Begæring
Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015
Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem
Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring A/S.
Forsikringstager
Navn
CPR-nr.
Adresse
Medlemsnr.
Postnr.
By
Forsikringen ønskes gældende fra:
E-mail
Familieforsikringen: Vi har naturligvis gjort alt for, at du kan få den forsikring, der passer præcis til dig.
Først og fremmest har vi opdelt tilbudet på vores familieforsikring til FADL medlemmer i en normal dækning og en udvidet dækning.
Familieforsikringen med normal dækning omfatter følgende:
Forsikringssum for indbo
Familieforsikringen med udvidet dækning omfatter følgende:
Forsikringssum for indbo
803.000 kr.
Særligt privat indbo dækkes med max.
402.000 kr.
80.300 kr.
Særligt privat indbo dækkes med max.
159.800 kr.
Guld/sølv m.v. dækkes med max.
40.200 kr.
Guld/sølv m.v. dækkes med max.
80.300 kr.
Penge, checks, frimærker o.l. dækkes med max.
13.400 kr.
Penge, checks, frimærker o.l. dækkes med max.
8.100 kr.
Ansvarsforsikring
Ansvarsforsikring
Valgfri cykeldækning med selvrisiko på
650 kr.
Valgfri cykeldækning med selvrisiko på
Ulykke
Dækning
Cykeldækning
(650 kr. i selvrisiko)
Ansvar
Normal dækning
Nej
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
1.967 kr.
2.674 kr.
Pris
Kryds
af her
Normal dækning
Max. 5.300 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
2.772 kr.
3.478 kr.
Normal dækning
Max. 8.100 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
2.979 kr.
3.686 kr.
Normal dækning
Max. 13.400 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
3.425 kr.
4.132 kr.
Normal dækning
Max. 18.900 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
3.945 kr.
4.652 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
2.429 kr.
3.135 kr.
Udvidet dækning
Nej
Udvidet dækning
Max. 5.300 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
3.227 kr.
3.933 kr.
Udvidet dækning
Max. 8.100 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
3.433 kr.
4.140kr.
Udvidet dækning
Max. 13.400 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
3.755 kr.
4.461 kr.
Udvidet dækning
Max. 18.900 kr.
Ja
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
4.272 kr.
4.978 kr.
Sum: 500.000
Sum: 1.000.000
703 kr.
1.410 kr.
Enkeltstående
ulykkesforsikring*)
Udvidet rejseforsikring
Pr. begivenhed 77.100 kr.
505 kr.
Elektronikforsikring
Pr. begivenhed 52.380 kr. med selvrisiko på 1.125 kr.
733 kr.
Gruppelivsforsikring
Forenede Gruppeliv 200.000 kr. ved dødsfald (del af forsikringspakken)
Københavns Kredsforening
Blegdamsvej 26,
2200 København N
Tlf. 35 20 02 50
Århus Kredsforening
Nørre Allé 32,
8000 Århus C
Tlf. 86 20 62 29
Odense Kredsforening
Hunderupvej 67,
5230 Odense M
Tlf. 63 11 48 50
50 kr.
X
*) Skal være medlem af FADL og samlever/ægtefælle til
et FADL medlem, der har en FADL Gruppeforsikring.
Har du spørgsmål?
Administrationen af forsikringsordningen forestås af FADL sekretariater.
Har du regningsspørgsmål, eller ønsker du yderligere information, skal
du derfor henvende dig hos din kredsforening.
C701690 01.15
650 kr.
Alle priser er inklusive gebyrer og afgifter.
Dato
Underskrift
Codan, Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Tlf. 33 55 55 55
Codan Forsikring A/S, CVR 1052 9638
Gruppelivsaftale nr.
HELBREDSERKLÆRING
Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om
du tror, det er uden betydning for FG.
Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge,
inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne.
Lægens evt. honorar betales ikke af FG. Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit cpr.nr.
Fornavn og efternavn
Stilling
Cpr.nr.
Adresse
Postnr.
By
Har du inden for de sidste 3 år konsulteret, været Hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger?
undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog/psykiater, fået foretaget laboratorieundersøgelse, fået udskrevet receptpligtig
medicin eller været indlagt på sygehus, ambulatorium e.l.?


Nej
Ja
Er du under revalidering eller indstillet til/ansat i
fleksjob?
Nej

Ja
Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår?

Er du indstillet til eller får du pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred?


Nej
Ja
Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i
mere end 1 måned?
Nej

Ja
Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger?

Ja
Nej
Er du fuldstændig rask?


Er du fuldt arbejdsdygtig?


