Legatansøgning Gigtforeningen Gentoftegade 118 2820 Gentofte [email protected] Se vedlagte vejledning! Tlf. 39 77 80 00 Legat tlf. 39 77 80 70 Rubrikkerne på skemaet bedes udfyldt omhyggeligt. – Cpr-nr. Medlemsnummer Ansøgerens fulde navn Adresse Postnummer By Ægteskabelig stilling Gift/samlevende Tlf.nr. Enlig Ægtefælles/samlevers navn Cpr-nr. – Ægtefælles/samlevers stilling Kontooplysninger Reg.nr. Navn på pengeinstitut Kontonr. (ikke kortnr.) Til hvilket formål søges legat? (kort beskrivelse) Har du tidligere fået legat fra Gigtforeningen? Ja Nej Hermed bekræftes ved underskrift, at anførte oplysninger er korrekte. Dato/år Ansøgerens underskrift Lægelige oplysninger (skal kun oplyses 1. gang legat søges) Gigtdiagnose: Dato/år Lægens underskrift og stempel Februar 2017 OBS: Husk at vedlægge kopi af årsopgørelsen for 2016 (både for- og bagside) De økonomiske oplysninger skal bekræftes ved at medsende kopi af ansøgers og samlevers/ægtefælles sidste årsopgørelse fra skattevæsenet (ikke forskudsopgørelse eller pensionsmeddelelse). Er denne ikke vedlagt, vil ansøgningen ikke blive behandlet. Vejledning til almindeligt legat: Retningslinjer Legatet kan søges hvert andet år og udgør 1.000 kr. Legatet er fritaget for beskatning. Ansøgningsfristen for legatet er 1. december. Afgørelse og udbetaling foreligger ultimo december. Alle ansøgere vil få skriftligt svar uanset positiv eller negativ afgørelse. Vi anmoder derfor ansøgere om at afvente svar. Betingelser For at kunne søge et almindeligt legat kræves det, at ansøgeren har bopæl i Danmark, inkl. Grønland og Færøerne. Første gang der søges legat – og kun første gang – skal lægen bekræfte, at ansøgeren lider af en gigtsygdom. Den årlige personlige indkomst (løn, pensioner, dagpenge, stipendier m.v.) for enlige ansøgere må højst udgøre i alt 225.000 kr. Er ansøgeren gift/samlevende må husstandens samlede personlige indkomster (løn, pensioner, dagpenge, stipendier m.v.) højst udgøre i alt 400.000 kr. Ansøgeren og dennes ægtefælle/samlever må ikke have en samlet formue i pengeinstitut eller værdipapirer på over 60.000 kr. For enlige er beløbet 30.000 kr. Det er vigtigt, at årsopgørelsen viser indestående i pengeinstitut pr. 31. december. Udbetaling Et evt. legat vil blive overført til ansøgerens bankkonto, og vi beder derfor om, at du husker at udfylde rubrikken med bankoplysninger.
© Copyright 2024