldes, at de blot har
fået en øget mængde træning. Resultaterne viser en tendens til, at truncusøvelser kan
have effekt på gangfunktion, da effektstørrelsen er størst i interventionsgrupperne.
Men da studierne begge er af middel kvalitet, og da studiet af S. Karthikbabu et al.
(2011) er et pilot-kvasi-eksperiment uden kontrolgruppe, er denne tendens uklar
grundet svag evidens.
5.2.4 Anden forskning
Studiernes resultater understøttes af en britisk meta-analyse fra 2014(20), idet denne
fandt moderat evidens for, at truncusøvelser har effekt på balance og gangfunktion.
Dette er målt på patienter med akut apopleksi. Studiet fandt bl.a. signifikant stor
effekt på stående balance samt ganghastighed. På trods af store effektstørrelser
konkluderer studiet dog, at evidensen er svag, hvilket ligeledes gør sig gældende for
47 dette systematiske litteraturstudie, og at der derfor er behov for yderligere forskning
inden for området.
6.0 Konklusion
På
baggrund
af
de
få
inkluderede
studiers
metodiske
kvalitet
samt
sammenlignelighed, vurderes evidensen som værende utilstrækkelig til at kunne
konkludere, hvilken effekt truncusøvelser, som supplement til almen genoptræning,
har på balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi.
Overordnet viser studiernes resultater en tendens til, at truncusøvelser, som
supplement til almen genoptræning, kan have effekt på balance og gangfunktion hos
patienter med kronisk apopleksi. Studiernes resultater for balance viser en tendens
til, at studiepersonerne i interventionsgrupperne, uanset intervention, havde større
eller til dels samme effekt på balance sammenlignet med kontrolgrupperne, målt ud
fra testene TUG, BBS, FRT og TIS. Foruden dette ses det, på baggrund af studiernes
resultater, at studiepersonerne i interventionsgrupperne har større effekt på
gangfunktion sammenlignet med kontrolgruppen målt ud fra parametrene
ganghastighed, kadence, skridtlængde og længden af en gangcyklus. Der blev dog
kun fundet signifikant forskel på effekten mellem interventions- og kontrolgruppen i
ganghastighed.
Ud fra ovenstående er det ikke muligt med dette projekt at komme med generelle
anbefalinger om, hvorvidt truncusøvelser bør implementeres som et supplement til
den almene genoptræning. Evidensen af dette projekt er svag, hvorfor der er behov
for yderligere forskning af høj kvalitet på området.
7.0 Perspektivering
Behovet for rehabilitering til patienter med kronisk apopleksi er stigende, hvorfor det
er nødvendigt at optimere behandlingen til denne patientgruppe(5). Dette er muligt
gennem evidensbaseret praksis, bestående af klinisk forskning af høj kvalitet,
fysioterapeutens kliniske erfaringer og patientens præferencer, da dette sikrer kvalitet
og effektivitet(44). I dette projekt belyses truncusøvelsers effekt på balance og
48 gangfunktion udelukkende gennem klinisk forskning med afsæt i en positivistisk
naturvidenskabelig tilgang. Da dette projekt fandt, at der ikke er tilstrækkelig
forskning af høj kvalitet til at konkludere, om implementering af truncusøvelser i
klinisk praksis vil være fordelagtigt, kunne det være relevant at belyse området fra et
andet perspektiv. Med afsæt i en fænomenologisk-hermeneutiske tilgang vil det være
oplagt at undersøge, om patienten uanset effektstørrelsen oplever, at truncusøvelser
kan have effekt på balance og gangfunktion. Dette er relevant, da patienters
oplevelse af en behandling og forventninger hertil kan have betydning for udfaldet af
behandlingen(61).
De inkluderede studiers interventioner er alle tidskrævende, og langtidseffekten heraf
er ukendt, hvorfor det ligeledes vil være relevant at undersøge, hvorvidt patienten ud
fra den mulige effekt har interesse i at investere tid i truncusøvelser som en del af
genoptræningen. Dette er af betydning, da patienten muligvis skal gå på kompromis
med mængden af konditionstræning og styrketræning til underekstremiteten, hvilket
anbefales til patienter med apopleksi, da der er evidens for, at dette har effekt på
balance og gangfunktion(22)(4)(55) .
Dette projekt havde mindre fokus på bio-psykosociale faktorer, som kan have
betydning for patienten og effekten af genoptræningen(39). Det faktum, at omkring
40% af patienter med apopleksi udvikler depression inden for de første to år efter et
apopleksitilfælde, betyder endnu større omkostninger for den enkelte, men også
samfundsmæssigt. Dette skyldes, at depression kan have en negativ indvirkning på
patientens funktionsniveau og mindske patientens udbytte af rehabiliteringen
midlertidigt(4)(2). Derudover har man i rehabiliteringen af patienter med apopleksi
fundet sammenhæng mellem self-efficacy samt graden af selvstændighed og
udviklingen af depression(4). Det kunne derfor være relevant at belyse, om
truncusøvelser kan bidrage med tilstrækkelig effekt på balance og gangfunktion, til at
patienterne øger deres self-efficacy samt bliver selvstændige nok til at færdes i
forskellige miljøer og sociale sammenhænge. Dette vil muligvis mindske risikoen for
udvikling af depression blandt patienter med apopleksi.
Afslutningsvis lægger dette projekt op til yderligere klinisk forskning af høj kvalitet,
hvilket vil kunne bidrage til evidensbaseret praksis inden for området. Det vil her
være nødvendigt med flere RCT-studier af metodisk høj kvalitet fra et bredt
geografisk område, hvori et større antal studiepersoner samt standardiseret effektmål
49 indgår. Da evidensbaseret praksis ikke udelukkende kan baseres på klinisk forskning
af høj kvalitet, er det i den enkelte behandlingssituation nødvendigt at tage højde for
fysioterapeutens kliniske erfaringer samt patientens præferencer for derved at
optimere rehabiliteringen.
Antal tegn: 81.225
50 8.0 Litteraturliste
1.
Den fælles offentlige sundhedsportal. sundhed.dk - Apopleksi - blodprop eller
blødning i hjernen [Internet]. [cited 2015 May 6]. Available from:
https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-a-aa/hjerte-ogblodkar/sygdomme/apopleksi/apopleksi-blodprop-eller-bloedning-i-hjernen/
2.
Wæhrens EE, Winkel A, Jørgensen HS. Neurologi og neurorehabilitering.
