1. No category

”BLIVER JEG EN BEDRE JORDEMODER PÅ STUE 2?” -­‐ En kvalitativ observationsundersøgelse af fødestuens betydning for jordemoderens handlinger Rikke Lykkegaard 63080311 Sara Herfelt 63080294 Katrine Bak Wraae 63080308 Bachelorprojekt Jordemoderuddannelsen Professionshøjskolen Metropol Maj 2015 Vejleder: Nynne Sindberg Antal Anslag: 106.211 ”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen M etropol” Resumé I januar 2015 blev en type ny fødestue indviet på Regionshospitalet Herning – en sansefødestue, hvor elementer som lys, billeder, massageudstyr og musik er tænkt ind i det nye design. Stuen adskiller sig markant fra de resterende fødestuer på hospitalet, som er af mere klinisk karakter. Formålet med dette projekt er at undersøge, hvordan fødestuen kan inspirere jordemoderen til at bruge sine kernekompetencer i omsorgen for den fødende kvinde og hendes partner. Dette er undersøgt ved hjælp af observationsstudier foretaget på Regionshospital Herning, hvor der er observeret to fødselsforløb på en konventionel fødestue og to fødselsforløb på den nye sansefø-­‐
destue. 1 Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING ............................................................................................................................ 4 1.1 PROBLEMSTILLING ........................................................................................................................ 4 1.2 PROBLEMFORMULERING ................................................................................................................ 7 1.3 BEGREBSAFKLARING ...................................................................................................................... 7 1.3.1 Jordemoderfaglig omsorg .................................................................................................. 7 1.3.2 Jordemoderens kernekompetencer ................................................................................... 7 1.3.3 Fødestuer ........................................................................................................................... 8 2 METODE .................................................................................................................................. 9 2.1 PROJEKTETS STRUKTUR .................................................................................................................. 9 2.2 BEGRUNDELSE FOR VALG AF EMPIRI ................................................................................................. 9 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF METODISK OG ANALYTISK TEORI .............................................................. 10 2.3.1 Deltagende observation .................................................................................................. 10 2.3.2 Using thematic analysis in psychology ............................................................................ 11 2.3.3 Nudge .............................................................................................................................. 11 2.3.4 Arkitektur, krop og læring ............................................................................................... 12 2.4 SØGESTRATEGI ........................................................................................................................... 12 2.5 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER .......................................................................................... 15 2.6 FOR-­‐FORSTÅELSER ...................................................................................................................... 16 2.7 METODISKE OVERVEJELSER ANGÅENDE DELTAGENDE OBSERVATION ..................................................... 17 2.8 ETISKE OVERVEJELSER .................................................................................................................. 19 2.9 TEMAER TIL OBSERVATIONSGUIDE .................................................................................................. 19 3 ANALYSE ................................................................................................................................. 20 3.1 MENINGSKONDENSERING AF DATAMATERIALET ................................................................................ 20 3.2 DESKRIPTIV ANALYSE ................................................................................................................... 22 3.2.1 Rummets betydning for jordemoderens tryghedsskabende omsorg ............................... 22 3.2.2 Rummets betydning for den jordemoderfaglige praktik ................................................. 24 3.2.3 Rummets indflydelse på det relationelle forhold ............................................................. 25 3.3 FORTOLKENDE ANALYSE ............................................................................................................... 27 3.3.1 Fødestuens indretning -­‐ set fra en nudge perspektiv ....................................................... 27 3.3.2 Fødestuen og dens artefakters betydning for menneskets handlemønstre .................... 30 4 DISKUSSION ............................................................................................................................ 32 4.1 DET SUNDHEDSFAGLIGE SAMARBEJDE PÅ STUEN ............................................................................... 32 2 4.2 ER JORDEMODEREN FANGET I EN FØDSELSVIDENSKABELIGE DISKURS? .................................................. 33 4.3 RUM ELLER RELATION? ................................................................................................................ 34 4.4 METODEKRITIK ........................................................................................................................... 35 4.4.1 Kritisk refleksion af deltagende observation som empiriindsamlingsmetode ................. 35 4.4.2 Kritisk refleksion over udarbejdelsen af den tematiske analyse ...................................... 37 4.4.3 Kritisk refleksion over anvendt teori i fortolkende analysedel ......................................... 38 5 KONKLUSION .......................................................................................................................... 39 6 BIBLIOGRAFI ........................................................................................................................... 41 7 BILAGSINDEKS ........................................................................................................................ 44 3 1 Indledning 1.1 Problemstilling I 2007 fremlagde kommunerne en plan for en ny sygehusstruktur i Danmark, som betyder færre og mere specialiserede sygehuse. Formålet med denne centralisering og specialisering er at sikre danskerne en mere effektiv behandling. I alt er der afsat 41,4 milliarder kroner over de næste 10 år til renovering af eksisterende sygehuse og byggeriet af seks nye supersygehuse (Danske Kommuner, 2015). Dermed står vi over for helt nye muligheder i forhold til indretnin-­‐
gen af hospitalerne. Aalborg Universitet har i samarbejde med Danske Regioner udarbejdet en rapport om Helende Arkitektur (2009), hvor det beskrives, at målet for fremtidens hospital er at forme det fysiske rum, så det giver mulighed for optimal behandling og behandlingsresultater gennem en syntese af funktionelle krav, indretning og sanseindtryk (Frandsen, et al., 2009, s. 5). Denne interesse for rummets betydning for patienternes behandling er ligeledes opstået inden for obstetrikken. Som et forsøg på at udvikle det hospitaliserede fødemiljø har der i den seneste tid vist sig en ny tendens på to af Danmarks hospitaler, hvor der er taget initiativ til at afprøve en alternativ form for fødestue. Første tiltag blev igangsat på Hillerød Hospital i 2013, hvor så-­‐
kaldte sansefødestuer er blevet indrettet med dynamisk lys, lyd og levende billeder. Disse har til hensigt at understøtte den fødendes oplevelse af ro og tryghed og dermed give kvinden og hen-­‐
des partner en positiv fødselsoplevelse samt forbedre jordemoderens arbejdsforhold (Region Hovedstaden, 2014). Ligeledes fik Regionshospitalet Herning for blot et par måneder siden en ny fødestue, der i høj grad er indrettet som en dagligstue. Her kan de kommende forældre selv være med til at designe stuens udtryk ved hjælp af af en tablet, som styrer den dynamiske bil-­‐
ledfremvisning på væggene samt lyd og lys i lokalet. Her er elementer som spabad, massageud-­‐
styr og beroligende musik desuden tænkt ind i det nye design. Fra den 1. maj 2015 og to år frem skal der på denne sansefødestue foretages randomiserede kontrollerede forsøg og udarbejdes kvalitative studier. Alt efter hvad resultaterne viser, er der mulighed for, at fødeafdelingen på det nye supersygehus i Gødstrup skal indrettes med sansefødestuer (Fogsgaard, 2015). Disse tiltag og nye muligheder, der kommer i forbindelse med indretningen af de nye hospitaler, har vakt vores interesse, da de står i stor kontrast til de konventionelle fødestuer, som vi har stiftet bekendtskab med som jordemoderstuderende. I dag føder 98-­‐99% af alle danske kvinder på landets obstetriske afdelinger (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 19). Fødselshjælpen har gennem de sidste 50 år flyttet sig fra hjemmet til sygehuset, og som navnet antyder, er dette sted oprin-­‐
deligt tiltænkt de syge og svage patienter (Osler, 2002). Denne hospitalisering har medført øget fokus på mortalitet og morbiditet, og det har betydet, at Danmark i dag er et af de sikreste lande at føde i (Jordemoderforeningen, Røde kors, 2014). Selvom der således har været en positiv 4 udvikling i forhold til morbiditet og mortalitet, har hospitaliseringen medført, at de fysiske rammer omkring fødende er forandret, og de hjemlige omgivelser er blevet skiftet ud med et klinisk lokale. I forbindelse med hospitaliseringen er indgrebsfrekvensen steget, og behandlingen af fødende kvinder er i højere grad blevet medikaliseret,. Ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svang-­‐
reomsorgen (2013) får 20% foretaget kejsersnit (2013, s. 158), ca. 20% af alle fødende får en epiduralblokade (2013, s. 155), og 45% af alle førstegangsfødende, som er gået spontant i fødsel, får behandling med vestimulation på et tidspunkt i løbet af fødslen (2013, s. 152). Selvom ind-­‐
greb i mange tilfælde kan forebygge morbiditet og mortalitet, kan man diskutere, om indgrebs-­‐
frekvensen nu er så høj, at det muligvis har taget overhånd. For eksempel udmeldte WHO i 2010, at sectiofrekvensen i de enkelte lande ikke bør overstige 15%, da der ikke er bevist bedre udfald for mor eller barn (Gibbons, Belizán, Lauer, Betrán, Merialdi, & Althabe, 2010, s. 9). Det har især vakt en undren hos os, at en så stor andel af førstegangsfødende har brug for et syntetisk uteruskontraherende middel for at gennemføre en fødsel. Hvordan kan det være, at den moderne kvinde anno 2015 har brug for et farmakologisk substitut for et hormon, som kroppen selv skulle være i stand til at producere? Dette spørgsmål optager også den franske obstetriker Michel Odent, der beskriver det veproducerende hormon oxytocin som et shy hor-­‐
mone, der i højere grad bliver udskilt, når kvinden befinder sig i rolige, mørke og isolerede om-­‐
givelser (Odent, 2011, s. 51-­‐52). Føler kvinden sig derimod bange, utryg og observeret, vil krop-­‐
pens adrenalinproduktion igangsættes, hvilket hæmmer frigivelsen af oxytocin og dermed ve-­‐
erne (2011, s. 45). Således er det fysiske miljø omkring den fødende af væsentlig betydning, når det kommer til dannelsen af effektive veer og dermed også fødslens progression. Som jordemo-­‐
derstuderende har vi oplevet og taget del i mange fødsler, som har fundet sted på fødestuer, der må anses som værende af normal dansk standard. Væggene er hvide, overfladerne er plane og rene, der er masser af lys, der er ophængt ilt-­‐ og sugeapparater på væggene, CTG-­‐apparatet er tilstede, og fødelejet er placeret i centrum af rummet. Den stemning og det syn, som en sådan fødestue er, indeholder altså ikke det, som Odent påpeger er væsentligt for udskillelsen af oxy-­‐
tocin. Dette kan lede til den tanke, at rummets indretning kan have betydning for det stigende behov for oxytocinstimulation. De nye innovative projekter med sansefødestuerne kan i denne sammenhæng ses som en modreaktion på denne hospitalisering. Ydermere tyder det på, at det ikke kun er de fødende, som bliver påvirket af rummets indret-­‐
ning, da også jordemødrenes arbejde kan være influeret af de omgivelser, de befinder sig i (Hammond A. , Foureur, Homer, & Davis, 2013, s. 279). Oxytocin har nemlig betydning for den menneskelige adfærd, hvor det er kendt for at skabe ro, mindske stress samt skabe positiv kon-­‐
takt mellem mennesker. Hormonet er dermed på flere planer essentielt for fødslen, da det er 5 med til at skabe positiv kontakt og relation mellem den fødende og jordemoderen, ligesom det influerer på jordemoderens evne til at aflæse kvinden (2013, s. 279). Af samme artikel af Ham-­‐
mond et al. fremgår det, at jordemødre, som arbejder under den biomedicinske diskurs på de obstetriske specialafdelinger, finder det vanskeligt at bevare fokus på den normale fødsel (2013, s. 279). Jordemødres arbejdsmiljø er dermed i nogen grad præget af hospitalsverdenen og den medfølgende risikodiskurs, der er tilknyttet hospitalet som institution. Dette fokus på patologi og risikoopsporing i det hospitaliserede fødemiljø står delvist i kontrast til jordemoderfagets kernefaglighed, som er præget af varetagelsen af den normale fødsel (Jor-­‐
demoderforeningen, 2010). Selvom jordemødre er kvalificerede til at deltage i behandlingen, yde fødselshjælp og jordemoderfaglig omsorg -­‐ også ved komplikationer under fødslen (Sund-­‐
hedsstyrelsen, 2001), så er det ikke jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Ifølge Cirkulæret om jordemodervirksomhed omfatter jordemoderens virksomhedsområde ”varetagel-­‐
se af fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant forløbende fødsler” (Sundhedsstyrel-­‐
sen, 2001, §1). Ydermere er det beskrevet i Etiske Retningslinjer for jordemødre, at ”Jordemode-­‐
ren støtter kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst” (Jordemoderforeningen, 2010, s. 5). Altså bør jordemoderen arbejde for at holde fødslen så normal som mulig og fremstå kritisk reflekterende over for indgreb. Selvom kvinder i dag i hø-­‐
jere grad end tidligere accepterer medicinske indgreb i fødslen (Green & Baston, 2007, s. 9), er en god fødselsoplevelse stadig karakteriseret ved kun at få foretaget indgreb på streng medi-­‐
cinsk indikation. Alle indgreb har bivirkninger, og det kan sætte en kæderedaktion i gang med andre indgreb, for eksempel kan et s-­‐drop ofte blive fulgt op af en epiduralblokade (Kjeldset, 2013, s. 16). Ved unødvendige indgreb fratager man kvinden hendes unikke mulighed for at opnå empowerment, som man kan opnå ved at få tiltro til, at ens egen krop kan føde. Desuden ved vi, at en god fødselsoplevelse kan have betydning for kvindens efterfølgende psykologiske tilstand (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 151). Det syner således som om, at der er en divergens imellem de fysiske forhold, som kunne understøtte jordemoderens mulighed for at arbejde un-­‐
der sit virksomhedsområde, og den måde som konventionelle fødestuer er indrettet på i dag. Det er ikke kun indgreb, der har betydning for kvindens fødselsoplevelse, da støtte fra og tillid til jordemoderen også er væsentlig i den forbindelse (Berthelsen & Gohr, 2006, s. 168). I den sammenhæng optager det os, om denne omsorg har bedre vilkår på sansefødestuerne, hvor musik og dæmpet belysning er en del af omgivelserne. Projekterne med sansefødestuerne giver på mange måder mulighed for at tænke fødsler på en ny måde, og muligvis bliver elementer af disse tænkt ind i den fremtidige fødestue i Danmark. I en artikel af kvalitetssygeplejerske An-­‐
nemette Lundmark Jensen i Tidskrift for Jordemødre fra april 2015 fremgår det, at stemningen 6 og atmosfæren på disse stuer i høj grad bærer præg af ro, nærvær og tålmodighed (Jensen, 2015, s. 24), hvilket er nøglebegreber, vi associerer med den oprindelige jordemoderkunst. Det-­‐
te innovative projekt har fanget vores opmærksom, og det har gjort os nysgerrige på at under-­‐
søge, om jordemødrene i højere grad prioriterer disse nøglebegreber i deres arbejde, når de er på en sansefødestue. Vi finder emnet relevant, da det i høj grad vil påvirke den enkelte kvindes fødselsoplevelse, hvis jordemoderen forstår at værne om den oprindelige jordemoderkunst. Vi er således motiveret for at se nærmere på, hvorledes de fysiske omgivelser på fødestuen påvir-­‐
ker jordemødrenes adfærd i forhold til at yde omsorg for den fødende kvinde. Dette leder os frem til nedenstående problemformulering: 1.2 Problemformulering Hvordan kan fødestuen inspirere jordemoderen til at bruge sine kernekompetencer i den jordemoderfaglige omsorg for den fødende kvinde og hendes partner? 1.3 Begrebsafklaring I det følgende vil begreber, der anvendes i projektet blive defineret for at sikre læserens forstå-­‐
