’SYNK’
Et præ-habiliteringsprogram til at forbedre symptomkontrol hos
patienter med hoved-halskræft
Sara Vinther Fredslund,
OT, MSc., Ph.d.-studerende
Klinik for Ergo- og Fysioterapi
ERGO15; Ergoterapi & Dysfagi
11. November 2015
Odense Kongres Center
Hoved Hals Kræft
• Samlebetegnelse for cancer i
• Mundhule, Næse- og bihuler, Skjoldbruskkirtel,
Spytkirtler, Strube, Svælget (inkl. kræft i mandler)
• 1500 nye tilfælde /år i DK (stigende)
• Samlet 5-års overlevelsen; 60 % (20 % - 95 %)
• Årsag:
• Tobak & alkohol
• Human Papilloma Virus
• Behandling:
• Kirurgi
• Strålebehandling +/- kemoterapi
Kilder: DAHANCA 2015
Undren
• Kirurgi og HHC
• Korte indlæggelsesforløb
• Genoptræningsplaner
• Senfølger
Undren
• Kirurgi og HHC
• Korte indlæggelsesforløb
• Genoptræningsplaner
• Senfølger
• Synkebesvær er ikke kun ubehagelig – det kan
være både hæmmende og farligt
• Fejlsynkning og lungebetændelser
• Vægttab og nedsat funktion
• Socialt hæmmende
• Hvordan kan vi sikre patienterne et bedre tilbud?
Er det bare os, eller…
Synkebesvær: Den mest almindelige bivirkning ved HHC og
behandlingen af HHC
•
•
•
80 % af HHC oplever akut synkebesvær,
46 % har synkebesvær et år efter behandlingen
23 % oplever kronisk synkebesvær
Beskrivelse
0
Ingen synkebesvær
1
Let synkebesvær, normal diæt
2
Moderat synkebesvær, blød diæt
3
Betydeligt synkebesvær, kun flydende kost
4
Signifikant synkebesvær selv med flydende kost
Kilder: Mortensen et al. 2013
Baseline
Akut
Sen
(+6mdr)
85 %
36 %
16 %
15 %
76 %
50 %
Causes and Effects
Decreased sensibility
Trismus
Aspiration
Fatigue
Oral
mucositis
Poor dental
care
Pneumonia
Dysphagia
Weight loss
Xerostomia
Nausea
Loss of
motivation to
eat
Anatomical
changes
Missing
teeth
Pain
Loss of appetite
Changes in taste
sensation
Fibrosis
Kilder: Tyml and Mathieu-Costello 2001, Mittal et al. 2003, Kulbersh et al. 2006, Carroll et al. 2008,
Logemann et al. 2009, Murphy and Gilbert 2009, van der Molen et al. 2011, Carnaby-Mann et al. 2012,
Hutcheson et al. 2013, van der Molen et al. 2014, Ward and van As-Brooks 2014, Bentzen et al. 2015
Brainstorming
Støtte og
vejledning
Fysisk
aktivitet
Klinik for ergo- og
fysioterapi
Kræftens
Bekæmpelse
Kilder: Hunter and Jolly 2013
Fysisk aktivitet og cancer
• Behandlingen af HHC medfører stort vægttab og som oftest
tab af fedtfri masse (muskler)
• Kun få patienter med HHC lever op til de anbefalingerne for
fysisk aktivitet: 31 % før diagnose vs 9 % efter diagnose
• Fysisk aktivitet har positiv virkning på træthed, fysisk
funktionsniveau & livskvalitet
• Styrketræning  muskelopbyggende
Kilder: Lonbro et al. 2013; Mishra et al. 2012; Rogers et al. 2008; Rogers et
al. 2006; Silver, Dietrich, and Murphy 2007; Speck et al. 2010
Samarbejde
ØreNæseHals
kirurgisk
klinik
Onkologisk
klinik
Klinik for ergoog fysioterapi
Stråleterapien
CKSK
Kræftens
Bekæmpelse
Krop &
Kræft
Panum
Formål
I et RCT:
At undersøge om et træningsprogram bestående af
a) synke- og mundåbningsøvelser
b) progressiv styrketræning
og initieret ved behandlingsstart vil have positiv effekt
på synkefunktion, fysisk funktion og øvrige aspekter
ved livskvalitet hos patienter behandlings med
stråleterapi for hoved-halskræft.