Kbh.: Munksgaard; 2013.
3.
Andersen G. Apopleksi: sygdom, behandling og organisation. [Kbh.]:
Munksgaard; 2012.
4.
Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation: optimizing motor
performance. 2nd ed. Edinburgh  ; New York: Churchill Livingstone; 2010.
5.
Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering.pdf [Internet]. [cited 2015 May
6]. Available from:
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/MTV/Hjerneskaderehabilitering/Hje
rneskaderehabilitering.pdf
6.
Duncan PW, Goldstein LB, Matchar D, Divine GW, Feussner J. Measurement
of motor recovery after stroke. Outcome assessment and sample size
requirements. Stroke. 1992 Aug;23(8):1084–9.
7.
Fysio.dk - Ph.d. John Brincks. 3D gait analysis of lower extremity muscle
group power in healthy subjects and subacute stroke patients, and task-specific
gait interventions in early stroke rehabilitation [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from:
http://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Afhandlinger/Phd/2010/Ph.d._John_Brincks_
2010.pdf
8.
Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking
function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med
Rehabil. 1995 Jan;76(1):27–32.
9.
Jijimol G, Fayaz RK, Vijesh PV. Correlation of trunk impairment with balance
in patients with chronic stroke. NeuroRehabilitation. 2013;32(2):323–5.
51 10. Lubetzky-Vilnai A, Kartin D. The effect of balance training on balance
performance in individuals poststroke: a systematic review. J Neurol Phys Ther.
2010 Sep;34(3):127–37.
11. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into
clinical practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &
Wilkins; 2012.
12. Everett T, Kell C, editors. Human movement: an introductory text. 6th ed.
Edinburgh  ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010. 268 p.
13. Tanaka S, Hachisuka K, Ogata H. Trunk rotatory muscle performance in poststroke hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Oct;76(5):366–9.
14. Tanaka S, Hachisuka K, Ogata H. Muscle strength of trunk flexion-extension in
post-stroke hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 1998 Aug;77(4):288–
90.
15. Bohannon RW, Cassidy D, Walsh S. Trunk muscle strength is impaired
multidirectionally after stroke. Clinical Rehabilitation. 1995 Feb 1;9(1):47–51.
16. Verheyden G, Nieuwboer A, De Wit L, Feys H, Schuback B, Baert I, et al.
Trunk performance after stroke: an eye catching predictor of functional
outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2007 Jul;78(7):694–8.
17. Ryerson S, Byl NN, Brown DA, Wong RA, Hidler JM. Altered trunk position
sense and its relation to balance functions in people post-stroke. J Neurol Phys
Ther. 2008 Mar;32(1):14–20.
18. Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Lafosse C, Saeys W, et al.
Additional exercises improve trunk performance after stroke: a pilot
randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009 Apr;23(3):281–
6.
19. Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Herregodts I, Lafosse C, et al.
Trunk performance after stroke and the relationship with balance, gait and
functional ability. Clin Rehabil. 2006 May;20(5):451–8.
52 20. Sorinola IO, Powis I, White CM. Does additional exercise improve trunk
function recovery in stroke patients? A meta-analysis. NeuroRehabilitation.
2014 Jan 1;35(2):205–13.
21. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og
rehabilitering. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
22. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi
til Voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade,
herunder apopleksi – 8 udvalgte indsatser [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from:
https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/~/media/F3A5AAE7542049FE
8854C25109E40D1C.ashx
23. Fasting U. Fysiologi og anatomi - det levende menneske. 1. udgave. Gyldendal
Akademisk; 2007. 549 p.
24. Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. Kbh.: Munksgaard
Danmark; 2013.
25. Biel A. Trail guide to the body: a hands-on guide to locating muscles, bones
and more. 5th edition. Boulder, CO: Books of Discovery; 2014.
26. Læssøe U. Balance: postural kontrol. Kbh.: Munksgaard; 2013.
27. Finch E, editor. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to enhanced
clinical decision making. 2. ed. Hamilton: BC Decker [u.a.]; 2002. 292 p.
28. Fawcett AJL. Principles of assessment for occupational therapists and
physiotherapists. Chichester, West Sussex, England  ; Hoboken, NJ: John Wiley
& Sons; 2007.
29. Fysio.dk. Måleredskaber - Timed-up-and-go [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/Timed-Up--Go-/
30. Fysio.dk. Måleredskaber - Bergs-balanceskala [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from: http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaberalfabetisk/Bergs-balanceskala/
53 31. Stevenson TJ. Detecting change in patients with stroke using the Berg Balance
Scale. Aust J Physiother. 2001;47(1):29–38.
32. Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Prescott B. Functional reach: predictive
validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992
May;47(3):M93–8.
33. Fysio.dk - Katrine Lyders Johansen, Herlev Hospital. Can.scient.stud i
Fysioterapi, SDU. Trunk-Impairment-Scale-som-et-muligt-redskab-til-malingaf-den-siddende-truncus-kontrol-til-patienter-med-apopleksi [Internet]. [cited
2015 May 6]. Available from: http://fysio.dk/fafo/CAT/2011/TrunkImpairment-Scale-som-et-muligt-redskab-til-maling-af-den-siddende-truncuskontrol-til-patienter-med-apopleksi/
34. Perry J, Burnfield JM. Gait analysis: normal and pathological function. 2nd ed.
Thorofare, NJ: SLACK; 2010. 551 p.
35. Soelberg Sørensen P, Paulson OB, Gjerris F. Nervesystemets sygdomme:
neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk plejepersonale.
Kbh.: Gad; 2010.
36. Davies PM. Skridt for skridt: den omfattende behandling af patienter med en
hemiplegi. Kbh.: Foreningen af danske Lægestuderende; 2001.
37. Pors NO, Johannsen CG. Evidens og systematiske reviews: en introduktion.
Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2013.
38. Glasdam S, Beedholm K. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige
område: indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag
Arnold Busck; 2011.
39. Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard
Danmark; 2013.
40. Vallgårda S, Koch L. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kbh.:
Munksgaard Danmark; 2011.
41. Henricson M. Videnskabelig teori og metode: fra idé til eksamination. Kbh.:
Munksgaard; 2014.
54 42. Lund H, editor. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning: redskaber til
evidensbaseret praksis. 1. udg., 1. opl. København: Munksgaard; 2014. 251 p.
43. Rienecker L, Stray Jørgensen P. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning
på videregående uddannelser. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2012.