else af indholdet. 1.3.1
Jordemoderfaglig omsorg Jordemoderens faglige omsorg bygger på faglighed og medmenneskelighed (Berg, 2004, s. 33). Den engelske titel midwife betyder med kvinden – hermed menes det, at jordemoderfaglig om-­‐
sorg udspiller sig i relationen mellem den fødende kvinde og jordemoderen (Lundgren, 2004, s. 117). Her er jordemoderens fysiske og psykiske omsorg for parret væsentlig. Jordemoderfaglig omsorg indbefatter, at jordemoderen analyserer den givne situation og tænker i handlemulig-­‐
heder, for eksempel ved behov for smertelindring, samt opfordring til aktiviteter, som kan have positiv effekt på oxytocinudskillelsen og fødslens progression. Jordemoderfaglig omsorg indbe-­‐
fatter også praktiske handlinger som kontrol af mor og barn, for eksempel auskultation af hjer-­‐
telyd, blodtryksmåling, tømning af blære etc. (Kringeland, 2010, s. 49). 1.3.2
Jordemoderens kernekompetencer Jordemoderens kernekompetencer ligger inden for området ukompliceret graviditet, fødsel og barsel (Jordemoderforeningen, 2010, s. 2). Hun udviser omsorg, nærvær og støtte for kvinden og hendes partner samt informerer og vejleder om valgmuligheder. Jordemoderen er kvindens kontinuerlige støtte, og hun har pligt til at støtte kvinden i, at fødslen foregår så naturligt som muligt (2010, s. 5). 7 1.3.3
Fødestuer I projektet anvendes begreberne sansefødestue og konventionel fødestue. Disse begreber forkla-­‐
res i nedenstående to afsnit. 1.3.3.1 Sansefødestue Her henvises til den fødestue på Regionshospitalet Herning, som er blevet indrettet med det formål at skabe tryghed, hjemmelighed og sikkerhed for kvinden, hendes partner og barnet un-­‐
der fødslen (Fogsgaard, 2015). Sansefødestuen adskiller sig fra en konventionel fødestue ved, at der er foranderligt lys og lyd. Lyset kan skifte mellem varme og kolde farver, da væggen er ”ta-­‐
petseret” med foranderlige billeder styret af en projektor, som kan indstilles efter ønsket tema for eksempel strand eller skov (se bilag A). Lyden kan også skiftes manuelt imellem forudbe-­‐
stemte rolige melodier eller lyde fra naturen til musik, som parret selv har medbragt og kan tilkobles fra sin private tablet/smartphone. Sansefødestuen er indrettet efter den tanke, at kvindens placering i rummet skal afspejle, hvor hun tidsmæssigt befinder sig i fødslen (Fogsgaard, 2015). På den måde vil man kunne skabe en tidsramme for fødslen, hvilket gerne skulle give parret en følelse af progression, efterhånden som de flytter sig fra sted til sted. Såle-­‐
des er tanken, at hun eksempelvis i starten af forløbet befinder sig i familiesengen, hvor der også er plads til hendes partner. Herefter kan hun gennem den aktive fase af fødslen anvende badekarret, pilatesbold, gyngestol etc. som midler for smertelindring og bevægelse. I sidste del af fødslen er det tanken, at kvinden skal befinde sig i den mere hospitaliserede afdeling af sanse-­‐
fødestuen på fødelejet, hvor selve forløsningen finder sted. Denne afdeling er i højere grad ind-­‐
rettet med plane flader, hvide vægge og kraftigt hvidt lys. Her findes sechers bord, regulerbart fødeleje, instrumenter, iltapparater etc. (se bilag A). På stuen findes ligeledes massageolie og varme sten, som kan anvendes til at massere kvinden. 1.3.3.2 Konventionel fødestue Med begrebet konventionel fødestue menes et rum indrettet på klassisk vis, som det ses på de fleste hospitaler i dagens Danmark. Her er fødelejet det centrale element i lokalet, og der er me-­‐
dicinsk og teknologisk udstyr placeret omkring fødelejet. Væggene er hvide, lyset er af klinisk karakter, jordemoderen har journalskrivningsplads i et hjørne af rummet, og stuen minder i høj grad om andre hospitalsstuer indrettet til syge indlagte patienter. 8 2 Metode I det følgende introduceres de metodiske overvejelser. Indledningsvis vil projektets struktur blive præsenteret. Dernæst vil begrundelser for valg af empiri og teori blive fremlagt og den udførte søgestrategi blive gennemgået. I det efterfølgende afsnit vil den videnskabsteoretiske optik blive behandlet, og herefter introduceres metoden deltagerobservation, som er den an-­‐
vendte metode til indsamling af projektets empiriske data. 2.1 Projektets struktur Formål Metode Analyse Diskussion • Formålet med projektet er at undersøge, hvordan fødestuen kan inspirere jordemoderen til at bruge sine kernekomeptencer i den jordemoderfaglige omsorg for den fødende kvinde og hendes partner. •  Da det er jordemoderens adfærd og handlemøsntre, vi ønsker at se nærmere på, anvendes deltagende observation som videnskabelig dataindsamlingsmetode. Observationerne vil ninde sted på to forskellige typer af fødestuer på Regionshospitalet Herning. De oplevede fænomener anayseres ud fra en fænomenologisk tilgang og fortolkes ved hjælp af hermeneutik. •  Fremkomne feltnotater af observationsundersøgelsen vil udgøre det empiriske grundlag for projektets analyse. Analysen består af henholdsvis en deskriptiv og en fortolkende del. •  I dette afsnit vil de fremkomne analyseresultater blive diskuteret og kritik af anvendt metode samt teori vil blive fremhævet. •  Slutteligt vil der blive dannet et billede af projektets endelige konklusioner. Konklusion 2.2 Begrundelse for valg af empiri Som metodisk tilgang til at kunne besvare problemformuleringen finder vi det relevant at be-­‐
nytte deltagerobservation som videnskabelig dataindsamlingsmetode. Deltagende observation er observation af en udvalgt gruppe af individer, der befinder sig i deres egne natulige omgivel-­‐
9 ser. Når man som forsker opholder sig i subjekternes sociale miljø, vil man få adgang til og ind-­‐
sigt i de sociale processer, dynamikker og kræfter, der udspiller sig (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 10). Det er således en metode, hvorigennem man forsøger at forstå hændelsers mening gennem observation og deltagelse i den kontekst, hvor givne subjekter sætter disse hændelser i værk (Pedersen, Klitmøller, & Nielsen, 2012, s. 17). I dette projekt vil det være jordemødre fra Regionshospitalet Herning, som bliver genstand for observationerne. At det netop er denne gruppe jordemødre, vi observerer skyldes som nævnt, at der på hospitalets fødeafdeling er byg-­‐
get to forskellige typer af fødestuer – den såkaldte sansefødestue og den konventionelle føde-­‐
stue. Herved bliver det muligt at se nærmere på, hvordan det enkelte rum inspirerer den pågæl-­‐
dende jordemoder i hendes arbejde. Således bliver jordemødrene fra Regionshospitalet Herning aktører i det observerede felt, da det er deres handlemønstre, vi ønsker at få indblik i, og vi selv besidder rollen som observatører i feltet1. Samtidig vil uformelle samtaler, som finder sted jor-­‐
demødrene i mellem, for eksempel i vagtstuen, blive en del af observationerne. Disse kan fortæl-­‐
le os mere om, hvilke tanker, oplevelser og refleksioner jordemødrene har angående de to typer af fødestuer. Det observerede vil blive noteret ned som feltnoter, hvilket vil danne grundlag for projektets analysedel. Vi har valgt at indsamle egen empiri, da sansefødestuerne er et nyt og innovativt fænomen i Danmark, hvorfor der kun er foretaget ganske få undersøgelser vedrørende deres virkning og indflydelse på både jordemoderen og den fødende (Fogsgaard, 2015). Vi har indgået en aftale med hospitalets chefjordemoder Ann Fogsgaard om, at vi kan observere fødsler i perioden fra den 27.-­‐29. april 2015. De metodiske overvejelser og bagvedliggende tanker omkring udførel-­‐
sen af observationerne vil blive uddybet i afsnit 2.7. 2.3 Begrundelse for valg af metodisk og analytisk teori I det følgende præsenteres og begrundes det anvendte teori, som vil blive benyttet i projektets metodiske afsnit og i analysedelen. Der vil løbende blive argumenteret for de udvalgte teoriers relevans i forhold til projektets problemformulering og overordnede fokus. 2.3.1
Deltagende observation Som det primære metodeteoretiske grundlag vil bogen Deltagende Observation blive benyttet (Kristiansen & Krogstrup, 2015). Denne er skrevet af cand.mag. i samfundsfag og psykologi Sø-­‐
ren Kristiansen og cand.scient.adm., samt ph.d. i samfundsvidenskabelig metode Hanne Kathri-­‐
ne Krogstrup og indeholder en teoretisk og praktisk introduktion til metoden. Denne litteratur findes anvendelig, da den bidrager med nogle konkrete anvisninger til, hvordan man som både erfaren og uprøvet forsker forbereder og gennemfører observationer, og hvilke overvejelser 1 Gruppens ene medlem, Katrine Bak Wraae, var fraværende under observationsforløbet pga. sygdom, hvorfor vi var 10 man som observant skal gøre sig både inden, under og efter observationerne. Bogen forankrer desuden metoden i den fænomenologiske videnskabstradition, hvilket er i overensstemmelse med den videnskabelige position, som danner grundlag for nærværende projekt, hvilket vil bli-­‐
ve yderligere uddybet i afsnit 2.5. Desuden er Deltagende Observation udgivet i 2015 i en ny og opdateret udgave og er dermed blandt det nyeste litteratur, der findes på området. 2.3.2
Using thematic analysis in psychology Den indsamlede empiri vil efterfølgende blive behandlet i en tematisk analyse, som er en meto-­‐
disk fremgangsmåde, hvor man identificerer, analyserer og reporterer vigtiger temaer, som fremspringer af ens datamateriale. Som teoretisk fundament til at kunne udarbejde en sådan analyse vil teksten Using thematic analysis in psychology af Braun & Clarke (2006) blive benyt-­‐
tet. Virginia Braun er senior lektor ved Institut for Psykologi på University of Auckland. Victoria Clarke er senior lektor ved Institut for Social Psykologi på University of West of England. Tek-­‐
sten opstiller en konkret fremgangsmåde til, hvordan man kan gå systematisk til værks i udar-­‐
bejdelsen af en tematisk analyse. Forfatterne har udformet en guide bestående af seks forskelli-­‐
ge faser, der lyder som følger: 1) familiarising yourself with your data, 2) generating initial codes 3) searching for themes 4) reviewing themes 5) defining and naming themes 6) producing the re-­‐
port (Braun & Clarke, 2006, s. 16-­‐23). Vi finder denne guide brugbar til at overskueliggøre den analytiske databearbejdningsproces, og ovenstående faser hjælper med en kontrolleret gen-­‐
nemgang af materialet og bidrager også med, at arbejdsgangen gennemskueliggøres for læse-­‐
ren. Fordi denne analysemetode fremtrækker essenserne af de observerede fænomener, place-­‐
rer analysemetoden sig inden for den fænomenologiske tankegang. 2.3.3
Nudge Som det fremgår af ovenstående, indeholder den sjette fase selve udarbejdelsen af rapporten, hvilket vil blive inddelt i henholdsvis en deskriptiv og fortolkende analysedel. I det første af de to fortolkende analyseafsnit vil teori om begrebet nugde blive inddraget. Nugde har fokus på forhold, som kan være med til at påvirke individets valg i en bestemt retning og lede den enkelte til at træffe sundere og bedre valg. Dette kan for eksempel gøres ved at ændre forhold i de fysi-­‐
ske rammer, som individet befinder sig i (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 8). Da dét, som ønskes undersøgt, er, hvordan fødestuen har betydning for jordemode-­‐
rens handlinger, synes denne teori at være brugbar. Desuden er sansefødestuen på Regionshos-­‐
pitalet Herning netop blevet udformet og indrettet på baggrund af denne nudge-­‐tankegang (Fogsgaard, 2015), hvorfor det giver mening at se nærmere på, hvorledes fødestuen ”nudger” jordemoderens adfærd i en bestemt retning. Selve teorien omkring nudge er udviklet af den amerikanske Richard Thaler, professor i adfærdsteori og økonomi ved University of Chicago Booth School of Business, og Cass Sunstein, professor ved det juridiske fakultet på Harvard Uni-­‐
11 versity (Bergsøe et al., 2014, s. 10). I 2014 blev den danske bog Nudge udgivet af Merete Nor-­‐
sker Bergsøe et al. Det er sidstnævnte bog, som vil blive anvendt som teoretisk fundament, da begrebet her bliver gennemgået på en lettilgængelig og overskuelig måde og ydermere gives en række eksempler på, hvordan nudge er anvendt og kan anvendes i praksis. 2.3.4
Arkitektur, krop og læring I det andet afsnit af den fortolkende analysedel vil kapitlet Hospitalsarkitektur og social arkitek-­‐
tur fra bogen Arkitektur, krop og læring (2005) blive benyttet. Kapitlet er skrevet af Kristian Larsen, som er ph.d. og lektor på Danmarks Pædagogiske Universitet og omhandler relationer mellem rum og mennesker på danske hospitaler. Inspiration fra Bourdieu2 er fremtrædende i kapitlet, og forfatteren anvender bl.a. kendte Bourdieu-­‐begreber som kapital og habitus. Det skal her understreges, at vi ikke vil inddrage disse begreber i analysen, da det ville blive for om-­‐
fattende i forhold til projektets omfang. Det, som kapitlet primært benyttes til, er at bidrage med relevante pointer vedrørende arkitektur og artefakters betydning for menneskers handlemøn-­‐
stre herunder jordemoderens adfærd på henholdsvis sansefødestuen og i det konventionelle føderum. 2.4 Søgestrategi Under emnevalget lavede vi en bevidst tilfældig søgning, som betyder, at man lader tilfældighe-­‐
derne råde, følger en indskydelse og lader sig inspirere (Reinecker & Jørgensen, 2011). I dette tilfælde foregik søgningen på Google, hvor der fremkom en nyhedsvideo fra hjemmesiden dr.dk. Denne omhandlede den nyåbnede fødestue på Regionshospitalet Herning (DR1, 2015), hvilket vi fandt meget interessant. Vi blev hurtigt klar over, at denne fødestue kunne blive omdrej-­‐
ningspunkt for projektet. Projektets søgekriterier blev til under emnevalget og var kvalitative undersøgelser, som om-­‐
handlede jordemoderens arbejde i fødemiljøet. Det havde mindre betydning, hvor gamle under-­‐
søgelserne var, samt hvor de var foretaget. Det havde til gengæld stor betydning, at undersøgel-­‐
serne var skrevet på enten dansk, svensk, norsk eller engelsk, da dette er sprog, vi forstår. Vi fravalgte at søge i Cochrane, da denne database kun indeholder metaanalyser, hvilket ikke var relevant for projektet, idet metaanalyser er baseret på randomiserede kontrollerede under-­‐
søgelser (RCT). Denne type undersøgelser er ikke relevante for projektet, da formålet er at bely-­‐
se jordemoderens livsverden, hvilket ligger op til en kvalitativ tilgang. Vi valgte derfor at søge i PubMed, da denne database bl.a. indeholder internationale kvalitative undersøgelser inden for 2 Pierre Bourdieu (1930-­‐2002) er en anerkendt fransk antropolog og sociolog. Hans arbejde omhandlede bl.a. relati-­‐
oner og positioner i det sociale rum. Han har lanceret begreber inden for socialvidenskaben som f.eks. kulturel, social og symbolsk kapital og begreberne habitus, felt og symbolsk vold (Kaspersen, 2007, s. 73). 12 det medicinske felt. Samtidig lavede vi en systematisk søgning i Cinahl, da denne bl.a. indehol-­‐
der en del kvalitative artikler inden for obstetrik og jordemoderfag. For at finde frem til de ord som vi skulle anvende i en systematisk litteratursøgning, delte vi problemformuleringen op i et PEO, som er en god måde at identificere søgeord på, når man le-­‐
der efter kvalitative studier (Bettany-­‐Saltikov, 2012). Begrebet PEO er defineret i tabel 1, og de specifikke søgeord fremgår også af søgeprotokollen på bilag B. Søgeord P (population and their problem) Midwife E (exposure) Labour room O (outcomes or themes) Birth environment Tabel 1: PEO -­‐ identifikation af søgeord til systematisk litteratursøgning inden for det kvalitative felt (Bettany-Saltikov,
2012). Der blev udført en systematisk søgning i PubMed, som fremkom med 767 artikler. Disse blev ved en automatisk funktion i databasen sorteret efter relevans i forhold til mængden af de an-­‐
givne søgeord i teksten. Herefter blev det ved orientering i teksternes titler tydeligt, at de artik-­‐
ler, som var placeret øverst på siden, var mere relevante end dem, som var placeret nederst på siden. Et mønster blev tydeligt, da artiklerne på den sidste side af søgeresultaterne var irrele-­‐
vante for projektet. Dermed blev mange artikler fravalgt, da de ikke stemte overens med projek-­‐
tets emne. Begrundelsen for fravalget ligger bl.a. i, at flere artikler handlede om betydningen af jordemoderens tilstedeværelse på stuen og andre fordi, de handlede om jordemoderens auto-­‐
nomi. Slutteligt fandtes der to artikler, som var relevante for projektets specifikke emne, og som levede op til søgekriterierne. Den ene hed The hardware and software implications of hospital birth room design: a midwifery perspective (Hammond, Foureur, & Homer, 2013), og den anden hed Space, place and the midwife: exploring the relationship between the birth environment, neu-­‐
robiology and midwifery practice (Hammond A. , Foureur, Homer, & Davis, 2013). Disse under-­‐
søgelser vil blive brugt som baggrundsviden. Herefter lavede vi en lignende systematisk søgning i Cinahl. Søgeordene, som blev brugt, var de samme som beskrevet i tabel 1. Efter at alle søgeord blev kombineret, fremkom der et søgere-­‐
