1. No category

Kort introduktion til leverkirurgi
Tarmkræft konference 18. marts 2015
Nicolai Schultz, speciallæge, Ph.d.
Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik CTx, Hepatobiliære sektion
Rigshospitalet
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Introduktion til leverkirurgi
Sygdomme
• Colorektal cancer
levermetastaser
• HCC
• Cholangiocarcinomer (Klatskin
tumor)
• Akut og kronisk
leversvigt
Kort introduktion til leverkirurgi
Operationsprincipper
• Leverresektion
- anatomisk
- ikke-anatomisk
• RF-ablation
• Levertransplantation
Nicolai Schultz
Forventet leverkirurgisk aktivitet på RH
Afd. C i 2015
• 275 leverresektioner for colorektal cancer
metastaser
• 75 leverresektioner for andre tumores
• 25 komplekse leverresektioner (Klatskin, in-situ
hypothermi og veno-venøs by-pass etc.)
• 20-25 bilio-digistive anastomoser
• 50 Lever transplantationer
• Ca. 50-70 perkutane eller åbne RFA-beh., primært
for HCC
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Multidiciplinær tumorkonference
• Leverkirurger
• Onkologer (RH og Herlev)
• Radiolog
• Repræsentant for specielle radiologiske dicipliner
• Nuklearmediciner
• Hepatolog (HCC)
• Andre
Transplantationskonferencer
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
3500
3000
2896
2500
2203
2000
1628
1500
1000
500
418
567
786
924 1038
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
20
04
20
05
139
0
No. Pt.s
Lever resektioner på Rigshospitalet
77% colorectal cancer liver metastasis
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Leverresektion
• Ikke anatomiske resektioner / atypiske / lokale
som et stykke af lagkagen
• Anatomiske resektioner af 1-6 segmenter,
efter at have isolering og kontrol af karrene
Typisk hø. eller ve. sidig hepatectomi
• Kar- og galdevejs rekonstruktioner
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Leverresektion, colorektal cancer
levermetastaser
• Radikal operation med frie resektionsrande
• Bevarelse af tilstrækkeligt levervolumen (20-30%
hos leverraske), mindst 2 sammenhængende
segmenter med bevaret inflow, veneafløb og
bevaret galdeafløb*
• Ekstrahepatisk sygdom er ikke en absolut
kontraindikation, hvis det kan fjernes. Gælder kun
for colorectal cancer!!
* Fong kriterierne
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Colorectal cancer levermetastaser
• Incidencen af colorectal cancer ~ 4000 / år
• Ca. 35 % udvikler levermetastaser
17-18 % synkrone
17-18 % metakrone
• Med moderne kemoterapi og kirurgi kan næsten
50 % af patienter med levermetastaser opereres
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
National trend in number of liverresections
400
350
300
250
Danmark
Hovedstaden(RH)
200
Syddanmark (Odense)
Midt (Århus)
150
Nord (Ålborg)
100
50
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Colorectal cancer levermetastaser
Case 1
• 60 årig kvinde med nydiagnostiseret lav
rektumcancer og levermetastase. På kolo-rektal
MDT konference besluttes rektumextirpation
forudgået af præoperativ stråle-kemoterapi, såfremt
levermetastasen kan fjernes radikalt.
• Sagen sendes til levertumor-MDT
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Navn (Sidehoved/fod)
Colorektal cancer levermetastaser
Case 1
• MDT: Patienten har solitær metastase i segment 8
• Leverresektion mulig
• Problem: Levermetastasen er stor og sidder et
ubehageligt sted i relation til store kar. Lange
udsigter til radikal leverkirurgi, hvis den primære
tumor (rektum cancer) skal fjernes først
• Hva så??
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Colorectal cancer levermetastaser
Case 1
”Liver first” i vinduet mellem endt stråle-kemoterapi
og rectumextirpationen, optimalt efter 2 uger.
• Den lokale onkologisk afdeling sender tidsplan for
stråle-kemoterapi og leveroperation bookes.