44. Herbert R, Hagen KB, Jamtvedt G, Mead J. Evidensbaseret praksis. 1. udgave.
Munksgaard; 2008. 312 p.
45. Bak Andersen I, Matzen P, Bak Andersen I. Evidensbaseret medicin. [Kbh.]:
Gad; 2010.
46. Seo DK, Kwon OS, Kim JH, Lee DY. The Effect of Trunk Stabilization
Exercise on the Thickness of the Deep Abdominal Muscles and Balance in
Patients with Chronic Stroke. Journal of Physical Therapy Science.
2012;24(2):181–5.
47. Chung E-J, Kim J-H, Lee B-H. The effects of core stabilization exercise on
dynamic balance and gait function in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2013
Jul;25(7):803–6.
48. Jung K, Kim Y, Chung Y, Hwang S. Weight-shift training improves trunk
control, proprioception, and balance in patients with chronic hemiparetic stroke.
Tohoku J Exp Med. 2014;232(3):195–9.
49. Karthikbabu S, Rao BK, Manikandan N, Solomon JM, Chakrapani M, Nayak
A. Role of Trunk Rehabilitation on Trunk Control, Balance and Gait in Patients
with Chronic Stroke: A Pre-Post Design. Neuroscience & Medicine. 2011
Jun;2(2):61–7.
50. OUH - Odense Universitetshospital - LISA KORSBEK & BENTE HOECK.
Litteratursøgning og evidensvurdering - redskaber til afdelinger i EBPpilotprojekt [Internet]. 2006 [cited 2015 Jul 6]. Available from:
http://www.ouh.dk/wm192638
51. OUH - Odense Universitetshospital. Odense Universitetshospital - Tjeklister på
dansk [Internet]. Available from: http://www.ouh.dk/wm440061
55 52. Bertel Haarder. Retsinformation - Lov om videnskabsetisk behandling af
sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=137674
53. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur;
2013.
54. Birger Hagen, Herbert, Jamtvedt, Mead K, Robert, Gro, Judy. Evidensbaseret
praksis. Munksgaard Danmark, København; 2008.
55. Klarlund Pedersen B, Andersen LB, Saltin B, Beyer N, Puggaard L,
Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet: En håndbog om forebyggelse og
behandling. København: Sundhedsstyrelsen; 2011.
56. King’s College London. King’s College London - A comprehensive guide to
starting a systematic review [Internet]. [cited 2015 Jul 6]. Available from:
http://lgdata.s3-website-us-east1.amazonaws.com/docs/2063/1250480/Systematic-Review-User-Guide.pdf
57. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004.
58. Liaw L-J, Hsieh C-L, Lo S-K, Chen H-M, Lee S, Lin J-H. The relative and
absolute reliability of two balance performance measures in chronic stroke
patients. Disabil Rehabil. 2008;30(9):656–61.
59. Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful change and
responsiveness in common physical performance measures in older adults. J
Am Geriatr Soc. 2006 May;54(5):743–9.
60. Tilson JK, Sullivan KJ, Cen SY, Rose DK, Koradia CH, Azen SP, et al.
Meaningful gait speed improvement during the first 60 days poststroke:
minimal clinically important difference. Phys Ther. 2010 Feb;90(2):196–208.
61. Fysio.dk - CAND.PSYCH., PH.D. LENE VASE.
Placebo_hvad_er_det_VaseL_2009.pdf [Internet]. [cited 2015 May 6].
Available from:
https://fysio.dk/Upload/Fafo/PDF/Tema/Placebo_hvad_er_det_VaseL_2009.pdf
56 9.0 Bilagsfortegnelse
Bilag 1 – Hjernens plasticitet ………………………………………………….....S. 58
Bilag 2 – Søgning i PubMed………………………………………..………...…. S. 59
Bilag 3 – Søgning i The Cochrane Library……………………….……..………. S. 60
Bilag 4 – Søgning i Rehabilitation And Sports Medicine Source …...…………. S. 62
Bilag 5 – Søgning i CINAHL………..…………………………………...…...… S. 64
Bilag 6 – Søgning i PEDro……………………………………………….……... S. 67
Bilag 7 – CASP-tjekliste………………………………………………………… S. 71
Bilag 8 – Kvalitetsvurderinger……………………………………………..…… S. 74
57 Bilag 1 – Hjernens plasticitet
Nedenstående to grafer fra studiet af Duncan et al. (1992)(6) illustrerer, at den største
funktionsbedring ses inden for de første 3 måneder (90 dage) efter et
apopleksitilfælde.
58 Bilag 2 – Søgning i PubMed
Nedenstående figur viser resultatet fra søgningen i PubMed d. 20.04.2015, hvor
relevante artikler blev identificeret. Figuren illustrerer øverst søgningen uden filter,
hvor resultatet var 250 hits. Herunder ses søgningen med filteret 10 år, hvor der
fremkom 184 hits.
59 Bilag 3 – Søgning i The Cochrane Library
Nedenstående figur viser resultatet fra søgningen i The Cochrane Library, hvor
relevante artikler blev identificeret d. 20.04.2015.
60 Uden filter:
Med filter på 10 år (2005-2015):
61 Bilag 4 – Søgning i Rehabilitation And Sports Medicine Source
Nedenstående figur viser resultatet for søgningen i Rehabilitation And Sports
Medicine Source, hvor relevante artikler blev identificeret d. 20.04.2015.
62 Med filter 10 år (2005-2015):
63 Bilag 5 – Søgning i CINAHL
Nedenstående figur viser resultatet for søgningen i CINAHL, hvor relevante artikler
blev identificeret d. 20.04.2015.
64 Med filter 10 år (2005-2015):
65 66 Bilag 6 – Søgning i PEDro
Nedenstående figur viser resultatet for søgningen i PEDro, hvor relevante artikler
blev identificeret d. 20.04.2015. Der blev i alt udført fem søgninger, hvor det
primære søgeord var Stroke, hvilket blev kombineret med synonymer for Truncus.
Stroke AND Torso:
67 Stroke AND Trunk:
Stroke AND Truncus:
68 Stroke AND Core:
69 Stroke AND Truncal:
70 Bilag 7 – CASP-tjekliste
Nedenfor ses CASP-tjeklisten for Klinisk Kontrolleret Undersøgelse.
Kritisk læsning af en klinisk kontrolleret undersøgelse
Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP)
Making sense of evidence
© Public Health Resource Unit 2002
http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm
Overvej følgende spørgsmål:
•
•
•
Er undersøgelsen valid?