sultat med 77 artikler. Disse blev, med databasens automatiske sorteringssystem, sorteret efter relevans, og alle artiklers abstracts blev gennemlæst, hvorefter det blev tydeligt, hvilke artikler der var relevante, og hvilke som ikke var relevante for nærværende projekt. Nogle artikler blev fravalgt, da de omhandlede den fødende kvindes syn på fødemiljøet, mens andre var ledere fra magasiner, og en del af artiklerne havde vi desværre ikke fuldtekstadgang til. Slutteligt var der tre artikler, som faldt inden for projektets emnekategori. To af dem var artiklerne The hardware and software implications of hospital birth room design: a midwifery perspective (Hammond, Fou-­‐
13 reur, & Homer, 2013) og Space, place and the midwife: exploring the relationship between the birth environment, neurobiology and midwifery practice (Hammond A. , Foureur, Homer, & Davis, 2013). Disse to kendte vi allerede fra søgningen i PubMed. Den tredje artikel hed Birth environ-­‐
ment facilitation by midwives assisting in non-­‐hospital births: A qualitative interview study (Iga-­‐
rashi, Wakita, Miyazaki, & Nakayama, 2014). Denne artikel indeholdte interviews med 14 selv-­‐
stændige japanske jordemødre, som arbejdede i et ”jordemoderhjem” (som kan sammenlignes med en fødeklinik), og seks selvstændige japanske jordemødre som assistererede til hjemme-­‐
fødsler. Dette studie sorterede vi fra, da det er fødestuen på hospitalet, som er genstand for pro-­‐
jektets fokus. Herefter lavede vi en citationssøgning i Web of Science og kunne således søge frem i tiden i for-­‐
hold til udgivelsesdato. Således kan man se, om studierne er blevet anvendt i forbindelse med andre projekter. Her fremkom der på titlen The hardware and software implications of hospital birth room design: a midwifery perspective (Hammond, Foureur, & Homer, 2013) et resultat, som var en leder i et magasin. Ved søgning på titlen Space, place and the midwife: exploring the rela-­‐
tionship between the birth environment, neurobiology and midwifery practice (Hammond A. , Foureur, Homer, & Davis, 2013), fremkom et resultat, som var artiklen Messages from Space: An Exploration of the Relationship between Hospital Birth Environments and Midwifery Practice (Hammond, Homer, & Foureur, 2014). Ved søgning på Birth environment facilitation by midwives assisting in non-­‐hospital births: A qualitative interview study (Igarashi, Wakita, Miyazaki, & Nakayama, 2014) fremkom ingen resultater. Da udviklingen af fremtidens fødestue på Regionshospitalet Herning er så aktuel og tilmed et banebrydende tiltag inden for den danske fødekultur, synes vi, at det ville være oplagt at foku-­‐
sere på dette. Gennem den systematiske søgning, herunder citationssøgning, fremkom artiklen Messages from Space: An Exploration of the Relationship between Hospital Birth Environments and Midwifery Practice (Hammond, Homer, & Foureur, 2014) som indeholder interviews med 16 australske jordemødre, som arbejder på to forskellige typer af fødestuer. Den ene type kaldes ”delivery suite room” og er indrettet som en klassisk konventionel fødestue. Den anden type kaldes ”birth center room” og er i højere grad indrettet som en dagligstue med en mere hjemlig atmosfære. Det ville være oplagt at bruge denne undersøgelse som empiri for projektet, men da denne alternative fødestue ikke er indrettet med lyd, lys og sansestimuli, som sansefødestuen på Regionhospitalet Herning er, ser vi sansefødestuen i Herning som et endnu mere gennemar-­‐
bejdet fænomen inden for emnet fødselsmiljø. Da sansefødestuen i Herning kun har eksisteret siden januar 2015, er der endnu ikke lavet studier eller undersøgelser vedrørende dens betyd-­‐
ning for fødselsforløbet. Derfor fandt vi det relevant og interessant selv at gå i feltet og lave en kvalitativ undersøgelse omkring jordemoderens anvendelse af fremtidens fødestue. Artiklen 14 Messages from Space: An Exploration of the Relationship between Hospital Birth Environments and Midwifery Practice vil blive inddraget i projektets diskussionsafsnit. 2.5 Videnskabsteoretiske overvejelser Dette projekt er en kvalitativ undersøgelse af, hvordan fødestuen inspirerer jordemoderen til at anvende sine kundskaber. Da det ønskes undersøgt, hvordan jordemoderens livsverden og vir-­‐
kelighed kommer til udtryk igennem hendes adfærd på fødestuen, omhandler projektet menne-­‐
skelige handlinger, og der er således anlagt en humanvidenskabelig vinkel. Humanvidenskaben ønsker at finde forståelse i menneskelige livssammenhænge og er karakteriseret ved, at dens genstandsområde er menneskeskabt og den virkelighed, som skabes er således formet af men-­‐
nesket (Thisted, 2010, s. 48). Inden for humanvidenskaben findes fænomenologi, som er en filo-­‐
sofisk retning, der lægger afgørende betydning i de oplevelsesmæssige sider ved mennesket (Thisted, 2010, s. 54). Ordet fænomenologi er græsk og betyder ”læren om fænomenerne”. Fæ-­‐
nomenologien ønsker at ”beskrive begivenheder og handlinger, sådan som de tager sig ud” (Thisted, 2010, s. 54). Handlingerne beskrives dermed, som de faktisk sker uden subjektiv vur-­‐
dering. Her er det vigtigt at kende til teoretikeren Edmund Husserl (1859-­‐1938), der betegnes som fænomenologiens grundlægger. Han pointerer, som en vigtig del af fænomenologien, at det bevidste menneske oplever verden som en kropslig meningssammenhæng, der kommer fra bevidsthedens rettethed mod det, som opleves. Denne bevidsthedens rettethed kalder Husserl for dens intentionalitet. Intentionalitetsbegrebet bliver særlig centralt, idet det har betydning for, hvilken tilgang det bevidste subjekt har til objektet (Thisted, 2010, s. 55). Det vil altså sige, at der findes en relation mellem ”den oplevende” og ”det oplevede”, og alt efter hvad der ople-­‐
ves, vil denne relation dannes mellem opleveren og oplevelsen. Oplevelsen bliver således delvist bestemt af bevidstheden hos opleveren (Birkler, 2005, s. 104). Vi ønsker som nævnt at observere jordemoderens handlinger på en sansefødestue samt i et konventionelt føderum, hvorved fænomenologien findes relevant. Altså ønsker vi at undersøge fænomenet adfærd ud fra aktørernes egne principper. Netop observation som metode lægger sig op af fænomenologien, da observationens udgangspunkt er et bevidst subjekt, som observe-­‐
rer et objekt, hvorefter det i fortolkningen søges at forstå jordemoderens handlinger. De oplevede fænomener vil blive analyseret ud fra en fænomenologisk tankegang og herefter fortolket ved hjælp af hermeneutikken. Hermeneutikken er en gren af humanvidenskaben, som netop omhandler fortolkning. Ordet hermeneutik kommer af det græske ord hermeneurin, som betyder at fortolke (Thisted, 2010, s. 48). Det, man inden for hermeneutikken vil fortolke, er således den menneskelige forståelse og handlesammenhænge (Thisted, 2010, s. 49). Når man metodisk ønsker at skabe en ny forståelse, er det væsentligt at kende til sine for-­‐forståelser, 15 hvilket er et centralt element i hermeneutikken. En for-­‐forståelse er ”den forståelse som altid går forud for selve forståelsen” (Birkler, 2005, s. 96). Det vil sige, at mennesket, før det beskæftiger sig med et fænomen, vil have en mening, fordom eller forventning til dette. Det hermeneutiske kernepunkt er således, at mennesket altid vil fortolke den verden, det er en del af ud fra dets for-­‐forståelser. Hvordan man kommer fra sin for-­‐forståelse og hen imod en ny forståelse, er en af hermeneutikkens essentielle pointer nemlig den hermeneutiske cirkel (Birkler, 2005, s. 98). Ved den hermeneutiske cirkel forstås, at forholdet mellem helhedsforståelsen (den oprindelige forståelse) og delforståelsen (den nye forståelse) er cirkulært, dvs. helhedsforståelsen påvirkes af en delforståelse, således at man opnår en ny helhedsforståelse (Birkler, 2005, s. 99). Som led i en undersøgelse som denne er det vigtigt at gøre sig sine for-­‐forståelser bevidste for dermed at kunne sætte disse i spil undervejs i projektprocessen. Derfor har vi ekspliciteret vores forudfat-­‐
tet opfattelse af, hvad rummet har af betydning for jordemoderens ageren under fødslen. Disse beskrivelser findes i nedenstående afsnit. 2.6 For-­‐forståelser Nedenstående for-­‐forståelser er dannet på baggrund af vores forhåndsviden som jordemoder-­‐
studerende og bærer ydermere præg af tre ugers intens research om emnet herunder en frem-­‐
visning af sansefødestuerne på Hillerød Hospital af vicechefjordemoder Dorthe Dahl samt en samtale med kvalitetssygeplejerske Annemette Lundmark Jensen d. 17. april 2015. Vores for-­‐
forståelser er som følger: •
Stemningen er mere rolig og mindre stresset på en sansefødestue end på en konventio-­‐
nel fødestue, og det smitter af på jordemoderen. •
Jordemoderen er mere tålmodig og afventer i højre grad med at foretage indgreb på sansefødestuen end på en konventionel fødestue. •
Jordemoderen fokuserer i højere grad på den normale fødsel frem for at tænke i risici, når hun arbejder på sansefødestuen frem for den konventionelle fødestue. •
Jordemoderen er bedre til at yde omsorg på sansefødestuen end på den konventionelle fødestue. •
Jordemoderen opfordrer i højere grad til bevægelse, giver massage og bruger anden ikke-­‐medicinsk smertelindring. •
Stuerne vil møde medgang hos jordemødre og modstand hos nogle læger. •
Der kan opstå en konflikt på sansefødestuen ved akutte situationer – er miljøet praktisk til akutarbejde? 16 2.7 Metodiske overvejelser angående deltagende observation I det følgende afsnit vil den praktiske tilgang til observationsundersøgelsen i feltet blive præci-­‐
seret, og refleksioner vedrørende vores roller som observatører vil blive gennemgået. Observationerne vil forløbe over tre dage, hvor vi skiftevis vil følge jordemødre i vagt, således der kun er én observant på fødestuen ad gangen for mindst muligt at forstyrre parrets og jor-­‐
demoderens gensidige relation og intimsfære. Vi finder det desuden vigtigt, at jordemoderen og parret ikke føler sig mere overvåget end højst nødvendigt, da dette ville kunne influere på deres ageren i rummet og dermed de resultater, der bliver indsamlet via observationen. Når man be-­‐
skæftiger sig med observation som metode, er det nødvendigt at gøre sig bevidst, hvordan man vil agere i rollen som observatør. Kristiansen & Krogstrup (2015) fremhæver Golds klassifice-­‐
ring af fire feltroller, som indebærer forskellige grader af henholdsvis observation og deltagelse. Disse benævnes som: 1) den totale deltager, 2) deltager som observatør, 3) observatør som delta-­‐
ger og 4) den totale observatør (2015, s. 90). Disse roller skal opfattes som teoretiske typer, og man vil i praksis kunne benytte sig af en kombination af ovenstående (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 101). Vi vil primært agere i rollen som observatør som deltager, der er kendetegnet ved at have en kortvarig kontakt med informanterne, og hvor rollen som observatør er offentlig kendt (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 98). Vi er dog bevidste om, at den rolle, som påtages af os, muligvis kan ændre karakter undervejs, da denne er afhængig af kontekst og tid i feltet og således er en flydende størrelse (Pedersen, Klitmøller, & Nielsen, 2012, s. 69). Der er i vores tilfælde ikke lagt skjul på, at intentionen med opholdet netop er at observere. Jordemødrene på afdelingen har indvilget i at deltage i projektet, og de er informeret om, at det faglige fokus er på det fysiske fødemiljøs betydning for fødslen. De er således bevidste om vores observerende rolle og det overordnede formål med vores undersøgelse, men det er besluttet ikke at uddybe detal-­‐
jerne for observationen nærmere. Dette valg er foretaget for at begrænse risikoen for at påvirke deres adfærd på fødestuen og dermed observationens resultater. I observationen anlægges en såkaldt ustruktureret tilgang til generering af data, hvor forskeren ikke søger noget bestemt, men hvor han/hun går mere eksplorativt til værks (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 47). Vi har udarbejdet en observationsguide (bilag C), hvoraf det fremgår, hvilke overordnede elementer, der ønskes undersøgt, men samtidig har vi forbeholdt os mulig-­‐
heden for, at der kan arbejdes videre med interessante og overraskende iagttagelser, som op-­‐
står undervejs i observationsprocessen. Den ustrukturerede tilgang findes anvendelig, da vi hermed undgår at låse os fast i en forudbestemt indskrænket synsvinkel, hvilket der kan være risiko for, hvis man på forhånd har udformet en detaljeret og standardiseret observationsguide (Pedersen, Klitmøller, & Nielsen, 2012, s. 67). Måden, hvorpå denne observationsguide er udar-­‐
bejdet, beskrives mere deltaljeret i afsnit 2.9. 17 Undervejs i processen vil der blive udarbejdet feltnotater, som er observatørens væsentligste kilde, der udgør grundstammen i dataindsamlingen (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 146). Disse vil indeholde systematiske beskrivelser af de observationer, erfaringer og refleksioner, vi hver især gør os. Som forsker bør man undgå at nedskrive sine notaer, imens man opholder sig sammen med aktørerne i feltet, da disse kan føle sig overvåget og dermed ændre adfærd (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 146). Derfor vil der i løbet af vagtens pauser uden for føde-­‐
stuen blive udformet kondenserede beskrivelser, som indeholder sætninger, ord og vendinger, der har til hensigt at få forskeren til at erindre den oprindelige situation efterfølgende (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 149). For bedst muligt at kunne rekonstruere det oplevede, vil vi altså gentagne gange i løbet af vagten forlade rummet for at udforme de kondenserede beskrivelser, således at én observationsperiode afløses af én skriveperiode for at forhindre, at vigtige iagttagelser går tabt i hukommelsen. Efter vagtens afslutning vil disse blive suppleret af den udvidede redegørelse, hvor en mere udførlig saglig gengivelse af observationen vil blive no-­‐
teret. Ydermere vil der også føres en såkaldt journal, hvor vores mere subjektive oplevelser og idéer bliver nedskrevet (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 149). På denne måde vil vi kunne holde vores tolkninger adskilt fra de mere objektive referater og ikke sammenblande de konkre-­‐
te hændelser med personlige analyser. Et enkelt eksempel på de udformede feltnoter kan ses i bilag G. Desuden vil vi være opmærksomme på brud og skift. Dette opstår når en interaktion pludselig ændrer karakter, hvilket kan fremgå ved eksempelvis et stemningsskifte eller ved, at interaktionen intensiveres eller ophører (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 144). I sådanne situ-­‐
ationer kan der gemme sig vigtig viden vedrørende den sociale struktur, som iagttages, og disse kan anvendes til at få indsigt i grænser, normer og værdier, som er væsentlige, når man skal forsøge at forstå den pågældende gruppe. Sådanne tilfælde vil blive noteret undervejs. Et væsentligt element at have in mente som deltagende observatør er forholdet mellem nærhed og distance til det pågældende felt. Deltagerobservation består af to selvstændige ord, som er henholdsvis deltagelse og observation, og disse ord siger hver især noget om den pågældende metode (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 111). At være deltagende indebærer, at man indlever sig i det fremmede felt og forsøger at forstå det ud fra de observerede aktørers synspunkt. I modsætning hertil forudsætter observation, at man som forsker opretholder en distance til fel-­‐
tet, hvor det, der fremkommer under observationen, registreres og beskrives så objektivt som muligt (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 111). Man må således på en og samme tid deltage i in-­‐
formanters liv samtidig med, at man er tilskuer til det. Man må altså nærme sig feltet som hen-­‐
holdsvis ven og fremmed. I kraft af vores position som jordemoderstuderende – og snarligt ud-­‐
dannede jordemødre – har det været relativt nemt at få adgang til feltet. Desuden deler vi en fælles fagidentitet med den gruppe mennesker, som observeres, hvilket vi anser som fordelag-­‐
18 tigt i forhold til at kunne få adgang til samt forstå informanternes livsverden. Samtidig har ingen af os tidligere stiftet bekendtskab med fødeafsnittet på Regionshospitalet Herning, og vi er der-­‐
med tilstrækkelig ukendte af de jordemødre, som arbejder i afdelingen. Dette betyder, at vi nemt kan møde de ansatte med en åben og nysgerrig holdning til deres arbejde, da ingen af os har et personligt kendskab til den enkelte jordemoder, hvorved den akademiske distance bedre kan opretholdes. Hermed synes forholdet mellem nærhed og distance at være imødekommet. 2.8 Etiske overvejelser Gennem projektets udformning har vi gjort os overvejelser angående etiske aspekter af humani-­‐
stisk forskning. Dette beskriver World Medical Association og nævner som nogle af de vigtigste pointer deltagerens integritet, sikkerhed, privathed og fortrolighed (World Medical Association, 2013). Dette har bl.a. betydet, at alle jordemødre blev informeret om projektet inden vores an-­‐