Deltagere, inklusion & eksklusion
Kurativ intenderet strålebehandling
• Som forventes at kunne gennemføre intervention,
udfylde spørgeskemaer og som er selvhjulpne
• Ikke patienter med recidiv
Deltagere randomiseres i 2 grupper, stratificeret
for:
• +/- cisplatin
• Tumorlokalisation (hypopharynx, oropharynx,
larynx, cavi oris)
Interventionen
• Styrketræning
• 2x/uge
• Superviseret
• Mave- og rygøvelser på gulv
• Brystpres, træk til skulder, benpres og
knæekstension i maskiner
• 5-8 repetitioner ved 70-85 % 1RM
• RM tests ved baseline & 3 uger inde i
behandlingen
Intervention
• Mund- og synketræning
•
•
•
•
3x/uge sammen med ergo
Hjemmetræning 3x/dag
Råd og vejledning
Superviseret træning med individuelt tilrettelagt
øvelsesprogram, løbende tilpasser





Tungebevægelighed og -styrke;
Kæbebevægelighed;
Strubeluk og -løft; Åbning til svælg og spiserør
Halsmuskulatur;
Koordination ml. åndedræt og synk.
• Ugentlig telefonisk opfølgning indtil 2 mdr-kontrol
(End of OT/PT concurrent with end-of-RT)
Intervention
X___________________X__X_____________X____________________X
Baseline (T0)
(T1) (T2)
RT
(T3)
(T4)
Tests and dataindsamling
• Endpoint
•
End of treatment + 2, 5 og 12 mdr efter endt behandling
• Primær outcome
•
Synkefunktion; aspiration/penetration
• Sekundære outcome:
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatigue
QoL, depression, angst
Mundåbning
Vægttab
Fysisk funktion
Gurgle + fløjte
Smerter
Oral ernæring / sondeafhængighed
Feasibility – efterår 2014
Antal
Køn
Mænd
Kvinder
Alder
40-50 y
50-60
55-59
60-64
65-69
Tumors placering
Øvre
svælg
Nedre
svælg
Strube
Stadie
1-2
3-4
HPV +
Procent
3
3
50%
50%
1
1
2
1
1
17%
17%
33%
17%
17%
3
50%
1
2
17%
33%
3
3
3
50%
50%
50%
•
•
•
•
•
6 ptt rekrutteret på 2 uger
1 drop-out
5 gennemførte
Interventionen gennemførbar
Spørgeskemaer forstået
• Test mm er lettere tilpasset
Fremmøde
Feedback
• ”I starten af min strålebehandling var det nemt at holde aftalerne med
øvelser derhjemme, men efter en 2/3 del i behandlingen, blev det
sværere at lave øvelserne derhjemme, i takt med at de fysiske
problemer blev større. Uden aftale med ergoterapeut, var der ikke
blevet lavet nogen form for øvelser overhoved, så det at man fik lavet
øvelserne mindst en gang om dagen sammen med ergoterapeuten,
har været guld værd. Tusind tak.”
• ”For mig har det været rat at møde et venligt menneske, der har tid til
at give lidt positiv energi. Det kan godt virke lidt ensomt at være
patient på Rigshospitalet, da meget af personalet har meget travlt. At
møde en person der viser, at der er tid til en, tror jeg er meget vigtigt
for at få et behageligt forløb.
Feedback
• ”Projektet holdt mig fysisk aktivt, så jeg ikke bare overgav mig selv til
medicin og passiv behandling. I strålebehandlingens 3. og 4. uge var
jeg i stand til at fjerne mine mundsmerter ved hjælp af
mundtræningsprogrammet og på den måde ikke tage stærkere
medicin for at dulme mine smerter. Det gav i den sidste ende et kort
forløb med stærk smertestillende medicin og 1,5 uger efter endt
behandling var jeg helt uden brug af smertestillende medicin.
• ”Det har været sjovt og givet mig nogle gode oplevelser. Jeg har ikke
følt mig syg på samme måde, som hvis jeg var gået fra stråler og
hjem på sofaen.”
• ”Det bedste ved at deltage i projektet var, at blive holdt i gang.”
