Juli 2015 - Institut for Rationel Farmakoterapi
B Ef fekt ris ger × p ivirknin Rationel Farmakoterapi l Rationekoterapi = Farma Juli 2015 7 Rejsediarré - forebyggelse og behandling Montezumas Revenge, Cairo Twostep, Delhi Belly Af Carsten Schade Larsen*, Jørgen Engberg** og Anders Koch*** En lang række patogener kan forår- Rejsediarré er den hyppigste rejserelate- Probiotika rede sygdom blandt rejsende i udvik- sage rejsediarré (Tabel 1). Bakterier for- Der markedsføres en række probiotika, lingslande. Ved en to-ugers rejse til ud- årsager omkring 80% af rejsediarré-til- som indeholder levende mikroorganismer viklingslande vil 20-60% få rejsediarré. fælde. De hyppigste er diarréfremkal- enten bakterier, fx Lactobacillus rhamno Blandt 1.200 hollandske rejsende til disse dende E. coli (især ETEC) og Campylo sus GG, eller gærsvampe, fx Saccharo lande fik 50% rejsediarré på rejser af bacter. Blandt virus er rota- og norovi- myces boulardii, som menes at have en mediant 3 ugers varighed. rus væsentlige årsager (rotavirus særligt gunstig effekt på tarmfloraen og visse blandt små børn) og blandt parasitter sygdomstilstande. Probiotika er ikke læ- selvlimiterende sygdom, der ikke kræver Giardia lamblia og Entamoeba histoly gemidler, men er registreret som kosttil- farmakologisk behandling. Men rejse- tica. skud. Generelt er brug af probiotika sik- Rejsediarré er oftest en kortvarig, diarré kan behandles med bl.a. lope- ker og uden bivirkninger. Talrige rando- ramid, og spørgsmål om medicinsk fore- Forebyggelse af rejsediarré miserede placebokontrollerede studier byggelse og behandling melder sig derfor Håndhygiejne og har imidlertid ikke vist overbevisende ofte før en rejse. diætetiske restriktioner evidens for, at probiotika væsentligt re- De fleste tarmpatogene mikroorganismer ducerer risikoen for rejsediarré. Der er Definition og ætiologi smitter fæko-oralt via indtagelse af for- heller ikke påvist signifikant effekt af Rejsediarré defineres klassisk som >3 urenet drikkevand eller fødemidler. I synbiotika, som er en kombination af uformede afføringer pr. dag med ledsa- mange år har anbefalingen været »boil præ- og probiotika. Samlet er der såle- gesymptomer (mavekramper, kvalme, it, cook it, peel it or forget it«, men der des ikke tilstrækkelig evidens til anbefa- opkastning, feber og/eller blod i afførin- er overraskende ingen evidens for, at di- ling af pro-, præ- eller synbiotika til re- gen), og mild rejsediarré som en eller to ætetiske restriktioner reducerer inciden- duktion af risikoen for rejsediarré. uformede afføringer pr. dag uden ledsa- sen af rejsediarré. Et enkelt retrospektivt gesymptomer. studie har vist, at brug af alkohol-baseret Vaccination hånddesinfektionsmiddel signifikant re- Rejsediarré er et syndrom, som kan for- ter. Spædbørn, småbørn og unge voksne ducerer risikoen for rejsediarré fra 30% årsages af flere forskellige mikroorganis- (15-30 år) er i særlig risiko for at få rej- til 17%. Den pragmatiske konklusion er, mer, og der er ingen vaccine, der giver sediarré, uafhængigt af rejsemåde. at rejsende bør anbefales at købe og tilfredsstillende beskyttelse mod rejse- drikke vand på flaske og udvise god diarré. Der er på nuværende tidspunkt håndhygiejne, især før måltider. Hånd- markedsført vacciner, der giver beskyt- vask med vand og sæbe er tilstrækkeligt, telse mod diarré forårsaget af Vibrio men hvis dette ikke er tilgængeligt, kan cholerae og ETEC (Dukoral) samt rota- håndsprit