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Colorektal cancer levermetastaser
Case. Segment 8
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Colorectal cancer levermetastaser
Case. Segment 8
• Patienten følger optimeret postperativt forløb og
udskrives uden komplikationer 5. postoperative dag
• 5 uger senere radikal rektumresektion
• Adjuverende kemoterapi
• Kontrolforløb.
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
fra LiverMet Survey
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Colorektal cancer levermetastaser
Case.
61 årig mand
Coecum cancer og synkrone levermetastaser.
Opereres på kirurgisk afd. marts 2013 med hø. sidig
hemicolectomi.
T4N1M1
Comorbiditet: Forhøjet blodtryk, by-pass opereret i
2008
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Schultz et al.
08.04.2013 MDT Konference Rigshospitalet
CT viser en 4 cm stor tumor i segment 8 og en
mindre metastase i segment 6. Metastasen i
segment 8 er operabel med en hø. anterior
resektion, og metatstasen i segment 6 kan fjernes
med en lokalresektion. Patienten skal først
færdigbehandles for infektion i maven. Hvis dette
trækker ud skal der bestilles en ny CT-scanning.
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Colorektal cancer levermetastaser
Case.
11.06.2013 Operation på RH
Begge metastaser måler nu 8 cm i største diameter,
+ mindre metastase dybt i segment 3 0g en lille
overfladisk i segment 2.
Teknisk resektabel med en lidt udvidet hø. sidig
hepatectomi + lokal resektioner i segment 2+3. Men
ve. leverlap er for lille til at man tør udføre dette
indgreb.
What to do ???
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
11.06.2013 Operation på RH
Two-stage procedure: Der udføres
portalveneligering på hø. side for at få
kompensatorisk hypertrofi af ve. leverlap samt 2
lokal resektioner på ve. side.
• Der planlægges CT efter 6-8 uger mhp. vækst af ve.
leverlap og tumor progression/regresion
• Henvises til kemoterapi på lokale onkologisk afd.
mhp. at opnå tumorkontrol frem mod 2. del af
proceduren
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
Two-stage hepatektomi
Foredrag KKHH 13.10.2010
11.06.2013 Operation på RH
Two-stage procedure: Der udføres
portalveneligering på hø. side for at få
kompensatorisk hypertrofi af ve. leverlap samt 2
lokal resektioner på ve. side.
• Der planlægges CT efter 6-8 uger mhp. vækst af ve.
leverlap og tumor progression/regresion
• Henvises til kemoterapi på lokale onkologisk afd.
mhp. at opnå tumorkontrol frem mod 2. del af
proceduren
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
11.06.2013 Operation på RH
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Juni – August: 4 serier CAPEOX + Avastin
Henvises på ny til MDT Konference medio august
efter 3. serie.
19.08.2013 MDT LeverPancreas Konference Rigshospitalet
Progression af metastaser i hø. Leverlap
strækkende sig ind i ve. side. Forandring i lunge
som kan repræsentere solitær lungemetastase.
Man bemærker volumenøgning af ve. leverlap.
Skiftes til FOLFIRI, herefter yderligere 4 serier
kemoterapi med godt respons, inden han på ny
henvises til MDT Konference
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
CT 28.11.2013
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
30.11.2012 MDT Konference Rigshospitalet
Betydelig effekt af kemoterapi. Metastaserne dog
fortsat beliggende klods på mediavenen. Kan
opereres med hø. sidig hepatectomi / udvidet hø.
sidig hepatectomi.
Det estimerede volumen af ve. leverlap er 650 ml,
svarende til 39% af det samlede standard
levervolumen
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
30.12.2013 Operation på Rigshospitalet
Hø. sidig hepatectomi (helt klods på mediavenen) +
resektion af Lobus Caudatus, mindre resektion af
Vena Cava.
Følger optimeret leverforløb. Udskrives på 5. dagen
med henvisning til onkologerne.
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Giver så ekstensiv leverkirurgi mening?
Primært ikke resektable patienter
fra LiverMet Survey
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
Giver så ekstensiv leverkirurgi mening?