Hvad siger resultaterne?
Kan resultaterne overføres til din egen praksis?
Til vurdering heraf kan nedenstående spørgsmål være retningsanvisende.
De første 2 spørgsmål er overordnede. Hvis svaret til begge er ja, gå videre.
Hvis nej, er der ingen grund til at fortsætte.
Forfatter:
Titel:
Tidsskrift:
Nøgleord:
Overordnede spørgsmål
1) Har studiet en klart fokuseret problemstilling mht.?
•
•
•
den undersøgte population?
interventionen?
forventninger til undersøgelsen (hypotese)?
2) Er studiet en randomiseret kontrolleret undersøgelse og er
det velvalgt at undersøge problemstillingen på denne
måde?
•
•
Ja ! Nej ! Ved ikke !
Ja ! Nej ! Ved ikke !
hvorfor udføres studiet som en randomiseret kontrolleret
undersøgelse?
var randomiseret kontrolleret undersøgelse den rette
1
71 fremgangsmåde til at svare på de stillede spørgsmål?
Detaljerede spørgsmål (hvis svaret til de overordnede
spørgsmål er ja)
3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i
interventions- og kontrolgruppe?
•
•
•
•
•
•
fremgår det, hvordan deltagerne blev fordelt?
er der reelt tale om randomisering?
er metoden til fordeling af studiepersonerne beskrevet?
blev der brugt en metode til at opnå en balanceret
randomisering?
er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle mellem
grupperne ved studiets start?
er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare nogle af
studiets resultater?
4) Var studiepersonerne, studiets forskere, assistenter,
sundhedspersonale og andre med relation til studiet
blindet?
•
•
•
•
•
•
Ja ! Nej ! Ved ikke !
blev der fulgt op på samtlige studiepersoner?
fik studiepersonerne et valg mellem at være i kontrolgruppen
eller interventionsgruppen?
blev alle studiepersonernes resultater analyseret i forhold til
den gruppe, de oprindeligt var fordelt til (intention-to-treat)?
mangler du oplysninger på dette område?
6) Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet på samme
måde for begge grupper?
•
Ja ! Nej ! Ved ikke !
overvej om blinding var en reel mulighed?
blev der gjort en indsats for at opnå blinding?
havde det i det konkrete studie en betydning, om studiet var
blindet eller ej?
overvej muligheden for bias hos observatørerne
5) Konkluderes der på baggrund af alle studiepersonerne?
•
•
Ja ! Nej ! Ved ikke !
Ja ! Nej ! Ved ikke !
blev studiepersonerne vurderet med de samme
2
72 tidsintervaller?
• modtog studiepersonerne den samme opmærksomhed fra
forskere og sundhedspersonale?
7) Har studiet nok deltagere til at minimere
tilfældighedernes indflydelse?
Ja ! Nej ! Ved ikke !
• er der redegjort for, hvor store grupperne skal være, for at
der med rimelighed kan siges noget sikkert?
8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det
primære resultat?
Ja ! Nej ! Ved ikke !
• hvad er det, der bliver målt?
• hvad er størrelsen af resultatet og giver resultatet mening?
• prøv at redegøre for studiets resultat i én sætning
9) Hvor signifikante er resultaterne?
Ja ! Nej ! Ved ikke !
• er resultaterne signifikante nok til at foretage en beslutning?
• er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
• hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der
rapporteret en p- værdi?
10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne
over, hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes?
Ja ! Nej ! Ved ikke !
• overvej om studiepersonerne er så forskellige fra den
population, du vil bruge resultaterne på, at det kan give et
andet resultat
• er undersøgelsen udført i en sammenhæng, som er meget
anderledes fra den, du vil anvende resultaterne i?
• overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:
o patienten
o familie/pårørende
o sundhedsprofessionelle
o politikere/økonomi
• overvej om de rapporterede fordele (benefits) overgår
ulemper/udgifter (costs)
• kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
• skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens,
dette studie har frembragt?
3
73 Bilag 8 – Kvalitetsvurderingerne
Nedenfor kan kvalitetsvurderingen ud fra CASP-tjeklisten af de inkluderede studier
læses.
CASP-tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse
Kritisk læsning af:
“The Effect of Trunk Stabilization Exercise on the Thickness of the Deep
Abdominal Muscles and Balance in Patients with Chronic Stroke”
Dong Kwon Seo, Oh Sung Kwon, Jee Hee Kim, Dong Yeop Lee (2012)
Overordnede spørgsmål
1) Har studiet en klart fokuseret problemstilling mht.?
•
Den undersøgte population?
§
17 patienter med kronisk apopleksi (data analyseret på 10
mænd og 2 kvinder).
•
Interventionen?
§
•
Truncusstabiliserende træning.
Forventninger til undersøgelsen (Hypotese)?
§
Dette fremgår ikke ud fra artiklen.
2) Er studiet en randomiseret kontrolleret undersøgelse og er det velvalgt at
undersøge problemstillingen på denne måde?
•
Hvorfor
udføres
studiet
som
en
randomiseret
kontrolleret
undersøgelse?
§
•
Dette fremgår ikke.
Var randomiseret kontrolleret undersøgelse den rette fremgangsmåde
til at svare på de stillede spørgsmål?
§
Velvalgt, da formålet er at undersøge effekten af en
intervention.
Detaljerede spørgsmål
3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i interventions- og
kontrolgruppe?
•
Fremgår det, hvordan deltagerne blev fordelt?
74 §
•
Er der reelt tale om randomisering?
§
•
Nej.
Blev der brugt en metode til at opnå en balanceret randomisering?
§
•
Der er tale om randomisering, men det fremgår ikke hvordan.
Er metoden til fordeling af studiepersonerne beskrevet?
§
•
Dette fremgår ikke.
Dette fremgår ikke.
Er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle mellem grupperne
ved studiets start?
§
Det fremgår af artiklen, at der ingen signifikant forskel er
mellem grupperne.
•
Er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare nogle af studiets
resultater?
§
Ud fra artiklens tabel 1 fremgår det, at kontrolgruppen i
gennemsnit er 16,5 måneder efter apopleksitilfælde, hvorimod
interventionsgruppen i gennemsnit kun er 7,33 måneder efter
apopleksitilfældet. Dette kan betyde, at interventionsgruppen
evt. har været mere påvirkelige over for interventionen, som
endvidere kan have medført en overestimering af resultaterne i
interventionsgruppen.
