Ansøg.skema 05-10 dk 25/05/10 15:49 Side 1 Godk. Afsl. Godk. (Udfyldes af Kræftens Bekæmpelse) Afsl. (Udfyldes af Kræftens Bekæmpelse) Ansøgning om legat Læs venligst retningslinierne på bagsiden, før spørgsmålene besvares ANSØGER: (Udfyldes af ansøgeren med blokbogstaver) Blot én ansøger pr. skema. Ansøger er: Sæt kryds Kræftpatient: Pårørende: Navn: (Hele ansøgningen skal udfyldes. Husk underskrift/fuldmagt fra kræftpatient på side 3) Beskæftigelse: Fødselsdato: Navn: Fødselsdato: Navn: Beskæftigelse: Adresse: Adresse: Fødselsdato: Postnr. og by: Postnr. og by: Adresse: Region: Beskæftigelse: Postnr. og by: Antal hjemmeboende børn: (under 18 år) Region: Tlf.: Enlig: Enlig/gift (samboende): Tlf.: Gift/samboende: Enlig/gift (samboende): Tlf.: Tlf.: Antal Antal hjemmeboende hjemmeboende børn: børn: (under (under 18 18 år) år) Tlf.: Fødselsdato: Fødselsdato: Fødselsdato: Bankoplysninger til brug for udbetaling af legat: Registreringsnr.: __________________ Kontonr.: ______________________________________________ Bankoplysninger til brug for udbetaling af legat: Registreringsnr.: __________________ Kontonr.: ______________________________________________ (4 cifre) (max 10 cifre) INDTÆGTS- OG FORMUEFORHOLD (se bagsiden) Alle rubrikker skal udfyldes. Nuværende bruttoindtægter: Kræftpatient: Pårørende *: Personlig indkomst før skat og AMbidrag (løn, dagpenge, pension m.v.) kr. pr. md. kr. pr. md. Renteindtægter, udbytte af værdipapirer og lign. før skat kr. pr. md. kr. pr. md. Ialt bruttoindtægter kr. pr. md. kr. pr. md. Ialt bruttoindtægter kr. pr. år kr. pr. år Udfyldes såfremt der forventes ændringer i forhold til den angivne bruttoindtægt: Kræftpatient: Forventede bruttoindtægter i indeværende år Formue: (værdipapirer angives i kursværdi) Pårørende *: kr. Sæt X Likvid Bundet Kræftpatient: kr. Pårørende *: Indestående i pengeinstitut kr. kr. Obligationer kr. kr. Aktier kr. kr. Pantebreve kr. kr. Ialt formue kr. kr. * Pårørende er ægtefælle/samlever eller samboende til kræftpatienten. Kopi af kræftpatientens og pårørendes seneste forskuds- eller årsopgørelse fra skattevæsenet skal vedlægges. Hvis de økonomiske forhold har ændret sig i forhold til seneste årsopgørelse, så kan anden dokumentation for indtægt også vedlægges. SUPPLERENDE OPLYSNINGER LÆGELIGE OPLYSNINGER (Skal udfyldes af lægen) oplysningerne forudsættes bekendt af patienten. OBS: Forstadier til kræft og hudkræft (undtagen modermærkekræft) giver ikke adgang til legat. Diagnose (dansk): Hvornår stillet / Evt. recidiv: Hvornår / Hvor og hvornår har behandlingen fundet sted: Bemærkninger: ANSØGER Dato Lægens underskrift og stempel Dato Lægens underskrift og stempel Jeg indestår herved for rigtigheden af mine egne oplysninger. Jeg giver desuden tilladelse til, at de oplysninger, som nævnes i ansøgningsskemaet, fremsendes til Kræftens Bekæmpelse. Jeg bekræfter hermed, at jeg ikke tidligere har modtaget legat fra Kræftens Bekæmpelse. Dato Underskrift ANSØGER Jeg indestår herved for rigtigheden af mine egne oplysninger. FULDMAGT TIL PÅRØRENDE SOM ANSØGER Jeg giver desuden tilladelse til, at de oplysninger, som nævnes i ansøgningsskemaet, fremsendes til Kræftens