Rekvisition
Allergi
Kundennummer/Stregkode
LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG
PB 1810 DE-97668 Bad Kissingen
Tel +49 971 72020 Fax +49 971 68546
E-Mail: [email protected]
Telefontid: Man - Fre: 8.00 - 19.00, Lør: 9.00 - 19.00
lndsendende Praksis:
Ejer:
(Praksisstempel)
(Venligst kun med blokbogstaver)
Navn:
_______________________________________
Gade:
_______________________________________
Postnr./By: _______________________________________
Cvr.nr.:
Tlf:
_____________________________________
_______________________________________
Fax/e-mail: _______________________________________
Dato og underskrift:
Patient:
Køn:
Kurer
Hund
F
M
Prøvens kvalitet:
Kat
FN
_________________________________
_________________________________Navn:__________________________
_______________________
Anden
Hest
Race:_______________________________
_______________________________ Chip-/Tattoo nr.:
MN
Hæmolystik
Lipæmisk
Ikterisk
Dato for prøveudtagning: ___________________________
___________________________
Centrifugeret
______________________________
Fødselsdato: ___________________________
Tidligere lab-nr. (hvis nogen):____________________________________
____________________________________
Ultrakort Anamnese - SKAL UDFYLDES!!
Lokalisation:
Alder, da symptomer opstod ___________________________________
Problem hele året
Kløe
Glucocorticoid per os
Glucocorticoid per inj.
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
(år/mdr)
Hoved
Sæsonalt problem
Nej
Ja
Ører
Diarre
Nej
Ja
Hals
_________________________________________________________
Brystkasse
_______________________________________________________
Abdomen
Ryg
Kryds
Halerod
Analområde
Flanker
Lemmer
Poter
Detaljeret Anamnese - HUND/KAT/HEST
Hvilket foder fodres der med ________________________________________________________________________________________________________
Systemiske sygdomme ___________________________
Første symptomer opstod
___________________________
(år/mdr)
Mennesker/andre dyr
ramt:
Været i udlandet:
Nej
Ja
___________________________
Nej
Ja
___________________________
Hudsymptomer
Sekundære infektioner
Seborrhoea
Urticaria
Hot spots
Otitis
Pododermatitis
Alopecia
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Tidligere Hudundersøgelser
Mider (Sarc., Demodex, Cheyl.)
Lopper
Bakterier (cytologi, BU)
Dermatofytter (Wood, dyrkning)
Histopatologi
Blodanalyse
Øvrigt
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
Nej
Ja ___________________
______________________________
Lungesymptomer
Bronchitis
RAO (COPD)
Emphysem
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Tidligere lungeundersøgelser
Bronchoskopi
Nej
Cytologi (BAL)
Nej
Baermann
Nej
Ja
Ja
Ja
lntestinale symtomer
Vomitus
Nej
Ja
Diarre
Nej
Ja
Obstirpation
Nej
Ja
Defækationer per dag? ___________________________
Tidligere Terapi
Antibiotika
Antihistaminer
Acaricides
Loppe-profylakse
Elimination diet
Glucocorticoids
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
000130150071
Tidligere intestinale undersøgelser
Fæcesundersøgelser
Nej
Ja ___________________________
Endoskopi
Nej
Ja ___________________________
Øvrigt
_____________________________________________
Indholdsstof/Succes
___________________________
Antimykotika
___________________________
Shampoos
___________________________
Ændring soveunderlag
___________________________
Staldændring
___________________________
ß-Mimetica
___________________________
D000130150071D
___________________________
___________________________
___________________________
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Indholdsstof/Succes
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Prøvemateriale: A-Svab AM=Abortmat., AS=Ascites, BS=Blodudstrygning, CP=Citratplasma, EB=EDTA-blod, EP=EDTA-Plasma,
F=Fjer, FA=Fæces, GW=væv, H=Urin, HA=Hår.