komst til hospitalet. Ligeledes blev der indhentet skriftligt samtykke både fra den jordemoder, som var deltager i undersøgelsen, og fra forældrene som var deltagere i observationen (bilag D og bilag E). Inden observationens start blev forældre og jordemoder mundtligt informeret om projektets overordnede formål, observatørens rolle på stuen, og at deltagerne til en hver tid kunne afbryde observationen og fortryde sin deltagelse. Observationerne blev udført med op-­‐
mærksomhed på, at forældre og jordemoder skulle forblive anonyme. Af samme årsag er udfyld-­‐
te observationsguides og samtykkeerklæringer ikke vedlagt projektet. Dog har vi vedlagt ikke-­‐
udfyldte eksemplarer af begge dokumenter, så læseren opnår indsigt i observationsprocessen. Alle parter, som er citeret i projektet, er blevet informeret herom og har givet mundtligt sam-­‐
tykke til dette. 2.9 Temaer til observationsguide Observationsguiden (bilag C) er udarbejdet ud fra forskellige parametre. På jordemoderuddan-­‐
nelsen, og i den kliniske undervisning på forskellige hospitaler, er vi blevet undervist i, hvordan man som jordemoder skaber gode forhold for kvinden under fødslen. Siden starten af projekt-­‐
processen har vi lavet en del research inden for emnet. Vi har bl.a. læst en tekst af Michel Odent, som taler om det generte hormon oxytocin. Dette gjorde os opmærksomme på, hvordan lys, lyd og tryghed kan have indflydelse på, hvordan kroppen arbejder, og hvordan fødslen forløber. Vi har været på Hillerød Hospital, hvor vi blev introduceret til deres sansefødestuer, og vi har haft en samtale med kvalitetssygeplejerske Annemette Lundmark Jensen omkring den kvalitative undersøgelse, hun har lavet om jordemødrenes arbejdsmiljø på sansefødestuerne i Hillerød. Hun beskrev, hvordan jordemødrene oplevede, at de dæmpede stemmen, når de trådte ind på sansefødestuen. Således har vi løbende fået ny viden om emnet, der både har været med til at danne ovenstående for-­‐forståelser, og som ligeledes har givet os en idé om, hvilke temaer der vil være interessante at undersøge. Samtidig har vi hentet inspiration fra rapporten Helende Arki-­‐
19 tektur (Frandsen, et al., 2009), hvor nogle af de temaer, vi har valgt, også er præsenteret og gen-­‐
nemarbejdet. 3 Analyse Dette afsnit indeholder en analytisk bearbejdelse af datamaterialet, hvor det indledningsvis vil fremgå, hvorledes indholdet i feltnoterne er blevet meningskondenseret. Herefter følger en de-­‐
skriptiv analyse af de fremfundne temaer, hvor essensen af de observerede fænomener vil blive beskrevet. Afslutningsvis vil der blive foretaget en fortolkende analyse, hvor teorier om nudge og artefakters betydning for menneskelige handlinger vil blive benyttet. 3.1 Meningskondensering af datamaterialet Vi ønsker at undersøge jordemødres livsverden, som er den virkelighed, der i det daglige tages for givet. Denne livsverden er ofte fyldt med mening, der er tavs, og det er denne mening en fænomenologisk analyse giver mulighed for at afdække. Formålet med en fænomenologisk ana-­‐
lyse er at konkretisere fænomenets essens (Norlyk & Martinsen, 2008, s. 71). For at nå nærmere fænomenets essens har vi lavet en meningskondensering ud fra feltnotaterne. Meningskonden-­‐
seringen er inspireret af fremgangsmåden ud fra Using thematic analysis in psychology (2006) af Braun & Clarke. De foreslår en fremgangsmåde bestående af seks faser i udarbejdelse af en te-­‐
matisk analyse, som vil blive præsenteret løbende i det omfang, de anvendes. Første fase i ana-­‐
lysen er datatransskription, hvilket vi gjorde løbende under observationerne. I denne fase fulgte vi den forberedte observationsguide, mens vi løbende udarbejdede kondenserede beskrivelser af det, vi erfarede. Yderligere lavede vi journaloptegnelser med egne refleksioner, som er uddy-­‐
bet i afsnit 2.7. Denne transskription af observationerne er første led i analyseprocessen, da man allerede her gør sig bekendt med materialet og udvikler en forståelse af indholdet (Braun & Clarke, 2006, s. 18). Vi sammensatte herefter observationerne i et dokument og startede en grundig læsning for at opnå forståelse af datamaterialets helhed, da det ifølge Braun & Clarke er essentielt, at man fordyber sig i materialet, således man er indgående bekendt med dets indhold (2006, s. 16). Inden for fænomenologisk tænkning er det vigtigt at vende tilbage til helheden, idet at finde nye mønstre og temaer ikke er en statisk proces, men en proces som involverer en konstant bevæ-­‐
gelse frem og tilbage mellem hele datamaterialet, de kodede essenser af datamaterialet og den analyse af datamaterialet, som man producerer (Braun & Clarke, 2006, s. 15). Dermed har gen-­‐
læsning af feltnotaterne været en løbende proces for hele tiden at genoverveje essensen af de fænomener, der udsprang, i forhold til helheden. 20 Når man er bekendt med de pågældende data og har fået en forståelse af helheden, påbegyndes anden fase. Her genlæses data nøjsomligt gentagene gange. Det noteres, når der er noget, der fremstår interessant, og som refererer til det mest basale segment af det rå datamateriale, og som samtidig kan vurderes meningsfuldt i forhold til det fænomen, som ønskes undersøgt (Braun & Clarke, 2006, s. 18). Dermed organiseres data i meningsfulde koder uden problemstil-­‐
ling eller andet for øje. Der er således ingen begrænsninger, og selvom modsætninger fremgår, kodes de alligevel. På samme måde kan den samme data kodes med flere koder på samme tid, og den samme kode kan optræde flere gange forskellige steder i datasættet (Braun & Clarke, 2006, s. 19). I denne fase fandt vi frem til 139 koder, hvor en del var gentagelser (bilag F). I fase tre sorteres koderne ind under potentielle temaer. Dermed så vi nærmere på sammen-­‐
hæng mellem koderne, mellem temaerne og på om nogle temaer kunne høre under andre. Her fik vi øje på nogle koder, der var gennemgående for datamaterialet, som bl.a. var relationen mel-­‐
lem jordemoder og par, smertelindring, bevægelse, fremgang i fødslen, patientrolle og partne-­‐
rens rolle på stuen. I alt fremkom der her 20 undertemaer. Braun & Clarke (2006, s. 20) beskri-­‐
ver, at det i denne fase kan være behjælpeligt at visualisere processen for at bevare overblikket. Derfor er koderne farveordnet ud fra en umiddelbar sammenhæng, og der er efterfølgende sat overskrift på de temaer, som farvekoderne hørte ind under (bilag F). I denne proces har vi væ-­‐
ret mere systematiske end i den forrige fase i forhold til at holde vores problemformulering for øje, og temaerne er derfor opstået på baggrund af vores undersøgelse af rummets betydning for jordemoderens handlinger. Farvekoderne dannede et billede af seks dominerende temaer, som var følgende: jordemoderens relation til parret, jordemoderens omsorg for den fødende, jordemo-­‐
derens smertelindrende omsorg, stemning i lokalet, jordemoderens vurdering af mor og barn samt rummets betydning (bilag F). Herefter fortsætter man til fjerde fase, hvor man ser på de eksisterende temaer med nye øjne og forfiner dem. Braun & Clarke (2006, s. 20) pointerer, at det i denne fase vil blive tydeligt, at nog-­‐
le temaer ikke er egentlige temaer, og samtidig vil andre temaer falde sammen under ét nyt fæl-­‐
les tema. Dette blev aktuelt i vores proces, da vi fandt ud af, at temaet smertelindring var et un-­‐
dertema til jordemoderens vurdering af mor og barn. Yderligere fandt vi i denne fase frem til, at temaerne jordemoderen i rummet samt stemning var så stor en del af vores problemstilling, at disse ikke skulle stå som selvstændige temaer, men være en underliggende del af analysen af de resterende temaer. Således stod vi tilbage med tre hovedtemaer: jordemoderens tryghedsska-­‐
bende omsorg, jordemoderens praktik samt jordemoderens relation til parret (bilag F). Herefter bør man, ifølge Braun & Clarke (2006, s. 20), forsikre sig om, at koderne for de individuelle te-­‐
maer danner et konsistent mønster. I fjerde fase bør man yderligere se nærmere på validiteten af temaet i forhold til datamaterialet som en helhed (Braun & Clarke, 2006, s. 21). Dermed blev 21 vores feltnotaterne nøje gennemlæst på ny, og i denne proces fandt vi nye koder, som vi ikke havde set under den oprindelige kodningsproces. Disse blev noteret for at kunne anvendes til den følgende analyse. I den femte fase navngives hovedtemaerne, hvor vi vedtog følgende: •
Fødestuens betydning for jordemoderens tryghedsskabende omsorg •
Fødestuens betydning for jordemoderens praktik •
Fødestuens betydning for det relationelle forhold mellem jordemoder og par Disse temaer er individuelle bestanddele, som tilsammen udgør essensen af det undersøgte fænomen, der relaterer sig til, hvorledes fødestuen influerer på jordemoderens handlinger. Sjette fase består af en deskriptiv analyse af temaerne. Her er det vigtigt at lave en præcis, sam-­‐
menhængende og ikke-­‐fortolkende fremstilling af den historie, som data fortæller (Braun & Clarke, 2006, s. 23). Dernæst vil disse resultater blive fortolket ved hjælp af teori omhandlende henholdsvis nudge samt arkitektur og artefakters betydning for menneskelige handlinger. 3.2 Deskriptiv analyse 3.2.1
Rummets betydning for jordemoderens tryghedsskabende omsorg I det følgende vil fænomenet tryghedsskabende omsorg blive uddybet, og betegnelsen dækker i denne sammenhæng over den verbale og nonverbale kommunikation med parret, hvoraf ele-­‐
menter som stemmeføring, berøring og ros indgår. Ydermere undersøges jordemoderens fysi-­‐
ske og psykiske nærvær. At skabe ro og tryghed anses som værende en vigtig jordemoderfaglig opgave i forbindelse med fødslen, hvilket bl.a. lav og rolig stemmeføring kan bidrage til (Brunstad & Tegnander, 2010, s. 398). Ud fra observationerne på sansefødestuen fremgik det, at jordemoderen talte i et toneleje, der var så lavt, at når man som observatør befandt sig et par meter fra de observerede ofte hav-­‐
de svært ved at høre, hvad jordemoderen sagde til parret og omvendt. Således blev samtalen af særlig intim karakter, hvor parterne nærmest hviskede til hinanden. Det samme gjorde sig gæl-­‐
dende, når en udefrakommende person trådte ind i rummet. I et af forløbene blev både en over-­‐
læge og afdelingsjordemoder tilkaldt til vurdering, og i begge tilfælde var det interessant at se, hvordan deres stemmeføring hurtigt blev tilpasset stemningen på stuen, så de ligeledes talte langsomt og dæmpet. Rummets indflydelse på personalets toneleje blev ligeledes bemærket af en af jordemødrene, som i en samtale uden for stuen gav udtryk for, at hendes stemmeføring på sansefødestuen var mærkbart lavere, end når hun havde forløb på en af de konventionelle føde-­‐
stuer. Denne udmelding stemte overens med det, vi selv noterede os, da vi observerede forløb 22 på de konventionelle fødestuer. Her blev der ligeledes talt med en rolig stemmeføring, men ikke i ligeså udpræget grad som det var tilfældet på sansefødestuen, og tonelejet var generelt højere og mere varierende i styrke. Dog skete der af flere omgange et stemningsskift på sansefødestuen, hvor måden at tale på æn-­‐
drede karakter. Dette blev bl.a. bemærket under en pressefase, hvor jordemoderen ændrede sin måde at udtrykke sig på over for kvinden. Hendes informationer og vejledning omkring presse-­‐
teknik blev videreformidlet med klar og kontant røst, hvilket signalerede, at selve fødslen var nært forestående. Det ændrede stemmeleje understregede således en form for overgangsperio-­‐
de, hvor kvinden gik fra at have udvidelseskontraktioner, til at barnet skulle forløses. Et skift i toneleje blev ligeledes noteret i en situation, hvor barnets hjertelydskurve pludselig udviklede sig til at være patologisk, hvilket resulterede i, at caput skulle forløses ved hjælp af vacum ext-­‐
ractor. Her talte jordemoderen med høj og tydelig stemme, hvilket understregede alvoren i situ-­‐
ationen. Anlægget med musik, lyd og lys kørte fortsat på stuen, men syntes ikke at være en for-­‐
styrrelse i forhold til, at jordemoderen kunne få videreformidlet sit budskab. I forhold til perso-­‐
nalets kropssprog så det ud til, at sanseanlægget havde en vis effekt i den akutte situation. Ved cupanlæggelsen befandt der sig i alt fire sundhedspersoner på stuen, som stod i en rundkreds omkring den fødende. Kvinden havde pause i sine presseveer, og personalet afventede uterus-­‐
kontraktionerne. I pausen lod den tilkaldte læge sit blik køre rundt på stuens skærme og kigge-­‐
de på de naturbilleder, som viste sig, og et smil bredte sig på hans læber. Samtidig bevægede hans fod sig i stille taktslag, som fulgte tonerne i musikken. At overlægen på denne måde udstrå-­‐
lede ro udadtil så ud til at påvirke både faderen og det resterende personale, som også vendte blikket mod billederne på væggen, og de smilede indbyrdes til hinanden. Overordnet set var det vores indtryk, at særligt musikken havde en vigtig stemningsgivende rolle i rummet, hvad angik den tryghedsskabende adfærd blandt jordemoderen og det resterende personale. Under kodningen af vores feltnotater optrådte begrebet nærvær i både fysisk og psykisk betyd-­‐
ning som et led i den tryghedsskabende omsorg. Her fremgik der en forskel i jordemoderens mulighed for at være fysisk tæt på kvinden på henholdsvis sansefødestuen og den konventionel-­‐
le fødestue. På sansefødestuen stod computeren, som jordemoderen brugte til journalføring, på et transportabelt rullebord, hvilket betød, at hun altid fysisk var inden for rækkevidde. Dette fysiske nærvær betød, at jordemoderen ofte holdt pause i journalskrivningen for at holde i hånd eller rose kvinden. På den konventionelle fødestue skulle jordemoderen derimod bevæge sig hen i det modsatte hjørne af stuen, når journalnotater skulle skrives, hvor en fast kontorplads var installeret. Dette medvirkede til, at hendes støtte og omsorg for kvinden i højere grad blev afbrudt ved den fysiske distance, som opstod mellem parret og jordemoderen. Hvis jordemode-­‐
ren først havde sat sig for at skrive journalnotater, bevægede hun sig ikke tilbage til kvinden, 23 hvis hun fik veer og var derfor ikke i nærheden til eksempelvis at kunne vejlede i vejrtrækning etc. Den transportable journalskrivningsplads på sansefødestuen kunne altså bidrage til at øge jordemoderens tilgængelighed. Der var dog en variation i brugen af bordet, da vi ligeledes ob-­‐
serverede et forløb på sansefødestuen, hvor jordemoderen gik ud i vagtstuen for at skrive jour-­‐
nal. Den pågældende jordemoder gav ved påbegyndelsen af observationen udtryk for, at hun kun havde haft en enkelt fødsel på sansefødestuen og derfor endnu ikke kendte rummet særlig godt. Muligvis har denne manglende anvendelse af lokalet influeret på, at hun endnu ikke havde gjort sig egne erfaringer med dets artefakter og interiør og derfor overførte vaner fra arbejdet på den konventionelle fødestue. På trods af at der i de fire forløb var forskel i jordemoderens fysiske nærhed under journal-­‐
skrivningen, erfarede vi, at samtlige jordemødre overordnet set støttede kvinden i form af fysisk berøring. Under flere af de observerede fødsler sørgede jordemoderen for at give massage, tog kvinden i hånden, nussede og havde en beroligende hånd på skulderen som led i sin omsorg – både på sansefødestuen og den konventionelle fødestue. Også jordemødrenes ros og opmun-­‐
tring af den fødendes syntes at være kontekstuafhængig, da samtlige jordemødre løbende gjor-­‐
de kvinderne opmærksomme på, hvor fint de arbejdede med veerne. Gennemgående for samtli-­‐
ge forløb var, at jordemoderen roste for kvindens tålmodighed og evne til at mærke sin krop. 3.2.2
Rummets betydning for den jordemoderfaglige praktik
Det næste tema, som vil danne udgangspunkt for en deskriptiv analyse, er den jordemoderfagli-­‐
ge praktik, og hvorledes rummet influerer på denne. Med jordemoderfaglig praktik menes de rent praktiske tiltag, som bidrager til progression af fødslen i form af initiativer som at opfordre til bevægelse og desuden at vurdere tilstanden hos mor og barn. Den oprindelige hensigt var, at fødelejet på sansefødestuen som udgangspunkt skulle være til-­‐
dækket af et sengetæppe, således at lejet ikke skulle indbyde til, at kvinden lagde sig her ved ankomst til stuen. Dog erfarede vi, at tæppet ikke blev benyttet i de to forløb, vi fulgte på sanse-­‐
fødestuen. Dette skyldtes muligvis, at de fødende i begge tilfælde skulle have foretaget hinde-­‐
punktur, hvorfor de blev ført hen til fødelejet. Efter hindepunkturen var foretaget, blev kvinder-­‐
ne tilkoblet CTG-­‐apparatet. At kvinderne fra starten var nødsaget til at opholde sig i den kliniske del af lokalet og ikke havde samme bevægelsesfrihed pga. CTG-­‐bælterne, syntes at påvirke jor-­‐
demoderens initiativ til bevægelse. Set fra et jordemoderfagligt perspektiv er bevægelse en handling, som kvinden opfordres til under fødslen for dels at opnå smertelindring og for at opnå bedre nedtrængning af barnets hoved og fremgang i selve fødslen (Brunstad & Tegnander, 2010, s. 449). 24 Sansefødestuen er bl.a. indrettet med det formål, at den i højere grad skal indbyde til bevægelse og opfordre til aktivitet, således kvinden ikke bruger størstedelen af tiden på fødelejet (Fogs-­‐
gaard, 2015). Men da indgreb som hindepunktur og CTG-­‐overvågning blev påbegyndt i den hos-­‐