4) Var studiepersonerne, studiets forskere, assistenter, sundhedspersonale
og andre med relation til studiet blindet?
•
Overvej om blinding var en reel mulighed?
§
Det havde været en reel mulighed med blinding af
observatørerne, som før- og eftertester studiepersonerne. I
træningsstudier er det dog svært at blinde terapeuter og
studiepersoner.
•
Blev der gjort en indsats for at opnå blinding?
§
•
Dette fremgår ikke.
Havde det i det konkrete studie en betydning, om studiet var blindet
eller ej?
§
Ja, da observatørerne fx kan have haft interesse i at fremme
resultaterne
hos
interventionsgruppen
frem
for
kontrolgruppen.
75 •
Overvej muligheden for bias hos observatørerne
§
Detectionsbias, i form af forventninger til resultaterne, var en
mulighed.
5) Konkluderes der på baggrund af alle studiepersonerne?
•
Blev der fulgt op på samtlige studiepersoner?
§
Nej, der er fem dropouts svarende til 29,4%*, hvoraf det ene
skyldtes en lårbensfraktur .
o *(5 studiepersoner/17 studiepersoner)*100 = 29,4%
•
Fik studiepersonerne et valg mellem at være i kontrolgruppen eller
interventionsgruppen?
§
•
Dette fremgår ikke.
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i forhold til den
gruppe, de oprindeligt var fordelt til (Intention-to-treat)?
§
Nej, der er ikke tale om intention-to-treat, da der ikke er blevet
analyseret på de fem dropouts.
•
Mangler du oplysninger på dette område?
§
Vi får ikke oplysninger om årsagen til fire ud af de fem
dropouts.
6) Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet på samme måde for begge
grupper?
•
Blev studiepersonerne vurderet med de samme tidsintervaller?
§
•
Ja, før studiestart og afslutningsvis fem uger efter studiestart.
Modtog studiepersonerne den samme opmærksomhed fra forskere og
sundhedspersonale?
§
Nej, interventionsgruppen modtog 30 min. ekstra træning pr.
gang sammenlignet med kontrolgruppen.
7) Har studiet nok deltagere til at minimere tilfældighedernes indflydelse?
•
Er der redegjort for, hvor store grupperne skal være, for at der med
rimelighed kan siges noget sikkert?
76 §
Der fremgår ingen beregninger ift. dette, men studiet
konkluderer, at det, pga. det lave antal studiepersoner (N=12),
er svært at generalisere resultaterne til en større population.
8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det primære
resultat?
•
Hvad er det, der bliver målt?
§
Statisk
og
dynamisk
balance
samt
tykkelsen
af
abdominalmuskulaturen.
•
Hvad er størrelsen af resultatet og giver resultatet mening?
§
Effektstørrelsen for interventionsgruppen ved FRT var på
69,17%, hvor effekten i kontrolgruppen var 24,94% ved førog eftermålinger.
•
Prøv at redegøre for studiets resultat i én sætning
§
Truncusstabiliserende træning er mere effektiv på statisk og
dynamisk balance sammenlignet med almen genoptræning.
9) Hvor signifikante er resultaterne?
•
Er resultaterne signifikante nok til at foretage en beslutning?
§
Det fremgår, at resultaterne er signifikante, men studiet
konkluderer, at man ikke kan sige noget generelt ud fra
resultaterne, grundet for få studiepersoner.
•
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
§
•
Nej.
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der rapporteret en
p-værdi?
§
P=0,05
10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne over,
hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes?
•
Overvej om studiepersonerne er så forskellige fra den population, du
vil bruge resultaterne på, at det kan give et andet resultat
§
Nej, de udfører studiet på patienter med kronisk apopleksi, og
de har haft nogle af de samme inklusionskriterier, hvorfor de
er sammenlignelige med vores patientgruppe.
77 •
Er undersøgelsen udført i en sammenhæng, som er meget anderledes
fra den, du vil anvende resultaterne i?
§
•
Nej, behandlingen kræver dog et ultralydsapparat.
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:
§
Patienten:
o Studiets resultater kan være med til at sikre patienten
den bedst mulige behandling.
§
Familie/Pårørende:
o -
§
Sundhedsprofessionelle:
o Studiets
resultater
udarbejdelse
af
kan
muligvis
kliniske
bidrage
anbefalinger
til
til
sundhedsprofessionelle.
§
Politikere/Økonomi:
o Det er godt at finde ud af, hvor man skal sætte ind ift.
at effektivisere behandlingen.
•
Overvej
om
de
rapporterede
fordele
(benefits)
overgår
ulemper/udgifter (costs)
§
Fordelen ved studiet er, at de opnår en positiv effekt af
interventionen. Der vil dog være udgifter i form af lønninger
til terapeuter, udstyr såsom ultralyds-apparat o.l. Derudover
skal patienten afsætte tid til behandlingen.
•
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
§
Kun én ud af tre truncusøvelser er velbeskrevet, hvorfor vi
mangler informationer ift. de resterende øvelser samt en
udspecificering af den almene genoptræning for at kunne
tilbyde samme behandling. Herforuden benytter studiet et
ultralyds-apparat den første uge.
•
Skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens, dette
studie har frembragt?
§
Nej, da der er for få studiepersoner til at konkludere noget
generelt. Man undersøgte heller ikke de langvarige effekter i
dette studie, da det kun strakte sig over fem uger. Der kræves
derfor yderligere forskning inden for området.
78 CASP-tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse
Kritisk læsning af:
“The Effects of Core Stabilization Exercise on Dynamic Balance and Gait
Function in Stroke Patients”
Eun-Jung Chung, Jung-Hee Kim, Byoung-Hee Lee (2013)
Overordnede spørgsmål
1) Har studiet en klart fokuseret problemstilling mht.?
•
Den undersøgte population?
§
•
Interventionen?
§
•
16 patienter med kronisk apopleksi (12 mænd, 4 kvinder).
Truncusstabiliserende træning.
Forventninger til undersøgelsen (Hypotese)?
§
Dette fremgår ikke ud fra artiklen.
2) Er studiet en randomiseret kontrolleret undersøgelse og er det velvalgt at
undersøge problemstillingen på denne måde?
•
Hvorfor
udføres
studiet
som
en
randomiseret
kontrolleret
undersøgelse?
§
•
Dette fremgår ikke.
Var randomiseret kontrolleret undersøgelse den rette fremgangsmåde
til at svare på de stillede spørgsmål?
§
Velvalgt, da formålet er at undersøge effekten af en
intervention.