Hvis nej: Hvorfor ikke?
Hvem er din læge? (anfør navn og adresse)
Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet noget. Jeg er klar over,
at urigtige eller manglende oplysninger, som kan være af betydning for Forenede Gruppelivs vurdering af den forsikringsmæssige risiko, kan medføre at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra
selskabet.
Jeg er indforstået med at andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede
sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg er
bekendt med, at Forenede Gruppeliv forbeholder sig ret til at opbevare de anførte oplysninger også i tilfælde af afslag
på ansøgning om forsikring
_________________________
den
/
____________________________
underskrift
FP 601 - Samtykke til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger – tegning
eller ændring af gruppelivsforsikring
Cpr.nr.:
Navn:
Aftalenr:
Jeg giver hermed samtykke til, at
•
•
Forenede Gruppeliv må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Forenede Gruppeliv finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af
forsikring
de, som Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som
Forenede Gruppeliv har anmodet om.
Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til?
•
•
•
Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner
Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen
Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring.
Hvilke oplysninger kan udveksles?
•
•
Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet,
Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Forenede Gruppeliv har taget stilling til min sag.
Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på
et senere tidspunkt.
Tidsbegrænsning, underretning mv.
Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet
eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke.
Jeg får besked hver gang Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem
oplysningerne indhentes fra.
___________________ den _____________________
____________________________________________
(underskrift)
Sendes sammen med helbredserklæringen til din kreds.
Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring og Pension
Kundevejledning
Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred?
Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så Forenede Gruppeliv kan vurdere om dine helbredsforhold udgør
en forøget forsikringsrisiko på optagelsestidspunktet. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål nøjagtigt, ellers
risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker.
Hvorfor skal jeg give samtykke?
Forenede Gruppeliv overtager med tegningen af forsikringen en økonomisk risiko. Forenede Gruppeliv har behov for at
kende denne risiko, så vilkårene for forsikringen kan fastsættes.
Forenede Gruppeliv kan ofte ikke nøjes med de oplysninger, som forsikringstageren selv er i besiddelse af og kan huske.
Forenede Gruppeliv har derfor behov for at få samtykke til, at indhente oplysninger fra f.eks indlæggelser, behandlinger
mv.
Forenede Gruppeliv indhenter kun de oplysninger der er nødvendige for at kunne vurdere sagen, og behandles i overensstemmelse med Persondatalovens regler.
Hvilke oplysninger skal jeg give?
Når du vil oprette en gruppelivsforsikring, skal du udfylde en helbredserklæring og eventuelt supplerende skemaer.
Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt:
•
•
•
•
•
At du besvarer alle spørgsmål
At du giver oplysning om nuværende sygdomme
At du giver oplysning om tidligere sygdomme
At du giver oplysning om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin
At du giver oplysning om undersøgelser og behandlinger hos autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner.
Hvis du er i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge,
inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Lægens evt. honorar betales ikke af Forenede
Gruppeliv.
Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende
risiko for fremtidige sygdomme.
Ansvaret for at skemaet udfyldes korrekt er dit og dit alene.
Du skal være særlig opmærksom på ryglidelser og psykiske lidelser og på alkoholmisbrug. Nogle er tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller. Andre har svært ved at fortælle om f.eks. psykiske lidelser og
kønssygdomme, men du kan trygt give følsomme oplysninger. Kun de personer, der skal behandle din sag, ser dine
oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et
brev og lægge det i en lukket kuvert, stilet til Forenede Gruppelivs læge.
Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til Forenede Gruppeliv.
Hvad sker der med mine helbredsoplysninger?
Dine helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt og opbevares under sikre forhold.
Så længe du har forsikringen beholder Forenede Gruppeliv dine helbredsoplysninger. Når din forsikring ophører slettes