pitalsindrettede del af lokalet, betød det, at kvinden ikke i samme grad kunne bevæge sig frit rundt og derfor primært opholdt sig på eller lige omkring fødelejet. En af deltagerobservatio-­‐
nerne på sansefødestuen viste desuden, at jordemoderen nævnte for kvinden, at hun kunne gå rundt på stuen, hvorefter jordemoderen forlod lokalet. Da kvinden ville efterkomme anvisnin-­‐
gen, blev hun i tvivl om, hvad hun skulle gøre, da jordemoderen ikke var til stede for at vejlede hende. Kvinden forsøgte herefter at sætte sig i gyngestolen, men idet hun satte sig, fik hun kon-­‐
traktioner, hvorefter hun hurtigt rejste sig, søgte tilbage til fødelejet og sagde: ”jeg slapper bedst af, når jeg ligger i sengen”. Jordemoderens opfordring til bevægelse, udmundede således i bevæ-­‐
gelse i ca. 2-­‐3 minutter. Ved en fødsel på en konventionel fødestue nævnte jordemoderen med en kort bemærkning, at kvinden kunne gå rundt på stuen, men den fødende blev siddende i skrædderstilling, fordi denne stilling var mest behagelig for hende under kontraktionerne. I begge rum observerede vi således situationer, hvor det kunne have været gavneligt med en ud-­‐
dybende forklaring på den bagvedliggende grund til, hvorfor bevægelse kan være fordelagtig under fødslen. Det tyder således ikke på, at det er tilstrækkeligt, at rummet indbyder til bevæ-­‐
gelse, hvis ikke jordemoderen også informerer om de fordelagtige effekter herved. 3.2.3
Rummets indflydelse på det relationelle forhold Det sidste af de tre temaer omhandler, hvordan rummets indretning kan have betydning for det relationelle forhold mellem det kommende forældrepar og deres jordemoder. I samtlige af de fire forløb indgik tre observerede aktører på fødestuen bestående af den fødende kvinde, fade-­‐
ren til barnet og den pågældende jordemoder, og det er forholdet mellem disse tre parter, som vil blive belyst i nedenstående afsnit. Ved påbegyndelsen af den første observation havde parret været alene på sansefødestuen den seneste time, og ved vagtskifte trådte vi ind i en særlig intimsfære, hvor kvinden sad uden tøj på og blev masseret på lænden af sin mand. At kvinden var tryg ved at opholde sig på stuen i bar overkrop, udsendte et signal om, at parret kunne befærde sig i rummet med en vis fred fra ude-­‐
frakommende forstyrrelser. Jordemoderen trak sig lidt i baggrunden og lod kvinden klæde sig på, inden hun introducerede planerne for det videre forløb. Den fødende iførte sig sit eget tøj, hvilket hun havde på gennem hele fødselsforløbet. Hun blev således ikke tilbudt den klassiske hospitalsskjorte, som ellers er den gængse påklædning for de kvinder, der føder på sygehuset. Modsat var det på den konventionelle fødestue interessant at se, hvordan jordemoderen, som et naturligt led i hendes modtagelse af parret, fandt skjorte og bukser frem til den fødende, hvilket kvinden dermed iførte sig allerede ved ankomsten til stuen. Ovenstående iagttagelser kan 25 umiddelbart virke som mindre detaljer, men synes alligevel at være væsentlige i forhold kvin-­‐
dens rolle udadtil som fødende versus patient. Under deltagerobservationerne blev det tydeligt, at rummets indretning synes at have indfly-­‐
delse på, hvor aktiv en deltager faderen blev undervejs i forløbet, hvilket tilsyneladende havde betydning for det indbyrdes forhold mellem parret og jordemoderen. På sansefødestuen sås i begge tilfælde en mere aktiv og initiativrig partner, som var ansvarlig for bl.a. at styre stuens lyssætning, musikanlæg og massageapparat. I kontrast til den konventionelle fødestue fandtes der på sansefødestuen flere teknologiske artefakter, som indbød til anvendelse, og det medvir-­‐
kede til, at partneren benyttede disse og dermed pådrog sig et selvstændigt ansvarsområde. Da jordemoderen ved vagtskiftet gennemgik lokalets faciliteter, informerede hun desuden om, at sechers bord var det eneste ”hellige” i rummet, som ikke måtte berøreres, men at der derudover var fri adgang til det resterende materiale, som befandt sig i skabe og skuffer etc. Ved at infor-­‐
mere om dette, blev det tydeliggjort, at fødestuen var et sted, hvor parret skulle føle sig hjemme, og at rummet var et fælles område, som var til fri afbenyttelse for dem alle tre. Bortset fra se-­‐
chers bord var der således ikke en skarp defineret linje imellem, hvad der var hospitalet og bru-­‐
gernes eje. Dette havde en åbenbar effekt, da det senere blev observeret, at faderen selv gik på opdagelse i skabene og arrangerede kolde klude til kvinden samt hentede vand, hvilket ikke på samme måde gjorde sig gældende ved forløbene på den konventionelle fødestue. Også partnerens fysiske kontakt med kvinden viste sig at være forskellig i de to rum. På den konventionelle fødestue var der store tunge stole, som var placeret i en mere permanent opstil-­‐
ling ved vinduet, og disse var ikke nemme at flytte på, hvorfor faderen ofte sad 1-­‐2 meter fra den fødende. På sansefødestuen derimod havde faderen en stol, som var flytbar og nem at rokere rundt med. Denne mulighed for fysisk nærhed betød, at han i højre grad kunne hjælpe med at massere og udøve anden fysisk omsorg. En af fædrene lagde sig tilmed op på fødelejet sammen med kvinden og tilbragte størstedelen af tiden her, hvor han nussede og kyssede hende under og imellem veerne. At faderen tog en så aktiv del i omsorgen, påvirkede jordemoderens måde at være til stede i rummet på, hvilket kom til udtryk, da hun i en samtale uden for stuen fortalte, at hun opfattede sig selv som ”tredje hjul”, da parrets samarbejde var så velfungerende. Faderens medinddragelse i omsorgen fik altså den pågældende jordemoder til at føle sig en smule over-­‐
flødig på stuen, da en af hendes sædvanlige arbejdsopgaver -­‐ i form af fysisk omsorg -­‐ var blevet videregivet til partneren. Hun gav ydermere udtryk for, at hun i højere grad end vanligt havde et behov for at forlade stuen i korte perioder, så parret kunne få ro og privathed. I et af forløbene på den konventionelle fødestue tegnede der sig derimod et andet billede, da det i højere grad var jordemoderen, der her tog initiativ til den fysiske omsorg. Hun masserede bl.a. kvindens lænd og lagde en beroligende hånd på hendes skulder. Faderen sad enten og holdt i 26 hånd eller var placeret tilbagelænet i stolen og observerede kvinden og jordemoderens handlin-­‐
ger. Han indtog altså en mere passiv rolle sammenlignet med faderen i den førnævnte observa-­‐
tion. Det kan ud fra ovenstående observationer udledes, at rummet tilsyneladende har en effekt på faderens deltagelse under fødslen, og jo mindre aktiv han bliver i omsorgen, jo mere aktiv bliver jordemoderen. En interessant iagttagelse fandt sted, da jordemoderen forlod lokalet for en stund. Ganske få sekunder efter at døren blev lukket, bevægede faderen sig hen til kvinden og begyndte at kysse og massere hendes skuldre, og de førte en stille samtale med hinanden. Da jordemoderen kom ind på stuen igen, trak partneren sig atter tilbage til lænestolen, som stod placeret ved vinduet. Det var altså bemærkelsesværdigt, at faderen agerede på forskellig vis, når jordemoderen var inde og ude af rummet. 3.3 Fortolkende analyse 3.3.1
Fødestuens indretning -­‐ set fra en nudge perspektiv I det følgende afsnit vil begrebet nudge blive beskrevet og dele af den fænomenologiske analyse blive fortolket ud fra et nudge-­‐perspektiv. Regionhospitalet Herning har i arbejdsprocessen med skabelsen af sansefødestuen arbejdet ud fra begrebet nudge (Fogsgaard, 2015), hvorfor det fin-­‐
des oplagt at anvende denne teori som led i projektets fortolkende afsnit. Hovedpointen i nudge er, at man ved at ”puffe” mennesker i en bestemt retning, når de skal træffe et valg, aktivt kan være med til at fremme menneskers velfærd, sundhed og lykke. Både for dem personligt men også for samfundet som helhed (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schierma-­‐
cher, & Skov, 2014, s. 10). Teorien bygger på, at velfærdsprofessionelle vil fremstå som valgarki-­‐
tekter, der, ud fra deres faglige viden om hvilke valg der er bedst, designer valgmuligheder for borgeren. Hermed kan den velfærdsprofessionelle påvirke borgere/klienter/patienter i deres handlemønstre og dermed påvirke deres adfærd (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 10). I valgsituationer ved man, at mennesker ubevidst anvender et samspil mel-­‐
lem to forskellige typer af tænkning; analytisk tænkning og automatisk tænkning. Analytisk tænkning er det, vi forbinder med ”at tænke os om” og er karakteriseret ved at være regelbase-­‐
ret, sprogbaseret, i fokus for vores bevidsthed og en kontrolleret proces. Automatisk tænkning skal ikke forstås som egentlig tænkning, men som reaktioner eller følelser der opstår på grund af vanebaserede eller genetiske anlæg (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 48). Disse to typer af tænkning samarbejder effektivt for at kunne håndtere alle valgsituatio-­‐
ner, som opstår i hverdagen, men der findes situationer, hvor samarbejdet vanskelliggøres. Det-­‐
te kan beskrives ved, at mennesket, når det i situationer er mest afhængige af den automatiske tænkning, kan miste sin personlige autonomi. Mennesket vil her opgive sin analytiske tænkning 27 og lade sine handlinger være præget af den valgarkitekt, som kreerer stimuli, der vil påvirke vores automatisk tænkende tendenser (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 49). Således vil menneskets handlinger blive et produkt af de omgivelser, som det befinder sig i. Når sansefødestuen er indrettet efter teorien om nudge, kan man anskue det således, at jorde-­‐
moderen på sansefødestuen kan fremstå som valgarkitekt for kvinden, som dermed bliver ”nudged”. Samtidig kan holdet bag indretningen af sansefødestuen anses som valgarkitekter, der har indrettet stuen på en sådan måde, at den skal ”nudge” jordemoderens adfærd. I projek-­‐
tets deskriptive analyse synes der at være mulige eksempler på begge tilfælde, som i det følgen-­‐
de vil blive analyseret. Da computeren på sansefødestuen er placeret på et rullebord, sendes der et signal om, at det er flytbart. Dette kan anses som et nudge, fordi det kan skabe en sundhedsfremmende adfærd hos jordemoderen, idet hun kan befinde sig tæt på den fødende kvinde, uanset hvor vedkommende befinder sig i rummet. Som kommende jordemødre ved vi, at jordemoderens tilstedeværelse, fysiske berøring og støtte kan medvirke til at give kvinden en bedre fødselsoplevelse (Berthel-­‐
sen & Gohr, 2006, s. 95). Dermed kan det mobile computerbord ses som et nudge, der kan være med til at fremme muligheden for dette, da det skulle appellere til jordemoderens automatiske tænkning. En af jordemødrene anvender computerbordets mobile funktion til at komme tættere på kvinden, således hun er i fysisk kontakt med den fødende og kan give hende omsorg og støtte samtidig med, at hun skriver journal og dokumenterer. En af udfordringerne ved et nudge er netop at holde opmærksomheden på flere objekter ad gangen (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 50). Menneskets opmærksomhed er udfordret, idet den samar-­‐
bejder med vores bevidsthed således, at det, vi er opmærksomme på, kan medføre, at andre omgivelser forbliver ubevidste. Det kunne i dette eksempel være for jordemoderen at skrive journal, når hun samtidig skal være opmærksom på kvinden. Her har det også en betydning, om handlingen i nudget er en besværlighed, eller om det er let tilgængeligt. Computerbordet og computeren er let tilgængelige på stuen, og ud fra vores observation tyder det på, at jordemode-­‐
ren følger nudget og opnår en adfærd, som kombinerer journalskrivning og omsorg for kvinden. En anden jordemoder gik ud i vagtstuen hver gang, hun skulle skrive journal. Dette kan ses som et eksempel på, at jordemoderen ikke er blevet påvirket tilstrækkeligt af det nudge, som den mobile computer gerne skulle afføde, og hermed påvirkes hendes adfærd ikke. Muligvis kan det være et udtryk for jordemoderens vanedannede tilgang til fødselsforløbet, idet samme jorde-­‐
moder kommenterede, at hun kun har haft ét andet fødselsforløb på sansefødestuen. Derfor kan det tyde på, at denne jordemoder ubevidst inddrager de normer og vaner, som hun har med sig fra den konventionelle fødestue. 28 Et andet eksempel på en udfordring ved et nudge er i situationen, hvor den fødende skal have foretaget HSP og kørt CTG ved ankomst til sansefødestuen og derfor bliver henvist til at lægge sig på fødelejet. Således starter kvinden sin fødsel på fødelejet, som er placeret i den hospitalise-­‐
rede del af sansefødestuen. Der er ikke nogen praktisk årsag til, at HSP og CTG-­‐registrering ikke kan foregå i familiesengen, da denne er både vandafvisende, vaskbar og desuden har strømfor-­‐
syning til CTG-­‐apparatet i nærheden (Fogsgaard, 2015). Dette tyder altså på, at det er jordemo-­‐
derens normer, som påvirker hendes adfærd og fastholder hende i det mønster, hun kender fra den konventionelle fødestue. Det kan tillige anskues således, at jordemoderen retter sin op-­‐
mærksomhed mod de risici, som medfølger, når kvinden skal have foretaget HSP og kørt CTG. Som konsekvens heraf er hun ikke i samme grad opmærksom på at anvende sansefødestuen med de muligheder, den har. Det bliver dermed en udfordring at kombinere det komplicerede fødselsforløb med de sansestimuli og den hjemlighed. som sansefødestuen tilbyder. En af de analyserede deltagerobservationer beskriver en situation, hvor jordemoderen kort nævner over for kvinden, at hun kan gå lidt rundt, efter CTG-­‐registreringen er færdig. Herefter forlader jordemoderen stuen, og da kvinden kort tid efter vil efterkomme jordemoderens anbe-­‐
faling, bliver hun i tvivl om, hvad hun skulle gøre. I denne situation fremstår jordemoderen som valgarkitekt og forsøger med sin opfordring til at ”gå lidt rundt” at puffe til kvindens adfærd. Puffet synes også at have en effekt, men kvinden formår ikke at udføre anvisningen, da hendes opmærksomhed er blevet forstyrret. Her ses en central del af nudge, idet puffet skal have tilpas nok opmærksomhed fra borgeren, så borgeren husker den nye information samtidig med, at hun er i stand til at undertrykke de automatiske vaner (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schierma-­‐
cher, & Skov, 2014, s. 51). I dette tilfælde er den automatiske vane at blive liggende i sengen. At kvinden tilsyneladende får flere smerter af at bevæge sig, ser ud til at påvirke hendes vilje-­‐
styrke negativt, og det synes besværligt for hende at blive ved med at følge jordemoderens an-­‐
visning og gå rundt på stuen. Således formår nudget ikke at fastholde kvinden i bevægelse, og hun vender tilbage til fødelejet. Det, at hun vender tilbage til fødelejet, kan også forstås sådan, at denne kvindes normbegreb omkring en fødsel muligvis er centraliseret ved fødelejet. Det kan være en norm, hun har med sig fra sine tidligere fødsler, fra veninders fortællinger eller fra me-­‐
dier i hendes dagligdag. Som beskrevet af Bergsøe et al. (2014, s. 56) har normer stor indflydel-­‐
se på vores daglige adfærd og kan give en form for systematik i bestemte situationer. Normer er specielt vigtige for mennesket i uvante og nye situationer, hvor de kan give os nogle retningslin-­‐
jer for vores adfærd, som er tryghedsskabende. Således kan fødslen for den fødende kvinde sy-­‐
nes uvant og ny, og hun anvender en af sine velkendte normer til at skabe tryghed for sig selv ved at opholde sig på fødelejet. Hermed er det altså i høj grad kvindens automatiske tænkning, som er dominerende. 29 3.3.2
Fødestuen og dens artefakters betydning for menneskets handlemønstre Ph.d. og lektor Kristian Larsen har i kapitlet Hospitalsarkitektur og social arkitektur beskrevet relationer mellem rum og mennesker på danske hospitaler. På baggrund af spørgeskemaunder-­‐
søgelser, observationer og interview i det medicinske felt har han sammenfattet pointer om-­‐
kring, hvordan hospitalets arkitektur og artefakter influerer på de magtforhold og dominansre-­‐
lationer, som bl.a. eksisterer imellem sundhedspersonale og patienter. Der vil i det følgende blive inddraget udvalgte pointer fra kapitlet, som skal bidrage med en dybere forståelse af, hvorledes den forskellige udformning af henholdsvis sansefødestuen og det konventionelle fø-­‐
derum kan påvirke den pågældende adfærd i de to forskellige typer af rum. Ifølge Larsen er arkitektur og artefakter ordløst medvirkende til at regulere mennesker, deres handlinger og relationerne mellem dem. Sat lidt på spidsen kan mennesket ikke anskues som et tænkende og handlende væsen, da vi blot er underlagt den materielle struktur, som styrer må-­‐
den, hvorpå vi agerer (Larsen, 2005, s. 159). Dette er ligeledes gældende i hospitalsverdenen, hvor sundhedspersonale og patienter agerer med en vis naturlighed i hospitalets fysiske omgi-­‐