Detaljerede spørgsmål
3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i interventions- og
kontrolgruppe?
•
Fremgår det, hvordan deltagerne blev fordelt?
§
•
Er der reelt tale om randomisering?
§
•
Der er tale om randomisering, men det fremgår ikke hvordan.
Er metoden til fordeling af studiepersonerne beskrevet?
§
Dette fremgår ikke.
Nej.
79 •
Blev der brugt en metode til at opnå en balanceret randomisering?
§
•
Dette fremgår ikke.
Er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle mellem grupperne
ved studiets start?
§
Det fremgår ikke ud fra artiklen, om der er signifikant forskel
mellem grupperne. En udregning heraf ville have været
fordelagtig. Ud fra artiklens tabel 1 vurderes grupperne dog
som værende sammenlignelige. Den eneste væsentlige
parameter, der kunne have en betydning for resultaterne, er, at
der er tre kvinder i interventionsgruppen og kun en i
kontrolgruppen.
•
Er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare nogle af studiets
resultater?
§
Vi er opmærksomme på, at den ulige kønsfordeling kan have
en betydning for resultaterne.
4) Var studiepersonerne, studiets forskere, assistenter, sundhedspersonale
og andre med relation til studiet blindet?
•
Overvej om blinding var en reel mulighed?
§
Det havde været en reel mulighed med blinding af
observatørerne, som før- og eftertester studiepersonerne. I
træningsstudier er det dog svært at blinde terapeuter og
studiepersoner.
•
Blev der gjort en indsats for at opnå blinding?
§
•
Dette fremgår ikke.
Havde det i det konkrete studie en betydning, om studiet var blindet
eller ej?
§
Ja, da observatørerne kan have haft interesse i at fremme
resultaterne
hos
interventionsgruppen
frem
for
kontrolgruppen.
•
Overvej muligheden for bias hos observatørerne
§
Detectionsbias, i form af forventninger til resultaterne, var en
mulighed.
5) Konkluderes der på baggrund af alle studiepersonerne?
80 •
Blev der fulgt op på samtlige studiepersoner?
§
•
Der blev fulgt op på alle 16 studiepersoner.
Fik studiepersonerne et valg mellem at være i kontrolgruppen eller
interventionsgruppen?
§
•
Dette fremgår ikke.
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i forhold til den
gruppe, de oprindeligt var fordelt til (Intention-to-treat)?
§
Der var ingen dropouts, så de 16 studiepersoners data blev alle
analyseret.
•
Mangler du oplysninger på dette område?
§
Nej.
6) Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet på samme måde for begge
grupper?
•
Blev studiepersonerne vurderet med de samme tidsintervaller?
§
•
Ja, før studiestart og afslutningsvis fire uger efter studiestart.
Modtog studiepersonerne den samme opmærksomhed fra forskere og
sundhedspersonale?
§
Nej, interventionsgruppen modtog 30 min. ekstra træning tre
ud
af
de
fem
gange
ugentligt
sammenlignet
med
kontrolgruppen.
7) Har studiet nok deltagere til at minimere tilfældighedernes indflydelse?
•
Er der redegjort for, hvor store grupperne skal være, for at der med
rimelighed kan siges noget sikkert?
§
Der fremgår ingen beregninger ift., om man med rimelighed
kan sige noget sikkert.
8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det primære
resultat?
•
Hvad er det, der bliver målt?
§
Dynamisk
balance
(TUG-test)
samt
gangparametrene
hastighed, kadence, skridtlængde og længden af en gangcyklus
i den afficerede side.
•
Hvad er størrelsen af resultatet og giver resultatet mening?
81 §
Effektstørrelsen er nogenlunde den samme i de to grupper ved
før- og eftermåling af TUG-test. Effektstørrelsen er større hos
interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen ved
måling af de fire gangparametre.
•
Prøv at redegøre for studiets resultat i én sætning
§
Studiet fandt, at truncusstabiliserende øvelser har en effekt på
balance og gangfunktion hos patienter med kronisk apopleksi,
idet interventionsgruppen viste signifikant forskel i TUG-test,
hastighed og kadence modsat kontrolgruppen. Den eneste
signifikante forskel grupperne imellem var på hastighed.
9) Hvor signifikante er resultaterne?
•
Er resultaterne signifikante nok til at foretage en beslutning?
§
Det fremgår, at nogle af resultaterne er signifikante, men
studiet konkluderer, at yderligere forskning på området er
nødvendigt.
•
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
§
•
Nej.
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der rapporteret en
p-værdi?
§
P<0,05
10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne over,
hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes?
•
Overvej om studiepersonerne er så forskellige fra den population, du
vil bruge resultaterne på, at det kan give et andet resultat
§
Nej, de udfører studiet på patienter med kronisk apopleksi, og
de har haft nogle af de samme inklusionskriterier, hvorfor de
er sammenlignelige med vores patientgruppe.
•
Er undersøgelsen udført i en sammenhæng, som er meget anderledes
fra den, du vil anvende resultaterne i?
§
•
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:
§
Nej.
Patienten:
82 o Studiets resultater kan være med til at sikre patienten
den bedst mulige behandling.
§
Familie/Pårørende:
o -
§
Sundhedsprofessionelle:
o Studiets
resultater
udarbejdelse
af
kan
muligvis
kliniske
bidrage
til
anbefalinger
til
sundhedsprofessionelle.
§
Politikere/Økonomi:
o Det er godt at finde ud af, hvor man skal sætte ind ift.
at effektivisere behandlingen.
•
Overvej
om
de
rapporterede
fordele
(benefits)
overgår
ulemper/udgifter (costs)
§
Fordelen ved studiet er, at de opnår en positiv effekt af
interventionen. Der vil dog være udgifter i form af lønninger
til terapeuter og udstyr. Derudover skal patienten afsætte tid til
behandlingen.
•
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
§
Ja, alle øvelser er velbeskrevet. Der mangler dog oplysning
omkring antal sæt og gentagelser, hvilket vil gøre det mere
overførebart. Desuden kræver øvelserne en Swiss Ball.
•
Skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens, dette
studie har frembragt?
§
Nej, der er for få studiepersoner til at konkludere noget
generelt. Der kræves yderligere forskning inden for området.
83 CASP-tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse
Kritisk læsning af:
“Weight-Shift Training Improves Trunk Control, Proprioception, and Balance in
Patients with Chronic Hemiparetic Stroke”
Kyoungsim Jung, Young Kim, Yijung Chung, Sujin Hwang (2014)
Overordnede spørgsmål
1) Har studiet en klart fokuseret problemstilling mht.?
