1. No category

Trombolyse ved apopleksi
-primær håndtering
Line Lunde
Afd.læge Neurologisk afdeling
Glostrup Hospital
24.04.14
Dagens tekst
l 
Anatomi
l 
Apopleksi fakta
l 
Trombolyse; hvem, hvad, hvor
l 
Cases
Anatomi
l 
Forreste gebet
aci, acm, aca
l 
Bagerste gebet
av, ab, acs, acip, acia
Fakta om apopleksi
Definition:
Iskæmisk apopleksi er kendetegnet af et akut opstået
neurologisk deficit som skyldes en trombe eller embolus i et
kar, som medfører nedsat blod- og dermed iltforsyning til
det tilsvarende område i hjernen.
- Incidens: Godt 10.000 nye tilfælde/år i dk
- Prævalens: Ca 25.000
- Risiko stiger med stigende alder
- Ca. 85% skyldes blodprop i hjernen; trombose eller emboli
- Ca 15% skyldes hjerneblødning; ICH eller SAH
Mere fakta
- risikofaktorer
Basale: alder og køn
Livsstil: rygning, alkohol, overvægt, ingen motion
Helbredsmæssige: hypertension, DM,
hjertelidelser (Afli, IHD), hyperkolesterolæmi,
tidl. apopleksi
Det sidste fakta
- behandling
Rekanalisering!!!!
Hurtig rekanalisering → forbedret klinisk outcome
Altså
TIME IS BRAIN
Hjernen bliver 3.6 år ”ældre” for hver time uden behandling
Hvert minut dør
1.9 millioner neuroner
14 milliarder synapser
12 km myeliniserede fibre
Hver time dør
120 millioner neuroner
830 milliarder synapser
714 km myeliniserede fibre
Fakta: trombolyse ved apopleksi
-Den eneste evidensbaserede behandling af akut (<4,5 t)
iskæmisk apopleksi er iv trombolyse
-Trombolysebehandling blev implementeret i Danmark i
2006
-Tidsvinduet for behandlingen blev udvidet i 2010 til 4,5
timer efter symptomdebut
Hacke et al. ECASS III, N Eng J Med 2008;359,1317-29
Smith WS et al. Multi MERCI trial, Stroke 2008;39: 1205-1212
Trombolyse behandling
- effekt
NNT:
4,5 efter 90 min
9 efter 90-180 min
14 efter 180-270 min
Lees et al . Lancet 2010, vol 375 1695-1701
-Trombolyse med rTPA er standardbehandlingen uanset ætiologien
-Ca. 10% akutte apopleksier får iv trombolysebehandlingen internationalt
-Rekanaliseringsraten er dårligere ved de centrale kar (14% ved ICA)
Ingen effekt af behandlingen:
Spontan lyse
Ingen rekanalisering eller reperfusion er opnået
Rekanalisering op reperfusion er opnået men for sent til at kunne
reetablere funktionen
Trombolyse behandling
- strukturen
Trombolysecentre i Danmark
Århus Sygehus (Holstebro)
Odense Universitetshospital (Esbjerg)
Aalborg Sygehus,
Bispebjerg Hospital og Glostrup Sygehus
(Bornholm)
Roskilde Sygehus
Trombolyse behandling
-Glostrup strukturen
Glostrup har regionens trombolysevagt alle årets
ulige datoer, fra 08.00-08.00.
1-2 speciallæger i neurologi eller læger i
hoveduddannelse pr vagt.
3 senge på intensiv afsnit Y13.
1 radiolog tilknyttet neuro sektionen.
TROMBOLYSE SET-UP
APOPLEKSI
Tid, min
112
10-30
1A
1. screening
KØRSEL
VURDERING
10-40
1B
2. screening
TRANSPORT
20
5
MR/CT
TRANSPORT
30
5
TROMBOLYSE
OVERFLYTNING
Max. 180 min
24 timer
2A
2B
3
4
Forberedelse
AMC
Modtagelse AMC
MR/CT
Trombolyse
Akut Modtage
Center
Almen viden
Lægevagt
Egen læge
Ambulance kørsel 1
Screening
Kontakt trombolyse
neurolog, der adviserer
AMC, radiolog og H17.
Udrykning,
- evnt eskorte
I.v. Adgang
evnt EKG
AMC tilkalder:
Laborant
Portør
Neurologisk
vurdering
Samtykke
Blodprøver
IV adgang
Portør
Transport
CT skanner
Vurdering af MR/CT
ved radiolog
Endelig beslutning
ved neurolog
Ifald trombolyse ikke er indiceret, tilbydes
vanlig behandling på apopleksiafsnit
Neurointensiv
Trombolyse
Overvågning i
24 timer
LOKALT APOPLEKSI AFSNIT
AMTSSYGEHUSET I GLOSTRUP
Og så det sjove...
-cases
Nr 1
l 
52 årig ♂
l 
Slidgigt i ryggen, ellers rask, ingen dgl. medicin
l 
Debut kl 13.45 med snøvlende tale
l 
l 
l 
Ekskretafgang, efterflg. rodende, går omkring
men trækker på hø. ben. Sløv da Falck
kommer, men vækkes nemt.
Ankomst 15.10
Obj: hoved og øjendrejning mod ve., hø. central
facialis parese og hø. hemiparese. Global afasi.