velser, da der er nogle tydelige mønstre i, hvordan man bør agere i det respektive rum (Larsen, 2005, s. 159). Denne indbyggede viden, omkring den ”korrekte” måde at gå, stå og tale på, er noget, som allerede fra barndommen er blevet indlejret i kroppen, hvor man har tillært sig, hvad der er en passende adfærd i forskellige typer af fysiske sammenhænge (Larsen, 2005, s. 163). Den enkelte person – personale som patient – kender således sin plads, hvilket foregår uden, at der er givet egentlige instrukser herom (Larsen, 2005, s. 160). Som eksempel nævner Larsen forskellige typer af adfærd i forskellige typer af rum. Han fremhæver bl.a. medicinrummet, der med sit skarpe lys, dets mange medikamenter, duften af penicillin og dets stille stemning ud-­‐
stråler, at man her skal agere med kontrollerede bevægelser og udføre handlinger med omhu, som kræver stor koncentration (Larsen, 2005, s. 177). Et eksempel på rummets indflydelse på adfærd under vores observationsforløb på Regionshos-­‐
pitalet Herning blev beskrevet i afsnit 3.2.1. Her blev det gennemgået, hvorledes jordemode-­‐
rens, parrets og det øvrige sundhedspersonales stemmeleje blev markant lavere, når de ankom til sansefødestuen. Der var således en uudtalt enighed om, at dette var den forventede adfærd, når man befandt sig på dette sted. At træde ind i rummet og være blandt dets artefakter i form af lys, lyd, billeder, spabad, duften af massageolie osv. påvirkede samtlige personer på stuen, og deres handlemønstre blev ensrettede uden, at der blev givet instrukser herom. Ann Fogsgaard påpegede tillige denne måde at tilpasse sig omgivelserne på. Hun sammenlignede det at træde ind på sansefødestuen med at ankomme til et wellness-­‐center, hvor man helt automatisk sæn-­‐
ker skuldrene, bevæger sig roligt og taler sagte (Fogsgaard, 2015). Sansefødestuen er på sin vis et nyt og uvant rum i hospitalssammenhæng, da det ikke minder om nogle andre lokaler på sy-­‐
30 gehuset. Alligevel var der et tydeligt mønster i måden, hvorpå parret og personalet tilpassede sig rummet, hvilket Larsen ville begrunde med, at mennesket har erfaringer fra tidligere ople-­‐
velser med lignende rum indlejret i kroppen. Han beskriver, hvordan agenterne – i dette tilfælde sundhedspersonalet og det kommende forældrepar – bærer et beredskab, der gør dem i stand til at fungere ubesværet og tilpasset i det fysiske univers med dets symbolske opdelinger og inddelinger. De er bevidste om, hvilke steder man har lov til at være, og hvordan det forventes, at man går, står og taler i den givne sammenhæng (Larsen, 2005, s. 163). Ser man på de to fødestuer, adskiller de sig bl.a. i typen af artefakter. Det konventionelle føde-­‐
rum har flere synlige hospitaliserede objekter som eksempelvis ilt og sug, hvorimod disse er gemt væk på sansefødestuen. Modsat har sansefødestuen flere hjemlige redskaber som eksem-­‐
pelvis porcelænskopper, sofa, skrivebord, massageolie etc. Larsen understreger, at artefakter udstikker en retning for handling, og at de ligeledes kan ses som en objektivering af sociale rela-­‐
tioner mellem sociale positioner på hospitalet (Larsen, 2005, s. 183). På den konventionelle stue var der en overvægt af artefakter, som havde til formål at hjælpe jordemoderen i hendes arbej-­‐
de, hvor der på sansefødestuen var et flertal af redskaber, som var tilsigtet parrets anvendelse. Som det fremgik af den deskriptive analyse (afsnit 3.2.3), stod faderen eksempelvis for lys-­‐ og lydsætning, hjalp med praktiske gøremål og var den primære omsorgsperson for den fødende. Det kan tænkes, at denne forskel i stuens artefakter ikke kun har haft indflydelse på den sociale relation mellem jordemoderen og parret, men også har en effekt på det indbyrdes magtforhold. Den hjemlige indretning har i samspil med sansestimuli muligvis påvirket, at det i højere grad var parrets domæne, hvorfor faderen ”turde” at åbne skabe, lægge sig op i sengen til kvinden etc. Artefakterne omkring ham signalerede således, at det var tilladt at føle sig hjemme på stuen og udføre handlinger, som man ville have gjort, hvis man have befundet sig i sin egen private dagligstue. Hermed blev jordemoderen i højere grad en gæst i parrets rum, hvilket kan forklare den pågældende jordemoders udtalelse vedrørende at føle sig som tredje hjul i den pågældende relation. En konventionel fødestue er i højere grad designet på en sådan vis, at jordemoderen er ”in char-­‐
ge” og sætter rammerne for, hvordan fødslen skal forløbe. I denne fysiske sammenhæng er det hende, der åbner skabe og anvender artefakter som doptone, computer, tavle osv. Også det ud-­‐
leverede patienttøj kan ligeledes anses som en artefakt, der er med til at udstikke en retning for handling. Ved at give kvinden dette sæt tøj bliver rollefordelingen imellem dem tydeliggjort, da jordemoderen med sin hvide kittel er behandleren, og kvinden i patienttøjet er den, der skal modtage behandling fra jordemoderen. Larsen beskriver, hvordan mennesker står i et socialt magtforhold til hinanden, hvor nogle er relativt dominerede, og andre er relativt dominerende samt hvordan, at arkitekturen, rumopdelinger og tilhørssteder bidrager til at understrege så-­‐
31 danne relationer (2005, s. 10). Han beskriver ydermere, hvordan patienten på sygestuen er do-­‐
mineret i dette felt (2005, s. 177), og skal man sammenligne dette med parret på fødestuen, er det vores opfattelse, at det samme gør sig gældende i denne kontekst. På begge fødestuer synes jordemoderen nemlig at være den dominerende i kraft af hendes faglige ekspertise inden for fødselsområdet, da det er hende, der har specifik viden og erfaring med at hjælpe børn til ver-­‐
den. Dette kommer konkret til udtryk ved, at det eksempelvis er hende, der skriver journal, op-­‐
daterer fødetavlens informationer, lytter hjertelyd og giver anvisninger til rummets tilladte og hellige områder. Dog ses der en variation imellem, i hvor høj grad jordemoderens dominans kommer til udtryk på henholdsvis sansefødestuen og det konventionelle føderum. 4 Diskussion I analysen fremkom observationer, som beskriver jordemoderens handlinger på henholdsvis den konventionelle fødestue og på sansefødestuen. I det følgende afsnit vil udvalgte essenser af analysen blive opsummeret og diskuteret. Derefter følger en kritisk refleksion over den anvend-­‐
te metode og teori. 4.1 Det sundhedsfaglige samarbejde på stuen Af analysen fremgik det, hvorledes sansefødestuen medvirkede til at skabe en rolig atmosfære, hvilket også påvirkede sundhedspersonalets ageren udadtil. De havde et afslappet kropsprog og talte sagte. Den afspillede musik samt billed-­‐ og lysinstallation så således ud til at have en vigtig stemningsgivende rolle i rummet. Netop det, at stemningen er mere rolig og afslappet, beskrives også som en vigtig faktor i artiklen Messages from Space: An Exploration of the Relationship bet-­‐
ween Hospital Birth Environments and Midwifery Practice (Hammond, Homer, & Foureur, 2014). Dette er et australsk studie, som undersøger forholdet mellem hospitalets fødselsmiljø og jor-­‐
demoderens praktik. Der er blevet foretaget interviews med 16 jordemødre, som arbejder på enten ”delivery suite room”, der er indrettet som en klassisk konventionel fødestue eller på ”birth center room”, som i højere grad er indrettet som en dagligstue. Det fremgår, at jordemød-­‐
re, som arbejder i ”birth center room” påvirkes af rummet, således at de føler sig mere afslappet, og at rummet sender dem følelsesmæssige og kognitive signaler omkring mulighederne i rum-­‐
met (Hammond, Homer, & Foureur, 2014, s. 90). Artiklen konkluderer således, at rummet har en betydning for jordemoderens adfærd og hendes evne til at bevare roen. Dermed stemmer denne konklusion overens med vores analyseresultater, og samtidig bliver gruppens for-­‐
forståelse vedrørende dette bekræftet (se afsnit 2.6). I observationerne blev det ligeledes tydeligt, at sundhedspersonalet formåede at bevare roen i akutte situationer. Dog kan man overveje, om den rolige ageren i den akutte situation også var influeret af andre faktorer som for eksempel et velfungerende tværprofessionelt samarbejde, 32 hvor god kommunikation og indbyrdes tillid kan have været medvirkende til den rolige atmo-­‐
sfære på stuen. Hvis der derimod havde været faglige konflikter eller indbyrdes uenigheder omkring, hvordan den specifikke situation skulle håndteres, var det ikke sikkert, at de forskelli-­‐
ge sansestimuli i ligeså høj grad ville influere på personalets nonverbale og verbale kommunika-­‐
tion. Derudover kan man overveje, om personalets forhåndsindstilling til sansefødestuen og dens elementer også har haft betydning i forhold til deres måde at agere i rummet. Det kan tæn-­‐
kes, at personer som på forhånd havde en positiv indstilling til fødestuen, og dens forskellige former for stimuli, med større sandsynlighed ville udvise en rolig og afslappet adfærd i lokalet. Omvendt kan man forestille sig, at sundhedspersoner, der besad en vis skepsis over for denne type fødestue ikke på samme måde ville lade sig påvirke af musikken samt billede-­‐ og lysinstal-­‐
lationen. 4.2 Er jordemoderen fanget i en fødselsvidenskabelige diskurs? I analysen blev det påpeget, at sansefødestuens indretning havde mindre funktion i situationer, hvor den fødende kvinde skulle have foretaget indgreb. Her valgte jordemoderen at foretage indgrebene i den hospitaliserede del af sansefødestuen, som i analysen blev fortolket som, at sansefødestuen ikke ”nudgede” jordemoderen til at bruge de muligheder, som stuen har i for-­‐
hold til bevægelse og brug af rummets artefakter. Her kan man spørge sig selv om det i et medi-­‐
kaliseret miljø som på de danske hospitaler er muligt at skabe et rum, der i komplicerede fød-­‐
selsforløb inspirerer jordmoderen til at kombinere hospitalets retningslinjer med hendes viden og kundskaber om den normale fødsel. Ifølge Gunnhild Blaaka Sandvik, norsk jordemoder samt cand.polit., kan dette være et billede af en jordemoder, der arbejder inden for den fødselsviden-­‐
skabelige diskurs (Sandvik, 2007). Sandvik beskriver denne diskurs som en objektiv rationalitet, som alle menneskelige fænomener kan forstås ud fra. Under den fødselsvidenskabelige diskurs bliver følelser og værdier uvidenskabelige og subjektive. Denne diskurs er præget af naturvi-­‐
denskaben og dens evne til at anvende teknologi i behandlingen af sygdomme hos mennesket (Sandvik, 2007, s. 65-­‐66). Sandvik beskriver også modstykket til den fødselsvidenskabelige dis-­‐
kurs nemlig den jordemoderfaglige diskurs. Denne diskurs omhandler frembringelsen af nyt liv og forståelsen af livet selv. Her beskrives det som et kernepunkt, at den fødende kvinde overla-­‐
der sit liv og sin situation til jordemoderen, hvilket giver jordemoderen en magt. Dette udfor-­‐
drer jordemoderens ansvarlighed og hendes faglige skøn, idet hun skal træffe det valg, som er bedst for den fødende kvinde (Sandvik, 2007, s. 63-­‐64). Set i forhold til den ovennævnte situati-­‐
on på sansefødestuen kan det diskuteres, om jordemoderen her er påvirket af den fødselsviden-­‐
skabelige diskurs med bl.a. teknologiske apparater og en forventning til fødslens progression, som udelukkende handler om fysiologiske faktorer (Region Hovedstaden, 2015). Observationen tydede netop på, at hvis fødslen blev kompliceret og retningslinjer skulle følges, befandt parret 33 og jordemoderen sig udelukkende i den hospitaliserede del af stuen, og sansefødestuens mulig-­‐
heder for bevægelse blev ikke benyttet. Jordemoderen kan her, ud fra sin faglige viden og sit faglige skøn, ikke selvstændigt træffe det valg, som er bedst for den fødende kvinde, idet magten i det komplicerede fødselsforløb måske snarere ligger i retningslinjerne. Det kan altså diskute-­‐
res, om jordemoderen, når hun arbejder i et kompliceret fødselsforløb, kan blive inspireret af de fysiske omgivelser i sin omsorg for den fødende kvinde. En af gruppens for-­‐forståelser var netop, at jordemoderen på sansefødestuen var i stand til at fokusere på den normale fødsel frem for at tænke i risici. Denne for-­‐forståelse blev udfordret, da de observerede forløb var af kompliceret karakter, og at retningslinjerne her påvirkede jorde-­‐
moderen til at tænke i risici, hvilket influerede på hendes handlinger. Således nåede gruppen frem til en ny forståelse, som tegner et billede af, at jordemoderen arbejder efter bestemte ret-­‐
ningslinjer, på bestemte steder i rummet, og at hendes handlinger i det tilfældet således ikke påvirkes af fødestuens indretning. 4.3 Rum eller relation? I analysen blev det fremhævet, at partneren indtog en mere aktiv rolle på sansefødestuen end på den konventionelle fødestue. Han var tæt på sin kvinde, tog fysisk del i omsorgen og gik ek-­‐
sempelvis gerne i skabe og skuffer for at finde remedier, som kunne være gavnlige under føds-­‐
len. Dette engagement blev bl.a. begrundet med, at jordemoderen havde introduceret til rummet og dets muligheder, samt at der var flere artefakter, som inviterede til hans involvering i forlø-­‐
bet. Dette medvirkede til, at jordemoderen følte sig som tredje hjul i den pågældende relation og havde et øget behov for at trække sig fra stuen, da parrets samarbejde var velfungerende og dermed til tider ”overflødiggjorde” hendes aktive medvirken i den fysiske del af omsorgen. Dog kan det diskuteres, hvorvidt det kun er rummet, der har haft en afgørende indflydelse herpå. Man kan forestille sig, at samme situation også kunne udspille sig under andre forhold. I den forbindelse synes det relevant også at overveje, hvilken type par man har med at gøre. Det er vores erfaring fra de kliniske praktikophold, at der er stor forskel på, i hvor høj grad det enkelte par har forberedt sig på fødselsbegivenheden, og hvordan de på forhånd har afklaret tanker vedrørende deres indbyrdes roller under forløbet. Et sådant element er dermed nødvendigvis ikke relateret til fødestuen som rum, men er i højere grad afhængig af forholdet mellem kvinde og partner. Hvis et par på forhånd er blevet enige om, at de ønsker, at partneren skal have en aktiv rolle under fødslen, kan det tænkes, at den eksemplificerede situation på sansestuen i lige-­‐
så høj grad kan udspille sig i det konventionelle føderum. Det er således svært at sige, hvad der udspringer af fødestuens indretning, og hvad der afhænger af relationen mellem kvinde og partner. Men vi synes alligevel, at observationerne tyder på, at sansefødestuens indretning og artefakter indbyder mere til aktivitet og samspil. 34 4.4 Metodekritik I det følgende vil der blive foretaget en kritisk refleksion over den anvendte metode samt det empiriske og teoretiske grundlag i opgaven. 4.4.1
Kritisk refleksion af deltagende observation som empiriindsamlingsmetode Empiriindsamling ved hjælp af deltagende observation synes retrospektivt at være en egnet metode til at besvare projektets problemformulering. Observationen i feltet og de nedskrevne feltnoter har bidraget med ny viden omkring, hvordan fødestuen inspirerer jordemoderen til at bruge sine kernekompetencer i den jordemoderfaglige omsorg for den fødende kvinde og hen-­‐
des partner. Den anvendte empiriindsamlingsmetode har naturligvis haft både sine styrker og begrænsninger, og disse vil blive diskuteret i det følgende. 4.4.1.1 Det tidsmæssige aspekt i forhold til indsamling af datamateriale Der har i udformningen af nærværende bachelorprojekt været en vis tidsmæssig begrænsning i forhold til at kunne udføre observationerne på Regionshospitalet Herning. Ifølge Henricson (2014) er det netop væsentligt at inddrage refleksioner vedrørende tidsaspektet i diskussionen, da det kan have påvirket undersøgelsens kvalitet (2014, s. 489). Vi har i den forholdsvis korte og koncentrerede skriveperiode kun har haft mulighed for at opholde os i feltet i sammenlagt tre hele dage, hvor vi skiftevis indgik i både dag-­‐ og aftenvagter samt var på kald i nattetimerne. I denne periode nåede vi at observere i alt fire forløb – to på sansefødestuen og to på den kon-­‐
ventionelle fødestue. Det har efterfølgende givet anledning til refleksioner omkring, hvorvidt denne korte observationsperiode har været tilstrækkelig til at få indhentet fyldestgørende data i forhold til det undersøgte fænomen. Ifølge Kristiansen & Krogstrup kan man ikke give et enty-­‐
digt svar på, hvor lang tid forskeren skal opholde sig i feltet, da det afhænger af undersøgelsens sigte og ambition samt de tidsmæssige og økonomiske begrænsninger (2015, s. 145). Desuden er forfatterne af den holdning, at en kvalificeret undersøgelse ikke nødvendigvis forudsætter lang tid i feltet. Det afgørende er, at den studerende kan fokusere sine observationer, involvere sig intensivt i parallel vidensindsamling og i forbindelse med selve afrapporteringen tydeliggøre observationernes omfang, procedure og kvalitet samt det oparbejdede materiales udsagnskraft (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 145). Vi har bestræbt os på at opfylde disse krav og er af den holdning, at de tre dage i feltet har bidraget med ny viden om fænomenets essens. I det neden-­‐
stående reflekteres over, hvad et længere ophold i feltet kunne have bidraget med. De fire fødsler, vi observerede, var tilfældigvis fordelt på en sådan måde, at de to komplicerede forløb fandt sted på sansefødestuen, og de to ukomplicerede forløb fandt sted på den konventi-­‐