•
Den undersøgte population?
§
18 patienter med kronisk apopleksi (data analyseret på 13
mænd og 4 kvinder).
•
Interventionen?
§
•
Vægtforskydende træning siddende på ustabilt underlag.
Forventninger til undersøgelsen (Hypotese)?
§
Dette fremgår ikke ud fra artiklen.
2) Er studiet en randomiseret kontrolleret undersøgelse og er det velvalgt at
undersøge problemstillingen på denne måde?
•
Hvorfor
udføres
studiet
som
en
randomiseret
kontrolleret
undersøgelse?
§
•
Dette fremgår ikke.
Var randomiseret kontrolleret undersøgelse den rette fremgangsmåde
til at svare på de stillede spørgsmål?
§
Velvalgt, da formålet er at undersøge effekten af en
intervention.
Detaljerede spørgsmål
3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i interventions- og
kontrolgruppe?
•
Fremgår det, hvordan deltagerne blev fordelt?
§
Ja,
studiepersonerne
blev
på
behørig
vis
fordelt
i
interventions- og kontrolgrupperne vha. konvolutter.
•
Er der reelt tale om randomisering?
§
Ja.
84 •
Er metoden til fordeling af studiepersonerne beskrevet?
§
•
Blev der brugt en metode til at opnå en balanceret randomisering?
§
•
Ja.
Dette fremgår ikke.
Er grupperne sammenlignelige eller er der forskelle mellem grupperne
ved studiets start?
§
Det fremgår af artiklen, at der ingen signifikant forskel er
mellem grupperne.
•
Er der forskelle mellem grupperne, som kan forklare nogle af studiets
resultater?
§
Nej.
4) Var studiepersonerne, studiets forskere, assistenter, sundhedspersonale
og andre med relation til studiet blindet?
•
Overvej om blinding var en reel mulighed?
§
Ja, det var en reel mulighed med blinding af observatørerne,
som før- og eftertester studiepersonerne. I træningsstudier er
det dog svært at blinde terapeuter og studiepersoner.
•
Blev der gjort en indsats for at opnå blinding?
§
•
Ja, blinding af observatørerne.
Havde det i det konkrete studie en betydning, om studiet var blindet
eller ej?
§
Ja, da fx observatørerne kan have haft interesse i at fremme
resultaterne
hos
interventionsgruppen
frem
for
risikoen
for
kontrolgruppen.
•
Overvej muligheden for bias hos observatørerne
§
Blinding
af
observatørerne
mindsker
detectionsbias, hvilket kunne have påvirket resultaterne.
5) Konkluderes der på baggrund af alle studiepersonerne?
•
Blev der fulgt op på samtlige studiepersoner?
§
•
Nej, der er et dropout pga. adresseændring.
Fik studiepersonerne et valg mellem at være i kontrolgruppen eller
interventionsgruppen?
§
Dette fremgår ikke.
85 •
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i forhold til den
gruppe, de oprindeligt var fordelt til (Intention-to-treat)?
§
Nej, der er ikke tale om intention-to-treat, da det ene dropout
ikke er medtaget i analysen.
•
Mangler du oplysninger på dette område?
§
Nej.
6) Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet på samme måde for begge
grupper?
•
Blev studiepersonerne vurderet med de samme tidsintervaller?
§
•
Ja, før studiestart og afslutningsvis fire uger efter studiestart.
Modtog studiepersonerne den samme opmærksomhed fra forskere og
sundhedspersonale?
§
Ja, begge grupper modtog samme mængde træning.
7) Har studiet nok deltagere til at minimere tilfældighedernes indflydelse?
•
Er der redegjort for, hvor store grupperne skal være, for at der med
rimelighed kan siges noget sikkert?
§
Der fremgår ingen beregninger ift., om man med rimelighed
kan sige noget sikkert.
8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det primære
resultat?
•
Hvad er det, der bliver målt?
§
•
Dynamisk og statisk balance vha. TUG-test og TIS.
Hvad er størrelsen af resultatet og giver resultatet mening?
§
Effektstørrelsen
i
TUG-test
og
TIS
var
størst
hos
interventionsgruppen ved før- og eftermålinger sammenlignet
med kontrolgruppen.
•
Prøv at redegøre for studiets resultat i én sætning
§
Resultatet indikerer, at vægtforskydende truncusøvelser har en
effekt på balance målt ud fra TUG-test og TIS.
9) Hvor signifikante er resultaterne?
•
Er resultaterne signifikante nok til at foretage en beslutning?
86 §
Det fremgår, at resultaterne er signifikante, men studiet
konkluderer, at man ikke kan sige noget generelt ud fra
resultaterne, grundet for få studiepersoner.
•
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
§
•
Nej.
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der rapporteret en
p-værdi?
§
P<0,05
10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne over,
hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes?
•
Overvej om studiepersonerne er så forskellige fra den population, du
vil bruge resultaterne på, at det kan give et andet resultat
§
Nej, de udfører studiet på patienter med kronisk apopleksi, og
de har haft nogle af de samme inklusionskriterier, hvorfor de
er sammenlignelige med vores patientgruppe.
•
Er undersøgelsen udført i en sammenhæng, som er meget anderledes
fra den, du vil anvende resultaterne i?
§
•
Nej.
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:
§
Patienten:
o Studiets resultater kan være med til at sikre patienten
den bedst mulige behandling.
§
Familie/Pårørende:
o -
§
Sundhedsprofessionelle:
o Studiets
resultater
udarbejdelse
af
kan
muligvis
kliniske
bidrage
anbefalinger
til
til
sundhedsprofessionelle.
§
Politikere/Økonomi:
o Det er godt at finde ud af, hvor man skal sætte ind ift.
at effektivisere behandlingen.
•
Overvej
om
de
rapporterede
fordele
(benefits)
overgår
ulemper/udgifter (costs)
87 §
Fordelen ved studiet er, at de opnår en positiv effekt af
interventionen. Der vil dog være udgifter i form af lønninger
til terapeuter og udstyr. Derudover skal patienten afsætte tid til
behandlingen.
•
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
§
Ja, øvelserne er velbeskrevet. De kræver dog en balancemåtte
(Airex) og en balancepude (Dynair).
•
Skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens, dette
studie har frembragt?
§
Nej, der er for få studiepersoner til at konkludere noget
generelt. Der kræves yderligere forskning inden for området.