med mindst 60% alkohol an- virus (Rotarix, Rotateq). Rejsediarré kan opstå på alle lokalite- * I nfektionsmedicinsk Afdeling Q, Aarhus Universitetshospital, Skejby ** Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus *** Infektionsepidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut og Epidemiklinikken, Rigshospitalet Udgivet af: Institut for Rationel Farmakoterapi Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S vendes. Tlf.: 72 22 74 00 Mandag - fredag 9.30-15.00 E-mail: [email protected] www.irf.dk Dukoral er en oral, inaktiveret helcelle/rekombinant toksin B-subenhed vac- Redaktør: Marlene Øhrberg Krag Redaktionskomité: Søren Brostrøm (ansvarshavende) Jakob Dahl Bjarne Ørskov Lindhardt Gitte Krogh Madsen Birgitte Klindt Poulsen Jens Søndergaard Sats og layout: Datagraf Communications Tryk: Scanprint, Viby J. Design: Alice Graybill ISSN 2245-9936 RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015 cine, der er registreret til beskyttelse mod kun mild/moderat diarré og er formentligt der er betydende homologi mellem kole- kolera. Den giver 80% beskyttelse mod årsag til nogle få tilfælde af rejsediarré. ratoksinet og et varmelabilt toksin (LT), kolera i op til 2 år. Infektion med V. chol Den beskyttende effekt af Dukoral mod der produceres af ETEC, som er den hyp- erae er oftest asymptomatisk eller giver rejsediarré skyldes derfor overvejende, at pigste årsag til rejsediarré. Et Cochrane- Tabel 1. Hyppige patogener og behandling ved rejsediarré. Blodig Antibiotika Agens Karakteristika diarré* ved indikation Campylobacter jejuni og coli Zoonose. Hyppigst fjerkræ xxx Azithromycin S. typhi og paratyphi: Fæces fra menneske. Zoonotiske Sal xx Ciprofloxacin eller Salmonella spp. monella serotyper: Hyppigst svinekød, æg og fjerkræ Yersinia enterocolitica Zoonose. Hyppigst svinekød azithromycin 0 Ciprofloxacin eller azithromycin Shigella species Enteropatogene E. coli (EPEC) Fæces fra menneske. Fødevarer og drikkevand xxx azithromycin Fæces fra menneske. Overvejende ved direkte kontakt. Læn- 0 Ciprofloxacin eller gerevarende diarré hos småbørn azithromycin Enterotoksigene E. coli (ETEC) Fæces fra menneske. Overvejende fra drikkevand og 0 fødevarer. Kortvarig diarré Verotoksinproducerende E. coli Zoonose, men kan også smitte fra menneske til menneske (VTEC) Ciprofloxacin eller og direkte kontakt Ciprofloxacin eller azithromycin xx via fæces. Hyppigste smittekilde kvæg I akutte sygdomsfase kontraindiceret grundet øget risiko for hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) Enteroaggregative E. coli Patogene betydning uafklaret, kun en subgruppe er (EAEC) diarréfremkaldende Enteroinvasive E. coli Fæces fra menneske. Fødevarer x azithromycin xxx (EIEC) Staphylococcus aureus Madforgiftning. Præformeret toksin, kort inkubation 0 Madforgiftning. Præformeret toksin, kort inkubation Madforgiftning. Toksin dannes i tarmen, kort inkubation og 0 Endemisk og epidemisk diarré i tropiske områder Ingen effekt af antibiotika 0 Ingen effekt af antibiotika varighed, opkastninger dominerer Vibrio cholerae Ingen effekt af antibiotika og varighed, opkastninger dominerer oftest Clostridium perfringens Ciprofloxacin eller azithromycin og varighed, opkastninger dominerer Bacillus cereus Ciprofloxacin eller 0 (kolera) Doxycyklin, cipro floxacin eller azithromycin Rotavirus Norovirus Primært børn 0 - Alle aldre. Institutionsudbrud og fødemiddelbårne 0 - udbrud, krydstogts Adenovirus Diaré hos