onelle fødestue. Det kan tænkes, at de komplicerede aspekter i fødslerne på sansefødestuen har haft indflydelse på jordemødrenes ageren – og dermed projektets resultater -­‐ idet de primært 35 anvendte den hospitalsindrettede side af rummet og de dertilhørende artefakter. Havde vi haft længere tid til at udføre observationerne, ville det sandsynligvis have været muligt at observere flere forskellige typer af fødsler. Blandt andet kunne det have været interessant at se, hvorledes jordemoderen anvendte sansefødestuen, hvis fødslen havde været af normal karakter uden be-­‐
hov for interventioner. Ydermere ville et længere ophold i feltet også have åbnet muligheden for, at vi kunne have fulgt den samme jordemoders arbejde på henholdsvis sansefødestuen og på den konventionelle fødestue. Hvis dette havde kunnet lade sig gøre ville sådanne observatio-­‐
ner bidrage til, at vi kunne sammenligne hendes adfærd på de to stuer og dermed se nærmere på, om hendes konkrete handlinger og brug af rummet adskilte sig fra hinanden. Hvad angår deltagende observation som metode, står denne sjældent alene i datagenererings-­‐
processen, da der ofte vil blive suppleret med eksempelvis kvalitative interviews og spørgeske-­‐
maer, og observation er som regel en integreret del af en sammensat metodepraksis (Kristian-­‐
sen & Krogstrup, 2015, s. 44). Dette gør sig dog ikke gældende i denne undersøgelse, hvilket igen skyldes den tidsmæssige begrænsning samt projektets maksimale sideantal. Havde vi haft yderligere tid i feltet og flere sider at gøre godt med, kunne man med fordel have udført inter-­‐
views med de observerede jordemødre. Igennem et forskningsinterview bliver der udviklet viden om et udvalgt emne via dialog, og man får som interviewer adgang til interviewpersonens livsverden (Kvale S, 2009). Formålet med også at udføre interviews ville således være at få svar på nogle af de spørgsmål, som fremkom undervejs i observationsprocessen. Eksempelvis kunne man have spurgt nærmere ind til jordemoderens udtalelse vedrørende at føle sig som det tredje hjul i relationen til parret. Dermed kunne man få en dybere indsigt i tanker og oplevelser af, hvad sansestuen gør ved det relationelle forhold. Ligeledes skal det nævnes, at sansefødestuen kun havde været i brug i ganske få måneder ved vores besøg på Regionshospitalet Herning, og der var derfor forskel i jordemødrenes grad af tryghed og familiaritet med stuen og dens artefakter. Det kunne således have været fordelagtigt at udføre pågældende undersøgelse på et senere tidspunkt, hvor de enkelte jordemødre havde haft tid til at opnå erfaring med og kendskab til rummet. Det kan ikke udelades, at jordemødre-­‐
nes begrænsede erfaring med rummet muligvis har haft en betydning for måden, hvorpå de agerede på stuen, hvilket kan have influeret på vores analyseresultater. 4.4.1.2 Rollen som observatør og betydningen heraf I metodeafsnit 2.7 beskrev vi, hvordan man som observatør må nærme sig feltet som henholds-­‐
vis ven og fremmed og opretholde en fin balance mellem nærhed og distance, så relationen til de observerede parter hverken bliver for overfladisk eller for involveret. Dog er vi bevidste om det, som Kristiansen & Krogstrup kalder forskningseffekten, hvormed der menes, at forskeren med sin blotte tilstedeværelse har effekt på aktørerne i feltet, da de er velvidende om, at de udfor-­‐
36 skes (2015, s. 106). Desuden kan særlige personlige og specifikke karakteristika ved forskeren få afgørende betydning for forholdet til aktørerne i feltet (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 106). Det kan ikke udelades at vores faglige viden om, hvorledes man som jordemoder kan/skal/bør agere i en given situation, kan have en indvirkning på jordemoderens måde at opføre sig på under vores tilstedeværelse. Havde vi i stedet været observatører med en anden uddannelsesmæssig baggrund, som ingen viden havde haft om fødsler og jordemoderfagligt arbejde, ville dette måske ikke have gjort sig gældende. 4.4.2
Kritisk refleksion over udarbejdelsen af den tematiske analyse Som metodisk redskab til at bearbejde den indsamlede empiri har vi anvendt Using thematic analysis in psychology af Braun & Clarke (2006). Det er ifølge Lindahl & Bogh (2002) et absolut kvalitetskriterium inden for kvalitativ forskning, at der er foretaget en systematisk analyse af datamaterialet, således man kan sikre, at resultaterne ikke er fremkommet på tilfældig vis ud fra en hurtig gennemlæsning (Lindahl & Bogh, 2002). Dette har vi sikret ved netop at anvende de seks analysefaser, som er udarbejdet af Braun & Clarke (2006), hvor der netop er fremlagt en konkret, grundig og systematisk metode til at gennemgå det indsamlede data. Denne analysebe-­‐
arbejdningsmetode har bidraget til at sikre pålidelighed, som for den deltagende observatør handler om at skabe transparens (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 193). Med transparens me-­‐
nes at gøre det gennemskueligt for læseren, hvorledes forskningsprocessen er grebet an, og her synes de seks analysetrin at være anvendelige. Lindahl & Bogh (2002) fremhæver ligeledes, at troværdigheden ved databearbejdningen øges, når der er involveret flere personer, som uaf-­‐
hængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af data. Vi anser det så-­‐
ledes som en metodisk fordel, at vi i denne analysebearbejdningsproces har været tre personer, som hver især har foretaget en grundig gennemlæsning og afkodning af feltmaterialet. Under indsamlingen af observationsdata var gruppens ene medlem, Katrine Bak Wraae, fraværende grundet sygdom. Dette medførte, at vi var to personer, som observerede og udarbejdede feltno-­‐
tater. Efterfølgende har gruppen kunne vende denne situation til en fordel, idet Katrine i analy-­‐
seprocessen kunne have en mere objektiv tilgang til datamaterialet. Observatører, som har væ-­‐
ret i feltet, kan i højere grad være præget af oplevelser og personlige indtryk af deltagere i ob-­‐
servationerne. Som det beskrives i Deltagende Observation (Kristiansen & Krogstrup, 2015, s. 195), vil en forskerkollega kunne opdage situationer, hvor feltobservatøren ikke formår at ad-­‐
skille observation og fortolkning, hvilket må ses som en fordel i forhold til projektets validitet. 37 4.4.3
Kritisk refleksion over anvendt teori i fortolkende analysedel 4.4.3.1 Kritisk diskussion af teorien Nudge Som teoretisk fortolkningsramme for nærværende projekt har nudge virket oplagt. Dette be-­‐
grundes med, at nudge er blevet anvendt som teoretisk baggrund i skabelsen af sansefødestuen. Desuden fremtrådte der nogle tydelige nudge-­‐situationer under den deskriptive analyse. Dog findes der kritikpunkter af teorien nudge både nogle, som er opstået i samfundet, men også kri-­‐
tik som er opstået under udformning af nærværende projekt. Thaler & Sunstein kalder nudge for libetariansk paternalisme og mener således, at det er muligt at kombinere disse to begreber – altså at kombinere menneskets frihed til selvvalg med en ude-­‐
frakommende merviden (Bergsøe, Jespersen, Larsen, Schiermacher, & Skov, 2014, s. 112). Det kan diskuteres, om borgeren egentlig har et frit valg, når valgarkitekten på forhånd har opstillet de mulige valg. Således bliver det valgarkitektens præferencer, som afspejles i valgmuligheder-­‐
ne. Hermed kan der herske tvivl om, hvorvidt borgerens valg egentligt er frit som i ordets direk-­‐
te betydning. Frie valg bør vel henvise til valg som borgeren opstiller for sig selv uden nogen form for påvirkning. I situationer observeret på sansefødestuen, hvor jordemoderen er valgarki-­‐
tekt, og kvinden er borgeren, kan det således diskuteres, om kvinden allerede fra sin ankomst til sansefødestuen er blevet underlagt forudbestemte valg, som jordemoderen eller hospitalet har truffet for hende. For eksempel blot det at hun skal føde på sansefødestuen og ikke på en kon-­‐
ventionel fødestue. Thaler & Sunstein mener dog, at hvis mennesket blot stilles over for flere forskellige valg, som alle vil ”puffe” det i en bedre/sundere retning, så har mennesket et frit valg. En anden kritik af nudge retter opmærksomhed mod metodens effekt på borgerne. Nanna Mik-­‐
Meyer, antropolog og professor ved Institut for Organisation hos CBS (Mik-­‐Meyer, 2014), me-­‐
ner, at nudge som metode påvirker borgerne til med tiden at blive dummere og dummere, fordi de ikke konfronteres med de valg, som er med til at udvikle vores tanker og gøre os til refleksive individer. Hun mener, at mennesket nedgraderes til at være en marionetdukke, som lever et liv styret af helt eller delvist skjulte teknologier (Mik-­‐Meyer, 2014). Kobler man disse tanker til emnet indretning af fødestuer, synes vi ikke, at jordemoderen bliver en marionetdukke, når fødestuen indrettes efter nudge-­‐tankegangen. Som det tidligere er blevet diskuteret i projektet (afsnit 4.2), arbejder jordemoderen under hospitaliserede forhold på at holde den normale fød-­‐
sel normal, og hvis hun kan ”nudges” til lettere at løse denne opgave, må det anses som et fremmende puf og ikke en styrende paternalisme. 4.4.3.2 Kritisk diskussion af ”Arkitektur, Krop og Læring” Vi har fundet det anvendeligt at inddrage Kristian Larsens pointer vedrørende artefakters be-­‐
tydning for menneskelige handlinger, da det har givet os en øget forståelse og indsigt i, hvorle-­‐
38 des disse kan påvirke og udstikke retningslinjer for en given adfærd. Dog har Larsen primært beskrevet, hvad rummet gør for relationerne mellem sundhedspersonalet, og han lægger min-­‐
dre vægt på, hvilken betydning det har for relationen mellem patient og personale. I projektet har det primære fokus ikke været på interaktionen mellem sundhedspersonalet, men på rum-­‐
mets betydning for det relationelle forhold mellem jordemoder og par, hvorfor Arkitektur, Krop og Læring (Larsen, 2005) er blevet anvendt på denne måde. 5 Konklusion Hensigten med dette projekt var at undersøge, hvordan fødestuen kan inspirere jordemoderen til at bruge sine kernekompetencer i den jordemoderfaglige omsorg for den fødende kvinde og hendes partner. Dette er blevet undersøgt gennem observationer udført på Regionshospitalet Herning, hvor i alt fire fødselsforløb blev observeret, to på en konventionel fødestue og to på en sansefødestue. I analysen af de udførte observationer nåede vi frem til, at elementer fra sanse-­‐
fødestuen kan bidrage med at fremme jordemoderens mulighed for at yde tryghedsskabende omsorg. Den afspillede musik samt billed-­‐ og lysinstallation så ud til at have en vigtig stem-­‐
ningsgivende rolle i rummet og virkede til at påvirke både stemmeleje og kropssprog, som i de observerede forløb blev af mere rolig karakter. Dette gjorde sig ligeledes gældende i de mere akutte situationer, som opstod undervejs. Fødestuens artefakter kunne også inspirere jordemo-­‐
deren til at være fysisk nær den fødende kvinde, hvilket et transportabelt journalskrivningsbord var et eksempel på. Når jordemoderen havde mulighed for at rykke rundt i lokalet under jour-­‐
nalskrivningen, betød det, at hun kunne være inden for fysisk rækkevidde af den fødende kvin-­‐
de. Dette fysiske nærvær betød, at jordemoderen ofte holdt pause i journalskrivningen for at holde i hånd eller rose kvinden. På denne måde blev jordemoderens tilgængelighed øget, set i forhold til observationer udført på den konventionelle fødestue, hvor journalskrivning foregik under distance til den fødende, idet computeren var placeret i modsatte ende af fødestuen. Fø-­‐
destuen kunne ligeledes inspirere jordemoderen til at inddrage parret under fødslen. Der blev bl.a. observeret, hvordan en jordemoder introducerede sansefødestuen og dens artefakter for parret, og det blev herved tydeliggjort, at det var et fælles domæne for alle tre parter. Dette var tilsyneladende medvirkende til, at faderen følte sig tryg i rummet og dermed indtog en mere aktiv rolle i omsorgen. Dette var ikke tilfældet på den konventionelle fødestue, hvor det i højere grad var jordemoderen, der var ”in charge”. I analysen blev der også påpeget visse udfordringer i forhold til rummets måde at inspirere jor-­‐
demoderen på, når det drejede sig om initiativ til bevægelse under fødslen. I situationer hvor den fødende var tilkoblet CTG-­‐apparat, dropstativ eller andet medicinsk udstyr, befandt kvin-­‐
den sig på eller lige omkring fødelejet under det meste af fødslen, og jordemoderen kom ikke 39 med særlige forslag til stillingsskifte etc. Selvom sansefødestuen netop er indrettet til at skulle opfordre til bevægelse og varierende stillinger, tydede det på, at jordemoderens opmærksom-­‐
hed primært blev rettet mod de pågældende interventioner og de dertilhørende risici. Dette medførte, at bevægelse og brug af rummet blev nedprioriteret. Sansefødestuens muligheder syntes således ikke at blive udnyttet til fulde ved det komplicerede fødselsforløb. En anden ud-­‐
fordring, som kom til udtryk, var, at jordemoderen ikke i ligeså høj grad lod sig inspirere af san-­‐
sefødestuens muligheder, hvis ikke hun havde erfaring med at arbejde i rummet. I et sådant tilfælde så det ud til, at jordemoderen overførte vaner og arbejdsrutiner fra den konventionelle fødestue. 40 6 Bibliografi Berg, M. (2004). 2. Värdegrunden för vårdandet vid barnafödande. I M. Berg, & I. Lundgren, Att stödja och Stärka (s. 201). Lund: Studenterlitteratur. Bergsøe, M. N., Jespersen, A. M., Larsen, R., Schiermacher, I., & Skov, K. L. (2014). Nudge (1. udgave, Årg. 1). (K. Agerbæk, Red.) København: Nyt Teknisk Forlag. Berthelsen, A. H., & Gohr, C. (2006). Den gode fødsel. (J. Bjørchmar, Red.) København: Museum Tusculanums Forlag. Bettany-­‐Saltikov, J. (2012). How To Do A Systematic Literature Review In Nursing -­‐ A Step-­‐by-­‐step Guide. Maidenhead: McGraw-­‐Hill Education. Birkler, J. (2005). Videnskabsteori -­‐ En grundbog (1. udgave). (C. Fandt, Red.) København: Munksgaard. Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology , 3 (2), s. 77-­‐101. Brunstad, A., & Tegnander, E. (2010). Jordmorboka. Oslo: Akribe. Danske Kommuner. (2015). danske Kommuner. Hentet 21. april 2015 fra Danske Kommuners websted: http://www.danskekommuner.dk/Global/Artikelbilleder/2015/DK-­‐
3/DK-­‐3side-­‐26-­‐27.pdf DR1. (20. Januar 2015). dr.dk. Hentet 26. Marts 2015 fra dr.dk: http://www.dr.dk/Nyheder/Indland/2015/01/19/221600.htm Fogsgaard, A. (17. April 2015). Uformel samtale ang. sansefødestue. (S. Herfelt, Interviewer) Frandsen, A. K., Ryhl, C., Folmer, M. B., Fich, L. B., Øien, T. B., Sørensen, N. L., et al. (2009). Helende Arkitektur. Aalborg Universitet, Institut for Arkitektur og Design Skriftserie nr. 29. Aalborg: Aalborg Universitet. Gibbons, L., Belizán, J. M., Lauer, J. A., Betrán, A. P., Merialdi, M., & Althabe, F. (2010). The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesararean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Organization. Green, J. M., & Baston, H. A. (Marts 2007). Have Womwn Become ore Willing to Accept Obstetric Interventions and Does This Relate to Mode of Birth? Data from a Prospective Study. BIRTH , 34 (1), s. 6-­‐13. Hammond, A. D., Homer, C. S., & Foureur, M. (Juli 2014). Massages from Space: An Exploration of the Relationship between Hospital Birth Environments and Midwifery Practise. Health environments research & design journal , s. 81-­‐93. Hammond, A., Foureur, M., & Homer, C. S. (13. Juli 2013). The hardware and software implications of hospital birth room design: A midwifery perspective. Midwifery , s. 825-­‐830. Hammond, A., Foureur, M., Homer, C. S., & Davis, D. (2013). Space, place and the midwife: Exploring the relationship between the birth environment, neurobiology and midwifery practice. Woman and Birth (26), s. 277-­‐281. Henricson, M. (2014). Diskussion. I M. Henricson, Videnskabelig teori og metode -­‐ fra ide til eksamination (1. udgave). København: Munksgaard. 41 Hodnett, E. D., Downe, S., & Walsh, D. (2012). Alternative versus conventional institutional settings for birth (Review). The Cochrane Collaboration , 8. Igarashi, T., Wakita, M., Miyazaki, K., & Nakayama, T. (14. Februar 2014). Birth environment facilitation by midwives assisting in non-­‐hospital births: A qualitative interview study. Midwifery , s. 877-­‐884. Jensen, A. L. (April 2015). Sansefødestuer. (A.-­‐M. Kjeldset, Red.) Tidsskrift for jordemødre (3). Jordemoderforeningen. (November 2010). Etiske retningslinjer for jordemødre. Hentet 11. Maj 2015 fra Jordemoderforeningen: http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retnin
gslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf Jordemoderforeningen, Røde kors. (29. April 2014). Sikre fødsler for kvinder der føder i krig, katastrofe og fattigdom. Hentet fra http://www.jordemoderforeningen.dk/aktuelt/nyheder/sikre-­‐foedsler-­‐for-­‐