Two-stage hepatektomi
fra LiverMet Survey
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz)
ALLPS PROJEKT
Sammenligning af 2 metoder til stimulation af
levervæksten, for at muliggøre kirurgisk
fjernelse af udbredte dattersvulster I leveren,
stammende fra tyk-eller endetarmskræft (LIGRO
Trial)
ALLPS vs. konventionel two-stage
leverresektion
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz
fra LiverMet Survey
Optimerede leverforløb……… Fast track
Br J Surg. 2013 Jan;100(1):138-43.
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Introduction of Fast Track Principles for Liver
Resections
An attempt to implement fast track principles for
liver resections
Liver surgery in Denmark 2002-2007, nationwide
data based on the National Patient Registry*:
• Median length of stay (LOS) after liver
resections = 9 days
• Median LOS after right hepatectomi = 15 days
* Lone S. Jensen et al, Ugeskrift for Læger 2009
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Three categories of resections
• Major open resectons: ≥ 3 segments
• Minor open resections: < 3 segments
• Laparoscopic resections
Exclusion criterias: Klatskin tumours
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Standard operating
procedures (SOPs)
Nasogastric tube
Adominal drain
Laparoscopic
Minor open
Major open
Removed immediately after surgery
No
Optional
(out POD 1)
Mandatory
(out POD 1)
Removal of Urinary
katheter
POD 0
POD 1
morning
POD 1
Sent to ward
POD 0
POD 0
POD 0 or
POD 1
÷
POD 0 - 3
morning
POD 0 – 3
morning
POD 1
POD 1
POD 1-3
+
+
Paracetamol:
Individual
assessment
Epidural analgesia
Blood tests
Analgesics: Gabapentin +
Celecoxib + Paracetamol
Laxatives:
Chewing gum +
Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)
Magnesia 1g POD 0 -
(local
analgesic In
incisions)
+
+
+
Navn (Sidehoved/fod)
Nutrition and mobilisation: Laparoscopic and
open
Normal eating and drinking from POD 0
Out of bed 2 h from POD 0 (individual assessment
for patients staying at the perioperative unit)
Out of bed ≥ 8 h and exercise from POD 1.
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Discharge
Discharge criteria
• Pain control with oral analgesia only
• The patient is comfortable with discharge
• No untreated complications to surgery
Aims at discharge
• day 3 for laparoscopic resections
• day 5 for all open resections
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Length of stay
All
(n=100)
Laparoscopic
(n=13)
All open
(n=87)
Minor open
(n=55)
Major open
(n=32)
LOS Median
(range)
Mean (S.D.)
25 percentiles
75 percentiles
5 (2;15)
5.38 (2.38)
4
6
2 (2;9)
2.92 (2.00)
2
3
5 (3;15)
5.71 (2.26)
4
6
5 (3;10)
5.1 (1.64)
4
6
6 (4;15)
6.8 (2.74)
5
8
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Readmissions (POD 21)
Laparoscopic: 1 readmision at local Hospital
(astma)
Minor open: 1 patient with two readmissions
because of wound dehiscence
Major open: 2 readmissions readmissions because
of wound dehiscence and 2 readmissions at local
hospitals (1 pulmonary embolism; 1 pain)
No 30-days mortality
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Conclusions
• Fast track principles have been successfully
implemented for open and laparoscopic liver
resections
• Fast track liver surgery is safe for the patients
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Impact
• Foredrag i Melbourne
• Publikation i BJS
• Studiebesøg fra Lund, Gøteborg, Karolinska
(Stockholm), Oslo, Helsinki
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Fast track version 2.0 – Faster than ever!!
………………………………………… soon on a
hospital near you
Fast track liver resections
Schultz et al.
Hvordan kan vi hjælpe
• High volume leverkirurgisk center
• Optimerede patientforløb efter leverresektion
• 4 ugentlige leverkonferencer, heraf 2 levertumor
MDT (onsdag og fredag)
• Mulighed for second opinion
Fast track liver resections,. Melbourne 2011
Schultz et al.
Tak for opmærksomheden
Kort introduktion til leverkirurgi
Nicolai Schultz