børn 0 Astrovirus Diaré hos børn 0 - Giardia Kan have forløb med kronisk diaré 0 Metronidazol Cryptosporidia Alvorligt forløb hos patienter med immundefekt 0 - Entamoeba histolytica Amøbedysenteri xxx Metronidazol *) xxx hyppigt; xx sjældnere; x meget sjældent; 0 normalt ikke - RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015 viklingslande, risikerer at få foretaget ve- Forebyggelse af rejsediarré • Sund fornuft i forhold til valg af mad og drikke anbefales • God håndhygiejne i forbindelse med fremstilling og indtagelse af måltider er vigtig • Præ-, pro- og synbiotika til generel forebyggelse af rejsediarré anbefales ikke • Vaccination med Dukoral anbefales generelt ikke, medmindre der er risiko for kolera • Vaccination af spædbørn mod rotavirus bør overvejes ved længerevarende rejse/udstationering i et udviklingsland • Antibiotikaprofylakse anbefales generelt ikke nepunktur, injektioner eller infusioner med usterile nåle eller sprøjter. Rejsediarré er i langt de fleste (> 95%) tilfælde kortvarig, selvlimiterende og ukompliceret og går over uden specifik behandling. Væsentligst er væske- og elektrolytbehandling, mens behandling af mild rejsediarré med antibiotika frarådes. Væske- og elektrolytbehandling Væske- og elektrolyterstatning er hjørne- Antibiotikaprofylakse kan udeluk- review fra 2013 har konkluderet, at der stenen i behandlingen. Kontrol af væskebalancen er særlig vigtig hos småbørn og ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale kende overvejes til personer, hvor en epi- brug af Dukoral til beskyttelse mod rejse- sode med rejsediarré kan få store hel- diarré forårsaget af ETEC, og European bredsmæssige konsekvenser, fx personer Medicine Agency har ikke godkendt vacci- med kronisk inflammatorisk tarmsygdom, nen til indikationen rejsediarré. Mens immunsupprimerede, HLA-B27-positive nogle internationale eksperter mener, at samt personer med tidligere reaktiv artri- vaccinen bør forbeholdes risikogrupper, tis eller med øget modtagelighed, fx ven- der risikerer alvorligt forløb af rejsediarré, trikelresecerede. Beslutning om forebyg- fx patienter med kronisk inflammatorisk gende antibiotika vurderes at være en tarmsygdom og diabetes, er vaccinen dog specialistopgave. For personer tilhørende stort set bivirkningsfri, og der er ingen risikogrupper er det i langt de fleste til- problemer i at give den til andre rejsende, fælde tilstrækkeligt at udstyre disse med der gerne vil betale for den. Numbers antibiotika til selvbehandling af rejse- needed to vaccinate (det antal, der skal diarré. nogen effekt på varigheden af diarré. 10, hvilket sammenlignet med andre rej- Behandling af rejsediarré Obstipantia sevacciner er lavt. Formålet med selvbehandling af rejse- Peristaltikhæmmende obstipantia som diarré er at forhindre dehydrering, afkorte loperamid har god effekt på sympto- lige, Rotarix og Rotateq, som begge er forløbet, mildne symptomer, undgå, at merne, men bør undgås som monoterapi effektive og sikre. Begge indeholder le- man skal ændre rejserute, undgå behov ved blodig diarré og feber, og brugen bør vende svækket rotavirus og administre- for usikker (lokal) lægehjælp og i værste begrænses til 48 timer. »Loperamid bør res oralt. Man bør overveje at rotavirus- fald få ødelagt sin ferie. Turister med rej- ikke anvendes til børn <2 år« (som note- vaccinere spædbørn, der skal på længe- sediarré, der søger lokal lægehjælp i ud- ret på medicin.dk) ELLER en anden for- vaccineres