Litteratur (1)
• Bentzen, J., et al., Locally advanced head and neck cancer treated with accelerated
•
•
•
•
•
•
•
radiotherapy, the hypoxic modifier nimorazole and weekly cisplatin. Results from the
DAHANCA 18 phase II study. Acta Oncol, 2015. 54(7): p. 1001-7.
Carnaby-Mann, G., et al., "Pharyngocise": randomized controlled trial of preventative
exercises to maintain muscle structure and swallowing function during head-and-neck
chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012. 83(1): p. 210-9.
Carroll, W.R., et al., Pretreatment swallowing exercises improve swallow function after
chemoradiation. Laryngoscope, 2008. 118(1): p. 39-43.
DAHANCA 2015, Årsrapport 2014 for den kliniske kvalitetsdatabase DAHANCA. Danish
Head and Neck Cancer Group. www.dahanca.dk
Fredslund, S., et al., Dysphagia training after head and neck cancer fails to follow
legislation and national recommendations. Dan Med J, 2015. 62(5).
Hunter, K.U. and S. Jolly, Clinical review of physical activity and functional considerations
in head and neck cancer patients. Support Care Cancer, 2013. 21(5): p. 1475-9.
Hutcheson, K.A., et al., Eat and exercise during radiotherapy or chemoradiotherapy for
pharyngeal cancers: use it or lose it. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2013. 139(11):
p. 1127-34.
Kulbersh, B.D., et al., Pretreatment, preoperative swallowing exercises may improve
dysphagia quality of life. Laryngoscope, 2006. 116(6): p. 883-6.1.
Litteratur (2)
• Logemann, J.A., et al., A randomized study comparing the Shaker exercise with
•
•
•
•
•
•
traditional therapy: a preliminary study. Dysphagia, 2009. 24(4): p. 403-11.
Lonbro, S., et al., Progressive resistance training rebuilds lean body mass in head and
neck cancer patients after radiotherapy--results from the randomized DAHANCA 25B trial.
Radiother Oncol, 2013. 108(2): p. 314-9.
Mishra, S.I., et al., Exercise interventions on health-related quality of life for people with
cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 8: p. Cd008465.
Mittal, B.B., et al., Swallowing dysfunction--preventative and rehabilitation strategies in
patients with head-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy, and
chemotherapy: a critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003. 57(5): p. 1219-30.
Mortensen, H.R., et al., Factors associated with acute and late dysphagia in the
DAHANCA 6 & 7 randomized trial with accelerated radiotherapy for head and neck
cancer. Acta Oncol, 2013. 52(7): p. 1535-42.
Murphy, B.A. and J. Gilbert, Dysphagia in head and neck cancer patients treated with
radiation: assessment, sequelae, and rehabilitation. Semin Radiat Oncol, 2009. 19(1): p.
35-42.
Rogers, L.Q., et al., Physical activity and quality of life in head and neck cancer survivors.
Support Care Cancer, 2006. 14(10): p. 1012-9.
Litteratur (3)
• Rogers, L.Q., et al., Physical activity correlates and barriers in head and neck cancer
•
•
•
•
•
•
patients. Support Care Cancer, 2008. 16(1): p. 19-27.
Silver, H.J., M.S. Dietrich, and B.A. Murphy, Changes in body mass, energy balance,
physical function, and inflammatory state in patients with locally advanced head and neck
cancer treated with concurrent chemoradiation after low-dose induction chemotherapy.
Head Neck, 2007. 29(10): p. 893-900.
Speck, R.M., et al., An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a
systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv, 2010. 4(2): p. 87-100.
Tyml, K. and O. Mathieu-Costello, Structural and functional changes in the
microvasculature of disused skeletal muscle. Front Biosci, 2001. 6: p. D45-52.
van der Molen, L., et al., A randomized preventive rehabilitation trial in advanced head
and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy: feasibility, compliance, and
short-term effects. Dysphagia, 2011. 26(2): p. 155-70.
van der Molen, L., et al., Two-year results of a prospective preventive swallowing
rehabilitation trial in patients treated with chemoradiation for advanced head and neck
cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014. 271(5): p. 1257-70.
Ward, E.C. and C.J. van As-Brooks, eds. Head and Neck Cancer - Treatment,
Rehabilitation, and Outcomes. 2nd ed. 2014.