88 CASP-tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse
Kritisk læsning af:
“Role of Trunk Rehabilitation on Trunk Control, Balance and Gait in Patients
with Chronic Stroke: A Pre-Post Design”
S. Karthikbabu, Bhamini K. Rao, N. Manikandan, John M. Solomon, M. Chakrapani,
Akshatha Nayak (2011)
Overordnede spørgsmål
1) Har studiet en klart fokuseret problemstilling mht.?
•
Den undersøgte population?
§
20 patienter med kronisk apopleksi (data analyseret på 11
mænd og 4 kvinder).
•
Interventionen?
§
•
Selektiv truncustræning i liggende og siddende position.
Forventninger til undersøgelsen (Hypotese)?
§
Dette fremgår ikke ud fra artiklen.
2) Er studiet en randomiseret kontrolleret undersøgelse og er det velvalgt at
undersøge problemstillingen på denne måde?
•
Hvorfor
udføres
studiet
som
en
randomiseret
kontrolleret
undersøgelse?
§
Ikke relevant, da studiet er et pilot-kvasi-eksperiment uden
kontrolgruppe.
•
Var randomiseret kontrolleret undersøgelse den rette fremgangsmåde
til at svare på de stillede spørgsmål?
§
-
Detaljerede spørgsmål
3) Blev studiepersonerne på behørig vis fordelt i interventions- og
kontrolgruppe?
•
-
4) Var studiepersonerne, studiets forskere, assistenter, sundhedspersonale
og andre med relation til studiet blindet?
89 •
Overvej om blinding var en reel mulighed?
§
Det havde været en reel mulighed med blinding af
observatørerne, som før- og eftertester studiepersonerne.
•
Blev der gjort en indsats for at opnå blinding?
§
Ja, da terapeuterne, der varetog behandlingen, ikke var med til
at før- og eftermåle studiepersonerne.
•
Havde det i det konkrete studie en betydning, om studiet var blindet
eller ej?
§
Ja, da observatørerne fx kan have haft interesse i at
overestimere en evt. behandlingseffekt.
•
Overvej muligheden for bias hos observatørerne
§
Detectionsbias, i form af forventninger til resultaterne, var en
mulighed.
5) Konkluderes der på baggrund af alle studiepersonerne?
•
Blev der fulgt op på samtlige studiepersoner?
§
Nej, der er fem dropouts svarende til 25%*.
o *(5 studiepersoner/20 studiepersoner)*100 = 25%
•
Fik studiepersonerne et valg mellem at være i kontrolgruppen eller
interventionsgruppen?
§
•
-
Blev alle studiepersonernes resultater analyseret i forhold til den
gruppe, de oprindeligt var fordelt til (Intention-to-treat)?
§
Nej, der er ikke tale om intention-to-treat, da der ikke er blevet
analyseret på de fem dropouts.
•
Mangler du oplysninger på dette område?
§
Ja, vi får ikke oplysninger om årsagen til de fem dropouts.
6) Blev studiepersonerne fulgt og data indsamlet på samme måde for begge
grupper?
•
-
7) Har studiet nok deltagere til at minimere tilfældighedernes indflydelse?
•
Er der redegjort for, hvor store grupperne skal være, for at der med
rimelighed kan siges noget sikkert?
90 §
For at minimere type-2 fejl (Power på 80%) ville det have
krævet minimum 17 studiepersoner.
8) Hvordan bliver resultaterne præsenteret og hvad er det primære
resultat?
•
Hvad er det, der bliver målt?
§
Dynamisk og statisk balance vha. BBS og TIS samt
gangparametrene
hastighed,
kadence,
skridtlængde
og
længden af en gangcyklus.
•
Hvad er størrelsen af resultatet og giver resultatet mening?
§
Truncusøvelser har størst effektstørrelse på TIS og BBS
sammenlignet med gangparametrene.
•
Prøv at redegøre for studiets resultat i én sætning
§
Interventionen viste størst effektmål på balancen ift.
gangfunktionen. Resultaterne viste dog også signifikant
forbedring i gangparametrene hastighed og kadence.
9) Hvor signifikante er resultaterne?
•
Er resultaterne signifikante nok til at foretage en beslutning?
§
Det fremgår, at resultaterne er signifikante, men grundet
manglende kontrolgruppe og et lavt antal studiepersoner,
konkluderer de, at man ikke kan sige noget generelt ud fra
dette resultat.
•
Er der rapporteret et sikkerhedsinterval?
§
•
Nej.
Hvis der ikke er rapporteret sikkerhedsinterval: Er der rapporteret en
p-værdi?
§
P<0,05
10) Er alle væsentlige informationer taget med i overvejelserne over,
hvorvidt studiets konklusioner kan anvendes?
•
Overvej om studiepersonerne er så forskellige fra den population, du
vil bruge resultaterne på, at det kan give et andet resultat
91 §
Nej, de udfører studiet på patienter med kronisk apopleksi, og
de har haft nogle af de samme inklusionskriterier, hvorfor de
er sammenlignelige med vores patientgruppe.
•
Er undersøgelsen udført i en sammenhæng, som er meget anderledes
fra den, du vil anvende resultaterne i?
§
•
Nej.
Overvej resultaterne fra forskellige perspektiver:
§
Patienten:
o Studiets resultater kan være med til at sikre patienten
den bedst mulige behandling.
§
Familie/Pårørende:
o -
§
Sundhedsprofessionelle:
o Studiets
resultater
udarbejdelse
af
kan
muligvis
kliniske
bidrage
anbefalinger
til
til
sundhedsprofessionelle
§
Politikere/Økonomi:
o Det er godt at finde ud af, hvor man skal sætte ind ift.
at effektivisere behandlingen.
•
Overvej
om
de
rapporterede
fordele
(benefits)
overgår
ulemper/udgifter (costs)
§
Fordelen ved studiet er, at de opnår en positiv effekt af
interventionen. Der vil dog være udgifter i form af lønninger
til terapeuter. Derudover skal patienten afsætte tid til
behandlingen.
•
Kan du tilbyde den samme behandling i din afdeling?
§
Ja, øvelserne er velbeskrevet, og de kræver ikke større
redskaber.
•
Skal nuværende praksis ændres på baggrund af den evidens, dette
studie har frembragt?
§
Nej, da der ikke er nogen kontrolgruppe samt for få
studiepersoner til at konkludere noget generelt. Der kræves
yderligere forskning inden for området.
92