for at forebygge ét tilfælde) er Der er to rotavirus-vacciner tilgænge- blandt ældre, og her kan eventuelt anvendes oral rehydration solution (ORS), fx Revolyt. Voksne skal blot opfordres til at indtage rigelig væske, 2.500 ml/døgn plus 200 ml for hver løs afføring, samt kulhydrater og salte. Man kan evt. fremstille en hjemmelavet blanding bestående af én liter kogt vand tilsat otte teskefulde sukker, en teskefuld salt og saft af to appelsiner. Til mindre børn anbefales dog anvendelse af ORS. Diæt, fx i form af banan, ris, æble og toast (BRAT), har ikke revarende ophold eller udstationeres i et udviklingsland, for at forhindre, at de får svær akut rotavirus-gastroenteritis under opholdet. Antibiotikaprofylakse Tidligere anvendtes doxycyklin og sulfamethoxazol/trimetoprim forebyggende Behandling af rejsediarré • rejsediarré • lokal lægehjælp ikke er umiddelbart tilgængelig (fx rejsende til eksotiske destinationer) • Generelt anbefales antibiotika ikke til forebyggelse af rejsediarré. Der er bekymring for bivirkninger, resistensudvikling og kolonisering af tarmen med multiresistente enterobakterier. Til patienter med svære symptomer anbefales selvbehandling med azithromycin, alternativt ciprofloxacin. Rifaximin er ikke virksomt mod gende effekt på rejsediarré ligeledes må formodes at være faldet. Selvbehandling af rejsediarre med antibiotika anbefales kun til visse risikogrupper samt til rejsende med moderat/svær rejsediarré, hvor sikker resistens anbefales disse ikke længere. for fluorquinoloner, hvorfor den forebyg- Milde tilfælde af rejsediarré skal ikke behandles med antibiotika, da de er kortvarige, selvlimiterende og ukomplicerede • mod rejsediarré, men grundet udbredt Globalt er der tiltagende resistens over- Væske- og elektrolyterstatning er hjørnestenen i behandlingen af visse hyppigt forekommende årsager til rejsediarré • Ved høj feber (>38,5), medtaget almentilstand, diarré >14 dage eller vedvarende blodig eller slimet diarré bør den rejsende søge læge • Ved persisterende symptomer til trods for antibiotisk behandling og manglende adgang til lægehjælp kan metronidazol forsøges • Husk, at diarré og feber kan være symptomer på malaria! RATIONEL FARMAKOTERAPI • NR. 7 • JULI 2015 mulering, som passer med medicin.dk’s thoprim har bevirket, at disse stoffer ikke det tilfælde anbefales azithromycin som formulering med ingen loperamid-tablet- længere er effektive ved rejser til be- førstevalg pga. bredt virkningsspektrum ter til børn <6 år og ingen loperamid-op- stemte destinationer. Således er der nu og udbredt resistens mod ciprofloxacin, løsning til børn <2 år. Loperamid kan an- fluorquinolon-resistens i mere end 80% særligt af Campylobacter. Azithromycin vendes ved mild rejsediarré, men også af Campylobacter-infektioner erhvervet er særligt at foretrække ved rejse til ved svære tilfælde, hvis det tages sam- på populære danske rejsedestinationer Asien og Sydeuropa. men med antibiotika. Denne kombination som Thailand, Spanien og Portugal. afkorter varigheden af diarré og reduce- Blandt hjemvendte rejsende med Salmo rer antallet af løse afføringer sammenlig- nella Typhimurium og Salmonella Ente samt ved vedvarende blodige eller sli- net med antibiotika alene. ritidis gastroenteritis er 15-25% af bak- mede afføringer bør den rejsende søge terierne fluorquinolon-resistente, og for læge, idet mere alvorlig infektion som Antibiotikabehandling Campylobacter-infektioner 80-90%. Ma- amøbiasis eller shigellose kan mistæn- Antibiotikabehandling kan mildne og for- krolidresistens i Campylobacter forekom- kes. Hvis der ikke umiddelbart er adgang korte forløbet af rejsediarré, såfremt ud- mer, men er generelt meget lav (< 5%). til lægehjælp, kan den rejsende ved svigt Yderligere er udlandsrejse en risiko- løsende bakterie er følsom. Antibiotika- Ved høj feber (> 38,5°C) i mere end nogle få dage, diarré i mere end 14 dage af 1.