HP=Heparin-Plasma, HS=Urinsten, HT=Hud, K=Kruste, KM=Knoglemarv L=Lever, LQ=Liquor, LN=Lymfeknude, M=Milt,
MH=Morgenurin, N=Nyre, NaFB=Natrium-Fluorid blod, NSP=Nasal låvage,S=Serum, SV=Synovia, TA=Bestil special-svab,V=Opkast,
Z=Flåt, *=Partnerlab, !=Kølet
92,40
Hund/Kat
7140
(Screening Test, Sarcoptes-Ab)
Kløeprofil - Lille (Hd)
(Sæsonal Panel, Helårs Panel, Sensitest, Foderallergener - udvidet)
Kløeprofil
Middel
(Hd/Kat)
7143
(Sæsonal Panel, Helårs Panel, Sensitest, Foderallergener - udvidet, Sarcoptes-Ab,
Kløeprofil - Stor (Hd/Kat)
Loppespyt (IgE))
Screening Test Hund/Kat
S/2 ml
7141
7105
Screening Test
S/2ml
S/3ml
(Mider, Pollen, Svampesporer, Loppespyt)
Hvis positivt resultat, venligst automatisk kør enkeltallergen tests
S/1,5ml
(Græsser, Krydderurter, Træer)
(Mider, Svampesporer)
(Hund, Kat, Kanin, Marsvin, Papegøje, Fjer-mix)
(Simulium, Culex, Tabanus, Stomoxys calcitrans, Kakkerlak)
(Bi, Hveps, Klæg, Bremse)
(Græsser, Krydderurter, Træer, Mider, Svampesporer)
S/0,5ml
Allergipaneler Hund/Kat
7106
7107
7116
7130
7124
7122
6103
7117
Sæsonal Panel
Helårs Panel
Hår/Fjer/Epitelie-Panel
Insekt Panel
Hymenoptera
Middelhavspanel
Loppespyt (IgE)
Malassezia (IgE)
Enkelt allergen:
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/1ml
S/0,5ml
S/0,5ml
______________________________________________________________________________________
Yderligere Diagnostiske Tests
7108
Sensitest (Hund)
7108
Sensitest (Kat)
7125
Foderallergener Udvidet (Hd)
7125
Foderallergener Udvidet (Kat)
568
Sarcoptes-Ab (IgG)
6104
Staphylococcus (IgG)
(lgG og lgE fra 19 fødevarekilder)
(lgG og lgE fra 16 fødevarekilder)
(lgG og lgE fra Hest, Struds, Kænguru, Vildsvin, Rensdyr, Amarunth, Hirse, Pastinak)
S/0,5ml
(gG og IgE fra Hest, Struds, Kronhjort, Kanin, Vildsvin, Rensdyr, Amaranth, Hirse)
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Hest
Screening Test Hest
7105
Screening Test
(Mider, Pollen, Svampesporer, Insekter)
Hvis positivt resultat, venligst automatisk kør enkeltallergen tests
S/1,5ml
Allergiepaneler
7106
Sæsonal Panel
7107
Helårs Panel
7130
Insekt Panel
7116
Hår/Fjer/Epitelie-Panel
(Græsser, Krydderurter, Træer)
(Mider, Svampesporer)
(Culicoider, Simulium, Culex, Tabanus, Stomoxys calcitrans)
(Hund, Kat, Kanin, Marsvin, Papegøje, Fjer-mix)
S/0,5ml
Yderligere Diagnostiske Tests
6108
Foder lngredienser
(lgG og lgE fra Hvede, Byg, Havre, Majs, Melasse, Soya, Gær, Lucerne)
Allergen-specifik Immunoterapi (ASIT/Hyposenibilisering) Hund/Kat/Hest
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/1ml
1
Venligst send os en veterinær recept sammen med bestillingen. På forhånd tak. Recepten (med aut.nr., praksisnr.,
stempel, dato, underskrift, ejer- og patientoplysninger) er absolut påkrævet for at vi må påbegynde bestillingen!
6111
6114
6113
Recept på Starter-sæt (ASIT) (Hund/Kat)
(Rækker til 6 måneder. Tillægges transportgebyr)
6115
Recept på Starter-sæt (ASIT) (Hest)
(Rækker til 6 måneder. Tillægges transportgebyr)
Recept på Genbestillingsopl. (ASIT) (Hund/Kat)
(Rækker nu til 10 måneder! Tillægges transportgebyr)
Recept på Genbestillingsopl. (ASIT) (Hest)
(Rækker nu til 10 måneder! Tillægges transportgebyr)
Vi kan også lave en ASIT udfra Deres intracutantest eller anden allergitest. Dette kræver medsendelse af en
udspecificeret fyldig recept (på engelsk). Leveringstid 2-3 uger.
Inkluderet i vore priser er veterinærfaglig telefonrådgivning af dermatologer!
Materialebestilling:
1
2
3a
4
10
80
Serumrør
Citratrør
Heparinrør
NaFl-rør
Kuverter for Post
Stregkoder
3
7
6a
11
14
EDTA-rør
Urinbeholdere
Steril tørsvab
Reagensglas beholdere
Histologibeholdere m.
formalin
D000000000001D
000000000001
12
13
5
6
6b
Objektglasbeholdere
Chlamydophila-Ag
medie
Fæcesbeholdere
Steril svab m. medie
Svaber-beholdere
100
110
170
190
180
Rekvisitioner - ALLERGI
Rekvisitioner - ALMEN
Rekvisitioner - GENETIK HUND
Rekvisitioner - GENETIK KAT
Rekvisitioner - GENETIK HEST
160
150
120
130
140
Rekvisitioner - HYGIEJNE
Rekvisitioner PRODUKTIONSDYR
Rekvisitioner - PATOLOGI
Rekvisitioner - HEST
Rekvisitioner - REPTILER
Forretningsbetingetser (AGB): Prisen inkluderer kurertransport, analyse og faglig rådgivning!
Priser i DKK eks. Moms / lflg. gældende vedtægter og med forbehold for ændringer. *Partnerlab.
DKK - 013.015 15/07