Bekæmpelse. Jeg giver som kræftpatient tilladelse til, at min pårørendelegat indhenter lægeligeBekæmpelse. oplysninger til brug Jeg bekræfter hermed, at jeg ikke tidligere har modtaget fra Kræftens for denne ansøgning. Jeg er bekendt med, at Kræftens Bekæmpelse i perioden 1. oktober 2012 til 31. december Jeg giver til, at de oplysninger, som angives ansøgningsskemaet, fremsendes til 2012 kan tilladelse indstille kræftpatienter til legatportioner afi 10.000 kr. fra Arvid Nilssons Fond, Kræftens Bekæmpelse. og at det ikke er muligt at modtage både Kræftens Bekæmpelses legat og legat fra Arvid Nilssons Fond. Navn (med blokbogstaver) Dato Dato Fødselsdato Ansøgers underskrift Underskrift RETNINGSLINIER FOR TILDELING AF LEGAT TIL KRÆFTPATIENTER OG PÅRØRENDE Legatet ydes kun til ansøgere bosat i Danmark. Legatet kan udbetales een gang og udgør 3.000 kr. Legatet er fritaget for beskatning i Danmark. TILDELINGSKRITERIER Hvem kan søge Legatet kan søges, hvis ansøgeren er diagnosticeret og/eller behandlet for en kræftsygdom indenfor de sidste to år (kontrol medregnes ikke som behandling). Forstadier til kræft giver ikke adgang til legat. Legatet kan desuden søges af en samboende pårørende til kræftpatienter, som er diagnosticeret eller behandlet for en kræftsygdom indenfor de sidste to år, og efter samme nedenstående økonomiske kriterier. Det er kun muligt for én af kræftpatientens pårørende at modtage legatet. Legatet kan kun modtages af pårørende til nulevende kræftpatienter og desværre ikke af efterladte. Er ansøger pårørende under 18 år skal dokumentation for slægtsskab vedlægges i form af kopi af dåbs- eller fødselsattest. Indtægts- og formueforhold Ansøgerens og ægtefælles/samlevers årlige samlede indtægt før skat m.v. (bruttoindkomst) må maksimalt udgøre 325.000 kr. For enlige udgør beløbet maksimalt 250.000 kr. For familier og enlige med hjemmeboende børn under 18 år øges grænsebeløbet med 25.000 kr. for første barn og 10.000 kr. for hvert af de efterfølgende børn. Ansøgeren og dennes ægtefælle/samlevers likvide formue – inkl. kursværdi af aktier og obligationer må ikke overstige 50.000 kr. Kræftramte børn under 18 år og pårørende under 18 år bevilges legat efter forældres indtægts- og formueforhold. Kopi af ansøgerens og ægtefælles/samlevers seneste forskuds- eller årsopgørelse fra skattevæsenet skal vedlægges. Lægelige oplysninger. De lægelige oplysninger på ansøgningen skal udfyldes, underskrives og stemples af en læge. Dette kan enten være den behandlende sygehuslæge eller egen læge. HAR DU HUSKET: Søger ansøger skal du huske: •Hele ansøgningen skal udfyldes. •Registrerings- og kontonummer på forsiden. •Underskrift og stempel fra behandlende læge. •At underskrive ansøgningen. Søger du som pårørende skal du også huske: •De lægelige oplysninger skal udfyldes af kræftpatientens læge og der skal underskrift og stempel fra behandlende læge. •Underskrift på fuldmagten fra den kræftpatient, du er pårørende til. Ansøgningen sendes til: Kræftens Bekæmpelse Patientstøtte & Lokal Indsats Strandboulevarden 49 2100 København Ø Tlf. 35 25 75 00 Vær opmærksom på, at der er op til 3 ugers behandlingstid Januar 2015, Varenr. 0157