kvinder-­‐der-­‐foeder-­‐i-­‐krig-­‐katastrofe-­‐og-­‐fattigdom/ Kaspersen, L. B. (2007). Teorisynteser i moderne sociologi. I H. Andersen, Sociologi -­‐ en grundbog til et fag (3. udgave udg., s. 70-­‐89). København: Hans Reitzels Forlag. Kjeldset, A.-­‐M. (Januar 2013). "Vi skal blive bedre til at finde dem, der har brug for indgreb". Tidsskrift for Jordemødre (1), s. 16-­‐17. Kringeland, T. (2010). 4. Jordmorvirksomheten. I A. Brunstad, E. Tegnander, & red., Jordmorboka (s. 49-­‐50). Oslo: Akribe. Kristiansen, S., & Krogstrup, H. K. (2015). Deltagende observation. København: Hans Reitzels Forlag. Kvale S, B. S. (2009). Interview Introduktion til et håndværk (2. udgave). København: Hans Rietzels forlag. Larsen, K. (2005). Hospitalsarkitektur og social arkitektur. I K. Larsen, Arkitektur, krop og læring (s. 159-­‐189). København: Hans Reitzels Forlag. Lindahl, M., & Bogh, C. (2002). Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om forskning (18). Lundgren, I. (2004). 5. Att vårda kvinnor med normal förlossning. I M. Berg, & I. Lundgren, Att stödja och stärka (s. 201). Lund: Studenterlitteratur. Mik-­‐Meyer, N. (2014). Grænser for nudging? Psykolog Nyt (3), s. 11. Norlyk, A., & Martinsen, B. (30. Juni 2008). Fænomenologi som forskningsmetode. Sygeplejersken , 13, s. 70-­‐73. Odent, M. (2011). Childbirth in the age of plastics (1. udgave). London: Pinter & Matin Ltd. Osler, M. (2002). Fødselshjælpens historie. København: FADL Forlag. Pedersen, M., Klitmøller, J., & Nielsen, K. (2012). Deltagerobservation -­‐ en metode til undersøgelse af psykologiske fænomener. København: Hans Reitzels Forlag. Region Hovedstaden. (20. September 2014). Region Hovedstaden. Hentet 21. April 2015 fra Region Hovedstaden: https://www.regionh.dk/presse-­‐og-­‐
nyt/pressemeddelelser-­‐og-­‐nyheder/Sider/Taet-­‐paa-­‐100-­‐procents-­‐tilfredshed-­‐
med-­‐sansefoedestue.aspx 42 Region Hovedstaden. (29. Januar 2015). vip.regionh.dk. Hentet 21. Maj 2015 fra VIP: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://
vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X09A62985AE
2A8E81C1257AE10045359F&dbpath=/VIP/Redaktoer/133016.nsf/&windowwi
dth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g&level=1330 Reinecker, L., & Jørgensen, P. S. (2011). Den gode opgave (3.udgave.). Frederiksberg: Samfundslitteratur. Sandvik, G. B. (2007). Moderskap og fødselsarbeid -­‐ diskurser i reproduktivt arbejde. Norge: Fagboksforlag. Sundhedsstyrelsen. (2013). Anbefalinger for svangreomsorgen (2. udgave.). København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (15. August 2001). Cirkulære om jordemodervirksomhed. København. Sundhedsstyrelsen. (1. oktober 2001). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journaførigspligt, indberetningpligt mv. Hentet 19. Maj 2015 fra sundhedsstyrelsen.dk: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Vejledninger/01/vejledning_jordmoder.html Thisted, J. (2010). Forskningsmetode i praksis (1. udgave). (M. Toft, Red.) København: Munksgaard. World Medical Association. (Oktober 2013). WMA.net. Hentet 18. Maj 2015 fra Wold Medical association: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ 43 7 Bilagsindeks Bilag A: Billeder af sansefødestue og konventionel fødestue Bilag B: Søgeprotokol – PubMed og Cinahl Bilag C: Observationsguide Bilag D: Samtykkeerklæring til parret Bilag E: Samtykkeerklæring til jordemoderen Bilag F: Kodning og meningskondensering af observationer Bilag G: Eksempel på feltnoter 44 B ILAG A Billede 1: Sansestuens wellnesshjørne med familieseng, gyngestol, pilatesbold og foranderlige billeder p å væggen Billede 2: Sansestuens wellnesshjørne med badekar og foranderlige billeder på væggen 45 B ILAG A Billede 3: Den hospitaliserede del af sansefødestuen med fødeleje, skjulte instrumenter på væggen, "partners stol" og secher bord. Billede 4: Konventionel fødestue med fødeleje, skabe, "partners lænestol", instrumenter på væggene og OP-­‐lampe 46 B ILAG A Billede 5: Konventionel fødestue med badekar og journalskrivningsplads. 47 B ILAG B : S ØGEPROTOKOL C INAHL Search # Query Limiters/ Last run via Results expanders S10 (S5 or S6 or S7) Search AND (S8 AND modes S9) S9 S5 or S6 or S7 S8 S7 midwifery S6 Midwives S5 midwife S4 Labour en-­‐
vironment S3 Births environ-­‐
-­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 36,759 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text S1 or S2 or S3 or Search S4 Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 77 Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 290 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 26,145 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 18,493 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 5,031 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 32 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 173 48 ment S2 Labour room S1 Birth room modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 28 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text Search Interface -­‐ EBSCOhost Research Databases 67 modes -­‐ Search Screen -­‐ Advanced Search Boole-­‐
Database -­‐ CINAHL Plus with an/Phrase Full Text 49 B ILAG B : S ØGEPROTOKOL P UB M ED Search Add Query Items found #23 Add Search ((((("workplace"[MeSH Terms] OR "workplace"[All Fields]) AND 767 design[All Fields])) OR (((((("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition" [All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("labour" [All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor" [All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND ("environment" [MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor" [All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))))) AND ((("midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery"[All Fields] OR "midwife"[All Fields])) OR ("midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery" [All Fields] OR "midwives"[All Fields])) Sort by: Relevance #22 Add Search ((("workplace"[MeSH Terms] OR "workplace"[All Fields]) AND 26.872 design[All Fields])) OR (((((("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition" [All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("labour" [All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor" [All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND ("environment" [MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor" [All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))) Sort by: Relevance #21 Add Search ("workplace"[MeSH Terms] OR "workplace"[All Fields]) AND PubMed 4032 Home More Resources Help Searchdesign[All Fields] Sort by: Relevance #20 Add Search workplace design Sort by: Relevance 4032 #19 Add Search (("midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery"[All Fields] OR 49.328 "midwife"[All Fields])) OR ("midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery" 50 [All Fields] OR "midwives"[All Fields]) Sort by: Relevance #18 Add Search "midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery"[All Fields] OR 46.392 "midwives"[All Fields] Sort by: Relevance #17 Add Search midwives Sort by: Relevance 46.392 #16 Add Search midwife* Sort by: Relevance 37.067 #14 Add Search ((((((("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR 539 "birth"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND ("environment" [MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor" [All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields])))) AND ("midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery"[All Fields] OR "midwife"[All Fields]) Sort by: Relevance #13 Add Search "midwifery"[MeSH Terms] OR "midwifery"[All Fields] OR 36.953 "midwife"[All Fields] #12 Add Search midwife 36.953 #11 Add Search ((((("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR 22.889 "birth"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND room[All Fields])) OR (("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR "birth"[All Fields]) AND ("environment" [MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]))) OR (("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric"[MeSH Terms] OR ("labor" [All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields])) #10 Add Search ("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric" 5479 [MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]) #9 Add Search labour environment 79.373 51 #7 Add Search ("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR 15.272 "birth"[All Fields]) AND ("environment"[MeSH Terms] OR "environment"[All Fields]) #6 Add Search birth environment 15.272 #5 Add Search ("labour"[All Fields] OR "labor"[All Fields] OR "labor, obstetric" 9.671 [MeSH Terms] OR ("labor"[All Fields] AND "obstetric"[All Fields]) OR "obstetric labor"[All Fields]) AND room[All Fields] #4 Add Search labour room 2509 #3 Add Search ("parturition"[MeSH Terms] OR "parturition"[All Fields] OR 2506 "birth"[All Fields]) AND room[All Fields] #2 Add Search birth room 2506 #1 Add Search Birthroom 3 52 B ILAG C O BSERVATIONSGUIDE Regionshospitalet Herning Dato: Forskningsspørgsmål: Hvordan anvender jordemoderen fødestuen som led i sin omsorg for den fødende kvinde? TEMA STEMNING LYS LYD DUFTE FARVER BEVÆGELSE OPMUNTRING TIL M OBILITET FØDESTILLING BRUG AF ARTEFAKTER (F .EKS . RIBBE , FØDEKAR , BOLD , MÅTTE , ETC ) BERØRING MASSAGE GENEREL FYSISK KONTAKT RO / AFSPÆNDING STEMMEFØRING KOMMUNIKATION SAMTALE INFORMATIONSGIVNING DOKUMENTATION JOURNALFØRING PARTOGRAM TIDSFORBRUG 53 KONTROL AF M OR OG BARN HJERTELYD VITALE VÆRDIER VEER SMERTELINDRENDE OMSORG MEDICINSK IKKE-­‐MEDICINSK (massage, bevægelse, akupunktur, ste-­‐
riltvandspapler, varme, bad, etc) 54 B ILAG D S AMTYKKEERKLÆRING Kære kommende forældre. Vi er 3 bachelorstuderende fra Jordemoderuddannelsen i København, som aktuelt er ved at lave en observationsundersøgelse angående ”Fremtidens fødestue” og dens betydning for fødslen. Du og din partner samtykker ved at underskrive dette dokument til at vi må bruge al observeret data i vores bachelorprojekt. Personoplysninger behandles anonymt, og andre følsomme data vil ikke på nogen måde blive noteret eller viderebragt gennem projektet. På forhånd tak og med venlig hilsen, Sara Herfelt, Katrine Bak Wraae og Rikke Lykkegaard Jordemoderuddannelsen, København. Dato og Underskrift: Dato og underskrift: 55 B ILAG E S AMTYKKEERKLÆRING Kære jordemoder Vi er 3 bachelor studerende fra Jordemoderuddannelsen i København, som aktuelt er ved at lave en observationsundersøgelse angående ”Fremtidens fødestue” og dens betydning for fødslen. En af os vil være tilstede på fødestuen under fødselsforløbet, men vil kun have en observerende rolle. Du samtykker ved at underskrive dette dokument til at vi må bruge al observeret data i vores bachelorprojekt. Personoplysninger behandles i fuldstændig anonymiseret form og vil ikke på nogen måde delagtigøres i projektet. På forhånd tak og med venlig hilsen, Sara Herfelt, Katrine Bak Wraae og Rikke Lykkegaard Jordemoderuddannelsen, København. Dato og Underskrift: 56 BILAG F, KODNING OG M ENINSKONDENSERING 1. fødsel sansefø-­‐ 1. destue fødsel 2. fødsel san-­‐ 2. fødsel konven-­‐
konventionel sefødestue tionel fødestue fødestue Saras Relation ml jdm og par Ro/stemning Patologi koder til Opdeling af rum Stemmeføring Forberedelse Fars rolle Information modtagelse af par Forstyrrelse / -­‐ro Stemmeleje/tempo Fars rolle Smertelindring Utryghed/vesvækkelse Parrets indflydelse Bevægelse Stemning Patientrolle feltnoter Stemning af Bevægelse Begyndervanskeligheder Smertelindring Opdeling af rum-­‐ Fysisk kontakt Bevægelse met Smertelindring Fysisk berøring Ros fra jdm (U)tålmodighed Vandladning Fars rolle Fars rolle Journalskrivning Bevægelse Ros fra jdm Smertelindring Relation ml. Jdm og Mad/energi Stemning par Info Info/ minus info Ros fra jdm Vejrtrækning Stilhed/ro Utålmodighed Katrines Igangsættelse Ro Fokus på smerte-­‐ Rum og plads koder til Guideline x 2 Vurdering lindring Patologi x 2 Stilhed der skal Privat Patient = risiko Gøre stuen til parrets udfyldes Hjemmelighed Vesvækkelse Hjemmefølelse Valg Nysgerrighed Ro og nærvær x 2 Information far Utålmodighed x 2 Kan mærke hvad Bruger lokalet x2 feltnoter Forstyrrelser fra Veer rejser sig Ikke medicinsksmerte-­‐
lindring Ejerskab over fødslen, hun har brug for Ikke-­‐medicinsk Hurtig Fokus på fremgang x2 Støtte smertelindring gang/tålmodighed x2 Minus fokus på patologi Alternativ Støtte x 2 Ros, støtte omsorg x2 Akut situation = panisk stilling Angst Samarbejde stemning Samarbejde ml jdm Samarbejde og fødende føde-­‐
frem-­‐
skift/brud 57 Rikkes Indgreb Bevægelse koder til Placering af far Placering af mater kvinde/epi Placering af jdm Placering af far Forklaring af jdm Bevægelse Stemmeføring Jdm i rummet opfordring Samtale Opfordring til bevægelse Stilhed Kontinuitet Jdm placering CTG uden lyd Positiv energi Bevægelse Ros! Intro til stue Opfordringer Stemning Far placering Tryghed hos far Forklaring af fød-­‐
Fødeleje som cen-­‐ Stemning Fars rolle/aktiviteter selsmekanisme trum Stilhed Jdm’s berøring Fars rolle Jdm. Placering Fødestilling Rose parret Fars tryghed Far placering ”liggestilling” feltnoter Forforståelse Afspænding Smertelindring Relationer Intro til stue af Privathed Forvirring F A R V E K O D E R : Gul: jordemoderens relation til parret, antal = 26 Pink: kommunikation, antal = 27 Grøn: smertelindrende omsorg, antal = 16 Blå: stemning, antal = 23 Grå: jordemoderens vurdering af mor og barn, antal = 14 Rød: rummet, antal = 16 G E N N N E M G Å E N D E K O D E R : Relationer mellem par og jordemoder. Opdelingen af rummet, gør stuen til sin egen, bevægelse, ros, fokus på fremgang, stemmeføring, fars rolle, bevægelse, stilhed der skal udfyldes, informa-­‐
tion, at følge sin krop/intuition, fars rolle, smertelindring, opdeling af rummet, fars rolle, bevægelse, relation mellem jdm og par/kontinuitet, usikkerhed hos kvinde, vejrtrækning, bevægelse, fars rolle, stemning, stilhed, patientrolle, ros/omsorg, smertelindring/massage 58 E N D E L I G E T E M A E R : Rummets betydning for jordemoderens tryghedsskabende omsorg (berøring, ros, opfordringer, information, valg, stilhed der skal udfyldes, stemmeføring, stemme-­‐
leje, tone) Rummets betydning for den jordemoderfaglige praktik (praktiske handlinger, omsorg for mor og barn, bevægelse, vejrtrækning, smertelindring, af-­‐
spænding, CTG, auskultation af hjertelyd) Rummets indflydelse på det relationelle forhold (fars rolle, jordemoder som tredje hjul, kontinuitet, indflydelse fra parret, patientrolle, intro til stue, privathed) 59 B ILAG G U D V I D E T R E D E G Ø R E L S E Kl. 17.00 Da jeg kommer tilbage til rummet, sidder kvinden på pilatesbold ved sengeenden. Hun har lang-­‐
somt tiltagende veer. Jordemoderen henter varmepude, som kvinden får på lænden. Jordemo-­‐
deren lægger en beroligende hånd på den fødendes skulder, og varmepude tilpasses. Jordemo-­‐
deren sætter sig og skriver journal ved rullebordet ved siden af sengen. Kvinde er tilkoblet CTG og s-­‐drop, så befinder sig stadig i den kliniske del af lokalet. Der er skiftet tema på skærmen – der bølgetema, blåt lys og faderen har skiftet musik til guitarmusik. Har fået mad og drikke; der står i øvrigt ”hjemlige” kopper og skåle i skab ved badekar. Jordemoderen sætter sig hen til parret, så de sidder i en ”trekant”. Far og jordemoder har ryg til sansestuen, hvor den fødende sidder med siden til. Der bliver kun ført ganske korte samtaler. Kvinden foreslår selv, at hun gerne vil op igen, da hun begynder at blive følelsesløs i kroppen. Jordemoderen opfordrer kvinde til, at hun kommer op i sengen i rygleje med sækkepude under ben. Derefter snakker jordemoderen med parret om, at en igangsættelse kan tage lang tid, og at en fødsel ikke bare er noget, man starter ved at trygge på en knap. Roser parret fordi de har været gode til at tage det, som det kommer. Kvinden har i øvrigt sin egen trøje på. Jordemoder fortæller om en hjemmefødsel, hvor kvinden 2 uger efter fødslen havde glemt, at hun havde bedt om en epidural. Opfordrer igen til sideleje, og kvinden vil gerne have fornyet varmepude. Veerne tager til – far ligger oppe i sengen hos mor. Kvinden siger: ”der må godt snart ske noget”. Jordemoderen: ”Ja, det synes jeg også”. Jordemoderen sidder igen ved rullebord, skriver ikke journal, men kigger på parret, hvorefter hun palperer abdomen. Hun vejleder kvinden i afslapning og siger ”slap godt af i balderne og giv hende lov til at trænge godt ned”. J O U R N A L ( E G N E R E F L E K T I O N E R ) Jordemoderen og parret sidder hele tiden tæt på hinanden omkring sengen. At jordemoderen kan skrive journal på en computer, der står på et rullebord, gør, at hun hele tiden kan være i nærheden af dem og nemmere skifte fra at skrive til at støtte, når kvinden får veer. Der bliver i det hele taget ikke snakket særlig meget, men stemningen opleves ikke som akavet, da rummet fyldes ud af musikken og de skiftende billeder. Jeg oplever ikke jordemoderen tage særlige meget initiativ til bevægelse, og det er kvinden selv, der spørger, om hun må komme op og stå. Måske er det fordi jordemoderen hurtigt vænner sig 60 til, at kvinden nu ligger i sengen tilkoblet CTG og drop og derfor glemmer, at hun godt kan be-­‐
væge sig rundt alligevel. Der fornemmes en vis utålmodighed fra både parrets og jordemoderens side. Der hænger en tavle, hvor man skriver forskellige personinformationer om mater. Det sidste punkt på tavlen er: fødselstidspunkt. Faderen peger og siger, at han glæder sig til at nå dertil. Og at jordemode-­‐
ren giver kvinden ret i, at der gerne snart må ske noget, viser også hendes utålmodighed lidt. 61