NIHSS 13
Nr 1; billeder
Nr 1; behandling, outcome
l 
15.50 startes actilyse infusion, afsluttes 16.55
l 
”Drip and ship”; 16.57 ankomst til RH
l 
17.05 arteriepunktur, afsluttet 17.27
l 
Remitterer fraset diskrete tale vanskeligheder.
l 
Kontrol 10 uger efter: Velbefindende uden
symptomer
Nr 2
l 
l 
l 
l 
86 årig ♀
Tidl malignt melanom. Tbl.beh hypertension,
ubehandlet AFLI. Fuldstændig selvhjulpen
Debut kl 14.15; hoveddrejning mod ve., fjern,
udvikler GTK. Får i alt 3 x GTK, kuperes med
10 mg stesolid
Obj: ve. central facialis parese og ve.
hemiparese med ext. plantarrespons
Nr 2; billeder og behandling
l 
CT Cerebrum incl. angiografi: i.a
l 
Behandles med i.v actilyse
l 
l 
l 
l 
Vågner gradvist mere op, 2 t efter behandling fri
bevægelighed af alle 4 ekstremiteter.
24 t CTC uden infarkt, pt. uden fokale
neurologiske udfald.
PET-CT i.a, MRC med lakunært infarkt hø.
thalamus samt infarkt seq.
Udskrives velbefindende
Nr 3
l 
46 årig ♂
l 
Tbl.beh hypertension og hyperkolesterolæmi
l 
l 
l 
Gennem 3 uger nakkesmerter med udstråling til
ve. arm
Kl 18.55 i forbindelse med coitus akut debut af
sløret tale og svimmelhed, dobbeltsyn
Obj: dysartri, pupildiff. ve > hø, hø. central
facialis parese, ophævet synk, tungedeviation,
ataksi i hø. sides ekstrem. Nedsat sens. hø.side
Nr 3; billeder
Nr 3, behandling
l 
i.v actilyse; ingen effekt!!
l 
Overflyttes dagen efter til RH efter MRC
l 
Efter yderligere 1 døgn foretages fossa post.
dekompression, derefter EVD.
l 
EVD sep. efter 15 døgn
l 
Overflyttes til rehab. 18 døgn efter iktus.
l 
Kontrol 10 mdr efter iktus: går med stok, let
dysartri, trætbar, tilkommet depression.
Nr 4
l 
l 
l 
l 
l 
73 årig ♂
Kendt AFLI, hypertension, hjertesvigt, marevan
beh og pacemaker
Kl. 18.50 ve. ansigtslammelse,
kraftnedsættelse, dysartri
Obj: ve.sidig neglekt, blikparese mod hø., ve.
facialis og hemiparese. NIHSS 14
INR 1,4
Nr 4; billed
Nr 4; behandling
l 
i.v actilyse 19.52
l 
Overflyttes til RH til EVT, arteriepunktur 21.41
l 
l 
24 t efter klinisk uændret, NIHSS 14, kontrol
CTC med friske infarkt forandringer svt. hø.
ACM
Rehab på lokal sygehus
Nr 5
l 
73 årig ♀
l 
Tidl. rask, ingen medikamentel beh
l 
l 
Kl 15.30 mens hun fodrer sine høns kan hun
pludselig ikke støtte på ve. ben
Obj: isoleret parese af ve. ue
Nr 5; billede
Nr 5, fortsat
l 
Udvikler over de
næste timer
tiltagende hovedpine
og progredierende
parese i hele ve. side
incl. ansigtet
Nr 5, behandling
l 
Ingen kirurgisk eller medicinsk behandling
l 
REHAB!!
Nr 6
l 
46 årig ♀
l 
Tidl. rask
l 
l 
Kl 14.15 talebesvær, hængende hø.mundvig,
synkebesvær
Obj: pupildiff. hø>ve, hø. central facialis parese,
ve. hængende øjenlåg, tungedeviation mod ve.
Måske let nedsat kraft hø.hånd. Ekstremiteter
ellers i.a
Nr 6; fortsat
l 
Da CT cerebrum incl.angio er i.a → i.v actilyse
l 
Fornyet undersøgelse og samtale:
hø.perifer facialis parese, ve. hængende øjenlåg er væk,
fortsat lille pupildiff. Tvivlsom tungedeviation.
Pt fortæller at hun har haft et døgns øresmerter, kunne
om morgenen ikke fløjte på sin fugl. Har været
forkølet. Iflg. samlever ingen ansigtsassymmetri
l 
1 døgn efter forværret perifer facialis parese
l 
24 t MRC uden infarkt...heller ikke pontint!
Nr 7
11 årig ♂
Falder om i skole gården
Klager over svimmelhed, dobbeltsyn, kvalme
Obj: bilat. kraftnedsættelse ve>hø, bilat babinski,
ve. facialis parese, ataksi
Nr 7, billeder
Nr 7; behandling
l 
Reduceret i.v actilyse dosis (0,45 mg/kg)
l 
”Drip and ship”; overflyttes til EVT på RH
l 
Væsentligt bedre ved ankomst.
l 
EVT beh.; trombemateriale udhentet.
l 
Komplet remission efter 1 døgn
l 
Ekstensivt udredt uden at udløsende årsag er
fundet.