dine helbredsoplysninger efter reglerne i Persondataloven.
Hvis skaden sker?
Hvis der sker en skade og der ansøges om, udbetaling fra forsikringen, kan Forenede Gruppeliv indhente oplysninger
om dine helbredsforhold. Helbredsoplysningerne indhentes med din eller dine efterladtes tilladelse fra autoriserede
sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Helbredsoplysningerne sammenholdes med de svar, du gav, da du oprettede din gruppelivsforsikring.
Hvis du gav urigtige helbredsoplysninger, da du oprettede gruppelivsforsikringen, kan din erstatning i værste fald bortfalde.
FG – maj 2014
Særlig begunstigelseserklæring
Forsikredes navn
Cpr.nr.
Adresse
Postnr./by
Telefon nr.
E-mail adresse
Gruppelivsaftale nr. og navn
Har du ikke gruppelivsaftale nr., og er forsikringen tegnet via arbejdsgiver, kontakt da evt. lønkontoret.
Jeg ønsker, at forsikringssummen i tilfælde af min død i forsikringstiden udbetales til:
Anfør navn og cpr.nr., adresse samt evt. slægtskab
Skal flere begunstiges, angives fordeling mellem disse, f.eks. til lige deling eller procentfordeling.
Vær opmærksom på de særlige regler, der gælder, hvis præmien til gruppelivsforsikringen er
fradragsberettiget, se afsnittet “Fradragsberettiget forsikring” på næste side.
den
/
Underskrift
20
Arveforholdene ved Gruppelivsforsikring
Hvem tilfalder forsikringssummen?
Gruppelivsaftalen indeholder bestemmelse om, at forsikredes nærmeste pårørende er indsat som
begunstigede. Begrebet ”nærmeste pårørende” blev pr. 1. januar 2008 ændret til også at omfatte en
samlever. Har du tegnet forsikringen før 1. januar 2008 er en samlever ikke en del af ”nærmeste
pårørende”, medmindre det særligt er aftalt for den enkelte gruppelivsaftale. Kontakt FG, hvis du er i
tvivl.
Nærmeste pårørende
Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge:
1. Ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger ved dødsfaldet.
2. En samlever. (Samlever skal leve sammen med forsikrede på fælles bopæl og a) vente, have
eller have haft et barn sammen med forsikrede eller b) have levet sammen med forsikrede i et
ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet).
3. Livsarvinger.
4. Arvinger ifølge testamente.
5. Arvinger ifølge loven.
Særlig begunstiget
IKKE fradragsberettiget forsikring (skattekode 5)
Ønsker forsikrede, at summen ved død skal tilfalde andre end nærmeste pårørende, sker dette ved
skriftlig meddelelse til FG.
Fradragsberettiget forsikring (ratepension, skattekode 2)
Ønsker forsikrede, at summen ved død skal tilfalde andre end nærmeste pårørende, kan følgende
begunstiges: Ægtefælle, fraskilt ægtefælle eller livsarvinger, herunder stedbørn og disses livsarvinger.
Endelig kan en samlever eller dennes livsarvinger begunstiges (med en samlever forstås en navngiven
person, der har fælles bopæl med forsikrede. Der er således ikke krav om et egentligt samlivsforhold).
I alle tilfælde gælder, at begunstigelseserklæringen skal indeholde den begunstigedes navn, cpr.nr. og
adresse.
Hvis forsikringen kommer til udbetaling til ægtefælle/samlever eller til livsarvinger under 24 år, kan
udbetalingen ske i rater over 10 år, udbetalingen beskattes som personlig indkomst. Ved udbetaling til
andre udbetales beløbet som et engangsbeløb, og der skal betales en engangsafgift på 40 %.
Tilsvarende mulighed gælder også for de førstnævnte. I nogle tilfælde skal der også betales boafgift.
Boafgift
For forsikringssummer udgør boafgiften:
1. Ægtefæller betaler aldrig boafgift.
2. Der skal betales 15 % af forsikringssummen i boafgift, når summen tilfalder:
a) livsarvinger og stedbørn samt disses afkom,
b) forældre,
c) afdødes barns eller stedbarns ægtefælle, uanset om barnet lever eller er afgået ved døden,
d) samlever, der har/har haft eller venter barn med den forsikrede, og personer, der har haft
fælles bopæl med forsikrede i de sidste 2 år før dødsfaldet,
e) frasepareret eller fraskilt ægtefælle,
f)
plejebørn, der har haft bopæl i en sammenhængende periode på mindst 5 år, når
opholdet er begyndt, i den plejebarnet fyldte 15 år og højst en af plejebarnets forældre
har haft bopæl hos afdøde sammen med plejebarnet.
3. Tilfalder summen andre end de ovenfor nævnte, betales en boafgift på 36,25 % af summen.
Dog er visse godkendte institutioner fritaget for boafgift.
Forenede Gruppeliv · Krumtappen 4 · Postboks 442 · 2500 Valby · Tlf. 39 16 78 00 · CVR-nr. 64015028 · [email protected] · www.fg.dk
Forenede Gruppeliv ejes af: Forsikringsselskabet Alm. Brand Liv & Pension A/S, cvr-nr. 64145711 · Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, cvr-nr. 24256146
· Nordea Liv & Pension, Livsforsikringsselskab A/S, cvr-nr. 24260577 · Sampension KP Livsforsikrings a/s, cvr- nr. 55834911 · SEB Pensionsforsikring A/S, cvr-nr.
16420018 · Skandia Link Livsforsikring A/S, cvr-nr. 20952237