-valgs-behandling (azithromycin eller behandling reducerer den gennemsnitlige faktor for kolonisering af tarmen med ciproxin) forsøge metronidazol, som vir- varighed af diarré fra ca. 3 til 1,5 døgn. multiresistente enterobakterier. Gennem- ker på amøbiasis og giardiasis. Stoffer, der kan anvendes til selvbehand- snitligt er 30% af hjemvendte rejsende ling af rejsediarré, er azithromycin, ci- koloniseret med Extended-spectrum gøres opmærksom på, at diarré og feber profloxacin og rifaximin (Tabel 2). Rifaxi- beta-lactamase (ESBL) producerende E. kan være symptomer på malaria, og ved min er i 2011 registreret i Danmark til coli. Nylige studier har vist, at antibiotisk persisterende feber bør man i højere behandling af rejsediarré forårsaget af behandling af rejsediarré øger risikoen grad søge læge end selvbehandling med ikke-invasive bakterier (rifaximin absor- for at være koloniseret. (uvirksomme) antibiotika. Samlet set frarådes derfor behandling beres ikke fra tarmlumen), men da det netop ofte er mucosa-invasive bakterier af mild rejsediarré med antibiotika. Selvbehandling af rejsediarré med som Salmonella, Campylobacter og Shi gella, der forårsager antibiotikakrævende antibiotika anbefales kun til visse risiko- rejsediarré, begrænses anvendeligheden grupper samt til rejsende med moderat/ af rifaximin. svær rejsediarré, hvor sikker lokal læge- Resistensudvikling mod fluorquinoloner, ampicillin og sulfamethoxazol/trime Endeligt skal rejsende til malariaegne hjælp ikke er umiddelbart tilgængelig (fx rejsende til eksotiske destinationer). I Korrespondance Anders Koch, [email protected]. Litteraturreferencer og habilitet Se artiklen med alle referencer samt forfatternes habilitetserklæringer på www.irf.dk. Tabel 2. Midler til selvbehandling af rejsediarré. Præparat Loperamid Azithromycin Ciprofloxacin Dosis voksne Fordele Ulemper og hyppige bivirkninger Initialt 4 mg Hurtigst indsættende effekt. Bør ikke tages alene ved feber og blodig, pusholdig Pause 1 time 1.-valg til milde tilfælde af diarré. Der tages laveste effektive dosis for at undgå Derpå 2 mg efter hver rejsediarré, hvor simpel oral post-rejsediarré-obstipation. uformet afføring rehydrering ikke er tilstræk- Højst 16 mg i døgnet keligt 500 mg ×1 i 3 dage* Har bred aktivitet mod alle Mest effektivt mod febril og dysenterisk rejsediarré. bakterielle årsager til rejse- Bivirkninger: Gastrointestinale, især kvalme. Mange diarré interaktioner 500 mg ×2 i 3 dage** Billig Campylobacter er ofte resistent. Resistens forekommer også i fx Salmonella, diarréfremkaldende E. coli og Shigella. Associeret med Clostridium difficile- infektion. Bivirkninger: Risiko for tendinitis; fotosensibilisering. Rifaximin 200 mg ×3 i 3 dage Minimal absorption Ikke effektivt mod mucosa-invasive (blodig diarré og feber) bakterier som Salmonella, Campylobacter og Shigella. Bivirkninger: Gastrointestinale; temperaturstigning. * evt. azithromycin 1.000 mg som engangsdosis. ** Behandlingen kan seponeres, når man ikke længere har diarré.
© Copyright 2024